Download Realidad del despistaje de cáncer de próstata en el Hospital

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REVISTA PERUANA DE UROLOGÍA
2004;XIV:86-90 julio-diciembre
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Realidad del despistaje de cáncer de próstata en el HNGAI
ARTÍCULO ORIGINAL
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Realidad del despistaje de cáncer de próstata
en el Hospital Nacional ‘Guillermo Almenara
Irigoyen’-Essalud*
AUGUSTO HERNÁNDEZ-RAMOS1, DIÓGENES VALDERRAMA-GUILLÉN2
RESUMEN
Objetivo: Se presenta un análisis retrospectivo de la forma que se realizó el despistaje para el diagnóstico precoz del
cáncer de próstata (CP) en nuestro hospital, durante el año 2001. Material: El material clínico lo constituye los 4 143
pacientes nuevos atendidos en el consultorio externo de urología en el año mencionado. Métodos: El despistaje se realizó
mediante el examen digitorrectal (EDR), el examen del antígeno prostático específico (PSA, siglas en inglés) sérico total,
el PSA libre y la biopsia de próstata (BP) en pacientes seleccionados de acuerdo al protocolo establecido. Resultados: de
los 4 143 pacientes atendidos, 1 387 correspondieron a patología tumoral prostática. Se realizaron 5924 exámenes de
PSA total y 1 126 de PSA libre. De acuerdo a los resultados del EDR y el PSA se hicieron 241 BP. El diagnóstico final fue
de hiperplasia benigna de próstata en 1 306 casos y CP en 81. Conclusiones: De acuerdo con nuestra observación el
manejo del despistaje del CP llevado a cabo, en nuestro hospital, es muy deficiente y se hace prioritario actualizar y
modificar el protocolo vigente. En el presente reporte estamos preconizando un nuevo protocolo.
Palabra clave: Despistaje. Cáncer de próstata. Diagnóstico precoz de cáncer.
ABSTRACT
“The true about screening for prostate cancer in Hospital
Nacional Guillermo Almenara Irigoyen-Essalud”
Objective: it is presented a retrospective analysis about the way
of screening for early detection of prostate cancer in our hospital during 2001. Material: the clinic material was obtain from
4143 new patients seen in outpatient clinic in the mentioned
year. Methods: the screening was done by digital rectal examination (DRE) total prostatic specific antigen (PSA), free PSA and
prostate biopsy (PB) in select patients according known protocol. Results: from 4143 new patients, 1387 were with prostatic
* Trabajo que recibió el premio “Hersil” por ser el mejor de los temas libres
durante el xviii Congreso Peruano de Urología (Lima: 5-7, agosto, 2004)
1. Ex Jefe del servicio de urología del HNGAI
Médico asistente del servicio de urología del HNGAI
2. Correspondencia: Dr. Augusto Hernández Ramos.
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tumoral pathology. It was done 5924 total PSA test and 1126
free PSA. Accord DRE and PSA results it was possible to make
241 PB. We found benign prostatic hyperplasia in 1306 cases
and cancer of prostate in 81. Conclusions: in our opinion the
management of screening done in our hospital, is very deficient
and it is necessary to review the actual protocol in order to improve it. In the present paper. We report a new protocol.
Key word: Prostate cancer. Early diagnosis for cancer.
INTRODUCCIÓN
El cáncer de próstata (CP) constituye la neoplasia más diagnosticada entre los hombres y la segunda causa de muerte masculina(1,2) que lo ha convertido en un problema de
salud pública. En el Perú, en el Registro de Cáncer de Lima
Metropolitana para 1993 ocupó el segundo lugar luego
del cáncer de estómago(3), y en EE UU, después del cáncer de pulmón(4).
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El despistaje debe realizarse también en hombres más
jóvenes a partir de los 40 años de edad cuando integran
un grupo de alto riesgo: raza negra y predisposición familiar, es decir cuando tienen el antecedente de un familiar fallecido por CP(4,5).
En la última década la incidencia del diagnóstico del CP
se ha incrementado dramáticamente debido a los métodos de detección precoz y consecuentemente el número
de pacientes tratados en estadios iniciales aumentó considerablemente(5-7). En algunos países se realizan campañas y programas de despistaje para la detección precoz
del CP. Se han diseñado protocolos de estudio y tratamiento para esta patología, que en general, con pequeñas
variantes son seguidas por la mayoría de urólogos.
