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Insurance Program, CHIP) de Utah)
Guía para
afiliados
Enero 2016
Experience you can count on.
¿Qué es CHIP?
Children’s Health Insurance Program (CHIP)
es un programa estatal dirigido a niños del
estado de Utah que no tienen seguro médico.
Muchos niños que califican para recibir CHIP
provienen de familias trabajadoras. Los niños
de Utah sin seguro médico pueden calificar si
cumplen con ciertos requisitos de ingresos y
tamaño de la familia. Una vez aprobado, CHIP
cubre exámenes médicos de rutina, vacunas,
atención dental, exámenes de la vista y el oído y más.
Mientras esté afiliado a CHIP, su hijo recibirá beneficios dentales
semejantes a los de muchos planes comerciales. DentaQuest trabajará
con usted para garantizar que su hijo obtenga la atención dental que
necesita. DentaQuest le ayudará a encontrar un dentista que acepte
CHIP y esté cerca de su casa. DentaQuest también puede ayudarlo
para pedir una cita. Si tiene preguntas sobre el programa dental,
comuníquese con atención al cliente de DentaQuest por el 1-800-4830031.
Garantía de no discriminación
No hay trato distinto para ninguna persona por razones de raza, color
de la piel, lugar de nacimiento, idioma, sexo, edad o discapacidad. Si
siente que ha recibido un trato injusto o necesita ayuda, por favor llame
al 1-800-483-0031.
Servicios de interpretación y traducción
Si necesita ayuda con los servicios de interpretación/traducción, llame al
1-800-483-0031. Podemos proporcionarle los servicios de un intérprete
telefónico. Si usted tiene dificultades auditivas o del habla, por favor
llámenos a la línea gratuita TTY/TDD 1-800-466-7566.
Cómo usar este manual
En este manual se explican todos los aspectos de su programa dental.
Puede servirle para lo siguiente:
• Cómo pedir una cita
• Lo que cubre su plan dental
• Números telefónicos que necesitará para obtener más información
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Índice del contenido
Inscripción............................................................................................5
Cobertura.............................................................................................5
Hacer una cita......................................................................................8
En el consultorio del dentista...............................................................8
Servicios de emergencia/urgencia ......................................................9
Derechos y responsabilidades del afiliado.........................................10
Quejas y apelaciones.........................................................................12
Preguntas...........................................................................................13
Localizar un dentista...........................................................................13
Cómo localizar un dentista sobre la marcha ......................................14
Consejo de salud bucal.......................................................................15
Usted tiene derecho a recibir materiales e información, incluido este
manual en formato:
•
•
•
•
De audio
Braille
Letra grande
Otros idiomas
Llame al servicio de atención al cliente de DentaQuest por el 1-800483-0031, de lunes a viernes de 7:00 a.m. a 4:00 p.m. para solicitar
estos materiales.
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Afiliación
Adjuntas encontrará una carta de bienvenida y una tarjeta de
identificación (ID) de CHIP para la atención dental de su hijo. Es muy
importante que guarde esta tarjeta en un lugar seguro y no la pierda.
Lleve esta tarjeta consigo cada vez que acuda al dentista. Si tiene
alguna pregunta sobre su tarjeta(s) de identificación, comuníquese con
el servicio de atención al cliente de DentaQuest por el 1-800-483-0031,
de lunes a viernes, de 7:00 a.m. a 4:00 p.m. Está prohibido por ley
permitir que otra persona utilice su tarjeta de identificación de CHIP.
Cobertura
DentaQuest utiliza dentistas contratados y se paga la suma máxima
de los beneficios elegibles al dentista. Usted debe pagar el copago,
coaseguro y/o deducible en el momento de recibir el servicio y
DentaQuest pagará el saldo restante.
Los dentistas tienen que considerar el reembolso que hace DentaQuest
y el copago, coaseguro y/o deducible que paga usted como pago total.
No pueden facturarle saldos no cubiertos por montos por encima de la
suma máxima estipulada para los servicios elegibles.
El plan de beneficios en que está inscrito su hijo está determinado por el
Departamento de Salud de Utah y se basa en el tamaño y los ingresos
de la familia. Hay tres niveles de beneficios (planes) a continuación.
