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 20%
de pacientes con cáncer tendrá TEV
 TEV 2da. causa de muerte en cáncer
 Manejo complicado
› Profilaxis TEV más agresiva o prolongada
› Tratamiento con anticoagulantes:
• Fracaso (recurrencia) frecuente
• Complicaciones (sangrado) frecuentes
Buller H. J Thromb Haemos 2007, 5(Supl 1). 246
Trombosis idiopática recurrente
Incidencia acumulativa (%)
20
18
16
14
Trombosis idiopática (RR x3-5)
12
10
8
6
Trombosis secundaria
4
2
0
0
13
26
39
52
65
78
91
104
Semanas
Prandoni. N Engl J Med 1992
Hasta 20% de los nuevos casos de TEV
 75% se detecta en los 12m siguientes
(en especial, primeros 3m)

4-12%
al
diagnóstico
4-10%
en el
seguimiento
cáncer
concomitante
cáncer
oculto
20%
en casos
recurrentes

90% se detecta con
rutina básica

Examen más exhaustivo

Síntomas constitucionales
Coexistencia con TEV pierna
contralateral
Coexistencia con TEV
superficial
Resistencia a
anticoagulación
Tendencia a recurrir
Tendencia a migrar
Trombocitosis
› H, VSG, hepatograma,

›

›
›
›
PEF, SOMF
Rx tórax
Examen mamario y
pelviano
Tacto rectal
PSA en >50 años




Girolami. CAHT 2006
no
yes
A. PICCIOLI
AII
Thromb Haemost 2003;1:2271-4
1eco,
TAC, mamografía, eventualmente endoscopías
Buller. JTH 2007, 5 (Supl1): 246
Estudio SOMIT
201 pacientes con TVP idiopática
RCT
Seguimiento 2 años
Rutina
R
Detección cáncer
Mortalidad
Inicial
En seguim.
En relación
Ca’ al cáncer
0
10%
2%
5%
13%
1%
4%
8%
ns
ns
(HC, EF, hemogr, hepatogr,
calcio, O/C, Rx tórax)
Exhaustivo
(eco y TAC A/P, VEDA, VCC,
mamografía, PAP, citol. esputo,
SOMF, marcadores tumorales)
Piccioli. J Thromb Haemos 2004, 2.884
p<0.01
Estudio Trousseau
630 pacientes >40a con TVP idiopática
Cohorte prospectiva y controlada
Seguimiento (x) 2.5 años
Cerrado prematuramente por baja incidencia
dede cáncer
Detección
cáncer en el grupo de screening extensivo
Inicial
Limitado (n=2.4%
288)
R
Mortalidad
Seguimiento Total
Total
Cáncer
5.0%
7.3%
8.3%
2.8%
3.7%
8.8%
7.6%
5.0%
(HC, EF, lab, Rx tórax)
5.3%
Extensivo (n=342)
(TAC A/P + mamografía en mujeres)
NNtoScreen 50 (p/detectar 1 cáncer)
Van Doormaal JTH 2010
Diferencias ns


No screening extensivo salvo que las circunstancias
clínicas lo sugieran
Screening exhaustivo detecta más enfermedad
No impacta en SV
› Enfermedad más avanzada en pacientes con cáncer que hacen TEV
( 50% con MTS)
›

Screening S sólo en ciertos tipos de cáncer (ovario,
colon, mama)
›

No son los tumores más frecuentemente asociados con TEV idiopático
Screening+ tiene baja E
Sólo en 1/3 se confirmará cáncer
› 2/3 restantes, daño potencial por exposición a métodos diagnósticos + carga
psicológica
›
Sorensen. NEJM 2000, 343:1846; Lee A, JTH 2003, 1. 2273
 Inicial
› Similar al paciente sin cáncer
 Continuación
› Dicumarínicos RIN 2-3
› HBPM dosis plena (2dosis/d)
› HBPM 75-50% de dosis plena (1dosis/d)
 HBPM
vs. HNF
(durante los 5-10 primeros días de tratamiento)
Metaanálisis van der Belt ‘2002
Metaanálisis van Dongen ‘2004
Metaanálisis Quinlan ‘2004
OR recurrencia 0.7
OR sangrado 0.6

Recurrencia RR x3
› A pesar de tratamiento
Cáncer
› En su mayoría post suspensión
› Más evidente con
dicumarínicos
›

