Download Shock Cardiogénico y Síndrome de Bajo Débito

Shock Cardiogénico y
Síndrome de Bajo Débito
Dr. Andrés Castillo Moya
Jefe UPC Pediátrica
Hospital Clínico P. Universidad Católica
Caso Clínico
• Paciente de 4 meses con antecedente
– TOF y CIA
• Se somete a Corrección Quirúrgica
– Cierre de CIV + Parche transanular
– CEC 129’ + 37’ con Clampeo Ao 73’
• Durante toda la cirugía requiere
parámetros altos ventilatorios
Evolución
• Ingresa con Dopamina a 4ug/kg/min y
Nitroglicerina 1 ug/kg/min
• Evoluciona grave, hipotenso, con
acodiosis metabólica persistente, ácido
láctico aumentado y altos
requerimeintos en ventilación mecániva
• Gran distensión abdominal con matidez
Evolución (2)
• Se inicia Epinefrina hasta 0.25 ug/kg/
min, Dopa 10 ug/kg/min, se aporta
volumen, bicarbonato. Cortisol basal >
18 y hormonas tiroídeas en rango de
Sd T3 baja
• Se punciona abdomen dando salida a
gran cantidad de ascitis
Evolución (3)
• Al momento de iniciar estabilizacón,
presenta arritmia con frecuencias de
180 lpm y ritmo nodal: JET
• Se enfría a 34ºC, suspendiendo la
Dopamina y disminuyendo Epinefrina a
0.05 ug/kg/min
• Se inicia infusión de Amiodarona y al
bajar frecuencia marcapaso AAI 120
bpm
Evolución (4)
• Evoluciona progresivamente más
estable, con ritmo sinusal a las 24 horas
• Flujo de ascitis disminuye
considerablemente
• Se suspende hipotermia y
posteriormente Epinefrina
• Se extuba a las 24 horas siguientes sin
incidentes
Shock
• Estado de disfunción circulatoria con
alteraciones en la macro y
microcirculación que resulta en una falla
en proporcionar suficiente oxigeno y
otros nutrientes para cumplir las
demandas metabólicas de los tejidos,
resultando en hipoxia tisular
Componentes DO2
Shock secundario a SIRS
• SIRS con 2 o más manifestaciones de
hipoperfusión
• SIRS con persistencia de al menos una
manifestación de hipoperfusión a pesar
de aporte de volumen y/o apoyo
inotrópico
• SIRS más hipotensión
Consideraciones Pediátricas
International pediatric sepsis consensus conference. Goldstein et al. Pediatric Crit Care Med 2005 Jan;6(1):2-8
Shock Cardiogénico
• Estado clínico en la que alteraciones
del ritmo o función cardíaca resultan en
↓ DO2
Componentes de Gasto
Cardíaco
Shock Cardiogénico
• En general existe empeoramiento de
contractibilidad
• Pudiendo existir
– Anormalidad en la relajación ventricular
– Ventrículo rígido
– Ventrículo con baja compliance
Causas de Shock
Cardiogénico
• • • • • • • • Daño miocárdico postquirúrgico
Alteraciones del ritmo
Intoxicación medicamentosa
Hipotermia
Hipoglicemia
Pericarditis, neumotórax, neumopericardio
Cardiopatías congénitas
Miocarditis
Manejo del Shock
Cardiogénico
• Descartar o corregir alteraciones del ritmo
– Bradiarritmias
– Taquiarritmias
• Supraventriculares
• Ventriculares
• Post-operatorias
• Descartar y/o tratar causas mecánicas
– Pneumotórax
– Taponamiento pericárdico
• Excluir la presencia de Cardiopatías Congénitas
Principios Generales
• Minimizar las demandas de oxígeno
– Manejo de la temperatura
– Sedación y dolor
– Corrección de la anemia
• Cianóticos y no-cianóticos
