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2015-2016 APPLICACIÓN DE HIPPY
CUIDADOR ADULTO PRIMARIO
ETO Data Entry Location - Parents Program -  Add NEW Participant  View/Update Participant
Fecha de inicio
con HIPPY
Nombre
Apellido
Femenino
Direccion 1
Ciudad
 Ingles
 Español
Sexo
# de
Caso/Identificación
Fecha de Nacimiento
Estado
Idioma primario
INFORMACIÓN DE IDIOMA
 Otro (Especificar)
Origen Primario Hispano o Latino
SELECCIONE SOLO UNA OPCIÓN
 No Origen Hispano o Latino
 Hispano o Latino
Masculino
Código Postal
 Ingles
Idioma secundario
 Ninguno
 Español
 Otro (Especificar)
RAZA Y ETNIA
Raza (Identidad Racial del Individuo)
ADICIONALMENTE TAMBIEN SELECCIONE SOLO UNA OPCIÓN
Indio Americano/Nativo de Alaska (Especificar la Tribu Principal abajo)
 Asiático (Especificar abajo)
 Negro o Afroamericano
(Especificar el Origen Primario Hispano abajo)  Multirracial
 Blanco
 Islas del Pacífico (Especificar abajo)
 Desconocido
Especificar Aquí:
NIÑO HIPPY
ETO Data Entry Location - Children Program -  Add NEW Participant  View/Update Participant
Fecha de inicio
con HIPPY
Nombre
Apellido
Femenino
Direccion 1
Ciudad
 Ingles
 Español
Sexo
# de
Caso/Identificación
Fecha de Nacimiento
Estado
Idioma primario
 Otro (Especificar)
Origen Primario Hispano o Latino
SELECCIONE SOLO UNA OPCIÓN
 No Origen Hispano o Latino
 Hispano o Latino
Código Postal
INFORMACIÓN DE IDIOMA
 Ingles
 Español
Ciudad
Estado
Idioma secundario
 Otro (Especificar)
RAZA Y ETNIA
Raza (Identidad Racial del Individuo)
ADICIONALMENTE TAMBIEN SELECCIONE SOLO UNA OPCIÓN
Indio Americano/Nativo de Alaska (Especificar la Tribu Principal abajo)
 Negro o Afroamericano
(Especificar el Origen Primario Hispano abajo)  Multirracial
 Blanco
 Desconocido
Formulario de Aplicación HIPPY, Página 1
Revisado Octubre 2015
Masculino
 Asiático (Especificar abajo)
 Islas del Pacífico (Especificar abajo)
Especificar Aquí:
Completar Formulario e Introducir la Información en ETO Anualmente
Actualizar ETO Con Cambios A lo Largo del Plan de Estudios
Nombre del
Padre/Madre
# de Caso/
Identificación
INFORMACIÓN DE EDUCACIÓN DEL ADULTO
ETO Data Entry Location - Parents Program - Record NEW TouchPoint - ADULT EDUCATION TOUCHPOINT
Nivel Más Alto de Educación Completada
 Diploma de Preparatoria
 Universidad no
Certificada/Licenciado
 Preparatoria Libre
 Algo de Universidad
 Menor que el Diploma de Preparatoria o
Preparatoria Libre
 Grado de Asociado
 Licenciatura
Ultimo Grado
Completado:
 Maestría
Estatus de Educación
Primaria/Secundaria
 No Inscrito
Estatus:
 Inscrito de Tiempo
Completo
 Actualmente Inscrito en
Secundaria
 Inscrito de Medio
Tiempo
 Actualmente Inscrito en
Preparatoria
 No Inscrito
 Actualmente Continuando
con la Preparatoria Libre)
 Doctorado
Estudio de Formación/ Enfoque de Carrera:
INFORMACIÓN REQUERIDA DEL ADULTO
