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Dr. Daniel Flores Sorcia
México, D.F.
Facomatosís
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Los síndromes Neurocutáneos, también conocidos como Cristopatías (aludiendo
a la afectación de la cresta neural), displasias neuroectodérmicas o mejor
conocidas como Facomatosis constituyen un grupo heterogéneo de desordenes
congénitos que afectan a estructuras derivadas del Neuroectodermo
embrionario (Proceso iniciado en la tercera semana de gestación conocido
como Neurulación) por lo que todos estos procesos tienen afectación del
sistema nervioso central sin dejar de lado las afecciones de los nervios
periféricos , la piel y otros tejidos del organismo. Dada su presentación clínica
tan variada cada uno de ellos presenta factores pronósticos distintos,
manifestaciones clínicas distintas que las hacen tan diversas que será necesario
conocer las formas distintas de afectación para abordar los problemas acorde al
entorno clínico y genético para con ello evaluar las lesiones a las cuales son
susceptibles por los distintos métodos de imagen.
La clasificación lógica sería denominándola de acuerdo a la hoja embrionaria
dominantemente dañada; sin embargo se clasifica de acuerdo al tipo de lesión
dominante. Otro tipo de clasificación utilizada por el clínico es la clasificación
basada en el tipo de lesión cutánea (Lesiones vasculares “angiomatosis
Encefalotrigeminal”, manchas café con leche “Neurofibromatosis”, manchas
acrómicas
“esclerosis
tuberosa”,
manchas
melánicas
“melanosis
neurocutánea”).
Una clasificación basado en la embriología sería de lo mas lógico sin embargo
no se adaptaría plenamente a las alteraciones clínicas que dejarían suponer
procedencia blastodérmica. Es por ello que en la mayoría de los textos médicos
de la especialidad que gusten y manden la clasificación más utilizada es la
basada en el carácter lesional que por su frecuencia en pediatría las
abordaremos como:
Neurofibromatosis, Esclerosis Tuberosa, Enfermedad de Von Hippel-Lindau,
Facomatosis Angiomatosas y Facomatosis pigmentarias.
Neurofibromatosis tipo I
Es el trastorno Neurocutáneo más frecuente de la afectación melánica de la piel
comprendiendo dos entidades distintas desde el punto de vista genético y
patológico. La NF 1 corresponde a la forma clásica descrita por Von RecklingHausen en 1882 y la NF 2 descrita posteriormente y que se caracteriza por
multiplicidad de Neurinomas.
La Neurofibromatosis es una enfermedad multisistémica de herencia
autosómica dominante que muestra una gran variedad de tipos patológicos.
La NF tipo I es una anomalía congénita del desarrollo embrionario que afecta
primordialmente a los derivados de la cresta neural con una herencia
autosómica dominante de gran penetrancia y con una gran variabilidad de
expresión clínica. Es uno de los trastornos más comunes con una incidencia de
1 por cada 3000 sujetos vivos y que puede afectar cualquier órgano. Su
presentación se ha asociado a la deficiencia de una proteína, la
neurofibromicina cuyo gen esta contenido en el cromosoma 17q.11.2, la
deficiencia de dicha proteína facilita el desarrollo tumoral en cualquier zona del
organismo, lo que no ocurre en personas que no padecen la enfermedad, ya
que los afectados son mas susceptibles a la acción de sustancias cancerígenas.
Presentación clínica
Las manifestaciones clínicas más comunes son las cutáneas: Múltiples
neurofibromas cutáneos, numerosas manchas “café con leche” o bien
deformidades; las manchas café con leche suelen ser el primer signo de la
enfermedad pudiéndose ver ya desde el nacimiento.
Las manchas café con leche no son específicas de la NF 1 ya que del 10 al 25%
de los niños de la población general son portadores de al menos tres manchas
de este aspecto . Las manchas pueden aumentar de tamaño y número con el
paso del tiempo. La denominación de lentiginosis o “manchas en confeti” se
utiliza para designar a las manchas de pequeño tamaño que aparecen de
manera selectiva en los pliegues axilares donde es mayor su especificidad.
Con menor frecuencia pueden observarse neurofibromas de los nervios
periféricos o de sus ramas. Son mas visibles durante la pubertad y por regla
general suelen cursar asintomáticos. Los neurofibromas cutáneos hacen
prominencia cuando afectan una zona inervada por un nervio o un plexo, se
llaman neurofibromas plexiformes con una localización preferente en párpados.