UTAH CHIP
CATEGORÍA DE BENEFICIO DENTAL
SERVICIOS DIAGNÓSTICOS Y PREVENTIVOS
•
Profilaxis
•
Exámenes
•
Mantenedores de espacio
•
Fluoruro
•
Rayos X
SERVICIOS BÁSICOS
•
Cirugía bucal, anestesia general o
sedación intravenosa, endodoncia,
periodoncia, cuidados paliativos, selladores,
restauraciones, reparación de dentaduras
postizas
PLAN B:
PORCIÓN
DEL
AFILIADO
0%
PLAN C:
PORCIÓN
DEL
AFILIADO
0%-SIN
DEDUCIBLE
INDÍGENA
AMERICANO
(NTAM):
PORCIÓN DEL
AFILIADO
0%
20%
5%
DESPUÉS
DEL
DEDUCIBLE
0%
5
SERVICIOS MAYORES
•
Coronas, incrustaciones, restauraciones de
metal, prostodoncia
SERVICIOS DE ORTODONCIA
•
Máximo de por vida de $1000, mutualmente
exclusivo del máximo calendario.
•
El porcentaje pagado se basa en las sumas
permitidas
•
Solamente cubierto si es médicamente
necesario y con aprobación previa.
Deducible anual
Limitación en dólares del beneficio anual
Limitación de condiciones preexistentes
50%
5%
5%
DESPUÉS
DEL
DEDUCIBLE
50%
SIN
DEDUCIBLE
0%
0%
Ninguno
Ninguno
Ninguno
$1000
$1000
$1000
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Sí, en ciertos
servicios
preventivos,
básicos y
mayores y en
ortodoncia
Sí, en ciertos
servicios
preventivos,
básicos y
mayores y en
ortodoncia
Sí, en ciertos
servicios
preventivos,
básicos y mayores
y en ortodoncia
Requisitos de autorización previa
Los exámenes bucales y otros servicios preventivos, incluidas las
limpiezas y tratamientos de fluoruro se limitan a dos (2) por cada año del
plan. De ser necesario, su hijo de cinco (5) años o menos puede recibir
servicios elegibles en un centro quirúrgico ambulatorio.
Exclusiones de la cobertura
A. Tratamiento de lesiones o enfermedad cubiertas de acuerdo con lo
estipulado por las leyes de compensación por accidentes laborales y de
responsabilidad del empleador; servicios recibidos sin costo por parte
de un organismo federal, estatal o local, excepto cuando esta exclusión
esté prohibida por las leyes.
B. Cirugía cosmética u odontología por meras razones cosméticas.
C. Servicios por malformaciones congénitas (hereditarias) o del
desarrollo (después del nacimiento), entre las que se encuentran, sin
limitación, paladar hendido, malformaciones de la mandíbula superior e
inferior, hipoplasia del esmalte dentario (falta de desarrollo), fluorosis
(tipo de descoloración de los dientes) y anodoncia (ausencia congénita
de dientes), excepto aquellos servicios prestados a niños recién nacidos
debido a labio leporino o paladar hendido.
D. Tratamiento para restaurar estructura dental perdida por causa de
desgaste, erosión o abrasión; tratamiento para reconstruir o mantener
superficies de masticación debido a alineación incorrecta u oclusión de
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los dientes; o tratamiento para estabilizar los dientes. Como ejemplos se
incluyen, sin limitación, los siguientes: equilibrado, férulas periodontales
o ajuste oclusal.
E. Todo procedimiento individual iniciado antes de la fecha en que
el afiliado empezara a estar cubierto por tales servicios según este
programa.
F. Fármacos prescritos, medicación, analgésicos o procedimientos
experimentales.
G. Cargos de cualquier hospital o centro quirúrgico o de tratamiento y
cualquier honorario cobrado por el dentista por el tratamiento en dicho
centro.
H. Cargos por anestesia, distinta a la anestesia general y la sedación
intravenosa vinculada con cirugía bucal o procedimientos quirúrgicos
seleccionados de endodoncia y periodoncia.
I. Injertos extrabucales (injerto en tejidos bucales con tejidos
provenientes del exterior de la boca).
