Download utah aids drug assistance program eligibility/registration form

RYAN WHITE PART B PROGRAM DATA SHEET (March 2014)
ITEMS THAT MUST BE RETURNED WITH THIS FORM
One document from each of the following categories
*If you are married you must return the following documents for your spouse also*
Proof of Income:
Proof of Residency:
Three of your most recent pay stubs/earnings statement or
or
or
or
or
or
or
Income (you can request this from your case manager) or
or
Schedule C from most recent Income Tax Forms (if you are self-employed)
or
or
or
If you work you can get this from your Human Resource Department
Federal IRS Tax Transcript
The Ryan White Part B Program will not accept incomplete application packets.
Name: (Last, First, Middle Initial)
Birth Date:
Mailing Address:
City:
State:
ZIP Code:
Home Phone:
Cell/Work Phone:
Social Security Number: ____ - ___ - ______
Have you ever served in the U.S. Armed Forces, Reserves, or National Guard?  Yes  No
Housing/Living Arrangements:
 Stable/Permanent (own home, rent, long-term institutional setting including psychiatric hospital or facility, foster
care home, or other residence or long-term care facility)
 Temporary (transitional housing, temporarily living with family or friends, temporary institutional setting including
hospital, psychiatric hospital or facility, substance abuse treatment facility, or detoxification center)
 Unstable (prison, jail, motel, emergency shelter, homeless)
Health Insurance, check all that apply:  Private
 COBRA
 Marketplace  Medicare
 Medicaid
 Other Public (PCN, CHIP, Military Health Care, VA, Indian Health Svcs)  Other Insurance:
 No insurance (includes self-pay or Ryan White)
Are you eligible for health insurance benefits under a domestic partner policy?  Yes
 No
Are you currently taking HIV medications?  Yes
 No
Race (select one or more):
Ethnicity:
White
Hispanic/Latino(a)
Black/African American
-Hispanic
Asian
Native Hawaiian or other Pacific Islander
American Indian or Alaska Native
Language Spoken in Home:
Gender:
Male
Female
Transgender
If Transgender, what is your
transgender subgroup:
INCOME AND ASSETS INFORMATION: Enter information below for all household members. If an asset is shared with someone not
living in your household, enter the amount that belongs to you. Attach another sheet if more space is needed.
Wages/Salary
Pension/Retirement
Income from Rental Property
MONTHLY INCOME AMOUNT (also include spouse’s income)
Commission /Tips
Unemployment
Social Security
Interest Dividends
Other Income
General Assistance
Checking AND Savings
Rental Property (that you rent to others)
ASSETS AMOUNT (write value of all you own)
Stocks/Bonds/CDs
Life Insurance/Annuities
Real Estate
Other Assets
PROVIDER INFORMATION
Case Manager’s Name:
Physician’s Name:
Physician Phone Number:
Patient’s Primary Diagnosis:
T-cell Count:
Viral Load:
HIV Status: HIV+, not AIDS HIV+, AIDS status unknown CDC-defined AIDS HIV Indeterminate (infants only)
Date of HIV+ diagnosis: __________ (MM/DD/YYYY) If CDC-defined AIDS, date of AIDS diagnosis: _________ (MM/DD/YYYY)
Risk Factor(s) for HIV infection (select one or more):
 Male who has sex with male(s)  Injection Drug Use
 Hemophilia/coagulation disorder  Heterosexual contact
 Receipt of blood transfusion, blood components or tissue
 Perinatal transmission
 Other:
Physician’s Signature:
Date:
I certify that the above information is true and correct to the best of my knowledge. I realize that providing false information may disqualify me from
Ryan White Part B Program services. The Ryan White Part B Program cannot pay for services that have been paid or can reasonably be paid by any
State, Federal or private entity that provides health benefits.
I understand that my records are protected under State and Federal regulations and cannot be disclosed without my written consent. I understand
that information can be released for billing, chart audits, program monitoring/quality improvement, data reporting, and needs assessment purposes.
This document serves as my consent for the release of information. I also understand that I may revoke this consent at any time, in writing, except to
the extent that action has been taken in reliance on it.
Applicant’s Signature:
Date:
Mail this form and all application documentation to: Box 142104, Salt Lake City, UT 84114-2104 or Fax to 801-536-0978.
l
Hoja de Datos del PROGRAMA RYAN WHITE PARTE B (Marzo 2014)
DOCUMENTOS QUE DEBEN SER ENTREGADOS CON ESTE FORMULARIO
Un documento de cada una de las siguientes categorías
* Si está casado debe incluir los siguientes documentos de su cónyuge también *
Comprobante de Ingresos:
Prueba de Residencia:
Tres de sus más recientes talones de pago / recibo de ingresos o
Factura de servicios públicos o
Carta del Seguro Social / Discapacidad Carta o
Acuerdo de alquiler o
Carta de Seguro Suplementario de Ingreso (SSI) o
Licencia de conducir de Utah o
Declaración de desempleo o
Vale de refugio o
Declaración jurada de no ingresos (obtener de administrador de casos) o
Estado de cuenta bancaria o
Anexo C del más reciente formulario de impuestos (si trabaja por cuenta propia)
Identificación de Utah o
Prueba de negación de Seguros
Transcripción del Impuesto Federal IRS o
Si trabaja usted puede obtener esta información de su
Talones de pago / recibo de ingresos
Departamento de Recursos Humanos
Los más recientes Federal de Impuestos del IRS Transcripción Derechos del cliente y el Acuerdo de Responsabilidades
El Programa Ryan White Parte B no aceptará paquetes de re-certificación incompletos.