Es posible la malignización de algunos de los neurofibromas tronculares. Más de
la mitad de los casos descritos en las distintas publicaciones de meningoceles
intratoracicos y lumbares pertenecen a pacientes afectos de Neurofibromatosis
tipo I. Los tumores del sistema nervioso central se presentan en 10% de los
casos y en cualquier localización apareciendo especialmente en la primera
década de la vida.
El tumor encefálico más frecuente en este tipo de Neurofibromatosis es el
Astrocitoma pilocítico y/o fibrilar que suele localizarse en los alrededores del
epéndimo y que solo deben resecarse en los casos que se produzca
hidrocefalia, el segundo sitio de donde pueden asentarse este tipo de
astrocitomas es en las vías ópticas hasta en 15% de los casos de NF. Es posible
también observar transtornos cognitivos presentes en el 35% de los casos
asociado a cefalea y crisis convulsivas.
En el ojo existe un signo característico que es la presencia de nódulos de Lisch
que son hamartomas melanocíticos de iris que aparecen en el 90% de los
pacientes con edades superiores a los 6 años y se expresan por la presencia de
moteado en el iris de color diferente al iris siendo asintomáticos. Pueden existir
hamartomas retinianos o raramente glaucoma congénito.
Las displasias de los huesos largos tienen un carácter congénito y afectan
principalmente al tibia pudiéndose presentar como fracturas con pseudoartrosis
secundarias. Algo parecido ocurre con las displasias de las alas del esfenoides
que suelen acompañar al neurofibroma plexiforme orbitario. Entre las displasias
vertebrales lo más característico es la acentuación de la concavidad posterior
de los cuerpos vertebrales. Las Xifoescoliosis son frecuentes.
Pero otros muchos órganos pueden afectarse; así pues las alteraciones
fibromusculares arteriales no son despreciables y pueden lesionar a la aorta,
arterias mesentéricas, pulmonares, cerebrales, renales etc.
Neurofibromatosis tipo II
También denominada central es considerada como entidad independiente al
final de la década de los 80s, gracias a la localización de las principales formas
de Neurofibromatosis en dos cromosomas distintos. Se transmite de carácter
autosómico dominante estando localizado en el gen transmisor en el brazo
largo del cromosoma 22. Se produce por una deficiencia de la proteína
Schwanmina lo que provoca la aparición de tumores mucho más específicos
asentados en el sistema nervioso central especialmente de meningiomas,
astrocitomas y schwanomas acústico-faciales. A pesar de su baja incidencia
estimada en 1 de cada 40 000 a 70 000 personas su gran tendencia a
desarrollar tumores y no solo del VIII nervio craneal sino de otras zonas tanto
intra como extracraneales. De acuerdo a la reunión de consenso realizada en
1987 se establecieron los criterios diagnósticos como siguen: Tumor bilateral
del VIII nervio craneal detectado por TC, RM o patología, pariente de primer
grado con NF 2 y tumor unilateral de VIII nervio craneal, Un pariente con NF
tipo II y dos o más de los siguientes hallazgos (un neurofiborma, un
Meningioma, un Schwanoma, Glioma y/o opacidad lenticular subcapsular).
Cuadro clínico.
La semiología clínica resalta por la presencia de tumores intracraneales e intraespinales y en menor medida tumores de la piel.
En la mitad de los pacientes pueden verse schwanomas cutáneos en número
reducido y difícilmente tan floridos como en la NF tipo I y rara vez con
necesidad de extirpación .El signo guía de la NF II es la presencia de
Schwanomas vestibulares bilaterales que crecen a lo largo del brazo vestibular
que tienen lento crecimiento que también pueden afectar a otros nervios
craneales. Su malignización es menos frecuente que la de los tumores de la
Neurofibromatosis tipo I, el inicio de los síntomas oscila alrededor de los 17 a
21 años con hipoacusia inicialmente unilateral y posteriormente de ambos
lados, puede acompañarse de mareos y trastornos del equilibrio; pero en la
infancia este inicio se da tan solo en 15 a 30% de los casos. Puede iniciarse la
enfermedad con un Meningioma en la zona de las clinoides anteriores o la
pared de los senos cavernosos y presentar una clínica de estrabismo y parálisis
de nervios oculomotores en el primer caso o de hipertensión en el segundo.
