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Prevención del cáncer del cuello uterino Guías para lugares de escasos recursos Prevención del cáncer del cuello uterino Guías para lugares de escasos recursos El apoyo financiero fue proporcionado por la Fundación Bill y Melinda Gates a través de la Alianza para la Prevención del Cáncer Cervicouterino JHPIEGO, afiliado a Johns Hopkins University, forja alianzas mundiales y locales para mejorar la calidad de los servicios de atención de salud ofrecidos a mujeres y familias en el mundo. JHPIEGO es líder mundial en el diseño de enfoques innovadores y eficaces para la formación de recursos humanos dentro del campo de la salud. JHPIEGO Corporation Brown’s Wharf 1615 Thames Street, Suite 200 Baltimore, Maryland 21231-3492, USA http://www.jhpiego.org Copyright© 2005 por JHPIEGO Corporation. Todos los derechos reservados. Traducción en español publicada en 2007. Nota/Aclaración: Únicamente con el fin de simplificar la lectura, en este documento se ha utilizado el género masculino toda vez que la información puede referirse a cualquiera de los dos géneros o a ambos. Autores: Paul D. Blumenthal Noel McIntosh Redactoras: Sandra Crump Sonia Elabd Dana Lewison Asistencia de producción: Deborah Raynor Youngae Kim MARCAS DE FÁBRICA: Todas las marcas y nombres de productos son marcas de fábrica o marcas registradas propiedad de sus respectivas compañías. El apoyo financiero fue proporcionado por la Fundación Bill y Melinda Gates a través de la Alianza para la Prevención del Cáncer Cervicouterino. La traducción al español se hizo posible gracias al apoyo financiero de BasicHealth. Impreso en los Estados Unidos de América ÍNDICE PRÓLOGO Y AGRADECIMIENTOS........................................................................................... xi ABREVIATURAS Y SIGLAS.......................................................................................................xii UNO INTRODUCCIÓN Magnitud del problema..........................................................................................1-1 Antecedentes ........................................................................................................1-1 Factores de riesgo para el VPH y el cáncer del cuello uterino..............................1-3 Cómo prevenir el cáncer del cuello uterino ...........................................................1-5 Tratamiento .........................................................................................................1-10 Factores que afectan la elección y el tratamiento ...............................................1-11 Manejo de la enfermedad precancerosa del cuello uterino.................................1-13 Cómo tratar a las mujeres cuya enfermedad no se ha confirmado.....................1-14 Vinculación a otros servicios de salud reproductiva............................................1-15 Referencias .........................................................................................................1-18 DOS EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Y EL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO Antecedentes ........................................................................................................2-1 El virus...................................................................................................................2-2 De qué forma el VPH induce el cáncer .................................................................2-4 Factores de riesgo para el cáncer del cuello uterino.............................................2-4 Cómo prevenir el cáncer del cuello uterino ...........................................................2-6 Prevención primaria ..............................................................................................2-7 Prevención secundaria..........................................................................................2-8 Referencias ...........................................................................................................2-9 TRES PATOFISIOLOGÍA DEL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO Antecedentes ........................................................................................................3-1 Principales consideraciones para áreas de bajos recursos ..................................3-2 Anatomía y fisiología del cuello uterino normal.....................................................3-3 Aspecto del cuello uterino en estados normales y anormales ..............................3-4 Referencias .........................................................................................................3-12 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos iii CUATRO CÓMO HABLAR CON LAS MUJERES SOBRE EL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO Antecedentes ........................................................................................................4-1 Derechos de las usuarias......................................................................................4-2 Confidencialidad....................................................................................................4-3 Privacidad..............................................................................................................4-3 Quién debe hablar con la mujer ............................................................................4-4 Cómo ser un buen orientador................................................................................4-4 Orientación previa a la IVAA .................................................................................4-5 Orientación previa a la crioterapia.........................................................................4-6 Orientación posterior a la crioterapia ....................................................................4-7 Preguntas que las mujeres hacen con frecuencia ................................................4-7 Referencias .........................................................................................................4-10 CINCO PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES EN LOS TRABAJADORES DE SALUD Antecedentes ........................................................................................................5-1 Ciclo de transmisión de las enfermedades ...........................................................5-2 Cuán riesgoso es el trabajo en el campo de la salud............................................5-2 Cómo hacer funcionar los programas de prevención de infecciones....................5-4 Cómo hacer más segura la atención de salud ......................................................5-4 Qué hacer si alguien ha sido expuesto .................................................................5-8 Mantenimiento de un ambiente seguro .................................................................5-9 Referencias ...........................................................................................................5-9 SEIS EVALUACIÓN DE LA MUJER QUE VA A SER SOMETIDA A LA IVAA Antecedentes ........................................................................................................6-1 Quiénes deben ser examinadas............................................................................6-1 Cuándo se debe realizar la IVAA ..........................................................................6-2 Evaluación de la usuaria .......................................................................................6-2 Instrumentos y suministros....................................................................................6-5 Inspección Visual con Ácido Acético (IVAA) .........................................................6-7 Referencias y lectura adicional ...........................................................................6-13 SIETE TRATAMIENTO Y VISITAS DE SEGUIMIENTO Antecedentes .......................................................................................................7-1 Procedimiento para el tratamiento ambulatorio.....................................................7-2 Tratamiento de crioterapia y referencia de pacientes ..........................................7-7 Instrumentos y equipo .........................................................................................7-11 El procedimiento de crioterapia...........................................................................7-14 Seguimiento de rutina .........................................................................................7-20 Referencias .........................................................................................................7-22 iv Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos APÉNDICES A PRUEBAS DE TAMIZAJE PARA EL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO Prueba de Papanicolaou automatizada ............................................................... A-1 Cervicografía™ .................................................................................................... A-2 Colposcopia.......................................................................................................... A-3 Prueba para detectar el VPH ............................................................................... A-4 Prueba de Papanicolaou ...................................................................................... A-5 Inspección visual con ácido acético (IVAA).......................................................... A-6 Inspección visual con amplificación (IVAAM)....................................................... A-7 Preparación de la prueba de Papanicolaou de capa delgada (ThinPrep™) ........ A-8 Inspección visual con yodo de Lugol.................................................................... A-9 B CARACTERÍSTICAS DE LA PRUEBA DE DETECCIÓN Y SU INTERPRETACIÓN Características que se miden normalmente......................................................... B-1 Factores a considerar al comparar la calidad de los resultados obtenidos en la investigación de las pruebas de detección..................................................... B-2 Prueba de referencia o estándar de oro............................................................... B-3 Verificación o sesgo debido a resultados anteriores............................................ B-3 Referencias .......................................................................................................... B-5 C PROCESOS DE PREVENCIÓN DE INFECCIONES Descontaminación................................................................................................ C-2 Limpieza ............................................................................................................... C-5 Desinfección de alto nivel..................................................................................... C-6 Esterilización ..................................................................................................... C-15 Referencias ........................................................................................................ C-17 D USO DEL SISTEMA DE CRIOTERAPIA Componentes del sistema de crioterapia ............................................................. D-1 Cuidado del sistema de crioterapia y el tanque de gas........................................ D-2 Manejo del sistema de crioterapia y el tanque de gas ......................................... D-4 Resolución de problemas..................................................................................... D-5 Técnica de congelar-liberar-congelar................................................................... D-7 E PROCESAMIENTO DE PREVENCIÓN DE INFECCIONES PARA EL SISTEMA DE CRIOTERAPIA WALLACH LL100 Pasos para procesar los componentes del sistema de crioterapia ...................... E-1 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos v F PROCESAMIENTO DE LOS GUANTES QUIRÚRGICOS Cómo descontaminar y limpiar los guantes quirúrgicos antes de esterilizarlos o someterlos a desinfección de alto nivel (DAN) ...............................................F-1 Esterilización de los guantes quirúrgicos ..............................................................F-2 Desinfección de alto nivel de los guantes quirúrgicos por vapor ..........................F-3 Referencias ...........................................................................................................F-5 G CÓMO REALIZAR EXÁMENES PÉLVICO Y DE LAS MAMAS Introducción.......................................................................................................... G-1 Propósito .............................................................................................................. G-1 Antes de comenzar .............................................................................................. G-2 Sugerencias para realizar exámenes pélvico y de las mamas ............................ G-2 Preparativos ......................................................................................................... G-3 Cómo realizar el examen de las mamas .............................................................. G-3 Autoexamen de las mamas.................................................................................. G-9 Preguntas más comunes sobre los exámenes de las mamas ........................... G-12 Cómo realizar el examen pélvico ....................................................................... G-14 Examen del bajo abdomen y de la ingle ............................................................ G-14 Examen de los genitales externos ..................................................................... G-17 Examen con espéculo ........................................................................................ G-21 Examen bimanual............................................................................................... G-25 Examen rectovaginal.......................................................................................... G-30 Conclusión del examen pélvico.......................................................................... G-31 Preguntas más comunes sobre los exámenes pélvicos .................................... G-33 Referencias ........................................................................................................ G-35 Guía de aprendizaje para realizarlos exámenes de las mamas ........................ G-36 Lista de verificación para realizar los exámenes de las mamas ........................ G-38 Guía de aprendizaje para realizar los exámenes pélvicos................................. G-40 Lista de verificación para realizar los exámenes pélvicos.................................. G-44 H BARRERAS PERCIBIDAS EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS PARA LA PREVENCIÓN DEL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO Barreras y posibles soluciones............................................................................. H-1 Disponibilidad de equipo y suministros básicos ................................................... H-3 Referencias .......................................................................................................... H-4 GLOSARIO LECTURAS ADICIONALES vi Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos CUADROS Y FIGURAS Figura 1-1 Número estimado de nuevos casos de cáncer del cuello uterino por año .......1-1 Figura 1-2 Historia natural del cáncer del cuello uterino—Conocimiento actual................1-2 Figura 1-3 Incidencia del cáncer del cuello uterino, por edad............................................1-3 Cuadro 1-1 Razón de probabilidad* de NIC entre mujeres VIH-positivas en comparación con mujeres VIH-negativas...............................................................................1-4 Cuadro 1-2 Reducción de la tasa acumulativa de cáncer del cuello uterino con diferentes frecuencias de tamizaje ....................................................................................1-6 Cuadro 1-3 Características de la prueba de IVAA en el contexto de la atención primaria de salud (Fase 2) ................................................................................1-8 Cuadro 1-4 Características de la prueba de IVAA cuando es realizada como el principal método de tamizaje en lugares de bajos recursos .........................................1-10 Cuadro 1-5 Ventajas y desventajas del uso de la crioterapia y la EEA en lugares de bajos recursos..........................................................................1-13 Cuadro 1-6 Prestación de servicios de prevención del cáncer del cuello uterino (por nivel de establecimiento de salud y personal).........................................1-17 Figura 2-1 Fotomicrografía electrónica del virus del papiloma humano.............................2-3 Cuadro 2-1 Factores de riesgo para el cáncer del cuello uterino ........................................2-5 Figura 3-1 Historia natural del cáncer del cuello uterino—Conocimiento actual................3-2 Figura 3-2 El cuello uterino en la pubertad ........................................................................3-3 Figura 3-3 El cuello uterino en la edad reproductiva..........................................................3-3 Figura 3-4 El cuello uterino en la menopausia ...................................................................3-3 Figura 3-5 Cuello uterino normal........................................................................................3-9 Figura 3-6 Microanatomía de la displasia ..........................................................................3-9 Cuadro 4-1 Efectos secundarios que pueden esperarse de la crioterapia ..........................4-6 Cuadro 4-2 Signos de peligro ..............................................................................................4-7 Figura 5-1 Ciclo de transmisión de las enfermedades .......................................................5-3 Figura 6-1 Ejemplo de un diagrama de flujo para la prevención del cáncer del cuello uterino ...............................................................................................................6-3 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos vii Figura 6-2 Muestra del formulario de registro para la prevención del cáncer del cuello uterino...............................................................................................6-4 Cuadro 6-1 Clasificación de la IVAA en relación con los resultados clínicos ......................6-8 Figura 6-3 Importancia clínica y localización de las lesiones acetoblancas.......................6-8 Figura 6-4 Posibles vínculos entre la prueba de IVAA y el tratamiento ...........................6-12 Cuadro 7-1 Opciones de tratamiento para el cáncer del cuello uterino...............................7-1 Cuadro 7-2 Comparación de las opciones de tratamiento...................................................7-2 Cuadro 7-3 Crioterapia para el tratamiento de la NIC: Principales estudios con un año o más de observación posterior al tratamiento ....................................................7-3 Cuadro 7-4 Efectos secundarios que pueden esperarse de la crioterapia ..........................7-4 Figura 7-1 Procedimiento de Excisión Electroquirúrgica Mediante Asa (EEA) ..................7-5 Cuadro 7-5 Tasas de éxito de la EEA..................................................................................7-5 Cuadro 7-6 Comparación de las modalidades de tratamiento.............................................7-6 Cuadro 7-7 Recomendaciones respecto a la referencia de pacientes ................................7-8 Figura 7-2 Ejemplo de un diagrama de flujo para la prevención del cáncer del cuello uterino .............................................................................................................7-10 Figura 7-3 Aparato de crioterapia.....................................................................................7-12 Figura 7-4 Aplicador de crioterapia y funda protectora ....................................................7-13 Figura 7-5 Colocación del aplicador de crioterapia en el cuello uterino...........................7-17 Figura 7-6 Proceso de congelación con el aparato de crioterapia ...................................7-18 Cuadro 7-8 Signos de peligro ............................................................................................7-21 Cuadro 7-9 Estado del tratamiento y acción recomendada...............................................7-21 Figura B-1 Organización de los datos para medir las características de la prueba .......... B-2 Cuadro C-1 Pautas de prevención de infecciones para el procesamiento de instrumentos, guantes quirúrgicos y otros artículos.................................... C-1 Cuadro C-2 Preparación de una solución de cloro diluida a partir de blanqueador líquido (solución de hipoclorito de sodio) para descontaminación y DAN ....... C-3 viii Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Figura C-1 Fórmula para preparar una solución de cloro diluida a partir de la solución concentrada .............................................................................. C-4 Cuadro C-3 Preparación de una solución de cloro diluida a partir del producto en polvo... C-4 Figura C-2 Fórmula para preparar una solución de cloro diluida a partir del producto en polvo....................................................................................... C-5 Figura C-3 Esterilizador a vapor usado para la DAN......................................................... C-8 Figura C-4 Aumento de temperatura en los guantes en relación a la posición de la bandeja .............................................................................. C-8 Cuadro C-4 Preparación y uso de los desinfectantes químicos........................................ C-11 Figura D-1 Sistema de crioterapia ..................................................................................... D-2 Figura D-2 Colocación de la cubierta protectora de plástico sobre el aplicador................ D-2 Figura D-3 Tanque de gas asegurado a la pared .............................................................. D-3 Figura D-4 Regulador inglés y americano ......................................................................... D-4 Figura E-1 Cómo quitar la punta del aplicador de crioterapia ........................................... E-1 Figura E-2 Cómo quitar la funda protectora de plástico e insertar el tapón de goma ....... E-2 Figura F-1 Preparando los guantes para colocarlos en el autoclave (esterilización a vapor) .....................................................................F-2 Cuadro F-1 Sugerencias para evitar problemas con los guantes ........................................F-3 Figura F-2 Guantes en el recipiente del vaporizador .........................................................F-4 Figura G-1 Apariencia de las mamas (con las manos a los lados del cuerpo) .................. G-5 Figura G-2 Retracciones o depresiones en las mamas ..................................................... G-5 Figura G-3 Apariencia de las mamas (de izquierda a derecha): brazos sobre la cabeza, manos en las caderas, inclinada hacia delante.............................. G-6 Figura G-4 Técnica en espiral para el examen de las mamas........................................... G-7 Figura G-5 Examen para determinar la presencia de secreción por el pezón (mama izquierda) ............................................................................................. G-7 Figura G-6 Examen de la axila (mama izquierda) ............................................................. G-8 Figura G-7 Autoexamen de las mamas ........................................................................... G-11 Figura G-8 Tamaño promedio de las masas/nódulos detectados ................................... G-14 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos ix Figura G-9 Palpación del abdomen ................................................................................. G-16 Figura G-10 Mujer posicionada en una mesa con estribos para el examen pélvico.......... G-18 Figura G-11 Mujer posicionada en una mesa sin estribos para el examen pélvico........... G-18 Figura G-12 Genitales externos ......................................................................................... G-19 Figura G-13 Examen de las glándulas de Skene............................................................... G-20 Figura G-14 Examen de las glándulas de Bartolino........................................................... G-20 Figura G-15 Inserción del espéculo ................................................................................... G-22 Figura G-16 Rotación del espéculo.................................................................................... G-22 Figura G-17 Abertura de las hojas del espéculo................................................................ G-23 Figura G-18 Espéculo en su sitio con las hojas abiertas ................................................... G-23 Figura G-19 Extracción del espéculo ................................................................................. G-24 Figura G-20 Introducción de los dedos en la vagina.......................................................... G-26 Figura G-21 Verificación del movimiento del cuello uterino ............................................... G-26 Figura G-22 Palpación de un útero en anteroversión ........................................................ G-27 Figura G-23 Palpación de un útero en retroversión ........................................................... G-28 Figura G-24 Localización del ovario................................................................................... G-29 Figura G-25 Cómo realizar el examen rectovaginal........................................................... G-31 x Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos PRÓLOGO Y AGRADECIMIENTOS Este manual de referencia ha sido diseñado para los capacitadores y proveedores de salud que están emprendiendo un programa de prevención del cáncer del cuello uterino, que estará enfocado en la inspección visual con ácido acético (IVAA) y/o la crioterapia como elementos programáticos centrales. La información y guías que contiene este manual provienen de diversas fuentes, incluyendo experiencias en el terreno, resultados de trabajos de investigación publicados y no publicados, y aportes de muchos revisores expertos. Es más, los conceptos específicos, principios y recomendaciones de procedimientos provistos en el manual se han usado ampliamente y con todo éxito en una variedad de contextos en el terreno, principalmente en El Salvador, Ghana, Malawi, Perú, Filipinas, Tailandia y Zimbabwe, como parte de proyectos de capacitación, investigación o prestación de servicios. El material está organizado tanto según los principios médicos educativos establecidos (epidemiología, patofisiología, intervención clínica) como según el orden en el cual los conocimientos y habilidades pueden adquirirse gradualmente durante la capacitación. El enfoque general en la capacitación basada en la competencia, descrito en el manual, ha sido usado ampliamente en una gran variedad de lugares a nivel mundial. Aunque este manual podría ser utilizado independientemente en la capacitación para la prestación de servicios de IVAA y crioterapia, está diseñado para usarse como uno de los componentes del paquete completo de aprendizaje que consta de un manual para los participantes, una guía para el proveedor, un CD-ROM interactivo de imágenes del cuello uterino, un juego de Fichas Visuales que incluye imágenes del cuello uterino y preguntas, un atlas de imágenes del cuello uterino, un manual que lo acompaña sobre apoyo del desempeño y modelos anatómicos. Deseamos reconocer los valiosos aportes de muchos colegas y colaboradores que tomaron parte en el desarrollo de este manual en calidad de revisores y capacitadores. Gracias a su ayuda y persistencia, el manual es un recurso mucho mejor de lo que hubiera sido. Entre ellos: el Dr. Sydney Adadevoh, Saifuddin Ahmed, Ann Blouse, el Dr. Frits Broekhuizen, la Dra. Sylvia Deganus, Sonia Elabd, Mark Fritzler, la Dra. Margo Lauterbach, el Dr. Ricky Lu, Karen Mazziott, el Dr. Noel McIntosh, Sara Slade, y Sapna Sharma. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos xi ABREVIATURAS Y SIGLAS ACCP Alianza para la Prevención del Cáncer Cervicouterino (por sus siglas en inglés) ADVS Año descontado de vida saludable AMEU Aspiración manual endouterina ASCUS Células atípicas de importancia incierta (por sus siglas en inglés) CIS Carcinoma in situ CLC Congelar-liberar-congelar DAN Desinfección de alto nivel EEA Excisión electroquirúrgica mediante asa IARC Agencia Internacional para Investigación sobre Cáncer (por sus siglas en inglés) ITS Infección de transmisión sexual IVAA Inspección visual con ácido acético IVAAM Inspección visual con ácido acético y amplificación LIAG Lesión intraepitelial escamosa de alto grado LIBG Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado LIS Lesión intraepitelial escamosa NIC Neoplasia intraepitelial cervical OMS Organización Mundial de la Salud ROC Receiver operating characteristic (Forma gráfica de evaluar la capacidad de una prueba de detección para diferenciar entre personas enfermas y saludables) SIDA Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida UEC Unión escamoso-columnar VHB Virus de la hepatitis B VIH Virus de inmunodeficiencia humana VPH Virus del papiloma humano Zona T Zona de transformación xii Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos UNO INTRODUCCIÓN MAGNITUD DEL PROBLEMA El cáncer del cuello uterino constituye un serio problema de salud para las mujeres de todo el mundo. Es el tercer tipo de cáncer más común entre las mujeres y afecta a más de 1,4 millones de ellas a nivel mundial (Ferlay et al 2001). Cada año, se producen más de 460.000 nuevos casos y cerca de 231.000 mujeres mueren a consecuencia de la enfermedad (Parkin 2000; Sherris y Herdman 2000). Tal como muestra la Figura 1-1, el cáncer del cuello uterino es un problema particularmente importante en los países en desarrollo, donde ocurren aproximadamente 80% de los nuevos casos todos los años. Figura 1-1. Número estimado de nuevos casos de cáncer de cuello uterino por año 200000 150000 100000 50000 0 Asia Africa América Latina Países desarrollados Fuente: Parkin 2000. ANTECEDENTES Casi todos los casos (99,7%) de cáncer del cuello uterino están directamente relacionados con infección previa de uno o más tipos del virus del papiloma humano (VPH), una de las infecciones transmitidas sexualmente de mayor prevalencia en el mundo (Judson 1992; Walboomers et al 1999). De los más de 50 tipos de VPH que pueden infectar el tracto genital, 15 a 20 tipos se han vinculado con el cáncer del cuello uterino. Cuatro de esos tipos —16, 18, 31 y 45— son detectados más a menudo en los casos de este cáncer, y el tipo 16 es el causante de la mitad de los casos que ocurren mundialmente (Bosch et al 1995). Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 1-1 Introducción Generalmente las infecciones por el VPH no presentan síntomas. Los signos más comunes de la infección son pequeñas verrugas de color rosado o rojo en el área genital y escozor o ardor en el área. Después de que la mujer ha sido infectada por el VPH, la infección puede permanecer estable localmente, puede regresionar espontáneamente o, si afecta al cuello uterino, progresar a lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (LIBG). Éstas también se conocen como neoplasia intraepitelial cervical moderada (NIC I) o displasia temprana. La mayoría de las lesiones de bajo grado (NIC I) desaparecen sin necesidad de tratamiento o no evolucionan, particularmente en mujeres más jóvenes (Figura 1-2). Se calcula que de cada millón de mujeres infectadas, el 10% (cerca de 100.000) desarrollará cambios precancerosos en el tejido del cuello uterino. Dichos cambios se observan más a menudo en mujeres entre los 30 y 40 años de edad. Figura 1-2. Historia natural del cáncer del cuello uterino—Conocimiento actual Fuente: PATH 1997. Aproximadamente el 8% de las mujeres que presentan estos cambios desarrollarán principios de cáncer, circunscrito a las capas externas de células del cuello uterino (carcinoma in situ [CIS]), y cerca del 1,6% desarrollarán cáncer invasor, a menos que la lesión precancerosa o CIS sea detectada y tratada. El período en que las lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (LIAG) se convierten en cáncer es generalmente de 10 a 20 años (Figura 1-3). Muy raras veces ocurre que algunas lesiones tempranas se vuelven cancerosas en un período de tiempo corto —un año o dos (Hildesheim et al 1999). Aunque las lesiones relacionadas con el VPH (por ejemplo, las verrugas) pueden tratarse, actualmente no existe cura para la infección por el virus. 1-2 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Introducción Una vez infectada, lo más probable es que la persona quede infectada para toda su vida. En la mayoría de los casos, una infección activa es controlada por el sistema inmunológico y, con el transcurso del tiempo, se convierte en latente. No es posible, sin embargo, predecir si el virus volverá a estar activo o cuándo lo hará. Figura 1-3. Incidencia del cáncer de cuello uterino, por edad 60 Tasa de incidencia 50 40 30 20 10 0 0 15 45 55 65 Edad Fuente: Ferlay et al 2001. FACTORES DE RIESGO PARA EL VPH Y EL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO Los estudios epidemiológicos han identificado una serie de factores que desempeñan un papel importante en el desarrollo de la NIC (Palank 1998). Los factores de riesgo para adquirir el VPH y el cáncer del cuello uterino incluyen los siguientes: inicio de la actividad sexual antes de los 20 años múltiples parejas sexuales exposición a infecciones de transmisión sexual (ITS) madre o hermana con cáncer del cuello uterino resultado anormal previo de la prueba de Papanicolaou tabaquismo inmunosupresión VIH/SIDA uso crónico de corticoesteroides El tipo de actividad sexual y el patrón, particularmente en los adolescentes, son factores importantes que determinan si una persona se infectará o no con el VPH. Antes de los 20 años, un adolescente puede tener numerosas parejas sexuales, y a su vez cada una de ellas puede haber tenido también múltiples Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 1-3 Introducción parejas. A consecuencia de ello, este patrón de actividad sexual incrementa el riesgo de exposición a las ITS, sobre todo el VPH. Otro factor de riesgo es tener una pariente consanguínea (madre o hermana) que haya padecido cáncer del cuello uterino. Magnusson, Sparen y Gyllensten (1999) compararon la incidencia de la displasia y la NIC en las parientes de mujeres con la enfermedad y en controles de la misma edad. Encontraron un significativo agrupamiento familiar entre las parientes biológicas pero no entre las adoptivas. Para las madres biológicas, el riesgo relativo era de 1,8, mientras que para las adoptivas era sólo de 1,1 (el riesgo relativo para los controles era de 1). Para las hermanas biológicas de padre y madre, el riesgo relativo era aún más elevado (1,9), pero para las hermanas no biológicas era apenas 1,1. Estos datos proporcionan firme evidencia epidemiológica de la vinculación genética que existe con el desarrollo del cáncer del