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Community Action Partnership of Western Nebraska – Reproductive Health Program Tabla # _____________ ¿Restricción de Contactos? Sí____ No____ PLANILLA DE INFORMACIÓN DEL CLIENTE Nombre en letra imprenta ______ _______ Apellido Nombre Fecha de Nacimiento Edad____ 2do Nombre Apellido de Soltera Tel. casa # _________________ Mejor hora Celular # para llamar ________ Dirección _______________________________________________________________ Ciudad Trabajo: Estado Tiempo completo Código Postal Medio tiempo Teléfono del Trabajo SS# - -_____ Condado NO Trabajo Lugar de Trabajo y/o Escuela________________ Mejor hora para llamar E-mail____________________________ Contacto de Emergencia: _________________________________________ Teléfono #____________________________ Vivo con: Esposo(a)/Pareja Padres Otros Solo Cuántas personas viven en su casa? ___________ Debemos contactarlo para darle los resultados de sus pruebas. Por favor señale todas las formas de contactarlo: Llamar a casa Sobre común Llamar al trabajo E-mail Otro Llamar a casa como “Heidi” Llamar al celular Por correo a casa _______________________________________________________________________________________________________________________ Debido a que recibimos fondos federales, debemos obtener esta información sobre usted: Puede señalar más de uno: Asiático Blanco Afroamericano/Negro Isleño del Pacífico/Nativo Hawaiano Por favor señale uno: Origen: Indio americano/Nativo de Alaska No Sabe Hispano/Latino No-Hispano/No-Latino No Sabe ¿Está cubierto por un seguro público de salud como Medicaid, Medicare, CHIP, TRICARE/CHAMPUS, CHAMPVA o Kids Sí No No Sabe Connection? ¿Está cubierto por un seguro de salud privado? Sí No No Sabe ¿Su seguro cubre Planificación Familiar? Sí No No Sabe Deseo solicitar tarifas reducidas y daré información completa y honesta al personal sobre mis ingresos. NO deseo solicitar tarifas reducidas. Facture a mi seguro. LISTE TODAS LAS FUENTES DE APOYO FINANCIERO Fuente de Ingreso: Facture a Medicaid # ________________________ (indique todas las cantidades antes de cualquier deducción) - Su empleo (recibos de pago) Cantidad Mensual:__________________ - Esposo(a)pareja o Empleo de uno de los padres __________________ - Hijos Dependientes (AFDC/ADC) Ayuda para menores dependientes __________________ - Manutención Infantil y/o Pensión Alimenticia __________________ - Ingreso Suplementario del Seguro Social/Subvención por Desempleo __________________ - Seguridad Social, pensión, pensión ferroviaria, seguro y pensión vitalicia __________________ - Dividendos, intereses, ingreso por renta, fondos de inversiones __________________ - Otras fuentes (propinas, mesadas, etc.)__________________ ¿Cuántas personas, incluyéndose usted, se mantienen con estos ingresos? _____ El costo por los servicios se basa en la escala de tarifas según ingresos. Usted es responsable por cualquier cobro que pueda haber. Firma del Paciente Fecha __________________________ GARANTíA DE CONFIDENCIALIDAD: este registro médico es confidencial y no será divulgado a nadie sin su consentimiento por escrito, excepto cuando así lo requiera la ley. ********************************************************************************************************************************************** FOR OFFICE USE ONLY: VERIFIED TOTAL MONTHLY INCOME Staff Initials/Date _________________________________ INCOME CODE: A(1) B(2) C(3) D(4) E(5) rd 3 party: Ins Medicaid EWM DHHS/NRH 13S 7/2011
