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Manejo del shock en
Atención Primaria
Sergio Hernández García
2º Grado de enfermería
Universidad Jaume I
Julián Roselló Llerena
Coordinador y tutor de prácticas de enfermería CS Illes Columbretes
Índice
Introducción........................................................................................................................1-2
Clasificación del shock....................................................................................................2-4
Estadíos evolutivos del shock.....................................................................................4-5
Criterios de diagnóstico.....................................................................................................6
Actuación ante un paciente en shock en AP.........................................................7-8
Algoritmo de actuación.......................................................................................................9
Bibliografía...........................................................................................................................10
INTRODUCCIÓN
El shock es el estado patológico plurietiológico que se desarrolla de forma
aguda caracterizado por un déficit en la perfusión de los tejidos, es decir, el
consumo de oxígeno y de nutrientes para las necesidades metabólicas de las
células son insuficientes debido a la disminución del aporte, al bloqueo para
su uso o a ambas causas. El daño provocado en las células hace que estas
produzcan mediadores de la inflamación que produce un mayor compromiso
de la perfusión que provocan cambios en la función y estructura de la
microvascularización entrando así en un circulo vicioso en el que la mala
perfusión es la responsable del daño celular que produce una mala
distribución de la circulación sanguínea afectando de nuevo a la perfusión. De
continuar esta situación se producen fallos metabólicos a los que le siguen
alteraciones celulares, el fallo multiorgánico y finalmente la muerte.
Antiguamente se definía como la existencia de un disturbio de origen
hemodinámico que producía un descenso del gasto cardíaco o GC. Por contra
se encuentran situaciones de shock en las que al menos de manera inicial
producen un aumento del GC así como la utilización de los mecanismos de
compensación que producen la aparición tardía de los signos clínicos del
shock. Por esto ya no se considera como núcleo de la patología a la
hemodínamica sino al déficit de oxígeno y nutrientes a nivel celular.
Tanto el diagnóstico del shock como su estadio, su causa y su tratamiento
necesitan de medios y formulas que normalmente no se encuentran a
disposición de la atención primaria. Sin embargo su detección precoz
mediante la anamnésis y la exploración física así como su tratamiento precoz
puede ayudar al mantenimiento del paciente en un estadio todavía reversible
para su transporte y tratamiento sofisticado en el hospital y asegurar su
supervivencia.
Clasificación del shock
Cuando hablamos del shock hablamos de una patología con diferentes causas
o fisiopatologías que pueden ser las culpables de esta. Por ello se clasifican en
cuatro tipos según la fisiopatología culpable:
1. Hipovolémico: Se caracteriza por una perdida de volemia o volumen. El
volumen por minuto (VM) disminuye de forma grave por la disminución
del volumen intramuscular produciéndose así una importante
reducción en el retorno venoso al corazón. La pérdida de volumen
puede deberse a la perdida de sangre en hemorragias, de plasma en las
quemaduras o de líquidos en forma de vómitos y/o diarreas. Es el más
común en pediatría. Se divide en cuatro clases dependiendo de su
gravedad según vemos en la tabla. (t.1)
(t.1)
2. Cardiogénico: Al igual que el tipo anterior, se caracteriza por una
perdida en el VM pero en este caso por la perdida de la función
bombeante propia del corazón de forma que no llega a cubrir las
necesidades metabólicas de los tejidos. Sus causas pueden ser por una
disfunción valvular, una lesión en el musculo cardíaco, arritmias...
aunque la que ocurre con mayor frecuencia es por infarto agudo de
miocardio (IAM) extenso. Este a su vez se divide en tres subtipos:
• Miopático: Causado por un IAM(>40% de masa VI) o
insuficiencia cardíaca crónica (ICC)...
• Mecánico: causado por una rotura septal, un aneurisma
ventricular...
• Arrítmico: Causado, entre otras, por una estenosis aórtica.
3. Obstructivo: Se da a causa de una disminución del VM por la
obstrucción vascular del retorno venoso al corazón también
denominado síndrome de la vena cava. También se puede deber a la
compresión del corazón (taponamiento pericárdico) o del tracto de
salida cardíaco siendo embolia pulmonar si se trata de la arteria
pulmonar o disección aórtica si se trata de la arteria aorta .
4. Distributivo: Se produce a causa de fallos en el tono vascular que
origina cambios en la microcirculación produciéndose vasodilatación la
cual origina una estasis venosa (estancamiento de parte de la sangre en
los vasos dilatados) que conlleva el descenso de la precarga y el gasto
cardíaco. Esto se produce en 3 subtipos de shock:
• Séptico: La pérdida del tono vascular es causado por la
actuación de las endotoxinas y exotoxinas de los
microorganismos causantes de la infección sobre la pared de
los vasos.
• Anafiláctico: El tono vascular desciende a causa de la acción de
sustancias mediadoras de la anafilaxia (sustancias a las que el
paciente es alérgico).
• Neurógeno: La causa se encuentra en que la orden neuronal no
llega a la red vascular por 2 causas. Por un lado se puede deber
a una lesión en el centro cardiovascular que se encuentra en el
SNC y por otro lado por una lesión en las conexiones entre el
centro y los vasos sanguíneos.