SÍNDROME DE STURGE WEBER.
La angiomatosis encefalotrigeminal (síndrome de Sturge-Weber) es el más
frecuente de los síndromes neurocutáneos con predominio de anomalías
vasculares. Es una enfermedad congénita, que aparece de manera esporádica y
en su forma completa consiste en la asociación de angiomas cerebral, cutáneo
y ocular que se caracterizan clínicamente por una mancha color vino en la cara,
epilepsia, retraso mental, déficits neurológicos (hemiparesia y hemianopsia) y
glaucoma. Para el diagnóstico de la enfermedad resultan de mucha utilidad los
estudios de tomografía axial computadorizada y resonancia magnética craneal,
así como para estudiar la relación del angioma leptomeníngeo u atrofia
subyacente, importantes para el pronóstico y la conducta médica que se debe
seguir. El control de las crisis epilépticas constituye un elemento capital para
una evolución favorable de los pacientes
RM con contraste es el estudio que efectúa con mayor precisión la
comprobación de la extensión del angioma pial. En ocasiones el realce puede
ser observado con TC, si los barridos se realizan durante la infancia antes de la
aparición de calcificaciones corticales. Las calcificaciones ocultan el realce en la
TC; más aun la RM es más sensible al alcance del realce que la TC. Tras la
administración del contraste, el angioma se presenta en la RM como un área de
realce que parece llenar el espacio subaracnoideo, que cubre la superficie de
las circunvoluciones y colma los surcos corticales. En los casos terminales de
Sturge-Weber, en los que el hemisferio afectado está notoriamente reducido y
muy calcificado, puede no presentar realce. El motivo de la ausencia de la
intensificación no es del todo clara, pero puede relacionarse con la trombosis
del angioma. Las calcificaciones comúnmente se presentan de manera natural
en la parte posterior del hemisferio, aunque cualquier porción de la corteza
cerebral puede estar afectada. La calcificación a veces es difícil observar en RM
en T1, es mas fácil observarlas en T2. El plexo coroideo se encuentra
agrandado frecuentemente en pacientes con el Sindrome de Sturge-Weber. En
niños pequeños , el grado de agrandamiento del plexo indica una correlación
positiva con la extensión del angioma leptomeningeo; es decir, cuanto más
extenso es el compromiso parenquimatoso, mayor es el plexo coroideo. En
estudios imagenológicos, el realce anormal prominente de la coroides puede
observarse ipsilateralmente el angioma. En RM los plexos coroideos afectados
se observan agrandados e hiperintensos con el parénquima cerebral en el TR
largo. En los lactantes con el síndrome de Sturge-Weber, la sustancia blanca
subyacente al angioma típicamente señala un acentuado acortamiento del T2
en comparación con el resto del cerebro. Otra suposición es que los
acortamientos en T2 son resultado de un incremento de de oxihemoglobina en
los capilares y las venas. Se presume que el incremento de deoxihemoglobina
es producto de un drenaje venoso superficial restringido, con la consecuente
derivación de la sangre deoxigenada a través de las venas medulares profundas
dilatadas hacia el sistema venoso profundo. Finalmente el hemisferio cerebral
ipsilateral se torna atrófico en la mayoría, aunque no en la totalidad, de los
pacientes con síndrome de Sturge-Weber; sin embargo la atrofia no es común
cuando comienzan las convulsiones. Típicamente la atrofia es bilateral en
aquellos pacientes con angiomas bilaterales. La sustancia blanca subyacente a
la corteza cerebral afectada se manifiesta como densidad baja en los barridos
de TC y muestra una leve prolongación de los tiempos de relajación de T1 y T2
en la RM. Estas características de señal probablemente representan una
astrogliosis en el cerebro cerebral subyacente. La asimetría craneana
generalmente resulta de una hemiatrofia cerebral. El cráneo ipsilateral se ve
engrosado y los senos paranasales ipsilaterales y las celdillas aéreas mastoideas
se ven agrandadas a causa de la falta de crecimiento cerebral del lado
comprometido. El cráneo engrosadose observa en la RM como un
ensanchamiento del espacio diploico de alta intensidad lleno de adiposidad. Las
estructuras la la línea media a menudo están aparentemente desplazadas hacia
el lado del angioma leptomeningeo. Ocasionalmente, un hemicraneo agrandado
puede observarse en el lado del angioma. Este agrandamiento paradójico
puede deberse a los hematomas subdurales que se acumulan en el hemicraneo
afectado a causa de la atrofia cerebral. Ocacionalmente los vasos pueden verse
agrandados en TC y RM en las regiones periventricular y subependimaria del
cerebro.