– Ventilación Mecánica
• ↓DO2 o Mejorar GC
• Maximizar la DO2
Maximizar la DO2
• Control de las Arritmias
• Optimizar Volumen Vascular
– Aporte de volumen
– Diuréticos
• Mejoría de la contractibilidad
– Adecuada oxigenación y ventilación
– Corregir alteraciones metabólicas
– Drogas vasoactivas
• Reducción de la PostCarga
– Vasodilatadores
Tratamiento Shock
Cardiogénico
Shock Cardiogénico
• Causa común es la alteración de
contractibilidad post Cirugía cardíaca
– Trauma ventricular
– Defectos residuales
– “Stunning” ventricular
• ONi, TNF, Citoquinas
Postoperative Course and Hemodynamic Profile After the
Arterial Switch Operation in Neonates and Infants. A
Comparison of Low-Flow Cardiopulmonary Bypass and
Circulatory Arrest. Wernowsky et al. Circulation 1995;
92(8):2226-2235
Otros Factores Involucrados
• SIRS secundario al BCP
• Isquemia miocárdica por Clamp Ao
• Hipotermia
• Daño por reperfusión
• Inadecuada protección miocárdica
• Ventriculotomía
¿Existe algún Algoritmo del
manejo del Síndrome o Estado
de Bajo débito
Crit Care Med 2001; 29(sup10): s220-s230
Manejo a seguir
1. Excluir defectos residuales
– Ecocardiografía, cateterismo, AngioTAC
2. Optimizar la precarga
– Aporte de volumen osmoticamente activo
– Uso de diuréticos
• Diureticos de Asa
– Infusión
• Tiazidas o tipo tiazidas
• Aminofilina
3. Convencer al cirujano de dejar o hacer
un Shunt Derecha a izquierda
– RN con TOF o tronco arterioso
– Fenestración en Fontan
– Preservar shunt Der a Izq al existir HTP
4. Apoyo Inotrópico o Vasodilatador
DA1
α1
β1
β2
Dopamina
Vasocontricción
↑ RVS
↑ RVP
Inotropismo
Cronotropismo
Vasodilatación
Vasodilatación
renal
NE
Vasocontricción
↑ RVS
↑ RVP
Inotropismo
-
-
Epinefrina
Vasocontricción
↑ RVS
↑ RVP
Inotropismo
Cronotropismo
Vasodilatación
-
Isuprel
-
Inotropismo
Vasodilatación
-
Dobutamina
-
Inotropismo
-
-
Catecolaminas
Vasodilatadores
NITROVASODILATADORES
NVD
Relajación
muscular
↑ON
↑ Guanilato
ciclasa
↑ GMPc
NITROPRUSIATO DE SODIO
• Vasodilatador balanceado
• Vida media : 2 min
• Dosis : desde 0.5 mcg/k/min
NITROPRUSIATO DE SODIO
Indicaciones
• Crisis hipertensiva.
• Insuficiencia cardiaca congestiva.
• Insuficiencia valvular.
Efectos adversos
• Hipotensión.
• ↑ PIC y shunt intrapulmonar.
• Toxicidad por tiocianatos, cianuro y
metahemoglobina.
• Fotosensibilidad.
NITROGLICERINA
• Vasodilatador venoso
• Vida media : 2 min
• Dosis : desde 0.5 mcg/k/min
NITROGLICERINA
Indicaciones
• IC congestiva con PA limítrofe
• Postoperatorio de TGA
Efectos adversos
• Hipotensión
Milrinona
• Inhibidores específicos de FDE III
• ↑ AMPc intracelular por ↓ de su
degradación.
• ↑ Calcio intracelular
Adenil ciclasa
AMP
AMPc
FDE III
Milrinona (2)
Ventajas
• Combinan inotropismo y vasodilatación
(“inodilatadores”).
• No estimulan receptores adrenérgicos.
• No aumentan consumo de oxígeno.
• No son cronótropas.
• Sinérgicas con catecolaminas.
• Efecto lusitrópico.
Milrinona (3)
Desventajas
• Vida media larga.
• Poco titulables.
• Inotropismo modesto.
• Riesgo de hipotensión.
• Trombocitopenia.
• Farmacocinética poco definida.