J. Tratamiento realizado por alguien que no sea dentista o una persona
que según las leyes trabaje bajo la supervisión directa de un dentista.
K. Cargos ocasionados por lecciones de higiene bucal, programa de
control de la placa, orientación alimentaria, duplicado de radiografías,
exámenes de detección de cáncer o citas incumplidas.
L. Servicios o suministros cubiertos por cualquier otro plan de salud del
afiliado. M. Tratamiento prestado por una persona que normalmente
reside en su hogar o está relacionada con usted (o su cónyuge) por
lazos de sangre, matrimonio o adopción legal.
N. Excepto lo estipulado en la Sección 2.1 D, están excluidos los
servicios por tratamiento de ortodoncia. Esta exclusión abarca, sin
limitación, lo siguiente:
1) Terapias de ortodoncia limitada y aparatos extraíbles.
2) Aparatos extraíbles en conjunción con tratamiento de bandas fijas.
3) Aparatos de control de hábitos.
4) Servicios de ortodoncia por razones cosméticas o estéticas.
O. Servicios por cualquier trastorno de la articulación temporomandibular
(mandíbula).
Servicios no cubiertos
Si usted decide recibir servicios que no estén cubiertos, su dentista
deberá darle una carta que indique qué servicios son y cuánto le
costarán. Se le pedirá que usted firme la carta. Esta carta le dice que el
servicio no está cubierto por CHIP y usted lo pagará.
Los servicios no cubiertos no cuentan para su desembolso personal
máximo.
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Desembolso personal máximo
Una vez que haya pagado el cinco por ciento
(5%) del ingreso de su familia en copagos,
coaseguro y/o deducibles, ya no tendrá
ninguna suma que pagar cuando su hijo vaya
al dentista durante el año actual de
beneficios. El año de beneficios es un período
de 12 meses de cobertura de CHIP, que
comienza en el mes en que su hijo se volvió
elegible para recibir CHIP. El año de beneficios
y el 5% de desembolso personal máximo comienzan de nuevo cada vez
que se recertifica la elegibilidad.
Si tiene preguntas sobre sus gastos por desembolso personal máximo o
ya ha pagado el cinco por ciento (5%) del ingreso familiar, deberá
contactar a un representante del programa de salud (HPR, por sus siglas
en inglés) del Departamento de Salud de Utah a través del número
telefónico 1-866-608-9422.
Después de revisar la suma que usted haya pagado, ellos contactarán
a DentaQuest y su hijo recibirá una nueva tarjeta de identificación (ID).
La nueva tarjeta no mostrará una suma de copago o coaseguro que
usted deba pagar. Deberá usar esta nueva tarjeta cuando su hijo vaya
al dentista.
Hacer una cita
Cuando llame al dentista, debe tener a mano lo siguiente:
• Bolígrafo o lápiz y papel
• Su tarjeta de identificación (ID)
• Su calendario
Cuando llame al consultorio del dentista, dígales que es afiliado del
programa CHIP. Hágales saber que desea hacer una cita para ver al
dentista. Vea las fechas y horas que más le convienen. Anote la fecha
y la hora de la cita en su calendario. Cuando llega la fecha de su
cita, simplemente acuda al consultorio del dentista. Es así de fácil.
Si no puede acudir a la cita, llame al consultorio del dentista tan pronto
como sea posible y avíseles que no acudirá. Deberá hacer otra cita a la
mayor brevedad posible.
Si ha estado acudiendo a otro dentista, pida a su dentista anterior que
envíe los registros dentales de su hijo a su nuevo dentista.
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En el consultorio del dentista
Cuando vaya al consultorio del dentista, deberá
llevar la tarjeta de identificación de CHIP de
su hijo. Muestre la tarjeta de su hijo en cuanto
llegue al consultorio. El dentista podrá darle
algunos consejos útiles para cuidar sus dientes
y boca.
Consejos Dentales Útiles
• Adopte buenos hábitos de salud dental. Cepille los dientes de su hijo
dos veces al día y use hilo dental una vez al día.
• Lleve a su hijo al dentista para que le haga una revisión cada seis
meses.