Estadíos evolutivos del shock
Un paciente con shock puede clasificarse en distintos estadíos dependiendo
de la evolución de este y su gravedad. Así podemos diferenciar tres estadíos
diferentes:
1. Estadío 1 o shock compensado: En este estadío los síntomas que
aparecen son escasos, la hipotensión se debe bien a una disminución del
GC o a una vasodilatación que ponen en marcha mecanismos para la
compensación de la hipotensión arterial que mantiene el flujo
sanguíneo en los órganos vitales.
2. Estadío 2 o shock descompensado: Se manifiestan síntomas
neurológicos (estupor), cardíacos (hipotensión) y renales (oligúria)
entre otros. L os mecanismos de compensación del estadío 1 se
encuentran funcionando al más alto nivel pero estos ya son insuficientes
para compensar la hipotensión y mantener la perfusión de los órganos
vitales. Externamente podemos observar en el paciente una sudoración
fría (F.1) además de viscosa así como una mala perfusión cutánea en
forma de cianosis .
(F.1)
3. Estadío 3 o shock irreversible: En este estadío se produce el fallo en la
microcirculación, el flujo sanguíneo disminuye en los órganos vitales y
la TA disminuye progresivamente hasta alcanzar niveles críticos lo que
produce daños a nivel celular en distintos órganos del cuerpo; a nivel
renal se produce una necrosis aguda de los túbulos, a nivel
gastrointestinal la isquemia produce una necrosis del epitelio de
absorción produciendo la absorción de bacterias y otras sustancias que
son nocivas y destruyen el endotelio vascular apareciendo así el
síndrome de coagulación intravascular diseminada (CID) y la acidosis
metabólica generada empeora más aún la hipotensión presente
disminuye la perfusión de las arterias coronarias. Esta hiperfusión
sostenida produce los daños celulares que finalmente llevan a la muerte
celular y del paciente.
Criterios de diagnóstico
Para establecer que un paciente esta sufriendo un shock hemos de
diagnosticar al menos cuatro de los siguientes criterios:
• Tensión arterial sistólica (TAS) < 90 mmHg o en descenso > 50 mmHg
en relación a los niveles basales.
• Taquicardia exceptuando los casos de shock cardiogénicos que hayan
sido producidos por una bradiarritmia.
• Oligoanuria en que haya una diuresis < 30 cm 3 de agua en una hora.
• Acidosis metabólica.
• PVC que se vea disminuida en el tipo hipovolémico y aumentada en el
tipo cardiogénico.
• Frecuencia respiratoria > 22 respiraciones/minuto
• Coloración cutáneas (cianosis, F.2) y cambios anormales en la
temperatura.
• Alteraciones neurológicas como la irritabilidad (en estadíos primarios)
(F.2)
Actuación ante un paciente en shock en urgencias AP
El objetivo de los sanitarios de atención primaria es mantener al paciente en
estado de shock en las mejores condiciones para su supervivencia hasta que
llegue el transporte asistido para su traslado al hospital. Estos objetivos se
resumen en:
• Mantener la tensión arterial por encima de 90 mmHg o una tensión
arterial media igual o mayor a 65 mmHg.
• Mantener en el paciente una diuresis superior o igual a 0'5 ml/Kg/h.
• Conseguir una presión de oxígeno de 60 mmHg o superior para
mantener una saturación de oxígeno en sangre superior al 90%.
• Tratar el shock dependiendo de cual sea la causa de este:
-Cardiogénico esta contraindicada la carga de volúmenes, se ha de
hacer incapié en el tratamiento etiológio de las arritmias, CI,..
-Hipovolémico se indica la carga de volúmenes y el control de la
hemorragia (si la hay).
-Obstructivo se hace especial incapié en la causa de la obstrucción
como el neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco,...
-Anafiláctico(shock de dispersión) se procede al tratamiento
mediante adrenalina 1mg/ml en cuádriceps o endovenosa en casos
graves, antihistamínicos vía intramuscular o endovenosa y
corticoides endovenosa.
Para llevarlos acabo es necesaria una valoración inicial en la que se
identifique al paciente en shock mediante:
• La medición de la TA.
• La toma del pulso.
• La frecuencia cardíaca (FC) y la respiratoria (FR).
• La valoración del estado de conciencia (somnolencia, confusión).
• Los cambios en el color y temperatura de la piel (cianosis).
• Ventilaciones y movimientos respiratorios.
Tras identificar al paciente en shock se procede a posicionarlo en decubito
supino con ambas piernas alzadas (trendelemburg) a continuación establecer
una o varias vías venosas, sondaje vesical para el control de la diuresis
horaria y la monitorización del paciente.
Además, pueden llevarse acabo exámenes complementarios dependiendo de
las equipaciones de las que disponga el centro de atención primaria como:
• Electrocardiogramas (ECG).
• Glucemias mediante tiras reactivas.
• Estudios de coagulación sanguínea.
• Pulsioximetrías.
• Otras según sospecha de la causa.
Y finalmente se lleva a cabo el control de:
• La monitorización hemodinámica como la PVC, la TA,...
• El balance de líquidos para el control del VM.
• El cuidado de los cateters y generales del paciente crítico.
• Llevar a cabo el control de las drogas vasoactivas.
Algoritmo de actuación
El algoritmo de actuación en caso de shock es el mismo que en caso de
hipotensión y/o taquicardia.
Bibliografía
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