ETO Data Entry Location - Parents Program - Record NEW TouchPoint - ADULT INFORMATION TOUCHPOINT
Estado Civil
Referral Source
 Casado/a
# de Niños Inscritos
 Doctor/Clínica de Salud
 Soltero/a
en HIPPY Este Año
 Amigo/Familia
 Separado/a
del Programa
 Divorciado/a
 Viudo/a
 Sistema de Concordancia Local
Padre de vuelta en el programa
 Escuela
Plan de Estudios de HIPPY
 Organización de Servicios Sociales
Año
Lenguaje
 Contratación de Personal
 Empleado a medio tiempo
 Año 1, Edad 3
 Ingles
 WIC
 Ama de Casa
 Año 2, Edad 4
 Español
 Transferencia de Otro Sitio HIPPY
 Estudiante
 Año 3, Edad 5
 Ambos
 Otro (Especificar)
Ocupación
 Empleado a tiempo completo
 Desempleado
Especificar Aquí:
INFORMACIÓN REQUERIDA DEL HOGAR
ETO Data Entry Location - Parents Program - Record NEW TouchPoint - ADULT INFORMATION TOUCHPOINT
Ingresos del Hogar
Anual
 $0 - $20,000
 $20,001 - $40,000
Mensual
 Uno o otro
 $40,001 - $60,000
 $60,000 o más
(Cantidad)
 Padre/Madre no se Siente Cómodo/a dando Una Respuesta
Formulario de Aplicación HIPPY, Página 2
Revisado Octubre 2015
Completar Formulario e Introducir la Información en ETO Anualmente
Actualizar ETO Con Cambios A lo Largo del Plan de Estudios
Nombre de
Niño
# de Caso/
Identificación
INFORMACIÓN REQUERIDA DEL NIÑO
ETO Data Entry Location - Children Program - Record NEW TouchPoint - CHILD INFORMATION TOUCHPOINT
Parentesco con el Niño HIPPY
Año de Plan de Estudios de HIPPY
 Año 1, Edad 3
 Madre
 Padre
 Año 2, Edad 4
 Madrastra
 Padrastro
 Madre Adoptiva
 Padre Adoptivo
 Abuela
 Abuelo
 Tía
 Tío
 Otra Mujer
 Otro Hombre
 Año 3, Edad 5
Especificar otro
hombre/mujer)
Actualmente Recibiendo Servicios Infantiles
MARCAR TODOS LOS QUE APLIQUEN
Seguro
 Ninguno
 Chequeos Tempranos y Periódicamente, Diagnósticos, y Tratamiento (EPSDT)
 Medicaid
 Privado
 Programa de Seguro Estatal para la Salud de los Niños (CHIP)
 Tri-Care/Militar
Terapia
 Audición
 Ocupacional
 Física
 Habla
 Visión
Educación
 Even Start
 Head Start
 Jardín de Niños
 Padres y Maestros (PAT)
 Pre-Jardín de Niños
Cuidado de Niños
 En un Centro
 En Casa
Nutrición
 Cupones de Alimento
 Gratis/Precio Reducido del Lunch
 WIC
Miscelánea
 Asistencia Emocional/Comportamiento
 Refugio para Indigentes
 Vacunas
 Otros Servicios para Niños
(Especificar)
Discapacidad del Niño
Diagnostico
Sospecha
 No
 No
 Si (Especificar)
 Si (Especificar)
INFORMACIÓN SUPLEMENTARIA DEL NIÑO
ETO Data Entry Location - Children Program - Record NEW TouchPoint - CHILD INFORMATION TOUCHPOINT
AmeriCorps
Aprobada por la Oficina del Estado TANF
Financiado por MIECHV
 No
 Sí
Elegible por TANF
Administrador de la Oficina del Estado:
Estudio Longitudinal del Participante
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Formulario de Aplicación HIPPY, Página 3
Revisado Octubre 2015
Completar Formulario e Introducir la Información en ETO Anualmente
Actualizar ETO Con Cambios A lo Largo del Plan de Estudios