• El buen cuidado dental comienza antes del primer cumpleaños de su
hijo y continúa durante toda su vida.
• Nunca permita que su hijo se quede dormido con el biberón, fórmula
infantil, jugo de fruta o bebida azucarada en la boca.
• Acuda a sus citas con el dentista.
• Limite la cantidad de dulces y refrescos.
• La buena salud dental igualmente es muy importante para las
•
mujeres embarazadas y los bebés por nacer. Hay un vínculo entre
la salud de las encías de la madre y la salud general del bebé por
nacer.
Cada persona debe tener una “oficina dental”. Esto significa
que usted tiene un dentista al que usted y su familia acuden con
regularidad. El dentista y el personal del consultorio lo conocen a
usted, le dan la bienvenida y le proporcionan atención para sus
necesidades dentales.
Servicios de emergencia y de urgencia
Los servicios de emergencia son aquellos servicios para el tratamiento
de cualquier problema dental que requiera atención inmediata para
el alivio del dolor, sangrado excesivo, infección o lesión grave de los
dientes, encías o mandíbula. Los servicios de urgencia no aquellos
servicios que son tan graves como los servicios de emergencia, pero no
deben esperar hasta la próxima cita.
Si usted tiene una necesidad dental urgente o una emergencia dental,
por favor contacte a su dentista. Si no tiene un dentista o su dentista no
está disponible, puede llamar a atención al cliente de DentaQuest por el
1-800-483-0031 o visita www.DentaQuest.com para localizar un dentista.
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No se requiere autorización previa para los servicios de emergencia.
Puede haber cobertura de los servicios de emergencia fuera del área
cuando sean necesarios.
Usted puede obtener servicios cubiertos después de una emergencia
para mantener o mejorar su salud bucal.
Declaración de derechos y responsabilidades del
afiliado
La misión de DentaQuest es aumentar el acceso a servicios dentales
compasivos de alta calidad dentro de la esfera de recursos disponibles.
DentaQuest tiene el compromiso de garantizar que todos los afiliados
sean tratados de una manera respetuosa de sus derechos y reconoce
sus expectativas en cuanto a las responsabilidades del afiliado. La
siguiente es una declaración de los derechos y responsabilidades del
afiliado.
1. Todos los afiliados tienen derecho a recibir información escrita
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
10
actualizada y pertinente sobre DentaQuest, los servicios de
cuidados administrados que DentaQuest ofrece, los proveedores
y consultorios dentales participantes, así como los derechos y
responsabilidades del afiliado.
Todos los afiliados tienen derecho a la privacidad y a ser tratados
con respeto y reconocimiento de su dignidad cuando reciben
atención dental.
Todos los afiliados tienen derecho a participar de lleno con los
cuidadores en el proceso de toma de decisiones que rodea el
cuidado de su salud.
Todos los afiliados tienen derecho a estar completamente
informados sobre las opciones apropiadas o médicamente
necesarias para cualquier condición, sin importar la cobertura o
costo del cuidado discutido.
Todos los afiliados tienen derecho a presentar una queja contra
DentaQuest, cualquiera de sus consultorios dentales participantes,
o sobre cualquier atención prestada por estos grupos o personas,
cuando la prestación del servicio no haya satisfecho las expectativas
del afiliado.
Todos los afiliados tienen derecho a apelar cualquier decisión
relacionada con la atención y tratamiento del paciente. Asimismo, los
afiliados pueden solicitar una revisión externa o segunda opinión.
Todos los afiliados tienen derecho a hacer recomendaciones en
cuanto a las políticas de derechos y responsabilidades del afiliado
de DentaQuest/plan.
Todos los afiliados tienen derecho a estar libres de restricción
o aislamiento de cualquier índole que sean usadas como forma
de coerción, disciplina o represalia, según lo estipulado en otras
regulaciones federales sobre el uso de restricción o aislamiento.
9. Todos los afiliados tienen derecho a solicitar y recibir una copia de
sus expedientes médicos, y de solicitar que sean modificados o
corregidos, según lo estipulado en las secciones 45 CFR 164.524 y
45 CFR 164.526.
10.Todos los afiliados tienen derecho a recibir servicios de atención
dental de conformidad con las normas de acceso y calidad.
