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Penetrating Chest Trauma
Juan Carlos Puyana MD
Sociedad Pan-Americana de Trauma
Largest Trauma Center
PA
1.
2.
3.
4.
5.
17 helicopters
160 ICU Beds
Eastern Ohio - West Virginia
> 5000 pts trauma/year
4000 “Acute Care Surgery”
admissions/year
Lesiones Penetrantes del Tórax
LPT
• Trauma penetrante de tórax es común en
centros de trauma de áreas urbanas
• Los Ángeles = 7000 traumas año
– LPT= 7 % del total
– 16 % del trauma penetrante
• Toracotomía / esternotomia es requerida en:
– 14 % con lesiones de arma blanca
– 15 – 20% con lesiones por bala
• Revisar guías para el manejo del paciente
con lesiones penetrantes del tórax
• Énfasis en principios fisiológicos en que
se fundamenta el manejo inicial de estos
pacientes
• Familiarizarse con estudios relevantes de
los aspectos del manejo de las LPT
basados en el estado hemodinámico
inicial
• Revisar guías para el manejo del paciente
con lesiones penetrantes del tórax
• Énfasis en principios fisiológicos en que
se fundamenta el manejo inicial de estos
pacientes
• Familiarizarse con estudios relevantes de
los aspectos del manejo de las LPT
basados en el estado hemodinámico
inicial
Hagase estas preguntas:
1. Se nos puede morir este
paciente YA?
2. Se nos va a morir pronto?
3. Se nos va a morir
eventualmente?
Hágase estas preguntas:
1. Se nos puede morir este
paciente YA? No hay guias MBE Nivel
2. Se nos va a morir pronto?
Estudios Retrospectivos – opinión de exp
3. Se nos va a morir
Guias MBE
eventualmente? Nivel I –II- III
Lesiones penetrantes del Tórax
1. Se nos muere el
paciente YA?
Lesiones penetrantes del Tórax
1. Se nos muere el
paciente YA?
1. Toracotomía Inmediata
(sala de urgencias)
Lesiones penetrantes del Tórax
1. Se nos muere el paciente 1. Toracotomía Inmediata
YA?
(sala de urgencias)
2. Se nos va a morir
pronto?
Lesiones penetrantes del Tórax
1. Se nos muere el paciente 1. Toracotomía Inmediata
YA?
(sala de urgencias)
2. Se nos va a morir
pronto?
2. Toracotomía Urgente
(En quirófano entre la 1
- 4 horas de ingreso)
Lesiones penetrantes del Tórax
1. Se nos muere el paciente 1. Toracotomía Inmediata
YA?
(sala de urgencias)
2. Se nos va a morir
pronto?
3. Se nos va a morir
eventualmente?
2. Toracotomía Urgente
(En quirófano entre la 1
- 4 horas de ingreso)
Lesiones penetrantes del Tórax
1. Se nos muere el paciente 1. Toracotomía Inmediata
YA?
(sala de urgencias)
2. Se nos va a morir
pronto?
2. Toracotomia Urgente
(En quirofano entre la 1
- 4 horas de ingreso)
3. Se nos va a morir
eventualmente?
3. Toracotomia Tardia
(24 horas de admitido)
Lesiones penetrantes del Tórax
• Mayoría se manejan sin intervención operatoria 85%
• 15% representan un desafío….
• Examen Clínico ES CLAVE!!
– Quien necesita una cirugía?
– Que TIEMPO tengo?
– Quien se puede observar?
• FAST presencia de taponamiento pericárdico
• CT – CT Angio del tórax
– Lesión por bala trans-mediastinal
– Estudios adicionales de diagnostico
Examen Clínico !!!
• Trajectory
• thorough working knowledge of
thoracic/mediastinal anatomy
• exposures offered by each
different incision
“las balas las dispara el mismo diablo”
Examen Clínico \ Radiografia simple Tórax
Trayectoria
A Gonzalez: Cali, Colombia
Examen Clínico
• Trayectoria
• Conocimiento practico de la
anatomía del tórax y
mediastino
• Exposición anatómica resulta
de la decisión del abordaje
quirúrgico… incisiones!
Lesiones penetrantes del Tórax
1. Se nos muere el
paciente YA?
1. Toracotomía Inmediata
(sala de urgencias)
Objetivos inmediatos de la Toracotomía
de resucitación en urgencias
•
•
•
•
•
Aliviar el taponamiento pericárdico
Reparar lesiones cardiacas
Administrar masaje cardiaco abierto
Clampeo de la aorta descendiente
Clampeo del hilio pulmonar
– Embolismo aéreo -– Fístula bronquio-pleural
Ferrada: Cali, Colombia
Toracotomia en Sala de Emergencias
Sobrevida:
•
Mecanismo de lesión
–
–
•
•
•
Penetrante o Trauma Cerrado
Arma blanca o Arma de Fuego
Localización anatómica de la lesión
Signos de vida
Lesión única aislada o múltiple
JACS Vol. 193, No. 3, September 2001
What if . . . ?