cuello uterino y sus precursores. La supresión del sistema inmunológico (por ejemplo, la infección del VIH/SIDA) es también un importante factor de riesgo, puesto que hace que las células superficiales del tracto genital inferior (la vulva, la vagina y el cuello uterino) sean infectadas más fácilmente por los tipos de VPH que provocan cáncer (Stentella et al 1998). Existe sólida evidencia de que las mujeres VIH-positivas corren mayor riesgo de desarrollar lesiones precancerosas (Judson 1991). Dos estudios, ambos realizados en áreas donde el VIH es altamente prevalente, revelaron una asociación estadísticamente significativa entre el VIH y la NIC (Cuadro 1-1). En vista de que el número de adolescentes, y adultos, con el VIH sigue subiendo en la mayor parte de los países donde generalmente no hay tratamiento para el cáncer del cuello uterino, se prevé que las tasas de la enfermedad continuarán creciendo. Cuadro 1-1. Razón de probabilidad* de NIC entre mujeres VIH-positivas en comparación con mujeres VIH-negativas AUTOR PAÍS FECHA RAZÓN DE PROBABILIDAD Miotti et al Malawi 1996 2,2 (1,10–4.8) Maggwa et al Kenya 1993 2,69 (1,29–5,49) * Compara la probabilidad de que ocurra NIC en el grupo VIH-positivo con la probabilidad en el grupo VIH-negativo. Otras afecciones menos comunes que también ocasionan inmunosupresión incluyen aquellas que requieren tratamiento crónico con corticoesteroides, como el asma o el lupus (McDonald 1999). Por otra parte, las mujeres también aumentan su riesgo de desarrollar NIC a través de ciertos comportamientos conocidos como supresores del sistema inmunológico, por ejemplo, el uso de drogas recreativas, alcohol y cigarrillos. Se piensa que la nicotina y los derivados del humo del tabaco incrementan el riesgo relativo de una mujer de desarrollar cáncer del cuello uterino concentrándose en el moco cervical y disminuyendo la capacidad 1-4 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Introducción inmunológica de las células de Langerhan para proteger el tejido cervical de factores oncogénicos invasores, como la infección del VPH (Ylitalo et al 1999). CÓMO PREVENIR EL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO Prevención primaria Prevenir la infección por el VPH prevendrá el cáncer del cuello del útero. Sin embargo, este enfoque de prevención primaria presenta mayores desafíos que gran parte de las otras ITS. Aunque disminuyen considerablemente el riesgo de infección por el VIH, no existe evidencia concluyente de que los condones reduzcan el riesgo de infección por el VPH. No obstante, los estudios han demostrado que este método de barrera podría brindar cierta protección contra las enfermedades relacionadas con el VPH, incluyendo la neoplasia cervical (NIAID 2001). La forma más eficaz de prevenir el cáncer del cuello uterino sería desarrollar una vacuna contra el VPH. Ésta sería de gran beneficio particularmente en los países en desarrollo, donde los servicios de salud para las mujeres son mínimos o muy limitados. Una vacuna, sin embargo, solamente protegería a la persona contra algunos tipos de VPH, y no contra sus posibles subtipos. Además, los tipos de VPH asociados con la enfermedad del cuello uterino varían según la región geográfica. Por lo tanto, una vacuna contra el VPH tendría que contener una mezcla de varios tipos de virus (Groopman 1999; Stewart et al 1996). A pesar de estos problemas, habrá por lo menos dos vacunas disponibles que podrían proteger a las mujeres contra los virus del papiloma humano asociados con el cáncer (los tipos 16 y 18 del VPH): la vacuna bivalente (Cevarix®) y la tetravalente (Gardasil®). Ambas se consideran vacunas profilácticas que, de preferencia, deben aplicarse antes de que la persona sea expuesta naturalmente a los tipos 16 y 18 del VPH (Wright et al 2006). Seguramente pasarán varios años antes de que estas vacunas sean accesibles en los países en desarrollo. También se ha intentado producir una vacuna terapéutica, la cual fortalecería las defensas de una persona ya infectada, ocasionando que el cáncer regresione o incluso desaparezca. Esta vacuna tiene por objetivo desactivar las proteínas E6 y E7, que son las proteínas virales que bloquean la acción de las proteínas reguladoras del crecimiento celular (Rb y p53) (Massimi y Banks 1997). Hasta que exista una vacuna ampliamente disponible, la prevención primaria debe enfocarse en reducir los comportamientos y riesgos que incrementan la oportunidad de que una persona se infecte. La orientación sobre reducción de riesgos específicamente para los factores de riesgo mencionados antes debe incorporarse en todos los niveles del sistema de salud, especialmente en los servicios que atienden a adolescentes, a quienes se debe informar que las prácticas diseñadas a minimizar el riesgo de exposición a las ITS o al VIH (es decir, el uso de condones masculinos Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 1-5 Introducción o femeninos) pueden no ser tan eficaces para prevenir el VPH. Además, es indispensable difundir amplia y continuamente los esfuerzos para desalentar a los adolescentes, particularmente las niñas, de que inicien el hábito de fumar al igual que la actividad sexual. Prevención secundaria Se debe evaluar a las mujeres que ya tienen la infección por el VPH a fin de determinar si tienen lesiones precancerosas tempranas y fácilmente tratables (es decir, el tamizaje). Si se detectan lesiones, debe proporcionarse tratamiento antes de que evolucionen para convertirse en cáncer. A pesar de que la prueba de Papanicolaou es el método de tamizaje más estándar para detectar lesiones precancerosas, se han investigado también otros enfoques de tamizaje de las mujeres en riesgo de desarrollar cáncer del cuello uterino. Entre ellos, el examen visual, las pruebas del VPH y el tamizaje citológico automatizado. En el Apéndice A se enumeran varias pruebas de tamizaje del cáncer del cuello uterino con sus componentes técnicos, beneficios y limitaciones. Tamizaje Para que los programas de tamizaje tengan impacto en la incidencia del cáncer del cuello uterino, es necesario evaluar al mayor número posible de mujeres. En forma ideal, los programas evaluarían al 80% de la población en riesgo. Luego, las mujeres con lesiones precancerosas identificables recibirían tratamiento antes de que las mismas progresen a cáncer. Cuando la cobertura es amplia, no es necesario realizar evaluaciones anuales para que tenga impacto en la incidencia de la enfermedad. Por ejemplo, si todas las mujeres de 35-64 años con una prueba de Papanicolaou negativa tuvieran que ser evaluadas cada 5 años (y hubiera que tratar a las que tienen displasia) la incidencia del cáncer de cuello uterino se reduciría aproximadamente en 84% (Cuadro 1-2). Evaluar a estas mujeres aún cada 10 años reduciría la incidencia en cerca del 64%. Cuadro 1-2. Reducción de la tasa acumulativa de cáncer de cuello uterino con diferentes frecuencias de tamizaje FRECUENCIA DE TAMIZAJEA EN AÑOS REDUCCIÓN (%) DE LA TASA ACUMULATIVA 1 93,5 2 92,5 3 90,8 5 83,6 10 64,1 a Tamizaje de todas las mujeres de 35–64 años que han tenido al menos una prueba de Papanicolaou negativa previamente. Fuente: IARC 1986. 1-6 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Introducción Las tasas de cáncer del cuello uterino son más altas en los países en desarrollo, en parte, porque en esos países faltan buenos programas de tamizaje. En vista de que la mayoría de los casos ocurren en las mujeres de países en desarrollo, los métodos de tamizaje tienen que ser eficaces para detectar los cambios precancerosos así como factibles en los lugares con recursos limitados. En muchos de estos países, ha sido difícil establecer y mantener los programas que utilizan la prueba de Papanicolaou como método de detección porque involucran muchos pasos que son complejos y costosos. La prueba de Papanicolaou o el tamizaje citológico pueden parecer relativamente simples, pero requieren tomar un frotis adecuado, contra con el equipo y suministros necesarios, procesar y analizar la muestra y comunicar la información a la mujer para poder acordar cuáles son los próximos pasos apropiados. Si alguno de ellos no es confiable o resulta problemático logísticamente, todo el programa de prevención puede fracasar y, junto con él, el potencial de cualquier beneficio en la salud pública (Gaffikin et al 1997). Muchos, si no todos, estos casos pueden crear problemas en lugares de bajos recursos. Por ejemplo, en varios países, las pruebas de Papanicolaou solo se ofrecen en las áreas urbanas en establecimientos privados no muy grandes o en los establecimientos de referencia. Y, aún en estos lugares, hay pocos citotécnicos y citopatólogos capacitados, y puede tomar largo tiempo procesar y analizar las muestras. Como las mujeres no reciben pronto sus resultados, muchas no regresan a la clínica y es imposible