11. Todos los afiliados tienen derecho a ejercer todos sus derechos
libremente y que al ejercer tales derechos, no ser tratado de manera
adversa por el Departamento, DentaQuest o los proveedores
participantes.
Asimismo:
1. Todos los afiliados tienen la responsabilidad de proporcionar, a
su leal saber y entender, información exacta a DentaQuest y sus
dentistas participantes de manera tal que ellos puedan ofrecer
servicios de atención dental de la mayor calidad.
2. Todos los afiliados tienen la responsabilidad de seguir
detenidamente los planes de tratamiento y las instrucciones para
el cuidado en casa que hayan acordado con sus profesionales de
atención médica.
3. Todos los afiliados tienen la responsabilidad de participar en la
comprensión de sus problemas de salud y de llegar a metas de
tratamiento de común acuerdo en el alcance posible.
Derecho de presentar quejas
Una queja es cuando usted llama o envía una carta para informar a
DentaQuest que no está conforme con una decisión que hemos tomado,
que no sea una negación de servicios. Algunos ejemplos de quejas
incluyen: no poder localizar un dentista, tener dificultades para hacer una
cita, la calidad de la atención que recibió del dentista o no ser tratado
justamente por una persona que trabaje en el consultorio de su dentista.
Si tiene una queja, puede llamarnos al 1-800-483-0031 o escribirnos a la
siguiente dirección:
DentaQuest
UTAH CHIP
Attn: Complaints and Grievances
PO Box 2906
Milwaukee, WI 53201-2906
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Derecho de apelación
Usted tiene derecho a apelar si no está de acuerdo con una decisión que
haya tomado DentaQuest de negar un servicio dental cubierto. Tiene
que presentar su apelación por escrito en un plazo de 30 días calendario
contados a partir de la fecha del aviso de negación. Puede hacerlo
usted mismo o alguna otra persona que usted autorice para actuar en
su nombre (su representante autorizado). Usted puede designar a un
pariente, amigo, abogado o cualquiera otra persona para actuar en su
nombre. Las leyes estatales también podrían autorizar a otras personas
para que le representen. Si desea que alguien lo represente, tanto usted
como la persona autorizada deberán firmar y fechar una autorización en
la que se designa a esa persona, y enviárnosla.
¿Qué debo incluir en mi apelación?
Debe incluir: su nombre, dirección, número de afiliado (ID), la razón
por la que no está de acuerdo con la decisión y cualquier otra
información que desee adjuntar. Puede enviar registros médicos, cartas
de los médicos u otra información que justifique la razón por la que
nosotros deberíamos cubrir el servicio. Comuníquese con su dentista o
médico si necesita esta información para su apelación.
¿Qué hago para presentar una apelación?
Usted o su representante autorizado debe enviar por correo su apelación
por escrito a la siguiente dirección:
DentaQuest
UTAH CHIP
Attention: Appeals Department
PO Box 2906
Milwaukee, WI 53201-2906
Si no está de acuerdo con esta decisión, usted tiene derecho a
solicitar una audiencia ante un juez de derecho administrativo con el
Departamento de Salud, para lo que debe contactar a:
Director’s Office/Formal Hearings
Division of Medicaid and Health Financing
P.O. Box 143105
Salt Lake City, UT 84114-3105
Phone: 801- 538-6576
FAX: 801-538-6412
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Preguntas sobre su programa dental
DentaQuest puede responder cualquier pregunta acerca del programa
dental. Llame a DentaQuest por el 1-800-483-0031 si tiene alguna
pregunta.
Si desea obtener más información sobre salud dental y cuidado
de sus dientes, visite nuestro sitio web www.DentaQuest.com. En el sitio
web puede leer e imprimir información sobre salud dental.
Preguntas sobre su programa médico
Llame a su plan de salud si tiene preguntas sobre sus servicios médicos,
proveedor médico o reclamo médico.
Molina Healthcare por el 1-888-483-0760 o
SelectHealth por el 1-888-515-2220
Localizar un dentista
DentaQuest lo ayudará a encontrar un dentista. Hay muchos dentistas
disponibles para atenderlo. No necesita un referido para acudir a un
especialista dental.
