Download 2940 Mallory Circle, Suite 204 - Celebration, FL 34747 4553
Document related concepts
no text concepts found
Transcript
2940 Mallory Circle, Suite 204 - Celebration, FL 34747 4553 Pleasant Hill Road – Kissimmee, FL 34759 407.507.2615 Office – 407.507.2616 Fax www.floridalungdoctors.com HISTORIA MEDICA DEL PACIENTE Nombre Fecha de Nacimiento: Médico de Familia (PCP): Médico de Referencia: Razon por visitar el doctor hoy? _______ Cuando noto el primer síntoma de este problema? Favor de indicar si tiene alguno de los siguientes? Falta de Aire Silvido SI o NO SI o NO Fiebre del Heno (Alergias) SI o NO Tos SI o NO Tos con Flema SI o NO Tos con Sangre SI o NO Fiebre SI o NO Cambio de Peso Recién Trastorno de Dormir Dificulta para Deglutir (Tragar) Dolor en el Pecho Presion en el Pecho SI o NO Usted fuma? Fumo en el pasado? Favor de explicar aquí si indico que si anteriormente SI o NO SI o NO SI o NO SI o NO Si o No Si o No Cuanto tiempo? ____________ Cuanto tiempo? ___________ Alguna vez a recibido la vacuna de Pneumonia # de paquetes? ______________ Cuando dejo de fumar?________ (b) la gripe? (Fecha) (Fecha) Alguna vez ha sido diagnosticado(a) con alguno de los siguientes? (Favor de indicar la respuesta) Si No Si No apropiada debajo Enfisema Asma Bronquiectasias Neumotórax Cáncer de Pulmón Fibrosis Pulmonar Neumonía Cáncer Los émbolos pulmonares Diabetes Osteoartritis Enfermedad Cardíaca Valvular Artritis Reumatoide Enfermedad de la Arteria Coronaria (CAD) Colitis Insuficiencia Cardíaca Congestiva (CHF) Hipertensión Arritmia Convulsiones Las Úlceras Estomacales Problemas de la Tiroides Otros (sírvase describir más abajo) Sarcoidosis Favor de explicar sobre alguna respuesta que indico si anteriormente: ______________________________________ Favor de explicar sobre alguna respuesta que indico si ___________________________________________________ anteriormente: ______________________________________ Favor de indicar cual(es) cirugías y o hospitalizaciones ha tenido: Fecha Cirugia/Hospitalizacion Ubicación Doctor Favor de indicar otra enfermedad medica: 1 Revision de Sistemas (favor de marcar la casilla si usted experimenta este sintoma) Constitucional: Ojos: Pulmonar: Oreja, Nariz y Garganta: Fatiga Fiebre Sudor Nocturno Perdida de peso Aumento de peso Necesidad de lentes Vision borrosa Vision doble Perdida de vision Falta de aire Silvido Tos Dolor de garganta Zumbido del oido Siquiatrico: Depresion Ansiedad Disminucion de la audicion Problemas dentales Lesion bucal Dificultad para deglutir Ronquera Cardiaco: Endocrino: Musculo Esqueletico: Neurologico: Dolor de pecho Palpitaciones Inflamacion de la pierna Sed Intolerancia al Calor/Frio Problemas de espalda Inflamacion Articular Dolor en las articulaciones Mareos Letargo Desmayos Debilidad Dificultad en hablar Renal: Piel y mama: Relacionado a dormir: Gastrointestinal: Dolor/ardor al orinar Lesion de la piel Erupciones Masas de mama Descarga Ronquido Sueño durante el dia Sueño inquieto Dificultad para dormir Acidez stomacal Diarrea Estreñimiento Sangre en heces Hemorroides Perdida de apetito Orinar frecuente Historia de la Familia: Algun miembro de su familia alguna vez a tenido alguno de los siguientes? (Compruebe por favor) Emfermedad Diabetes Cáncer de Pulmón Cáncer Presión Arterial Alta Enfisema Asma Emfermedad Renal Alergias de medicamento: Nombre de la farmacia: Nombre Firma del Paciente Relacion a usted Alergias de Comida: Número de teléfono: Medicamentos Actuales: Fuerza La Frecuencia Fecha de hoy 2