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20% de pacientes con cáncer tendrá TEV TEV 2da. causa de muerte en cáncer Manejo complicado › Profilaxis TEV más agresiva o prolongada › Tratamiento con anticoagulantes: • Fracaso (recurrencia) frecuente • Complicaciones (sangrado) frecuentes Buller H. J Thromb Haemos 2007, 5(Supl 1). 246 Trombosis idiopática recurrente Incidencia acumulativa (%) 20 18 16 14 Trombosis idiopática (RR x3-5) 12 10 8 6 Trombosis secundaria 4 2 0 0 13 26 39 52 65 78 91 104 Semanas Prandoni. N Engl J Med 1992 Hasta 20% de los nuevos casos de TEV 75% se detecta en los 12m siguientes (en especial, primeros 3m) 4-12% al diagnóstico 4-10% en el seguimiento cáncer concomitante cáncer oculto 20% en casos recurrentes 90% se detecta con rutina básica Examen más exhaustivo Síntomas constitucionales Coexistencia con TEV pierna contralateral Coexistencia con TEV superficial Resistencia a anticoagulación Tendencia a recurrir Tendencia a migrar Trombocitosis › H, VSG, hepatograma, › › › › PEF, SOMF Rx tórax Examen mamario y pelviano Tacto rectal PSA en >50 años Girolami. CAHT 2006 no yes A. PICCIOLI AII Thromb Haemost 2003;1:2271-4 1eco, TAC, mamografía, eventualmente endoscopías Buller. JTH 2007, 5 (Supl1): 246 Estudio SOMIT 201 pacientes con TVP idiopática RCT Seguimiento 2 años Rutina R Detección cáncer Mortalidad Inicial En seguim. En relación Ca’ al cáncer 0 10% 2% 5% 13% 1% 4% 8% ns ns (HC, EF, hemogr, hepatogr, calcio, O/C, Rx tórax) Exhaustivo (eco y TAC A/P, VEDA, VCC, mamografía, PAP, citol. esputo, SOMF, marcadores tumorales) Piccioli. J Thromb Haemos 2004, 2.884 p<0.01 Estudio Trousseau 630 pacientes >40a con TVP idiopática Cohorte prospectiva y controlada Seguimiento (x) 2.5 años Cerrado prematuramente por baja incidencia dede cáncer Detección cáncer en el grupo de screening extensivo Inicial Limitado (n=2.4% 288) R Mortalidad Seguimiento Total Total Cáncer 5.0% 7.3% 8.3% 2.8% 3.7% 8.8% 7.6% 5.0% (HC, EF, lab, Rx tórax) 5.3% Extensivo (n=342) (TAC A/P + mamografía en mujeres) NNtoScreen 50 (p/detectar 1 cáncer) Van Doormaal JTH 2010 Diferencias ns No screening extensivo salvo que las circunstancias clínicas lo sugieran Screening exhaustivo detecta más enfermedad No impacta en SV › Enfermedad más avanzada en pacientes con cáncer que hacen TEV ( 50% con MTS) › Screening S sólo en ciertos tipos de cáncer (ovario, colon, mama) › No son los tumores más frecuentemente asociados con TEV idiopático Screening+ tiene baja E Sólo en 1/3 se confirmará cáncer › 2/3 restantes, daño potencial por exposición a métodos diagnósticos + carga psicológica › Sorensen. NEJM 2000, 343:1846; Lee A, JTH 2003, 1. 2273 Inicial › Similar al paciente sin cáncer Continuación › Dicumarínicos RIN 2-3 › HBPM dosis plena (2dosis/d) › HBPM 75-50% de dosis plena (1dosis/d) HBPM vs. HNF (durante los 5-10 primeros días de tratamiento) Metaanálisis van der Belt ‘2002 Metaanálisis van Dongen ‘2004 Metaanálisis Quinlan ‘2004 OR recurrencia 0.7 OR sangrado 0.6 Recurrencia RR x3 › A pesar de tratamiento Cáncer › En su mayoría post suspensión › Más evidente con dicumarínicos › RR x3.2; p= 0.001 No cáncer 20% recurrencia a pesar RIN >3 Sangrado RR x2 › 1/3 sangrados desde sitio tumoral HR x2.2; p= 0.01 › Cáncer avanzado (EIII o MTS) › Más evidente con dicumarínicos › 30% sangrados a pesar RIN <2 Hutten. JCO 2000 Prandoni P. Blood 2002, 100. 