Nombre: (Apellido, Nombres)
Fecha de Nacimiento:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
Teléfono de Casa:
Teléfono del Trabajo/Celular:
Número Seguro Social: _____ ¿Ha servido en las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos, la Reserva o la Guardia Nacional?  Sí
 No
Situación de Vivienda:
 Estable/Permanente (dueño de casa, alquila, ubicación institucional a largo plazo, incluyendo un hospital o centro
psiquiátrico, hogar de cuidado o crianza/foster, u otra residencia o centro de atención a largo plazo)
 Temporal (vivienda de transición, vivienda temporal con familiares o amigos, vivienda temporal en una ubicación
institucional incluyendo hospital, hospital o centro psiquiátrico, centro de tratamiento de abuso de sustancias, o centro
de desintoxicación)
 Inestable (prisión, cárcel, motel, alojamiento de emergencia, sin hogar)
Seguro Médico, marque todo lo que sea aplicable:
 Privado  COBRA  Mercado  Medicare  Medicaid  No Tengo Seguro (incluye pago personal o Ryan White)
 Otro Seguro Público (PCN, CHIP, Cuidado Médico Militar, VA, Servicios Médicos para Indígenas)  Otro Seguro:
¿Es usted elegible para los beneficios de seguro de salud bajo una políza de pareja?  Sí  No
¿Está actualmente tomando medicamentos para el VIH?  Sí  No
Raza (seleccione uno o más):
Etnicidad:
Género:
Blanco/a
Hispano/a, Latino
Hombre
Negro/a Afro-Americano/a
No Hispano/a
Mujer
Asiático/a
Transgénero
Nativo Hawaiano/a, Islas del Pacifico
Nativo Americano/a, Nativo de Alaska
Idioma hablado en casa:
Si usted es transgénero, cual es su
subgrupo transexual?
Hombre a Mujer
Mujer a Hombre
Información de Ingresos y Bienes o Recursos: Incluya la siguiente información de todos los miembros de su hogar. Si un bien o
recurso es compartido con alguien que no vive en su casa, escriba la cantidad que le corresponde a usted. Añade otra página si
necesita más espacio.
* CANTIDADES DE INGRESO MENSUAL (también incluya el ingreso del cónyuge)
Ingreso/Salario
Comisión/Propinas
Desempleo
Pensión/Jubilación
Seguro Social
Interés de Dividendo
Ingreso de Renta
Otros Ingresos
Ayuda General
_____________
CANTIDADES DE BIENES Y RECURSOS (escriba el valor de todo su propiedad)
Cuenta Corriente Y Ahorros
Acciones/Fianzas/CDs
Propiedad
Alquiler de propiedad (que alquila a otros)
Seguros de vida/ Rentas
Otros recursos __________
PROVIDER INFORMATION / INFORMACION DEL PROVEEDOR
Physician’s Name:
Phone Number:
__
Patient’s Primary Diagnosis:
T-cell Count:____
Viral Load:
__
HIV Status: HIV+, not AIDS HIV+, AIDS status unknown CDC-defined AIDS HIV Indeterminate (infants only)
Date of HIV+ diagnosis: ____________ (MM/DD/YYYY) If CDC-defined AIDS, date of AIDS diagnosis: ____________ (MM/DD/YYYY)
Risk Factor(s) for HIV infection (select one or more):
Male who has sex with male(s) Injection drug use
Hemophilia/coagulation disorder Heterosexual Contact
Receipt of blood transfusion, blood components or tissue
Perinatal transmission
Other:
Physician’s Signature:
Date:
Yo certifico que la información anterior es correcta según mi conocimiento. Yo entiendo que dar información falsa me puede descalificar para los
servicios del Programa Ryan White. El Programa Ryan White Parte B no puede pagar por los servicios que han sido pagados o que razonablemente
pueden ser pagados por cualquier entidad estatal, federal o privada que proporciona beneficios para la salud.
Yo entiendo que mis registros están protegidos bajo las regulaciones estatales y federales y no pueden ser revelados sin mi consentimiento por
escrito. Yo entiendo que información puede ser disponible para propósitos de facturación, auditoría de expedientes, de monitoreo del
programa/mejoramiento de calidad, de informes de datos, y de evaluaciones de necesidades. Este documento sirve como mi autorización para proveer
información. También entiendo que en cualquier momento puedo revocar esta autorización, por escrito, excepto en cuanto a acciones ya tomadas bajo
su confiabilidad.
Firma del solicitante:
Fecha:
Envíe este formulario y toda la documentación de re-certificación a: Box 142104, SLC, UT 84114-2104 o por Fax al 801-536-0978