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DETERIORO COGNITIVO LEVE Estudio y Manejo del paciente con quejas de la memoria Dr. Sergio Vedia Postgrado de Medicina Interna CLINICA MEDICA «A» PROF. DRA. GABRIELA ORMAECHEA OBJETIVO PRIMARIO: * Establecer pautas de diagnóstico y tratamiento del Deterioro Cognitivo Leve (DCL) OBJETIVOS SECUNDARIOS * Recordar los Nuevos conceptos y diferencias de la última guía de la American Psychiatric Association * Responder a la pregunta: Por qué es relevante el conocimiento del DCL?? CLINICA MEDICA «A» PROF. DRA. GABRIELA ORMAECHEA DSM (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders) DM - IV - 1994 DSM - V - 2013 CLINICA MEDICA «A» PROF. DRA. GABRIELA ORMAECHEA DSM-V Criterios del Deterioro Cognitivo Mayor (previamente demencia) DSM-IV criterios diagnósticos de Demencia A1. Alteración de la Memoria Se produce por 2 situaciones of significant cognitive decline from a previous level of A. Evidenceprincipales: A2. Al menos uno de los siguientes: - Afasia - Apraxia - Agnosia - Alteración en funciones de ejecución performance in one or more cognitive domains*: - Learning and memory - Language - Executive function - Complex attention - Perceptual-motor - Social cognition 1) Cambio en los criterios diagnósticos (memoria) con la independencia en las actividades diarias. Al B. Interfiere 2) Reconocimiento de estados «pre-demencial» menos un mínimo de asistencia es necesaria para las actividades instrumentales complejas del diario vivir, como el pagar no deudas o catalogado previamente como «Desorden cognitivo manejo de medicación. especifico» Actualmente llamado Deterioro Cognitivo C. El trastorno no ocurre exclusivamente durante el curso de C. El trastorno no ocurre exclusivamente durante el delirium. curso deLeve delirium. B. A1 y A2 produce pérdida significativa en las funciones sociales y ocupacionales, y representa una declinación significativa respecto a un nivel previo de funcionalidad D. No se explica por otro desorden mental (Depresión mayor, Esquizofrenia) CLINICA MEDICA «A» PROF. DRA. GABRIELA ORMAECHEA DSM-V Criterios del Deterioro Cognitivo Mayor (previamente demencia) DSM-IV criterios diagnósticos de Demencia A1. Alteración de la Memoria A2. Al menos uno de los siguientes: - Afasia - Apraxia - Agnosia - Alteración en funciones de ejecución B. A1 y A2 produce pérdida significativa en las funciones sociales y ocupacionales, y representa una declinación significativa respecto a un nivel previo de funcionalidad C. El trastorno no ocurre exclusivamente durante el curso de delirium. A. Evidencia de declinamiento cognitivo significativo de un nivel previo en una o más dominios cognitivos: - Aprendizaje y memoria - Lenguaje - Funciones de ejecución - Atención compleja - Percepción-motor - Social B. Interfiere con la independencia en las actividades diarias. Al menos un mínimo de asistencia es necesaria para las actividades instrumentales complejas del diario vivir, como el pagar deudas o manejo de medicación. C. El trastorno no ocurre exclusivamente durante el curso de delirium. D. No se explica por otro desorden mental (Depresión mayor, Esquizofrenia) CLINICA MEDICA «A» PROF. DRA. GABRIELA ORMAECHEA DSM-V Criterios del Deterioro Cognitivo Mayor (previamente demencia) DSM-IV criterios diagnósticos de Demencia A1. Alteración de la Memoria A2. Al menos uno de los siguientes: - Afasia - Apraxia - Agnosia - Alteración en funciones de ejecución B. A1 y A2 produce pérdida significativa en las funciones sociales y ocupacionales, y representa una declinación significativa respecto a un nivel previo de funcionalidad C. El trastorno no ocurre exclusivamente durante el curso de delirium. A. Evidencia de declinamiento cognitivo significativo de un nivel previo en una o más odominios cognitivos cognitive domains*: - Aprendizaje y memoria - Lenguaje - Funciones de ejecución - Atención compleja - Percepción-motor - Social