3484 Cáncer No cáncer RCTs de HBPM vs. ACO en los primeros 3-6 meses post TEV NO RCTs comparando tratamientos luego de estos 3-6m Problemas con los dicumarínicos Más difícil mantener rango (vómitos, diarrea, Atb, dieta, analgesia, hepática o MTS) Plaquetopenia frecuente Procedimientos invasivos frecuentes (catéteres, centesis) Accesos venosos p/monitoreo RIN HBPM primeros 3 a 6 meses 1A Considerar ACO o HBPM hasta resolución del cáncer o indefinidamente 1C Anticoagulación indefinida › mientras el tumor esté activo › mientras reciba quimio u hormonoterapia › cáncer MTS Excepto › sangrado de causa no reversible › TEV de bajo riesgo de recurrencia TEV POP TVP distal TEV asociado a Qx Cáncer no-MTS Preferir HBPM en los primeros 3-6 meses La realidad demuestra que se las usa poco en el tratamiento de largo plazo Simons. JCO 2010, 28, 15s(Abst 9115) Preferir HBPM en los primeros 3-6 meses Probablemente, sólo necesario para algunos tipos de cáncer › Enfermedad diseminada con poca expectativa de vida › Riesgo de sangrado › Recurrencia en rango de ACO › Neoplasias de alto poder de recurrencia • Pulmón, Melanoma, Colorectal • MTS 1rio. desconocido • Glioblastoma, Próstata, T. Digestivo • Sin embargo, LA MAYORÍA NO RECURRE Ausencia de guías o RCT >50000 mantener dosis terapéutica <50000 no ACO. Heparina: media dosis repartida en 1 ó 2 inyecciones (APTT 1.5) <30000 › HBPM dosis profilácticas? › Filtro? <20000 no heparina a ninguna dosis › Filtro? Ceresetto J. SHRosario 2010 Pasar a heparina Si hay mucho componente inflamatorio › AINES o esteroides › Metformina u otro +fibrinolisis Luego, › HBPM dosis más altas › HNF SC ajustada o no › ACO + Heparina SC 2-3 dosis x semana › ACO RIN >3 Filtro 2/3 complicaciones Recurrencia bajo ACO › Heparina dosis plena (terapéutica) durante 1 mes › Luego, dosis mantenimiento (75% de la DP) o dosis baja (<75%) Recurrencia bajo HBPM › Si estaba con dosis plena, aumentar 25% al menos por 1 mes › Si estaba con D. baja o D. mantenimiento, pasar a dosis plena 4 ó 6-12 sem y luego a dosis de mantenimiento JTH 7. 760 • No es CI absoluta para anticoagulación. Excepto: TAC con hemorragia intratumoral Tumor grande, muy vascularizado o con mucho edema SI FILTRO transitorio (intentar citoreducir con Rx o Qx) NO POP 24-48hs (3 a 5d en NeuroCx) Plaq <50000 • Glioblastoma Tumor de alto riesgo sangrado• espontáneo MTS: Riñón cel. claras (70%) SI NO Melanoma (40-50%) T. células germinales Tiroides Corioncarcinoma ANTICOAGULAR • Preferir HNF EV continua • No bolo en TEV de bajo riesgo (TVP distal, TVP MMSS, TEP incidental asintomático) • Minibolo 40 UI/kg en TEV con mayor carga trombótica • 6 a 12 meses o mientras persista tumor o restos irresecables Recurrencia J Clin Oncol 2006, 24:1310 En pacientes con TEV En pacientes SIN TEV HNF Dicumarínicos HBPM HBPM vs. HNF (tratamiento inicial 5-10d, seguido por ACO) Mortalidad a 3m Meta-análisis N total pacientes OR (IC 95%) HNF HBPM Green. Lancet 1992 