RR x3.2; p= 0.001
No cáncer
20% recurrencia a pesar RIN >3
Sangrado RR x2
› 1/3 sangrados desde sitio
tumoral
HR x2.2; p= 0.01
› Cáncer avanzado (EIII o MTS)
› Más evidente con
dicumarínicos
›
30% sangrados a pesar RIN <2
Hutten. JCO 2000
Prandoni P. Blood 2002, 100. 3484
Cáncer
No cáncer
RCTs de HBPM vs. ACO en los primeros 3-6 meses post TEV
NO RCTs comparando tratamientos luego de estos 3-6m
 Problemas

con los dicumarínicos
Más difícil mantener rango (vómitos, diarrea, Atb, dieta,
analgesia,
hepática o MTS)

Plaquetopenia frecuente

Procedimientos invasivos frecuentes (catéteres,
centesis)

Accesos venosos p/monitoreo RIN

HBPM primeros 3 a 6 meses
1A


Considerar ACO o HBPM hasta resolución del cáncer
o indefinidamente
1C

Anticoagulación indefinida
› mientras el tumor esté activo
› mientras reciba quimio u hormonoterapia
› cáncer MTS

Excepto
› sangrado de causa no reversible
› TEV de bajo riesgo de recurrencia




TEV POP
TVP distal
TEV asociado a Qx
Cáncer no-MTS

Preferir HBPM en los primeros 3-6 meses

La realidad demuestra que se las usa poco en el
tratamiento de largo plazo
Simons. JCO 2010, 28, 15s(Abst 9115)

Preferir HBPM en los primeros 3-6 meses

Probablemente, sólo necesario para algunos
tipos de cáncer
› Enfermedad diseminada con poca expectativa de vida
› Riesgo de sangrado
› Recurrencia en rango de ACO
› Neoplasias de alto poder de recurrencia
• Pulmón, Melanoma, Colorectal
• MTS 1rio. desconocido
• Glioblastoma, Próstata, T. Digestivo
• Sin embargo, LA MAYORÍA NO RECURRE
Ausencia de guías o RCT
 >50000 mantener dosis terapéutica
 <50000 no ACO. Heparina: media dosis
repartida en 1 ó 2 inyecciones (APTT 1.5)
 <30000

› HBPM dosis profilácticas?
› Filtro?

<20000 no heparina a ninguna dosis
› Filtro?
Ceresetto J. SHRosario 2010
Pasar a heparina
 Si hay mucho componente inflamatorio

› AINES o esteroides
› Metformina u otro +fibrinolisis

Luego,
› HBPM dosis más altas
› HNF SC ajustada o no
› ACO + Heparina SC 2-3 dosis x semana
› ACO RIN >3

Filtro 2/3 complicaciones

Recurrencia bajo ACO
› Heparina dosis plena (terapéutica) durante 1 mes
› Luego, dosis mantenimiento (75% de la DP) o dosis
baja (<75%)

Recurrencia bajo HBPM
› Si estaba con dosis plena, aumentar 25% al menos
por 1 mes
› Si estaba con D. baja o D. mantenimiento, pasar a
dosis plena 4 ó 6-12 sem y luego a dosis de
mantenimiento
JTH 7. 760
• No es CI absoluta para anticoagulación. Excepto:
TAC con hemorragia intratumoral
Tumor grande, muy vascularizado o con mucho edema
SI
FILTRO transitorio
(intentar citoreducir con
Rx o Qx)
NO
POP 24-48hs (3 a 5d en NeuroCx)
Plaq <50000
• Glioblastoma
Tumor de alto riesgo sangrado• espontáneo
MTS: Riñón cel. claras (70%)
SI
NO
Melanoma (40-50%)
T. células germinales
Tiroides
Corioncarcinoma
ANTICOAGULAR
• Preferir HNF EV continua
• No bolo en TEV de bajo riesgo (TVP distal, TVP MMSS, TEP incidental asintomático)
• Minibolo 40 UI/kg en TEV con mayor carga trombótica
• 6 a 12 meses o mientras persista tumor o restos irresecables
Recurrencia
J Clin Oncol 2006, 24:1310
 En
pacientes con TEV
 En pacientes SIN TEV
 HNF
 Dicumarínicos
 HBPM

HBPM vs. HNF (tratamiento inicial 5-10d, seguido por ACO)
Mortalidad a 3m
Meta-análisis
N total
pacientes
OR (IC 95%)
HNF
HBPM
Green. Lancet 1992
21/67 (31%)
7/62 (11%)
129
0,28 (0,1-0,7)
Siragusa. Am J Med 1996
23/81 (28%)
10/74 (14%)
151
0,33 (0,1-0,8)
Hettiarachchi. Thromb & Haem. 1999
71/323 (22%)
46/306 (15%)
629
0,61 (0,4-0,9)
Mortalidad durante seguimiento (3 a 6 meses) en pacientes con cáncer y ETEV luego de tratamiento inicial con
HNF vs. HBPM (por 5 a 10 días seguido de ACO)
(las diferencias no se debieron a trombosis o sangrado)
Bottaro F. Jornadas H Británico 2008