B. Interfiere con la independencia en las actividades diarias. Al menos un mínimo de asistencia es necesaria para las actividades instrumentales complejas del diario vivir, como el pagar deudas o manejo de medicación. C. El trastorno no ocurre exclusivamente durante el curso de delirium. D. No se explica por otro desorden mental (Depresión mayor, Esquizofrenia) CLINICA MEDICA «A» PROF. DRA. GABRIELA ORMAECHEA * Causas de Deterioro Cognitivo Mayor incluyen: * Alzheimer (80%) * Cuerpos de Lewy * Frontotemporal * Vascular * Parkinson * Menos comunes: parálisis supranuclear progresiva, Huntington, farmacológico (anticolinérgicos), trauma craneo-encefálico, alcoholismo. CLINICA MEDICA «A» PROF. DRA. GABRIELA ORMAECHEA Essentials of the proper diagnoses of mild cognitive impairment, dementia, and major subtypes of dementia. Knopman DS, Boeve BF, Petersen RC Mayo Clin Proc. 2003;78(10):1290. * Esta definido por la presencia de: * Dificultades cognitivas * Deterioro objetivo de dominios cognitivos * Con habilidad preservada para las actividades de la vida diaria Por qué es relevante el Deterioro Cognitivo Leve?? * CLINICA MEDICA «A» PROF. DRA. GABRIELA ORMAECHEA * En un estudio realizado sobre el diagnóstico de demencia se encontró que: * Omitido en 21 % de pacientes dementes o con delirium en la práctica médica general * 20% de pacientes sin demencia fueron catalogados como dementes * CLINICA MEDICA «A» PROF. DRA. GABRIELA ORMAECHEA Knowledge about Alzheimer disease among primary care physicians, psychologists, nurses, and social workers.Barrett JJ, Haley WE, Harrell LE, Powers RE Alzheimer Dis Assoc Disord. 1997;11(2):99. PROGRESION A LA DEMENCIA: * DCL riesgo aumentado de desarrollar Alzheimer ESTUDIO PROSPECTIVO: * 798 ancianos sin demencia * Dos grupos: Con DCL (n = 211) y Sin DCL (n = 587) * Seguimiento de 4.5 años RESULTADO * El grupo de DCL tuvo una tasa de conversion de 3.1 (CI2.14.5) veces más que el grupo sin DCL CLINICA MEDICA «A» PROF. DRA. GABRIELA ORMAECHEA Natural history of mild cognitive impairment in older persons. Bennett DA, Wilson RS, Schneider JA, Evans DA, Beckett LA, Aggarwal NT, Barnes LL, Fox JH, Bach J Neurology. 2002;59(2): 198. PROGRESIÓN A DEMENCIA * La tasa de incidencia de demencia en la población de la tercera edad general es de 1 a 3 % por año. * La tasa de progresión desde DCL a demencia es de 5-16% * Esta conversión ocurre dentro de un periodo de 2 a 3 años. Pero intervalos mayores a 8 años han sido reportados. Years of severe and isolated amnesia can precede the development of dementia in early-onset Alzheimer's disease. Stokholm J, Jakobsen O, Czarna JM, Mortensen HV, Waldemar G.Neurocase. 2005;11(1):48. CLINICA MEDICA «A» PROF. DRA. GABRIELA ORMAECHEA Mild cognitive impairment: risk of Alzheimer disease and rate of cognitive decline.Boyle PA, Wilson RS, Aggarwal NT, Tang Y, Bennett DA. Neurology. 2006;67(3):441. * DCL es un estado intermedio entre la normalidad y la demencia * Se ha demostrado ser un factor de riesgo de demencia * Manifestación temprana de demencia * Es diferente a los cambios cognitivos propios del envejecimiento * Mild cognitive impairment: clinical characterization and CLINICA MEDICA «A» outcome. AU Petersen RC, Smith GE, Waring SC, Ivnik RJ, PROF. DRA. GABRIELA ORMAECHEATangalos EG, Kokmen E SO Arch Neurol. 1999;56(3):303. Grupo de Trabajo del Instituto Nacional de Envejecimiento y Alzheimer * Cambios del estado cognitivo reportado por el paciente, familiar o por observación del médico * Evidencia objetiva de deterioro de algun dominio cognitivo * Preservación de las habilidades de independencia funcional * CLINICA MEDICA «A» PROF. DRA. GABRIELA ORMAECHEA 1) Cambios Cognitivos Subjetivos (Síntomas) o Queja más común es la pérdida de memoria o B aja sensibilidad y baja especificidad cuando son autoreportados (si recuerdo que no recuerdo, entonces esta mal mi memoria?) o Cambios en el comportamiento: Depresión, irritabilidad , ansiedad, agresividad. - Hasta en un 59% * Behavioral symptoms in mild cognitive impairment. Feldman H, Scheltens P, Scarpini E, Hermann N, Mesenbrink P, Mancione L, Tekin S, Lane R, Ferris S Neurology. 