21/67 (31%) 7/62 (11%) 129 0,28 (0,1-0,7) Siragusa. Am J Med 1996 23/81 (28%) 10/74 (14%) 151 0,33 (0,1-0,8) Hettiarachchi. Thromb & Haem. 1999 71/323 (22%) 46/306 (15%) 629 0,61 (0,4-0,9) Mortalidad durante seguimiento (3 a 6 meses) en pacientes con cáncer y ETEV luego de tratamiento inicial con HNF vs. HBPM (por 5 a 10 días seguido de ACO) (las diferencias no se debieron a trombosis o sangrado) Bottaro F. Jornadas H Británico 2008 HBPM vs. Dicumarínicos (en los 3-6m siguientes al TEV) Review: Mortalidad en pacientes con cancer y enfermedad tromboembolica venosa tratados con HBPM vs. ACO Comparison: 01 Heparina de bajo peso molecular vs. Anticoagulantes Orales Outcome: 01 Mortalidad por todas las causas entre 6-12 meses de inicio tratamiento Study or sub-category CLOT 2005 LITE 2006 OCENOX 2006 CANTHANOX 2002 HBPM n/N Anticoagulante oral n/N 130/338 47/100 22/67 22/71 576 Total (95% CI) Total events: 221 (HBPM), 223 (Anticoagulante oral) Test for heterogeneity: Chi² = 0.81, df = 3 (P = 0.85), I² = 0% Test for overall effect: Z = 0.76 (P = 0.45) RR (random) 95% CI Weight % 136/335 47/100 11/34 29/74 59.65 24.07 5.90 10.37 543 100.00 0.1 0.2 0.5 1 2 5 Favorece HBPM Favorece ACO 10 RR (random) 95% CI 0.95 1.00 1.01 0.79 [0.79, [0.75, [0.56, [0.50, 1.14] 1.34] 1.84] 1.24] 0.95 (0.82, p= ns 0.95 [0.82,1.09) 1.09] Todos los pacientes Según presencia MTS no MTS HR 0.5 ( 0.27-0.95) p= 0.03 p= 0.62 Dalteparina --- ACO Lee. J Clin Oncol 2005, 23. 2123 MTS HR 1.1 ( 0.87-1.4) p= ns FAMOUS HBPM Tumor Grupo beneficiado Dalte MTS o localmente Expectativa vida >1.5a avanzado MALT Nadro MTS o localmente Expectativa vida >6m avanzado Altinbas Dalte CPPC Todos Sideras Dalte avanzado Ninguno TOPIC I Certo mama Ninguno TOPIC II Certo CPnoPC III-IV Ninguno Grupo Total (n= 898) RR (95% CI) (n=898) Grupo enf. avanzada (n= 840)(n=840) RR (95% CI) 0.87 (0.77, 0.99) p= 0.04 0.89 (0.80, 0.99) p= 0.03 0.90 (0.84, 0.97) p= 0.007 0.92 (0.86, 0.98) p= 0.02 Lazo Langner JTH 2007, 5. 729 (n=898) MORTALIDAD (n=840) Pulmón pequeñas células 0.65 (0.49, 0.87) Cáncer avanzado 0.56 enf. limitada (s) 0.80 enf. avanzada 0.84 (0.68, 1.03) Total Akl E. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009 0.77 (0.65, 0.91) (n=898) SANGRADO (n=840) Menor 2.07 (0.78, 5.51) Mayor 1.50 (0.26, 8.80) Total Akl E. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009 1.78 (0.73, 4.38) Recomendación EN CONTRA del uso rutinario de profilaxis primaria como forma de prolongar sobrevida 1B Sugerencia de beneficio limitado › Pulmón células pequeñas con enfermedad limitada › Enfermedad avanzada y expectativa de vida más prolongada › Beneficio INDEPENDIENTE de acción anticoagulante y no vinculado a tromboembolismo o sangrado Estudio ABEL (fase II). Abierto Cáncer pulmón pequeñas células limitado. En tratamiento con Qx /Rx. R Bemiparine 3500U/d + Terapia convencional n= 130 Terapia convencional SV a 1, 2, 3 y 5 años. SLP. Respuesta global, RC, RP). TEV Sangrado Estudio ABEL (fase II) Resultados preliminares. 28 pac/18m seguimiento SV media SV a 18m RR progresión Sangrado Bemiparine No Bemiparine (n=13) (n=15) 410d 77% 3.4 249d 20% p= 0.01 4.7 -------- similar --------