HBPM vs. Dicumarínicos (en los 3-6m siguientes al TEV)
Review:
Mortalidad en pacientes con cancer y enfermedad tromboembolica venosa tratados con HBPM vs. ACO
Comparison: 01 Heparina de bajo peso molecular vs. Anticoagulantes Orales
Outcome:
01 Mortalidad por todas las causas entre 6-12 meses de inicio tratamiento
Study
or sub-category
CLOT 2005
LITE 2006
OCENOX 2006
CANTHANOX 2002
HBPM
n/N
Anticoagulante oral
n/N
130/338
47/100
22/67
22/71
576
Total (95% CI)
Total events: 221 (HBPM), 223 (Anticoagulante oral)
Test for heterogeneity: Chi² = 0.81, df = 3 (P = 0.85), I² = 0%
Test for overall effect: Z = 0.76 (P = 0.45)
RR (random)
95% CI
Weight
%
136/335
47/100
11/34
29/74
59.65
24.07
5.90
10.37
543
100.00
0.1 0.2
0.5
1
2
5
Favorece HBPM Favorece ACO
10
RR (random)
95% CI
0.95
1.00
1.01
0.79
[0.79,
[0.75,
[0.56,
[0.50,
1.14]
1.34]
1.84]
1.24]
0.95 (0.82,
p= ns
0.95
[0.82,1.09)
1.09]
Todos los pacientes
Según presencia MTS
no MTS
HR 0.5 ( 0.27-0.95) p= 0.03
p= 0.62
Dalteparina
--- ACO
Lee. J Clin Oncol 2005, 23. 2123
MTS
HR 1.1 ( 0.87-1.4) p= ns
FAMOUS
HBPM
Tumor
Grupo beneficiado
Dalte
MTS o localmente Expectativa vida >1.5a
avanzado
MALT
Nadro
MTS o localmente Expectativa vida >6m
avanzado
Altinbas
Dalte
CPPC
Todos
Sideras
Dalte
avanzado
Ninguno
TOPIC I
Certo
mama
Ninguno
TOPIC II
Certo
CPnoPC III-IV
Ninguno
Grupo Total (n= 898)
RR (95% CI)
(n=898)
Grupo
enf. avanzada (n= 840)(n=840)
RR (95% CI)
0.87 (0.77, 0.99)
p= 0.04
0.89 (0.80, 0.99)
p= 0.03
0.90 (0.84, 0.97)
p= 0.007
0.92 (0.86, 0.98)
p= 0.02
Lazo Langner JTH 2007, 5. 729
(n=898)
MORTALIDAD
(n=840)
Pulmón pequeñas células
0.65 (0.49, 0.87)
Cáncer avanzado
0.56 enf. limitada (s)
0.80 enf. avanzada
0.84 (0.68, 1.03)
Total
Akl E. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009
0.77 (0.65, 0.91)
(n=898)
SANGRADO
(n=840)
Menor
2.07 (0.78, 5.51)
Mayor
1.50 (0.26, 8.80)
Total
Akl E. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009
1.78 (0.73, 4.38)
Recomendación EN CONTRA del uso rutinario de
profilaxis primaria como forma de prolongar sobrevida
1B
Sugerencia de beneficio limitado
› Pulmón células pequeñas con enfermedad limitada
› Enfermedad avanzada y expectativa de vida más
prolongada
› Beneficio INDEPENDIENTE de acción anticoagulante y no
vinculado a tromboembolismo o sangrado
Estudio ABEL (fase II). Abierto
Cáncer pulmón pequeñas células limitado.
En tratamiento con Qx /Rx.
R
Bemiparine 3500U/d + Terapia
convencional
n= 130
Terapia convencional
SV a 1, 2, 3 y 5 años. SLP. Respuesta global, RC, RP).
TEV
Sangrado
Estudio ABEL (fase II)
Resultados preliminares. 28 pac/18m seguimiento
SV media
SV a 18m
RR progresión
Sangrado
Bemiparine
No Bemiparine
(n=13)
(n=15)
410d
77%
3.4
249d
20% p= 0.01
4.7
-------- similar --------