El objetivo del presente trabajo es efectuar un análisis
retrospectivo del despistaje del CP realizado en nuestro
servicio, durante el año 2001 a fin de mejorarlo si existen
deficiencias.
MATERIAL Y MÉTODOS
El material clínico lo constituyen los datos proporcionados por el departamento de informática. En el año en
mención se atendieron en el consultorio externo de Urología 4 143 pacientes nuevos y de ellos 1387 por patología tumoral prostática.
Los procedimientos de despistaje fueron el EDR, el PSA
total y PSA libre y posteriormente, biopsia de próstata (BP).
RESULTADOS
El EDR se le hizo a todo paciente con signos prostáticos
que se atendió en el consultorio externo del Hospital.
El rango de edad de los pacientes con patología tumoral
prostática fue entre 49 y 89 años. Se hicieron 5 924 exámenes de PSA total y 1 126 de PSA libre. De acuerdo con
los resultados del EDR y del PSA se hicieron 241 biopsias,
las que fueron positivas a CP en 81 casos (33,6%). Solo 7
(2,9%) biopsias fueron ecodirigidas. Tabla 1.
El diagnóstico final fue hiperplasia benigna de próstata
en 1 306 casos y CP en 81. El CP fue hallado en estadio
inicial o localizado en 7 casos (8,64%).
En el año mencionado solo fue posible realizar 7 prostatectomías radicales.
A
En 1992, la Sociedad Americana de Cáncer recomendó
que el examen digitorrectal (EDR) y el antígeno prostático específico (PSA, siglas en inglés), sérico se deben realizar en los hombre a partir de los 50 años de edad.
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A. Hernández-Ramos, D. Valderrama-Guillén
Tabla 2. Despistaje del cáncer de próstata
Procedimiento
• EDR
• PSA total
• PSA libre
• Biopsias
– Ecodirigidas
Nº
1 387
5 924
1 126
241
7 (2,9%)
DISCUSIÓN
El presente análisis muestra que existen muchas deficiencias en el despistaje para el diagnóstico precoz del CP en
nuestro servicio comparado con los realizados en centros de nivel internacional. A nivel nacional no hemos encontrado un estudio al respecto, reportados en la literatura médica.
Los exámenes del PSA total, de nuestro estudio, son m´AS
en número que el de los pacientes nuevos atendidos por
patología prostática; esto se explica por que están incluidos los pacientes recitados. El PSA libre solicitado representa solo 19% de los PSA total, otra cifra que es baja en
relación con otros autores(9,10). La razón quizás es la falta de
información acerca del valor clínico del PSA libre.
Las BP se han hecho en el 17,37% de los pacientes nuevos
prostáticos (241 BP de 1 387 pacientes) que de esta cifra se
ha detectado en el 5,83% CP; cifras inferiores con otros
autores(11). La razón principal es que no hacemos BP
ecodirigidas, ni aleatorizadas porque no se disponía de un
ecógrafo con aditamento para colocar una aguja de biopsia. Sólo se han realizado 7 BP, ecodirigidas en nuestro
hospital (2,9%) siendo 5 de ellas positivas (71%). En el presente año ya se dispone de un ecógrafo de este tipo y se ha
iniciado las BP ecodirigidas, pero todavía no en forma rutinaria.
Es importante destacar que de los 81 casos detectados de
CP en las biopsias, solo se han realizados 7 prostatectomías
radicales como tratamiento curativo, que representa el
8.69%, lo que significa que el diagnóstico de CP en estadios tempranos localizados en la próstata, es muy inferior
comparado con otros estudios, donde el diagnóstico localizado en CP llega a un promedio de 86%(7) y el de prostatectomía radicales, a 100, por año(12).
El despistaje para el diagnóstico precoz del CP todavía es
controversial debido a que hasta el momento actual no está
demostrado que los controles anuales de la población
masculina de riesgo disminuyen la mortalidad por CP.(2,14,15).
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Estudios últimos están demostrando que existen factores
que explicarían el porqué del aumento de la incidencia del
diagnóstico de CP. pero la mortalidad se mantiene igual.