2004;62(7):1199. Is it time to separate subjective cognitive complaints from the CLINICA MEDICA «A» diagnosis of mild cognitive impairment? Mitchell AJ Age Ageing. PROF. DRA. GABRIELA ORMAECHEA 2008;37(5):497. 2) Evidencia Objetiva de DCL * Evaluación rápida del perfil cognitivo * Mini-Mental / Kokmen / Montreal (MoCA) * Test Neuropsicológico * No existe un críterio uniforme aceptado (1.5 desviacion estandar) * Primer test positivo para DCL, re-evaluación 1 año posterior * CLINICA MEDICA «A» PROF. DRA. GABRIELA ORMAECHEA DSM-V 2013, Sección evaluación diagnóstica. 2) Neuroimagen * Valor se encuentra en establecer diagnóstico etiológico o diferencial. * Enf. Cerebrovascular, hematoma subdural, hidrocefalia. * Tc de cráneo sin contraste es el estudio a elección. * RNM mayor resolución para la Enf. Cerebrovascular * SPECT, PET (aún en investigación) * CLINICA MEDICA «A» PROF. DRA. GABRIELA ORMAECHEA DSM-V 2013, Sección evaluación diagnóstica. * Dado el alto riesgo de progresión hacia un Deterioro Cognitivo Mayor: * El objetivo del tratamiento es evitar la progresión * CLINICA MEDICA «A» PROF. DRA. GABRIELA ORMAECHEA * Inhibidores de la anticolinesterasa: * Donepecilo, galactamine, rivastigmine * Revisión del 2012: No han demostrado disminuir la progresión de la enfermedad y existía una tasa alta de efectos adversos sobre todo G-I. * Si recomendados para tratamiento sintomático * Memantina (Antagonista del receptor de N-Metil D aspartato) * Revisión 2006: demostró cierta mejoría en Test cognitivos, pero no en progresión y en mejoría funcional. * Sobre todo en DCL de etiología vascular * Aprobado en DCM (EA) moderado a severo. * Memantine for dementia. McShane R, Areosa Sastre A, Minakaran N Cochrane Database Syst Rev. 2006; Cholinesterase inhibitors for mild cognitive impairment. Russ CLINICA MEDICA «A» TC, Morling JR Cochrane Database Syst Rev. 2012;9:CD009132. PROF. DRA. GABRIELA ORMAECHEA * Antiinflamatorios No Esteroideos * Basado en la evidencia de inflamación en la patogénsis de la Enf. De alzheimer * Un estudio de 1457 pacientes con rofecoxib no demostró beneficios a 4 años * OTROS * Ginko biloba.-estudio de 2857 pacientes no demostró beneficio * Nicotina trans-dérmica, Insulina intra-nasal. No demostró beneficios. * CLINICA MEDICA «A» PROF. DRA. GABRIELA ORMAECHEA A randomized, double-blind, study of rofecoxib in patients with mild cognitive impairment. Thal LJ, Ferris SH, Kirby L, Block GA, Lines CR, Yuen E, Assaid C, Nessly ML, Norman BA, Baranak CC, Reines SA, Rofecoxib Protocol 078 study group Neuropsychopharmacology. 2005;30(6):1204. * Ejercicio * 3 estudios fueron reaizados : 2 demostrarón una discreta mejoría y 1 no mostro beneficio * Intervenciones Cognitivas * Rehabilitación de memoria, ejercicios mentales de organización y memoria. * Ha demostrado mejorar la funcionalidad en adultos mayores en general. * No esta claro aún si evita la progresión de DCL a DCM. * Cognitive rehabilitation in the elderly: a randomized trial to evaluate a new protocol. Stuss DT, Robertson IH, Craik FI, Levine B, Alexander MP, Black S, Dawson D, Binns MA, Palmer H, Downey-Lamb M, inocur G J Int Neuropsychol Soc. 2007;13(1):120. CLINICA MEDICA «A» PROF. DRA. GABRIELA ORMAECHEA Effect of physical activity on cognitive function in older adults at risk for Alzheimer disease: a randomized trial. Lautenschlager NT, Cox KL, Flicker L, Foster JK, van Bockxmeer FM, Xiao J, Greenop KR, Almeida OP JAMA. 2008;300(9):1027. POR QUÉ ES RELEVANTE EL DCL?? EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA: -Clínica - Test neurocognitivos - Test neuropsicológicos CLINICA MEDICA «A» PROF. DRA. GABRIELA ORMAECHEA * CLINICA MEDICA «A» PROF. DRA. GABRIELA ORMAECHEA