hacerles seguimiento. Datos recientes indican que la inspección visual del cuello uterino con ácido acético (IVAA) tiene al menos igual eficacia que la prueba de Papanicolaou para detectar la enfermedad y menos limitaciones logísticas y técnicas. En 1994, se llevó a cabo un estudio en Sudáfrica, en el cual la IVAA y los frotis de Papanicolaou se realizaron en una unidad móvil equipada para procesar los frotis en el mismo lugar (Megevand et al 1996). Ya sea inmediatamente después o luego de unos días, un ginecólogo realiza la colposcopia para confirmar la enfermedad. El valor de predicción positiva para la IVAA fue similar al del Papanicolaou, y los autores llegaron a la conclusión de que la “inspección a simple vista del cuello uterino después del lavado con ácido acético diluido… merece considerarse como alternativa al método citológico.” Tres estudios realizados en India hacia fines de la década de los noventa suministraron evidencia adicional de que la IVAA es una alternativa viable para la prueba de Papanicolaou como prueba de tamizaje primario. En una investigación de Londhe, George y Seshadri, 372 mujeres se sometieron a la IVAA, la prueba de Papanicolaou y la colposcopia en un establecimiento de ginecología para pacientes externas. La IVAA identificó lesiones de alto grado (NIC I-II) en 78% de las mujeres diagnosticadas con lesiones de alto grado mediante la colposcopia —3,5 veces más mujeres que las que se identificaron mediante la prueba de Papanicolaou. Los autores llegaron a la conclusión de que “la ventaja de la prueba con ácido acético radica en que la técnica es fácil, el costo es bajo y que es altamente sensible, factores Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 1-7 Introducción importantes para determinar la eficacia de cualquier programa de tamizaje en los países en desarrollo.” En otro estudio en India con cerca de 3.000 mujeres, la IVAA y las pruebas de Papanicolaou realizadas por citotécnicos demostraron resultados muy similares (relación de sensibilidad de 1,05) al detectar displasia moderada o grave (Sankaranarayanan et al 1998). La especificidad aproximada de la IVAA en este estudio fue de 92,2%, comparada con 91,3% de las pruebas de Papanicolaou. En otra investigación (Sankaranarayanan et al 1999), en la cual se capacitó a las enfermeras para realizar IVAA y pruebas de Papanicolaou, la IVAA obtuvo tasas notablemente más altas que la otra prueba para detectar lesiones moderadas o severas. No obstante, la IVAA fue bastante menos específica que los frotis de Papanicolaou. Los autores llegaron a la conclusión de que “la naturaleza no invasora y fácil implementación de la prueba, aparejada a la disponibilidad inmediata de los resultados… hace de la IVAA una prueba de tamizaje atractiva.” En 1999, un estudio de más de 10.000 mujeres en Zimbabwe abordó la interrogante de si la IVAA podía diferenciar eficazmente entre los cuellos uterinos anormales y los normales. En la Fase 2 de este estudio, donde se hicieron estimaciones de la calidad de la prueba directamente, la sensibilidad de la IVAA (77%) que informaron fue más alta que la del Papanicolaou, mientras que su especificidad (64%) fue más baja (University of Zimbabwe/JHPIEGO Cervical Cancer Project 1999) (Cuadro 1-3). Cuadro 1-3. Características de la prueba de IVAA en el contexto de la atención primaria de salud (Fase 2) PRUEBA SENSIBILIDAD (%)* ESPECIFICIDAD (%)* VALOR DE PREDICCIÓN POSITIVO (%)* VALOR DE PREDICCIÓN NEGATIVO (%)* IVAA (n = 2.130) 77 (70–82) 64 (62–66) 19 96 Papanicolaou (n = 2.092) 44 (35–51) 91 (37–51) 33 94 * Intervalo de confianza del 95% Fuente: University of Zimbabwe/JHPIEGO Cervical Cancer Project 1999. Un hallazgo importante de la investigación de Zimbabwe fue que las enfermeras-matronas aprendieron rápidamente a realizar la IVAA en el contexto de atención primaria de salud y que podían identificar correctamente a las mujeres libres de enfermedad, a las que reunían las condiciones para recibir tratamiento inmediato y a las que debían ser referidas por tener enfermedad avanzada. La clave de su desempeño fue la capacitación. En un curso de capacitación basado en la competencia que duró por una semana, los participantes utilizaron un atlas del cuello uterino para la IVAA especialmente diseñado y practicaron la IVAA en modelos pélvicos antes de trabajar con las pacientes. Durante los primeros 1-8 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Introducción meses del proyecto, las enfermeras-matronas también recibieron capacitación complementaria en el lugar de trabajo. Desde que se completaron estos estudios iniciales y los resultados fueron publicados, se ha realizado un gran número de estudios, muchos de ellos basados en la información e innovaciones de diseño presentes en los estudios anteriores. Un artículo sumario de la evidencia hasta la fecha citó múltiples estudios con informes sobre las características de la prueba de la IVAA (Gaffikin, 2003). Se ha sugerido que la IVAA es comparable a la prueba de Papanicolaou como instrumento de tamizaje del cáncer del cuello uterino. Un amplio estudio realizado por Denny et al (2002) “confirmó la utilidad de la IVD [inspección visual directa del cuello uterino después de aplicar ácido acético diluido al 0,5%] como prueba de tamizaje primario.” En forma similar, los resultados del estudio de Rodríguez-Reyes et al (2002) revelaron una alta sensibilidad y un valor de predicción negativo para NIC I y NIC II usando la prueba con ácido acético. Gaffikin et al (2003) recalcan, por otra parte, las investigaciones que respaldan la utilidad potencial de la IVAA en los lugares de bajos recursos. El estudio de Singh et al (2001) también llegó a la conclusión de que “el tamizaje de lesiones precancerosas y cancerosas mediante la inspección visual con ayuda de ácido acético puede ser una alternativa apropiada, factible y de bajo costo, para controlar el cáncer del cuello uterino en lugares de pocos recursos.” Además, como resultado de todos estos estudios, diversas organizaciones profesionales —incluidos el Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras, el Colegio Real de Ginecólogos y Obstetras, la Sociedad Canadiense de Ginecólogos y Obstetras y la Federación Internacional de Ginecólogos y Obstetras (FIGO)— han respaldado la IVAA como opción viable de tamizaje en lugares de bajos recursos (ACOG 2004). El Cuadro 1-4 resume los resultados de varios estudios de las características de la prueba de IVAA realizados a la fecha, que confirman su utilidad como instrumento de tamizaje en lugares de bajos recursos. En base a estos resultados, la IVAA se ha descrito como una alternativa simple y probada para identificar a las mujeres con lesiones precancerosas del cuello uterino (Kitchener y Symonds 1999; Parkin y Sankaranarayanan 1999; Sankaranarayanan, Budukh y Rajkumar 2001). Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 1-9 Introducción Cuadro 1-4. Características de la prueba de IVAA cuando es realizada como el principal método de tamizaje en lugares de bajos recursos DETECCIÓN DE LIAGa Y CÁNCER PAÍS NÚMERO DE CASOS SENSIBILIDADb ESPECIFICIDADb China 1.997 71% 74% Sudáfrica 2.944 67% 84% India 1.351 96% 68% Zimbabwe 2.148 77% 64% India 2.935 90% 92% Sudáfrica 2.426 65% 98% Sankaranarayanan y Wesley (no publicado) India 2.462 84% 90% Sankaranarayanan et al (2004) India 56.939 76,8% 85,5% ESTUDIO Belinson (2001) Denny et al (2000) Sankaranarayanan et al (1999) University of Zimbabwe/JHPIEGO (1999) Sankaranarayanan et al (1998) Megevand et al (1996) a b LIAG =lesión intraepitelial escamosa de alto grado Cálculo a partir del número proporcionado en el manuscrito y no refleja el ajuste(s) por verificación del sesgo. Adaptado de: Belinson et al (2001); Denny et al (2000); Megevand et al (1996); Sankaranarayanan et al (1999); Sankaranarayanan et al (1998); Sankaranarayanan y Wesley (no publicado); y University of Zimbabwe/JHPIEGO Cervical Cancer Project (1999). En resumen, se puede considerar el uso de la IVAA en lugares de bajos recursos porque: Puede identificar eficazmente la mayoría de las lesiones precancerosas. No es invasora, es fácil de realizar y es de bajo costo. Pueden realizarla trabajadores de salud de todos los niveles, en casi cualquier lugar. Proporciona resultados inmediatos que pueden utilizarse como información para tomar decisiones y acciones sobre el tratamiento. Requiere suministros y equipo fácilmente disponibles a nivel local. TRATAMIENTO Para que los programas de prevención del cáncer del cuello uterino sean verdaderamente eficaces y de valor para la salud pública, las pruebas deben vincularse con el tratamiento apropiado para toda lesión precancerosa que sea detectada. ¿Qué lesiones necesitan tratamiento? El consenso es claro respecto a que las lesiones de alto grado (NIC II-III) deben recibir tratamiento porque es más probable que se conviertan