Milrinona (4)
• Vida media : 2 hrs
• Dosis de carga : 50 mcg/k
• Dosis: 0.6 – 1.0 mcg/k/min
• Efectos adversos:
Hipotensión
Trombocitopenia
Efficacy and Safety of Milrinone in Preventing Low
Cardiac Output Syndrome in Infants and Children After
Corrective Surgery for Congenital Heart Disease
Hoffman T, Wernovsky G, et al. Circulation 2003; 107:996-1002
• Estudio PRIMACORP
(31 centros USA)
• Tres grupos
– Placebo
– 0.25 ug/kg/min
– 0.75 ug/kg/min
• Milrinona a 0.75 ug/kg/
min reduce el RR en
55% comparado con
grupo placebo (238
tratados)
Levosimendan
• Logra aumento de la contractibilidad sin
elevar el Ca intracelular, al aumentar la
“sensibilidad” del miocito al calcio
• Se une a la troponina C mejorando la
eficiencia de la contractibilidad
• Estimula canales ATP-dependientes de K+,
produciendo vasodilatación
• Atenuaría respuesta inflamatoria y apoptosis.
Early experience with Levosimendan in children with
ventricular dysfunction*
Poongundran Namachivayam et al. Pediatr Crit Care Med 2006; 7:445-448
• Levo 6 a 12 ug/kg en 10
minutos, seguido de infusión
de 0.1 ug/kg/min por 24
horas en 13 y 0.05 ug/kg/min
en 48 hrs en 2 pacientes
• FE aumento en el grupo total
en promedio de 29.8% a
40.5%, no siendo
significativo en pacientes
con estadio final de falla
cardíaca
Levosimendán, un nuevo agente inotrópico:
experiencia en niños con fallo cardíaco agudo
Magliola R, Moreno G y cols. Arch Argent Pediatr 2009; 107:139-145
• Uso compasivo en
14 pacientes con
SBD grave o
persistente
• 6 ug/kg de carga en
15 minutos seguido
de 0.1 ug/kg/min por
24 hrs.
Otras Drogas
• Uso de Corticoides
• Uso de Hormona Tiroidea
Corticoides y Bajo Débito
Corticoides (2)
• A)100 mg/m2 por
2 dias, 50 mg/m2
por 2 dias y 25
mg/m2 por 1 día
• B)100; 50-50;
25-25
Hormona Tiroidea
Hormona Tiroidea (2)
Lancet 2000; 356:529-534
Hormona Tiroídea (3)
J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 130:810-806
Hormona Tiroidea (4)
5. Corregir alteraciones del ritmo
– Secuenciar ritmo auriculo-ventricular (JET)
– Siempre preferir estimulación auricular o
auriculo-ventricular
7. Interacciones Cardiopulmonares
– Presiones medias de VA y RVP
– Disminución de la PostCarga en Vmec
– Uso de Pº negativa en Glenn o Fontan
7. Hipotermia
Eur J Cardiothorac Surg 1992; 6:579-585
Hipotermia (2)
8. Apoyo Mecánico: ECMO y
Asistencia Ventricular
ECMO
• Bomba roller o centrífuga y un
circuito veno-arterial o venovenoso.
• Sangre desaturada va a través
de un oxigenador de membrana
que oxigena y barre el CO2.
• La sangre posteriormente pasa
por un calentador que la lleva a
la temperatura corporal para ser
posteriormente devuelta al
organismo
ECMO (2)
ECMO (3)
ECMO (4)
ECMO (5)
ECMO (6)
28 dias
1 mes
3 meses
4 dias
4 años
10 años
11 años
3m
6 días
CIV muscular del tracto de entrada amplia
DVAPT IC Desc.I.R.operada
Ductus -CIV
Ventrículo Derecho hipertrófico
Disfunción ventricular severa
Miocardiop dilatada
Micoardio hipertrofics
DVAPT SC
DVAPT + JET
Sistema de Asistencia
Ventricular: EXCOR Berlin Heart
Heart 1999; 82:237-240
Thorax Cardiov Surg 2004; 52:232-234
Conclusiones
• Siempre examine al paciente y no solo mire el monitor: El mejor
monitor es un buen intensivista
• Anticípese a los problemas
• Estime o mida:
– precarga, contractilidad y postcarga
• Utilice indicadores de shock: Saturación Mixta, Saturación
Cava superior, Ácido láctico, et
• Optimizar precarga
• ¿Qué necesito?
Inótropo
Inótropo + vasodilatador
Inótropo + vasopresor
Vasodilatador