Debería haber hecho una toracotomía?
Habría sobrevivido el paciente?
Relación Riesgo/Beneficio ? aspectos éticos?
Compromiso neurológico o estado persistente vegetativo
Riesgo del equipo Transmisión de enfermedades virales
Hepatitis - HIV
(J Trauma. 2011;70: 334–339)
Toracotomia en Urgencias
• 42 estudios = total of 7,035 Toracotomías
• 551 sobrevivientes = 7.83%.
–En Trauma Penetrante 4,482 / 500
sobrevivientes = 11.16%.
–En Trauma cerrado 2,193/ 35
sobrevivientes = 1.6%.
JACS Vol. 193, No. 3, September 2001
Toracotomía en Urgencias
Resultados Neurológicos
• 14 estudios reportaron desenlace
neurológico:
–4520 Txs/ 226 sobrevivieron = 5%
–34 / 226 sobrevivientes
(15%) presentaron compromiso
neurológico.
Toracotomía Resuscitativa en
Urgencias
Se considera fútil cuando :
(a) RCP pre-hospitalaria > 10 minutos en
trauma cerrado
(b) RCP pre-hospitalaria CPR > 15
minutos en mecanismo penetrante
(c) Cuando el paciente llega en asistolia y
NO HAY taponamiento pericárdico
(J Trauma. 2011;70: 334–339)
Lesiones penetrantes del Tórax
2. Se nos va a morir
pronto?
2. Toracotomía Urgente
(En quirófano entre la 1
- 4 horas de ingreso)
TORACOTOMIA URGENTE
dentro de las primeras horas de la
lesión:
• Indicaciones:
– Taponamiento
cardiaco
– Alto drenaje del
tubo de tórax
– Escape persistente
de aire
– Embolismo aéreo
• Lesiones:
– Lesiones cardiacas
compensadas
– Lesiones de las
ramas de la aorta
no-exsanguinantes
– Lesiones traqueobronquial
– Lesiones del
Esófago
TORACOTOMIA URGENTE
‘‘Sera que va a dejar de sangrar?”
• Sangrado por tubo de tórax >1000 - 1500 mL
• Sangrado por hora: > 200 to 300 mL/h
Algunos detalles sobre el sangrado
por el tubo de tórax – hemotórax
• Valoración Clínica:
– Algunos pacientes requerirán cirugía mas temprana
• Coagulopatía
• Inestabilidad Hemodinámica
• Tiempo transcurrido --lesión  al tubo de tórax
– Trauma urbano o rural
– Algunos dejan de sangrar después de un drenaje
(no sangrado) inicial mayor de 1 to 1.5 L
• Descartar un hemotórax retenido
• Paciente permanece estable (hemodinamicamente)
• Sangrado del parénquima pulmonar
Ferrada:
Cali,
Colombia
Incisiones…4 cavidades…!
•
•
•
•
Hemitórax izquierdo
Hemitórax derecho
Mediastino
Abdomen
Adv Trauma & CC, 1993: 8: 100
Toracotomia Izquierda
Que no vas a ver
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Auricula derecha
VCS, V. Azygos VCI
Raiz Aorta
Arteria Subclavia derecha, carotida, innominada
Arteria Pulmonar Derecha
Pulmon Derecho
Mamaria Derecha
Esofago Proximal
Bronquio derecho
Diafragma derecho
Esternotomia
!Que no vas a ver:
•
•
•
•
•
•
•
Aorta descendiente
Lobulo inferior Izquierdo
Esofago Proximal
Esofago Distal
Carina
Bronquio Derecho
Bronquio Izquierdo
Toracotomia Derecha
Que no vas a ver:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ventriculo Izquierdo
Arco Aortico
Arteria Subclavia Izquierda
Carotida Izquierda
Arteria Pulmonar
Arteria Pulmonar Izquierda
Pulmon Izquierdo
Esofago
Mamaria Izquierda
Hemidiafragma Izquierdo
TORACOTOMIA URGENTE
Diagnostico incierto
• Toracotomía posterior
lateral línea 5a intercostal
del lado mas lesionado
• Tubo doble luz
endotraqueal
• Preservar un colgajo
intercostal
Toracotomía exploratoria:
• Evacuar coágulos de
sangre
• Mover empacar el
pulmón para exponer
campo operatorio
• Evaluar mediastino y el
pericardio
• Pericardiotomía no muy
grande
Lesiones penetrantes del Tórax
3. Se nos va a morir
eventualmente?
3. Toracotomia Tardia
(24 horas de admitido)
Heridas Trans mediastinales –
Enfoque Sistematico :
•Posible lesion del esofago
•Evitar lesiones desapercibidas
•Evitar la cirugia innecesaria
•Descartar lesion medula espinal
Lesiones Transmediastinales I.