en cáncer que las lesiones de bajo grado (CIN I). Los estudios publicados indican que la mayoría de lesiones de bajo grado regresionan espontáneamente y, por lo tanto, no requieren tratamiento. Cuando el seguimiento de cerca o la confirmación histológica no es factible o 1-10 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Introducción posible, puede ser recomendable tratar las lesiones acetoblancas (que podrían ser lesiones de bajo o de alto grado, o un positivo falso), especialmente si el tratamiento no es invasor ni tendrá efectos secundarios serios, complicaciones o secuelas a largo plazo. FACTORES QUE AFECTAN LA ELECCIÓN Y EL TRATAMIENTO Dado que las lesiones precancerosas ocurren con mayor frecuencia en mujeres que aún están en sus años reproductivos —los 30 y los 40 años— es importante reconocer y tener en cuenta qué efecto tendrá el método en la fertilidad así como si es seguro durante el embarazo. Otros factores a considerar son los siguientes: eficacia del método seguridad y posibles efectos secundarios quién está autorizado (o capacitado legalmente) para brindar tratamiento, y qué capacitación se necesita para ser un proveedor calificado el tamaño, extensión, gravedad y localización de la lesión aceptabilidad (para las mujeres) del tratamiento ofrecido equipo y suministros necesarios disponibilidad del método costo o accesibilidad al método Tratamiento que requiere hospitalización y tratamiento ambulatorio En los países desarrollados, el tratamiento de las afecciones precancerosas del cuello uterino ha dejado de ser un procedimiento quirúrgico que requiere hospitalización (por ejemplo, la biopsia por conización y la histerectomía) para dar lugar a procedimientos ambulatorios simples y seguros, como la crioterapia, evaporación por láser, electrocirugía y Exicisión Electroquirúrgica Mediante Asa (EEA). Las intervenciones que requieren hospitalización se asocian a complicaciones graves, como hemorragia e infección. Además estos procedimientos son costosos y requieren de anestesia, salas de operaciones y camas de hospital. En el transcurso de los años, se ha hablado mucho acerca de cuál método ambulatorio es mejor en términos de seguridad, eficacia y costo. Los métodos ambulatorios pueden utilizarse ya sea para destruir el tejido (crioterapia, evaporación por láser o electrocirugía) o para extraerlo (EEA). La crioterapia, congelación de las células usando un refrigerante líquido (dióxido de carbono comprimido o gas de óxido nitroso), es muy eficaz para tratar las lesiones de alto grado (NIC II-III), tiene muy pocas complicaciones, no requiere de electricidad y es fácil de usar y de bajo costo. Estos factores Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 1-11 Introducción hacen que el método sea el más adecuado para lugares de bajos recursos, en comparación con otros métodos ambulatorios. Sin embargo, la crioterapia no proporciona muestras de tejido para el análisis histológico. La EEA, en cambio, permite cortar una parte o toda la unión escamoso-columnar (UEC), con lo cual se obtiene una muestra de tejido para el estudio y se reduce la posibilidad de no detectar el cáncer invasor. No obstante, en muchos lugares de bajos recursos a menudo no se tienen disponibles las instalaciones, el equipo o el personal necesario para realizar la evaluación histológica. Dado que la EEA requiere de más equipo y tiene complicaciones potencialmente más serias que la crioterapia, puede ser más apropiada para instalaciones donde se cuenta con respaldo de personal médico. Existen algunas diferencias entre la crioterapia y la EE en cuanto a las tasas de eficacia, especialmente si se trata de lesiones grandes. Un estudio clínico aleatorizado reciente, sin embargo, reveló que en general esas diferencias no fueron estadísticamente significativas (Mitchell et al 1998). También demostró que la EEA tuvo una mayor tasa de complicaciones (8%) que la crioterapia (2%). Aunque no hayan sido significativas, la principal diferencia respecto a complicaciones entre los procedimientos fue el riesgo más elevado de sangrado postoperatorio de la EEA (3%) en comparación con la crioterapia (0%). En el estudio, menos del 1% de las mujeres desarrollaron estenosis cervical o infección pélvica independientemente del tipo de procedimiento. El Cuadro 1-5 resume las ventajas y desventajas de la crioterapia y al EEA, cuando se usan en lugares de bajos recursos. Comparado con otros métodos de tratamiento, es relativamente fácil capacitar a diferentes grupos de proveedores de salud en usar la crioterapia (Blumenthal et al, a publicarse). Esta ventaja, combinada con su bajo costo y alta tasa de eficacia, la hacen apropiada para los lugares de bajos recursos, donde solamente las enfermeras o enfermeras-matronas son quienes están a cargo. 1-12 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Introducción Cuadro 1-5. Ventajas y desventajas del uso de la crioterapia y la EEA en lugares de bajos recursos TRATAMIENTO Crioterapia VENTAJAS z z z z z z z Eficaz para lesiones de tamaño pequeño y moderado (tasa de curación del 85–95%) Bajo costo No se necesita médico No se necesita anestesia local No se necesita electricidad Tiene pocas complicaciones/ efectos secundarios Puede realizarse durante el embarazo DESVENTAJAS z z z z z EEA z z z Eficaz (tasa de curación del 90–96%) Permite tomar muestras del tejido para el diagnóstico Tiene pocas complicaciones/ efectos secundarios z z z z z z z La eficacia puede variar en el caso de lesiones grandes y severas (tasa de curación del 70–90%) Efecto destructivo (no permite tomar muestras para confirmar el diagnóstico) Es difícil determinar exactamente la cantidad de tejido que se destruye Da lugar a un secreción acuosa profusa que puede durar hasta 6 semanas después del tratamiento Hay que tener acceso a suministros continuos del agente refrigerante (CO2 o bien N2O) Es más costosa que la crioterapia El principal efecto secundario es sangrado en el período alrededor de la operación (un 3–8%) Tiene que realizarlo un médico Requiere anestesia local Requiere electricidad (pero podría hacerse con batería) Necesita reabastecimiento de las asas de alambre No debe realizarse durante el embarazo MANEJO DE LA ENFERMEDAD PRECANCEROSA DEL CUELLO UTERINO En los países desarrollados, para reducir el número de veces que una mujer necesita visitar el centro de servicios, muchos programas de tamizaje han adoptado el enfoque de “detección y tratamiento” para el manejo de las lesiones precancerosas del cuello uterino. Esto significa que, después de tener una prueba de Papanicolaou positiva, se somete a la mujer al examen por colposcopia y, si esta prueba lo indica, se le ofrece tratamiento inmediato mediante EEA sin esperar a que el examen histológico confirme los resultados. El abordaje de manejo descrito en este manual emplea una versión modificada del enfoque de detección y tratamiento. Este enfoque “de una sola visita” vincula la IVAA y el tratamiento utilizando la crioterapia. Con Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 1-13 Introducción esta técnica, se les ofrece tratamiento a las mujeres que tienen resultados de IVAA positivos y para quienes la crioterapia es la modalidad indicada. La mayor ventaja de ella es que reduce el número de mujeres a quienes es imposible dar seguimiento. Esto generalmente ocurre cuando tienen que regresar al establecimiento de salud para saber los resultados de la prueba, para seguimiento diagnóstico y posible tratamiento. Por otra parte, realizar la IVAA y la crioterapia durante la misma visita es posible en el nivel más bajo del sistema de salud, donde la mayoría de las mujeres en riesgo acudirán por lo menos una vez en la vida. Como las enfermeras o las enfermeras matronas son los proveedores que más comúnmente ocupan los puestos en establecimientos de ese nivel, este enfoque asume que tanto las pruebas como el tratamiento serán brindados en forma competente por estos grupos de profesionales de la salud, u otros similares. La desventaja del enfoque de detección y tratamiento es que, como la IVAA tiene una tasa significativa de positivos falsos, una parte de las mujeres con pruebas de IVAA positivas en realidad no tienen lesiones precancerosas. Cuanto más baja sea la prevalencia de la enfermedad en la población que se está evaluando, más alto será el número de mujeres con resultados positivos falsos que pueden aceptar recibir el tratamiento inmediatamente después de la IVAA. Desde 2004, no ha habido ningún estudio con resultados publicados de un proyecto que haya utilizado el enfoque de una sola visita en conjunción con la IVAA. CÓMO TRATAR A LAS MUJERES CUYA ENFERMEDAD NO SE HA CONFIRMADO En estudios realizados a la fecha en áreas de prevalencia relativamente alta, el valor de predicción positivo de la IVAA ha fluctuado entre 10% y 35%. Esto significa, utilizando el enfoque