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Solicitud para servicios de High Fidelity Wraparound
Una exención de Medicaid basada en el hogar y la comunidad - 1915(b) y 1915(c)
Nombre del solicitante
Fecha de nacimiento
Domicilio del hogar y/o postal de los solicitantes
Domicilio físico
Domicilio postal (si difiere)
Número de Seguro Social
Edad
Dirección de correo electrónico (adulto o participante si tiene 18
años de edad o mayor sin tutor legal)
Idioma preferido de comunicación
__ Inglés
__ Español
__ Otro ___________________
Proveedor de atención primaria
Nombre: _________________________________________________
Domicilio: _______________________________________________
Ciudad, Estado, Código Postal: _____________________________________
Número de teléfono: ( ) ___ - _____
Información telefónica
Género
Casa: ( ) ___ - _____
__ Masculino
Celular: ( )___ - _____
__ Femenino
Trabajo: ( )___ - _____
Otro: ( )___ - _____
Discapacidad
¿Padece el solicitante alguna discapacidad? Sí No
¿Es el solicitante sordo o tiene dificultades
auditivas? Sí No
¿Es el solicitante invidente? Sí No
Raza (marque todas las opciones que correspondan)
__ Amerindio o Nativo de Alaska
__ Asiático
__De color/Afroamericano
__Blanco/Caucásico
__ Hawaiano/Isleño del Pacífico
__ Otro ________________
__ No informado/Desconocido
Ubicación del solicitante al momento de la solicitud (si no estaba en su hogar, por favor indicar domicilio completo)
__ Casa
__ Centro de tratamiento residencial __________________________________________________________
__ Centro de salud mental en el estado ________________________________________________________
__ Hospital de cuidados intensivos ____________________________________________________________
__ Centro de detención/corrección juvenil ______________________________________________________
__ Otro __________________________________________________________________________________
Información sobre Medicaid
¿Se encuentra el solicitante actualmente inscrito en Medicaid? Sí No
Si la respuesta es Sí, Número de Receptor de Medicaid: _________________
Fecha de vigencia: _____________
¿Se encuentra el solicitante actualmente inscrito en Kid Care CHIP? Sí No
Si la respuesta es Sí, Número de Kid Care CHIP: ______________________
Fecha de vigencia: _____________
Por favor tenga en cuenta que si un solicitante tiene Kid Care CHIP y es aceptado para la exención, la fami lia debe elegir un único tipo de cobertura.
Si es elegible para la exención, el personal describirá las diferencias.
Nombre del adulto responsable
¿El solicitante recibe actualmente servicios de
"wraparound"?
Sí
No
Relación con el solicitante (si es el tutor legal, incluya una copia de la orden de tutela/documentos de la corte)
__ Padre/Madre __ Tutor Legal __Abuelo(a) __Otro familiar __ DFS Custodia __ Otro _________________________
Domicilio del hogar y/o postal del adulto (si difiere del solicitante)
Información telefónica del adulto
Domicilio físico
Domicilio postal
Casa: ( ) ___ - _____
Celular: ( )___ - _____
Trabajo: ( )___ - _____
Otro: ( )___ - _____
Acepto participar en las evaluaciones/estudios de detección para determinar mi elegibilidad y la necesidad de servicios de la Entidad
de Administración de Cuidados (CME, por sus siglas en inglés).
Autorizo la divulgación de la información por parte de mi médico, hospital, centro de salud mental de la comunidad, otros
proveedores de servicios sociales, la escuela, proveedores de servicios de salud y familiares a y entre Agencias Estatales y sus agentes
sobre la condición médica de mi hijo(a) y otra información relevante necesaria para determinar servicios apropiados basados en el
hogar y la comunidad para la CME.
Entiendo que puedo retirar esta divulgación de información por escrito en cualquier momento.
Firma del Solicitante/Padre/Madre/Tutor Legal/Persona Responsable
Fecha (mes/día/año)
Hora (a.m./p.m.)
Firma del testigo (se requiere ÚNICAMENTE si la firma del solicitante es una “X”)
Firma/Cargo de la persona que asiste a completar la solicitud (consultar la página 3, parte 4)
Para uso exclusivo interno __ exención 1915 (b) __exención 1915 (c)
Solicitud para servicios de High Fidelity Wraparound – Parte 2
Evaluación del Nivel clínico de cuidados
Nombre del solicitante
Fecha de nacimiento
1. ¿Tiene el solicitante entre 4 y 21 años de edad?
Sí
No
2. ¿Posee el solicitante una versión actual del DSM Eje 1 (siglas en inglés para Manual de
Diagnóstico y Estadísticas) o del ICD (siglas en inglés para Clasificación Internacional de
Enfermedades) diagnóstico de salud mental?
Sí
No
Número(s) de Código y diagnostico principal de salud mental: __________________________
Fecha de la evaluación de salud mental más reciente: _________________________________
3. ¿Cumple el solicitante (entre 4 y 17 años de edad) con la definición de Trastorno Emocional Severo (TES)?