 Anomalías oculares.
En los barridos de TC y RM el buftalmos se observa como un globo muy
grande, de alguna manera elongado. El angioma coroideo también puede ser
detectado mediante imágenes de RM. El angioma coroideo se presenta en la
RM como engrosamiento de la pared posterior del globo en las imágenes
ponderadas para T1 sin contraste, con la intensidad alta de forma de cuarto
creciente en el globo posterior en el primer eco de las imágenes ponderadas
para T2, y como realce en cuarto creciente en el globo posterior en las
imágenes con contraste de RM de orbita utilizando pulsos de supresión grasa.
 Manifestaciones fuera del sistema nervioso central.
Los angiomas pueden ser localizados o difusos; se les puede ubicar en el
intestino, los ovarios, la tiroides, el páncreas, o los pulmones.
ENFERMEDAD DE VON HIPPEL-LINDAU
La enfermedad de Von HippelLindau es una enfermedad hereditaria,
autosómica dominante, ocasionada por la mutación de un gen, y que
predispone al portador de la misma al desarrollo de tumores en diferentes
órganos. Entre ellos destacan: hemangioblastomas en el SNC, angiomas
retinianos, quistes y cáncer renal, feocromocitomas, quistes y tumores
pancreáticos, tumores de saco endolinfático (ELST) y quistes en epidídimo y
ligamento ancho. La mayoría de los tumores son multicéntricos o bilaterales, y
aparecen a edades más tempranas que en los no portadores de la mutación.
 Manifestaciones oculares.
El 50% de los pacientes presentan angiomas de retina; los síntomas de estas
lesiones generalmente constituyen la primera manifestación de la enfermedad.
Aunque los desprendimientos de retina resultantes pueden ser detectados por
la TC y RM, los angiomas retinianos usualmente son muy pequeños y
raramente pueden ser descubiertos mediante estudios imagenologicos.
 Manifestaciones cerebrales y de la médula espinal.
Más del 50 % de los pacientes con la enfermedad de Von Hippel–Lindau
presentan hemangioblastomas cerebelosos. La forma patológica más común es
la de un nódulo tumoral vascular en la pared de un gran quiste lleno de liquido
dentro de un hemisferio cerebeloso. El aspecto de estas lesiones quísticas en la
RM es la de tumoraciones cerebelosas netamente delineadas, con prlongación
de tiempo relajación T1 y T2. Si se observa un nódulo sólido en la pared del
quiste, a menudo esté presentará pequeñas áreas tubulares carentes de flujo
que representan los vasos de alimentación y drenaje. Los hemangioblastomas
sólidos se manifiestan como masas cerebelosas poco definidas y difíciles de
identificar sin contraste.
En general exhiben prolongación en los tiempos de relajación de T1 y T2,
aunque ocasionalmente pueden producirse hemorragias, lo cual produce una
elevada intensidad de señal en imágenes sin contraste ponderadas para T1. Los
agentes de contraste para la RM tienen una elevada sensibilidad para la
detección de lesiones pequeñas; las pequeñas partes sólidas del tumor
producirán un notorio realce. Incluso puede efectuarse una angiografía para
determinar la ubicación y el tamaño de las arterias que irrigan el tumor. El
aspecto angiografico del hemangioblastoma es muy característico: constituye
una maraña fuertemente compactada de vasos anchos que se opacifican en la
primer fase arterial. A menudo puede observarse una porción no vascular
(quística) de la lesión. En efecto, las imágenes de RM demuestran la presencia
de un mayor número y una mayor incidencia, superior a la presupuesta, de
hemangioblastoma de la médula espinal.