de una sola visita o de detección y tratamiento, que entre 6,5 y 9 de cada 10 mujeres en poblaciones similares con resultados de IVAA positivos no tienen una lesión de alto grado (NIC II-III) y se les ofrecería tratamiento inmediato (Sankaranarayanan 2001). Debido a la baja morbilidad que informan los estudios publicados sobre la crioterapia, es posible, sin embargo, que tratar con crioterapia a todas las mujeres que tienen resultados de IVAA positivos sea costo-eficaz por la probabilidad de prevenir que la enfermedad evolucione a cáncer del cuello uterino (Mandelblatt et al 2001; Goldie et al 2001). En lugares donde probablemente las pacientes no regresen para darles seguimiento después de la prueba, puede ser necesario cierto grado de sobre-tratamiento a fin de proporcionar tratamiento a aquéllas cuya enfermedad tiene mayor probabilidad de convertirse en cáncer (Lonky et al 1997). Si bien el sobre-tratamiento de algunas mujeres puede traer como resultado costos adicionales al sistema de salud así como molestias innecesarias y posibles efectos secundarios para las mujeres con 1-14 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Introducción resultados positivos falsos, es bastante improbable que la mayoría de las mujeres tengan la oportunidad de hacerse una prueba diagnóstica para confirmar el verdadero estado de su enfermedad. En tales condiciones, ofrecer tratamiento para las lesiones precancerosas sospechosas —que en realidad representan ausencia de enfermedad, lesiones de bajo grado (CIN I) o de grado alto (CIN II-III)— también podría considerarse una medida preventiva contra el desarrollo del cáncer del cuello uterino. Esto se debe a que la crioterapia tiene el potencial de reducir significativamente la probabilidad de desarrollar cáncer o lesiones precancerosas (Lonky et al 1997). En muchos lugares de bajos recursos, es una práctica estándar utilizar la crioterapia o la electrocauterización para tratar la cervicitis crónica. Cualquiera de estos dos procedimientos soluciona la cervicitis y posiblemente reduzca la ectopia del cuello uterino, lo cual podría tener un efecto protector a largo plazo contra el VPH y el VIH. Por último, la recurrencia de la enfermedad después de la crioterapia probablemente involucre uno o más tipos del VPH diferentes del que estaba presente cuando se brindó el tratamiento. En contraste, los casos de recurrencia después del tratamiento por excisión (por ejemplo, la EEA) tienden a involucrar el mismo tipo de virus (Nuovo, Banbury y Calayag 1991). Por lo tanto, si una mujer que tiene una prueba de IVAA positiva está infectada por uno de los tipos de VPH de alto riesgo y es tratada con la crioterapia, este tratamiento podría eliminar el tipo de VPH oncogénico presente en ella y posiblemente prevenir que alguna vez desarrolle una lesión precancerosa. VINCULACIÓN A OTROS SERVICIOS DE SALUD REPRODUCTIVA Vincular los servicios de tamizaje y tratamiento del cáncer del cuello uterino con otros servicios de salud reproductiva es esencial y es lógico. No obstante, en la mayor parte del mundo, estos servicios están completamente separados. Tal separación priva a las mujeres de tener acceso a la salud reproductiva y contribuye significativamente a su estado general de mala salud. La integración de la prevención del cáncer del cuello uterino con los servicios de salud reproductiva ya existentes responde claramente al llamado de hacer la prevención de este cáncer “accesible a través del sistema de atención primaria de salud, a todos los individuos de la edad apropiada a la brevedad posible” (ICPD 1994). Las pruebas, el tratamiento y el cuidado de seguimiento necesario para los cánceres de tipo ginecológico son considerados una parte integral de la salud reproductiva por una variedad de organizaciones internacionales y estaban incluidos en el Programa de Acción de El Cairo (Jones 1999). El Cuadro 1-6 proporciona información sobre los servicios de tamizaje y tratamiento para el cáncer del cuello uterino que son apropiados en los establecimientos de diferentes niveles del sistema de salud, y resalta la necesidad de contar con la comunidad para promover la concientización sobre la prevención del cáncer del cuello uterino. Actualmente existe Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 1-15 Introducción consenso general respecto a que las intervenciones necesarias para salvar las vidas y conservar la salud de las mujeres deben formar parte de una gran estrategia destinada a mejorar la salud reproductiva. Dicha estrategia implica que las intervenciones deberían aplicarse holísticamente dentro de un contexto de salud general que promueva la equidad en cuanto al acceso y la calidad de la atención. Por último, a fin de utilizar más eficazmente los recursos existentes, estos servicios esenciales deberían ser integrados y funcionar dentro de los sistemas de atención primaria de salud vigentes. Tal como muestra el Cuadro 1-6, el sistema de salud a nivel de distrito es la unidad básica para planificar e implementar las intervenciones descritas en este manual en los países en desarrollo. El distrito proporciona el mecanismo para vincular a las familias y comunidades con los centros de salud y hospitales, en forma funcional y costo eficaz. A través de la implementación de intervenciones al nivel de distritos es posible asegurar que haya servicios de salud disponibles lo más cerca posible de donde vive la población. Los procedimientos para tratar la enfermedad precancerosa deben ser prestados por el trabajador de salud más cercano a la comunidad, y que pueda realizarlos en forma competente, segura y eficaz. La persona mejor preparada para proporcionar servicios basados en la comunidad, tecnológicamente apropiados, seguros y costo eficaces a las mujeres durante sus años reproductivos es generalmente la enfermera o la matrona que trabaja en la comunidad cercana a las mujeres que atiende. Ella puede asegurar que el sistema de salud sirva a las mujeres en forma justa y eficaz, y que los servicios de salud disponibles respondan a las necesidades de la población. 1-16 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Introducción Cuadro 1-6. Prestación de servicios de prevención del cáncer del cuello uterino (por nivel del establecimiento de salud y el personal) PERSONAL QUE PUEDE INCLUIR NIVEL Comunidad z Líderes de la comunidada z Grupos de defensa de la mujer z Trabajadores de salud de la comunidad Referencia a establecimientos donde se pueda realizar el tamizaje z Cuidado paliativo (de apoyo) z Nivel primariob Enfermeras, matronas o asistentes de médicos (Atención primaria, planificación familiar o policlínicos) Primer nivel de referencia El personal mencionado arriba, más: z Funcionarios médicos z Enfermerasmatronas z (Especialistas en gineco-obstetricia) (Hospital de distrito) Nivel secundario y terciario (Hospital regional o de referencia) El personal mencionado arriba, más: z Especialistas en gineco-obstetricia z (Oncólogos ginecoobstetras) z a b SERVICIOS (Tecnólogos de radioterapia) z Reconocimiento de la importancia que tiene el cáncer del cuello uterino Las actividades mencionadas arriba, más: z Orientación (riesgo sexual y de cáncer) z IVAA z Tratamiento con crioterapia o referencia Las actividades mencionadas arriba (IVAA, crioterapia), más: z Inspección visual del cuello uterino con ácido acético y amplificación de poca potencia (IVAAM) o pruebas de detección del VPH z EEA o biopsia por conización z Histerectomía simple Las actividades mencionadas arriba, más: z Todas las pruebas de diagnóstico (colposcopia, biopsia, VPH) z Cirugía radical z Radioterapia REQUISITOS Movilización comunitaria Información, Educación y Comunicación: mensajes por radio, panfletos y otra información para el público Capacitación y acceso a los suministros necesarios Examen pélvico Prevención de infecciones Equipo básico, CO2 y suministros Hospital con especialidades limitadas Laboratorio con capacidad de evaluar el VPH Aparato para la EEA y asas de alambre fino Anestesia general Hospital con todas las especialidades Servicios de radioterapia Quimioterapia Personas que conocen el tema, organizaciones no gubernamentales locales y grupos privados Nivel donde es apropiado realizar la IVAA y la crioterapia Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 1-17 Introducción REFERENCIAS American College of Obstetricians and Gynecologists. 2004. 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En los hombres, por ejemplo, cuando el virus infecta las células de la uretra, rara vez se observa una secreción o lesiones visibles en el pene. Aún menos conocido es el hecho de que casi todos los cánceres cervicales (99,7%) están directamente vinculados a una infección previa por uno o más de los tipos oncogénicos (que inducen al cáncer) del VPH (Judson 1992; Walboomers et al 1999). A pesar de que las mujeres quedan