Sí No
O
¿Cumple el solicitante (18 años de edad o mayor) con la definición de Trastorno Mental Severo y Persistente Sí No
(TMSP)?
4. Por favor, confirmación del proveedor de que el solicitante cumple al menos con un Criterio de Medicaid (a continuación) para necesitar,
o está en riesgo de necesitar en el lapso de un mes, servicios prestados en un centro psiquiátrico para pacientes hospitalizados:
__ Conducta opositora/desafiante persistente, dominante y frecuente
__ Conducta imprudente y/o impulsiva, lo que representa un desprecio por el bienestar y/o seguridad de los demás/uno mismo
__ Agresividad y/o conducta explosiva
__ Gestos con la intención de lesionar a otros/uno mismo, que no han resultado en lesiones graves, sin evidencia de que dichos gestos
progresan inmediatamente a conductas que pongan la vida en riesgo
__ Auto-inducción del vómito, uso de laxantes/diuréticos, dietas estrictas, ayudas y/o ejercicios extenuantes
__ Conducta fóbica/de esquive
__ Aislamiento social extremo
__ Antecedentes de lesiones que pongan en riesgo la vida de otros/uno mismo, que resulten en admisiones a cuidados intensivos dentro de
los últimos 12 meses
¿Cumple el solicitante con al menos un Criterio de Medicaid (anterior) para necesitar, o está en riesgo de necesitar en el lapso de un mes,
servicios prestados en un centro psiquiátrico para pacientes hospitalizados?
Sí No
Si se marcó UNO de los puntos anteriores, entonces la respuesta apropiada para esta pregunta es SÍ.
Nota: La Exención de Salud Mental es una exención de servicios basados en el hogar y la comunidad, no un programa de
autorización para hospital.
La información que se proporciona en esta solicitud no se utiliza para respaldar la hospitalización.
¿Puede el solicitante ser atendido de manera segura en su hogar, escuela y comunidad con los servicios de
Sí No
exención?
Consultar la Portada de la Solicitud para obtener orientación adicional sobre esta pregunta
Sí No
¿Tiene el solicitante una evaluación actual (dentro del último año) con un diagnóstico de salud mental?
Si la respuesta es SÍ, por favor incluya una copia de la evaluación con esta solicitud de servicios.
Complete con LETRA DE MOLDE CLARA la información solicitada del médico clínico que realiza la documentación
Nombre y credenciales: ________________________________________________________________________________________________
Número de licencia: _______________________________
Nombre de la agencia: _________________________________________________________________________________________________
Número de teléfono de contacto: ( ) ____ - ______
Número de fax de contacto: ( ) ____ - ______
Firma del médico clínico
Fecha
** DEBE enviar una copia de la documentación que confirme la TES o diagnóstico TMSP**
En el siguiente enlace puede encontrar las definiciones federales para TES y TMSP:
http://www.samhsa.gov/sites/default/files/federal-register-notice-58-96-definitions.pdf
Solicitud para servicios de High Fidelity Wraparound – Parte 3
Asesor Independiente
Documentos NECESARIOS para procesar la solicitud:
__ Solicitud completa
__ Formulario completo de Nivel de Cuidados
__ Herramienta CASII/ESCII y Hoja de puntuación completa
__ Formulario de Elección de Proveedor completo
__ Formulario de Libertad de Elección completo
Puntaje CASII_________
o
Puntaje ESCII _________
Cómo enviar el paquete de solicitud:
Si el menor cuenta con un número de Medicaid activo: Envíe el paquete de solicitud completo a través del Portal de Proveedores de Magellan,
www.MagellanProvider.com
Si el menor no cuenta con un número de Medicaid activo: Envíe el paquete de solicitud completo a [email protected]
Nombre del solicitante
Fecha de nacimiento
Solicitud preparada por (complete la sección a continuación únicamente si una persona distinta al participante/familiar del participante o
tutor completó la información demográfica en la primera página de la solicitud)
Nombre del Asesor Independiente (en letra de molde)
Fecha
Firma del Asesor Independiente
Agencia: ____________________________________________________________________________________
Domicilio: _____________________________________________________________________________________________
Ciudad, Estado y Código Postal: ______________________________________________________________________________________
Teléfono: ( ) ____ - ______
Identificación de proveedor de Medicaid o NIP (si se factura para modificador adicional para la prestación de asistencia para aplicaciones)
¿Cómo se remitió a la familia originalmente a HFWA?
__ Proveedor Agencia Nombre de la agencia:______________________
__ Xerox
__ Departamento de Servicios Familiares
__ Servicios de Protección Infantil
__ Libertad Probatoria Juvenil
__ Médico de Atención Primaria
__ Terapeuta
__ Auto-remitido por un familiar/Coordinado por el personal clínico de Magellan
__ Escuela Nombre de la escuela: ________________
__ Otro Especifique:______________________________