Entre estos factores se señala el incremento del promedio
de vida, y luego se hace el diagnóstico en pacientes de edad
más avanzada, tienen tumores de bajo riesgo y lento crecimiento y la mayoría muere de otras causas(16). Existe un
estudio realizado en Austria, que ha demostrado una disminución de la mortalidad entre el 32% y el 42%(8).
Hasta el advenimiento de la ecografía y el PSA, el diagnóstico del CP era siempre tardío. Actualmente la utilización del PSA total y libre permiten la detección temprana del CP al monitorear sus niveles en sangre.
Es muy significativo y valioso el PSA libre ya que su índice
o porcentaje van a determinar que pacientes necesitan BP
ecodirigida. Si el índice en menor de 0,15 mg/mL el paciente necesita BP, en caso contrario necesita un control
anual(11); pero con el aporte del estudio del porcentaje, la
BP se indica con mejor precisión, cuando el valor del PSA
total está en la llamda zona gris, es decir 2,1 a 10 ng/mL; si
el PSA total está de 2,1 a 4 ng/mL y tiene PSA libre < 10%,
necesita BP, en caso contrario, control anual; si el PSA total
está de 4,1 a 10 ng/mL tiene PSA libre < 26% necesita BP,
en caso contrario control anual. Es importante resaltar
que si el PSA total es de < 2 ng/mL sólo necesita control
anual; y si es > 10 ng/mL, BP.(9).
El valor clínico del PSA libre es tan significativo que existe un estudio hecho en Taiwan, que señala que la medida de su porcentaje puede reducir en un 33% las BP innecesarias(17).
Debemos recordar que si el EDR es positivo (se palpa
nódulo o área indurada) se debe hacer BP, no interesa el
valor del PSA total(11).
Asimismo, hay un estudio hecho en Finlandia que demuestra que el despistaje con el PSA detecta un significativo número de cáncer biológicamente agresivos en un
estudio clínico temprano, sugiriendo que puede tener
indluencia en la mortalidad(19); otro factor que también
puede influir en la mortalidad es la raza, es sabido que
en la raza negra la incidencia del CP es mayor y se diagnostica en estadios más avanzados y, por lo tanto, más
alta moratlidad(23).
Respecto al intervalode control de los pacientes que no
necesitan BP, la mayoría de los autores recomienda hacerlo en forma anual. Estudio hecho en Japón señala que este
intervalo puede realizarse cada 3 años si el valor es < 1,0
mg/mL(18).
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Otros estudios le dan importacia al PSA como única indicación de BP porque es efectiva y mejora la oprtuniodad
de diagnóstico y tratamiento de hombres en quienes la cura
es necesaria. Es decir, el despistaje puede ser ampliamente
simplificado omitiendo el EDR y la ecografía. Se afirma que
la ecografía es inhabil para localizar CP temprano y no lo
aconsejan como rutina, para su uso en el despistaje(5).
Desde la introducción del test de PSA el promedio de la
edad del diagnóstico ha disminuido. Está siendo diagnosticado 2,5 años más temprano y por lo tanto esperar sobrevivir un adicional de 2,5(20). se reporta que los hombres con
diagnóstico clínico de la CP perderán un promedio de 40%
de su expectativa de vida(21).
Hay un reporte interesante que señala que la edad y el sexo
de los médicos que realizan el despistaje influyen en el uso
del PSA. El estudio realizado demostró que el sexo no tenia
influencia pero si la edad; los médicos con promedio de
vida entre 40 y 52 años aplicaban correctamente el uso del
PSA en un despistaje, en cambio los médicos más jovenes
o muy viejos aparentemente son los que en menor número
usaban el PSA(22).
La justificación de aplicar un programa ampliamente de
despistaje de CP. En la población masculina es que los hombres pueden ser diagnosticados precozmente de manera
que el potencial de cura se mejore, debido al tratamiento
de manera que se beneficiaría de una detección precoz y
el tiempo de muerte deberia prolongarse(16).