• Pacientes estables – se evalúan así:
– Ecocardiograma transtorácico
– TAC utilizando contraste venoso y oral – tracto
digestivo superior
– 207 pacientes:
• Uso selectivo del broncoscopio, esofago-gastro
duodenoscopia, or angiograma.
– Ecocardiograma:
+ cinco pacientes (3.7%) -> lesión cardiaca.
– TAC evaluación normal 80%
Burack et al
Lesiones Transmediastinales II.
• 23 pacientes sospecha de lesión TAC
angio (20%) -> angiografía
• Angio normal 80%
• Angiografía -> Cinco lesiones
vasculares ocultas :
–3 terapia endo-vascular percutánea
–2 intervención operativa.
Burack et al
• TAC torax cada vez se usa mas (3.5 +)
• Aumento en hallazgos con significancia clínica
incierta
• Radiografía tórax = Normal “screening”
• Re evaluar radiografía a 3-horas
– Examen físico seriado
– FAST
• TAC toráxico:
– Uso selectivo como modalidad diagnostica.
El 85 % que NO requiere una
Toracotomia
Toracostomy con
aguja de emergencia
•
Advanced Trauma Life Support guidelines recommend placement in the
second inter costal space, mid-clavicular line using a 5-cm needle
Outcome Measures
and Statistical Analysis
The following outcomes were
compared between the
two locations:
(1) penetration into the chest
cavity
(2) thickness of the chest wall
(cm) at the site of penetration.
El 85 % que NO requiere una
Toracotomia
Toracoscopia
• Toracoscopia permitio definicion anatomica en 35/36
pacientes
• Manajo se modifico en 16 (44.4%)
• Toracotomia Innecesaria se evito en 16 pacientes que
presentaban > 1500 sangre tubo torax
• Lesion del diafragma descarto en 4 heridas toraco
abdominales
• 15 pacientes se evacuo un hemotorax con > 200 cc
VATS
Video-assisted thoracoscopic surgery
•
•
•
•
•
•
hemotórax retenido
Diagnostico lesión del diafragma
Tratamiento del sangrado pared torácica
Diagnostico lesiones transmediastinales
Ventana pericárdica
Neumotórax persistente
Medellin - Colombia
•
•
•
•
139 -- Abril 1997 y Mayo 2005.
Éxito 102 (73.4%) evacuación completa
Conversión a Toracotomía 22 pacientes (15.8%)
Mejor resultado antes del quinto día
– 20 cases de empiema
– 13 escape bronquio-pleural
Hospital Universitario del Valle Cali, Colombia
Antibiotic Prophylaxis for Chest Tube Placement
Eleven randomized clinical trials published
between 1977 and 2009, involving 1234
patients with 1241 chest drains
• There were 33,755 patients
• 1,660 patients (4.9%) sustained thoracic injury.
• Blast mechanism was the most prominent mode of injury,
accounting for 45.8%.
• The mean Injury Severity Score in this cohort of patients
was 14.9.
• A total of 4,232 procedures were performed, resulting in
an average of 2.5 thoracic procedures per patient.
• Fifty percent of casualties were civilian, and 34% were US
troops, with the remainder occurring in coalition forces.
• Overall mortality was 12%.
Trauma Cardíaco
Cali, Colombia, 1993
100%
100
LUGAR
60.1%
34.0%
637
TRANSPORTE
383
HOSPITAL
217
254
166
81
21.0%
EGRESO
136
Ask these questions:
1. Is my patient going to
die NOW?
2. Is my patient going to
die SOON?
3. Is my patient going to
die EVENTUALLY?
1. Immediate
(emergency room
thoracotomy)
2. Urgent
(in the operating
room, within 1–4
hours of arrival)
3. Delayed (24 hours
after admission)
Determinants of Diaphragmatic injury
171 patients who underwent VATS
(1) an abnormal chest radiograph
(2) associated intra-abdominal injuries
(3) high-velocity mechanism of injury
(4) entrance wound inferior to either the nipple or scapula
(5) right-sided entrance wound
VATS
diagnosis of diaphragm injury
• Difficult diagnosis – 70 % cases using
– physical exam
– chest radiographs
– computed tomography (CT)
– Magnetic resonance
– diagnostic peritoneal lavage
– 18% undiagnosed hernias
– Laparotomy (1/3 negative lap) 10% morbidity
penetrating thoracic injuries
1. Is my patient going to
die NOW?
2. Is my patient going to
die SOON?
1. Immediate
(emergency room
thoracotomy)
penetrating thoracic injuries
1. Is my patient going to
die NOW?
1. Immediate
(emergency room
thoracotomy)
2. Is my patient going to
die SOON?
2. Urgent thoracotomy
(in the operating room,
within 1–4 hours of
arrival)
penetrating thoracic injuries
1. Is my patient going to
die NOW?
1. Immediate
(emergency room
thoracotomy)
2. Is my patient going to
die SOON?
2. Urgent thoracotomy
(in the operating room,
within 1–4 hours of
arrival)
3. Is my patient going to
die EVENTUALLY?