Para obtener información sobre los dentistas que puede visitar, llame al
1-800-483-0031 o visite el sitio web www.DentaQuest.com. Podemos
ayudarlo a localizar el dentista más cercano que trabaje con el programa
CHIP. Los afiliados de DentaQuest CHIP pueden escoger cualquier
dentista que participe en DentaQuest CHIP.
Los afiliados de CHIP que sean indígenas americanos pueden acudir
a cualquier dentista que acepte CHIP, incluidos proveedores de salud
indígenas americanos. Puede consultar los nombres de todos los
dentistas y especialistas dentales disponibles para usted que aceptan
CHIP en el sitio web de DentaQuest: www.DentaQuest.com y por
teléfono a través el número de atención al cliente de DentaQuest:
1-800-483-0031.
Cuando llame a DentaQuest, debe tener a mano lo siguiente:
• Bolígrafo o lápiz y papel
• Su tarjeta de identificación (ID)
Cuando llame a DentaQuest, dígales que es afiliado del programa UTAH
CHIP. Informe a DentaQuest la razón por la que desea acudir al dentista.
DentaQuest le dará los nombres de los dentistas de su área.
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Localizar un proveedor en el sitio web de DentaQuest
Visite nuestro sitio web en www.DentaQuest.com. Pulse en la pestaña
“Find a Dentist” en la parte superior. Luego siga las instrucciones (en
inglés) para una de las opciones desplegadas para ver una lista de los
dentistas de Utah CHIP en un radio de 30 millas de la dirección que
ingrese, el código postal u otras opciones que escoja.
1. Puede hacer una búsqueda rápida por código postal ingresando
Utah como el estado, su código postal y UTAH CHIP como el
programa en el recuadro que dice “Enter Your Geographical Area”.
2. Puede hacer una búsqueda rápida por código postal ingresando
Utah como el estado, su código postal y UTAH CHIP como el
programa en el recuadro que dice “Enter Your Geographical Area”.
Luego puede escoger otras opciones para necesidades especiales,
acceso para discapacitados, aceptación de nuevos pacientes,
especialidad del proveedor e idioma hablado en el consultorio.
Cómo localizar un dentista sobre la marcha
¡Existe una aplicación, My DentaQuest Mobile!
DentaQuest now offers a free and fast way to find a dentist on-the-go
with the My DentaQuest Mobile application. You can download the free
app from your phone’s app store. Search for the word “DentaQuest,” and
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follow the instructions. You’ll have instant access to a list of participating
dentists in your area.
Para localizar un dentista sobre la marcha
Siga estos pasos sencillos para localizar un dentista de DentaQuest
• Ingrese a la aplicación móvil.
• Pulse “Find a Dentist” en la página principal.
• Ingrese su código postal o ciudad y estado.
• Seleccione un radio de búsqueda.
(La distancia que desea que esté su dentista de su casa)
• Seleccione su programa. Esta información aparece en su tarjeta de
identificación de afiliado (ID).
• Seleccione su especialidad. Es mejor consultar a un profesional
general (dentista general) antes de acudir a un especialista. Su dentista
general le hará saber si necesita ver a un especialista.
• Haga clic en la opción “accepting new patients”.
Cuando encuentre un dentista, podrá:
• Llamar automáticamente al consultorio del dentista
• Agregar el nombre y el número telefónico del dentista a su lista de
contactos
• Crear un enlace directo al sistema de navegación de su teléfono
para obtener las instrucciones paso a paso
Recuerde: Antes de hacer una cita, es importante que pregunte
si el consultorio dental todavía acepta su plan.’
Educación sobre salud bucal
DentaQuest desea mantener la salud de dientes y encías de su familia.
La aplicación My DentaQuest Mobile le ofrece consejos sobre temas
importantes de salud bucal, tales como:
•
•
•
•
Lo que debe hacer en caso de emergencia dental
Consejos para el correcto cepillado y uso de hilo dental
Propósito de los selladores dentales
Cómo evitar las caries causadas por el biberón en los bebés, ¡y
mucho más!
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11100 W. Liberty Drive
Milwaukee, WI 53224
2782 (05/16) HB/SP