La controversia está por solucionarse, ya se vislumbra una
luz al final del túnel. Las razones de la controversia son múltiples desde que se hace uso inapropiado del concepto de
despistaje, la ignorancia en creer que el llamado cáncer
latente hallado en cirugía o necropsias podrían ser determinados por un despistaje; la disposición de varias formas
competitivas curables de tratamiento, entre otras(24).
Al final de la aplicación de un programa de despistaje
para el diagnóstico precoz de CP requiere disciplina a
fin de alcanzar eficacia y beneficio para los pacientes. El
presente estudio se realizó en una población masculina
que acude al hospital por síntomas de prostatismo para
recibir tratamiento urológico. Lo ideal sería educar a la
población masculina en general para que se hagan un
examen anual de la próstata aunque no presenten síntomas, como se realiza en otos países(25), incluidos pacientes operados por adenoma prostático.
Desafortunadamente en nuestro servicio no se ha aplicado correctamente el uso del PSA libre, de acuerdo con
el protocolo vigente; ni se han realizado, BP. ecodirigidas
por el que se supone que muchos casos en estadios
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Tabla 2. Despistaje precoz del cáncer de próstata
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A. Hernández-Ramos, D. Valderrama-Guillén
EDR
Nombre:
Edad:
Estado civil:
S
C
V
D
Raza:
N
M
A
B
Positivo
PSA / T
>10
Domicilio:
Seguro:
Teléfono:
Antecedentes familiares de cáncer de próstata:
Hermano
Antecedentes patológicos (ITS)
Dieta habitual:
Síntomas y signos:
Disuria
Polaquiuria
Nicturia
Disminución del calibre
del chorro urinario
Goteo terminal
Hematuria
Dolor óseo
Tacto rectal
PSA
PSA density
PSA ibre
Curva de PSA
Padre
Sí
No
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
No
No
No
No
% PSA / L
<10%
Abuelo
Arquitectura previa:
Volumen grandunal:
Zona de transición:
Zona periférica:
Otros:
Biopsia ecodirigida de próstata
1.
2.
3.
4.
5.
Zona gris
2.1 a 10
<2
% PSA / L
Ecografía prostática: realizada con transductor intracavitario de 7 MHz
–
–
–
–
–
Negativo
6.
7.
8.
9.
10.
tempranos se han escapado. La razón es quizás debido a
la falta de difusión e información al respecto entre los
urólogos.
Es important recordar que el PSA total solo determina el
riesgo de probabilidad del CP. Si el PSA libre tiene un
porcentaje < 10, la probabilidad es del 70% aproximadamente. Existe una escala de acuerdo al porcentaje de PSA
libre(10). Es la BP la que hace el diagnóstico de CP.
PSA / T
2.1 4
% PSA / L
<10%
Control
anual
BxP
EC
% PSA / L
<26%
% PSA / T
4.1 10
EDR
Ex men D gito Rectal (tacto rectal)
%
Pocentaje
% PSA / L
<26%
PSA total
PSA libre
Biopsia de pr stata ecodirigida
Figura 5. Algoritmo de diagnóstico de cáncer de próstata temprano.
Estamos proponiendo un estudio prospectivo, para actualizar y elaborar un nuevo protocolo. Presentar un
nuevo formato de despistaje para el diagnóstico precoz
del CP (Tabla 4) y un nuevo algoritmo de diagnóstico
donde se destaca el valor clínico del PSA libre (Figura 1).
EsSalud debe tomar el liderazgo de un programa a nivel
nacional, realizando una campaña de concientización
dirigida a varones mayores de 50 años para realizar controles prostáticos y programa de despistaje de CP.
CONCLUSIONES
1. El programa de despistaje para el diagnóstico precoz
de CP, en nuestyro servicio es deficiente.
2. Los resultados optenidos del análisis, muestrn que están muy por debajo de los estándares señalados en la
literatura médica.
3. Es prioritario elaborar un nuevo protocolo, actualizando y modificando el vigente.
4. Realizar una campaña de difusión e información a los
urólogos de la institución del nuevo protocolo, para discutirlo y aplicarlo en los centros asistenciales nivel IV.
5. La única manera de curar el CP es detectándolo en
estadios tempranos.
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6. EsSalud debe realizar campañas de educaión para la
población masculina en general y establecer programas de prevención, como se hace con muchas enfermedades mediante la educación.
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