Tras la administración de medio de contraste paramagnético, el tumor se realza
significativamente. Facilitando la realización del diagnóstico. Otra característica
específica en la RM de los hemangioblastomas de la medula espinal son los
vasos de alimentación y de drenaje engrosados que se manifiestan como áreas
serpenteantes con vacio de flujo en el tumor y en las zonas adyacentes a este.
El aspecto radiológico de estas lesiones es idéntico al de los hemangioblastoms
del cerebelo o de la médula espinal. Puede ser de carácter quístico con un
nódulo sólido, o enteramente sólidos; la porción solida presenta un notorio
realce con el contraste y zonas curvilíneas con vacio de flujo.
 Cistoadenomas papilar del saco endolinfático
TC: presentan destuccion ósea con calcificaciones dispersas centradas a nivel
del acueducto vestibular. RM muestran una lesión heterogenea
predominantemente isointensa al cerebro, con areas de intensidad alta en
imágenes ponderadas para T1 y predominantemente hiperintensas con areas
de señal de intensidad baja en imágenes ponderadas para T2. Los tumores de
mayor tamaño exiben zonas con ausencia de flujo. Tras la administración de
contraste los tumores realzan homogénea y heterogéneamente. Las imágenes
angiograficas presentan tumores vasculares con irrigación especialmente de las
ramas de la carótida externa, aunque los tumores de mayor tamaño pueden ser
irrigados por ramas de la carótida interna y de la circulación posterior.
 Manifestaciones viscerales.
La manifestación visceral más importante es el carcinoma de células renales.
Que se presenta en hasta 40 % de los pacientes. Son tumores frecuentemente
multicentricos o bilaterales. También pueden presentarse feocromositomas en
el 10–15 % de los pacientes.
Esclerosis tuberosa
Es una anomalía del desarrollo embrionario , de herencia autosómica
dominante caracterizada por manchas cutáneas despigmentadas y síntomas
relacionados con la presencia de hamartomas o crecimientos celulares
benignos.
Criterios mayores
Angiofibromas faciales o placas frontales, fibromas ungueales o periungueales
no traumáticos, manchas acrómicas, hamartomas nodulares retinianos
múltiples,
tubers
corticales,
nódulos
subependimarios,
Astrocitoma
subependimario
de
células
gigantes,
rabdomiomas
cardiacos,
linfangiomiomatosis, angiolipomas renales.
Criterios menores
Alteraciones del esmalte dentario múltiples y distribuidas al azar, pólipos
hamartomatosos rectales, quistes óseos, líneas radiales migratorias en
sustancia blanca, fibromas gingivales, hamartomas renales, manchas acrómicas
en retina, lesiones dérmicas en confeti, quistes renales múltiples.
Las anomalías de la migración neuronal y la diferenciación neuronal junto con la
excesiva proliferación celular contribuyen a la formación de varias lesiones
cerebrales que pueden evidenciarse mediante resonancia magnética. Las
lesiones mas características son los tubers corticales que aparecen en la unión
entre sustancia blanca y gris. Ellos son los responsables de la mayor parte de
los síntomas neurológicos como las crisis convulsivas, el déficit intelectual y los
trastornos conductuales y en ocasiones déficit motores. Un segundo tipo de
lesión lo constituyen los nódulos subependimarios que suelen ser múltiples con
tendencia a la calcificación que pueden crecer y obstruir la circulación del LCR
sobre el agujero de Monro. Los astrocitomas subependimarios de células
gigantes son tumores histológicamente benignos que se presentan en el 5 al
15% de los pacientes desarrollados a partir de nódulos subependimarios,
pueden crecer unos años y tener cierta regresión.
El signo oftálmico mas importante es el facoma retiniano que es un hamartoma
astrocítico que aparecen en la mitad de los pacientes.
De acuerdo a lo descrito es notoria la diversidad de formas de presentación de
las distintas lesiones en cada una de las entidades, el factor hereditario en
primera instancia es uno de los datos pivote que ayudan al diagnóstico,
situación que se hace más compleja cuando se presentan lesiones en pacientes
en quienes no se tiene el antecedente de la enfermedad. Siempre de los
siempre que existan lesiones de afectación neural o meníngeo en un niño debe
contemplarse a alguna de las entidades descritas para establecer diagnósticos;
sino como diagnósticos principales; sí como diagnósticos diferenciales
inmediatos.
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