Download PLEASE ANSWER THE FOLLOWING QUESTIONS

Nombre del Paciente_____________________________________ DOB ____________ Chart # ____________ Fecha ____________
FARMACIA__________________________________________
Primary Care Doctor _______________________
Sintomas que han occurrido en el último año

GENERAL
Fiebre (fever)..........………………………………………. 
Cambio en peso (weight changes) ...................... 

PIEL (Skin)
Erupción (rash) ................................................. 

RESPIRATORIO
Tos crónica (chronic cough) ............................... 
Falta de aliento (shortness of breath) .................. 

CARDIOVASCULAR
Dolor de pecho (chest pain) ............................... 

GASTROINTESTINAL
Dificultad para tragar (difficulty swallowing) ........ 
Acidez/Indigestión (heartburn)…………………..……. 
Uso de tabaco: Cigarrilos ___ Pipa___ Masticables ___ Cigarro___

MUSCULAR
Dolor en las articulaciones, rigidez o hinchazón .... 
Nunca___ Antes pero lo dejé____ anos atrás ____meses atrás___

NEUROLÓGICO
Mareos (dizziness) ............................................. 
Dolores de cabeza frecuentes (headaches) .......... 
HISTORIAL MÉDICO FAMILIAR

SIQUIATRICO (Psychiatric)
Depresión ........................................................ 
Perdida de la memoria ...................................... 

ENDOCRINO
Sed excesiva ………………………....…………………….. 
Micción excesiva .............................................. 

HEMATOLÓGICO/LINFÁTICO
Sangrado o moretones tendencia........................ 


Diabetes ____________
Cáncer _____________
Convulsiones ________
Problemas de sangrado
VIH positivos ________
Hepatitis ____________






Hipertensión __________ 
Problemas del corazón __ 
Artritis ______________ 
Asma _______________ 
TB (tuberculosis) ______ 
HISTORIA SOCIAL DEL PACIENTE
Uso de alcohol: Nunca___
Diariamente___
Cuantos paquetes o cigarrilos al día____
Socialmente___
Duración(anos)____
Hipertensión ...........................
Diabetes .................................
Problemas de la tiroides ...........
Allergias .................................
Desordenes de la sangre..........
Cáncer ...................................
Perdida de audición .................
LISTA DE MEDICINAS QUE TOMA ACTUALMENTE
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___________________________________________________________
LISTA DE CIRUGÍAS PREVIAS
Amigdalectomia
Tubos en los oidos
HISTORIA MEDICA DEL PACIENTE
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Seno nasal
Tiroide


Otras cirugias relacionadas con Oidos /Nariz / Garganta:
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SI LA RESPUESTA ES SI, LISTA DE LAS MEDICINAS A LAS
QUE ES ALERGICO
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Esta usted interesado/a en servicios o productos cosmeticos?
Si…. No….
Como esucho de nosotros?
Periodico…..
Pagina de internet….. Carro de Compras…..
Correo……...
Referencia de doctor. Amigo/a…………………
Paciente existente ……..
Otro__ ________________________
Esta usted interesado/a en prevencion de allergias?
Si…. No….
Esta usted interasado/a en prevencion de perdida de audicion/
Audifonos?
Si…. No….