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ACTUALIZACIÓN
USO DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA EN EMBARAZADAS CON
SOSPECHA DE APENDICITIS AGUDA
Burlando Eduardo*1, Benhardt Roy*, Nikolaus Juan Pablo†.
Servicio de Cirugía General, “Sanatorio Adventista del Plata”,
Libertador San Martín (Puiggari). Entre Ríos, Argentina.
Resumen
La apendicitis es la cirugía de emergencia más común en embarazadas, está presenta dificultades en
cuanto a su diagnostico clínico y tiene límites en lo concerniente al uso de los métodos por imágenes,
resultando en un alto índice de falsos positivos. La resonancia magnética nuclear ha sido
recientemente reportada como una buena alternativa en casos de sospecha diagnostica cuando la
clínica y la ecografía no son concluyentes. En este artículo se realiza una revisión de la literatura,
presentando la efectividad del método en dicha patología.
Palabras Clave: Apendicitis aguda – Embarazo – Resonancia magnética nuclear.
Abstract
Appendicitis is the most common surgical emergency in pregnancy, acute appendicitis is often difficult
to diagnose clinically, and concerns regarding antenatal imaging limit its, resulting in high false
positive rate. Magnetic nuclear resonance has recently been reported as a reasonable alternative in
cases of suspected appendicitis, when the clinically and ultrasound is inconclusive. This article is a
review of the literature, showing the effectiveness of the method for this pathology.
Key Words: Appendicitis – Pregnancy – Magnetic nuclear resonance.
Introducción

La apendicitis aguda representa la causa
más frecuente de abdomen agudo
quirúrgico, de origen no traumático ni
obstétrico, durante el embarazo, con una
incidencia del 0,05 al 0,07%.2,5,13
Un diagnóstico de certeza precoz es
fundamental para realizar un correcto
tratamiento, ya que demoras en el mismo se
asocian con un alto porcentaje
de
perforación apendicular, incrementando el
riesgo de parto pre-termino y muerte
fetal.2,4,13
El diagnóstico clínico de apendicitis
aguda
pierde
sensibilidad
en
la
embarazada, ya que existen variantes en
cuanto a la localización y cronología del
dolor, leucocitosis, y fiebre.4
En los diagnósticos diferenciales de dolor
en
fosa ilíaca
derecha (FID)
en

* Residente.
† Cirujano Instructor.
1
Correspondencia a: [email protected]
embarazadas debemos incluir patologías
como: torsión ovárica, hemorragia del
cuerpo lúteo, embarazo ectópico, cólico
renal, colecistitis entre otras.1,5
La ecografía es un excelente método
complementario para el estudio de esta
patología, con una sensibilidad del 85% y un
especificidad del 95%, pero el interrogante
surge en aquellas pacientes en las que ni la
clínica ni la ecografía son concluyentes.6
El objetivo del siguiente trabajo es
realizar una revisión de la literatura sobre la
utilidad de la resonancia magnética nuclear
(RMN) en el diagnostico de apendicitis
aguda en pacientes embarazadas con
sospecha no confirmada por otros métodos.
Apendicitis durante la gestación
La apendicitis aguda continúa siendo en
nuestro medio la patología abdominal
quirúrgica más frecuente, se estima que el
riesgo de padecer un cuadro de apendicitis
a lo largo de la vida es del 7%. La
mortalidad es del 0.3%, la cual aumenta al
16
Rev Argent Resid Cir. 2010; 15(1-2):16-20.
3% en casos de perforación apendicular; en
este punto radica la importancia del
diagnóstico precoz en embarazadas ya que
el riesgo de perforación aumenta a cifras del
43% versus un 4-19% en la población
general. El riego de muerte fetal y parto
prematuro es del 1,5% en apendicitis no
complicadas y del 35% en los casos de
perforación apendicular.2,4,6,13
Su diagnóstico suele ser clínico,
complementado con la ecografía en casos
de duda, o para realizar diagnósticos
diferenciales.
La condición clínica gestacional presenta
retos en el diagnóstico, ya que existen
cambios anatómicos y fisiológicos, como
ser: anemia, leucocitosis, disminución de la
frecuencia cardiaca y cambios en la posición
del apéndice producidos por el útero grávido
(Fig. 1), que podrían llevar a una
13
interpretación equivoca del cuadro. La tasa
de falsos positivos de apendicetomías en
embarazadas, confirmadas por anatomíapatológica, es del 20 al 70%, llevando esto a
un gran número de cirugía innecesarias.4
La ecografía es el método de diagnostico
por imágenes de elección en los cuadros de
dolor en FID, por su alta sensibilidad y
especificidad, su bajo costo y disponibilidad
y por no utilizar radiación ionizante, pero
ésta presenta algunas limitaciones en
embarazadas
como
ser:
operador
dependiente, disminución de la sensibilidad
en los criterios ecográficos de apendicitis,
que son: apéndice no compresible y
aperistáltico, un diámetro mayor a 7 mm.,
apariencia de diana en un corte transversal,
y limitaciones para ver el apéndice, por el
útero grávido, estas son aun más evidentes
en el segundo y tercer trimestre de
1-3,6,13
embarazo.
En pacientes con clínica positiva y signos
ecográficos de inflamación apendicular, no
serian necesarios nuevos estudios por
imágenes, y el tratamiento quirúrgico es
mandatorio.
Figura 1. Localización del apéndice
según edad gestacional.
Resonancia magnética nuclear
La RMN surge como una alternativa no
invasiva en el estudio por imágenes de
pacientes embarazadas con sospecha de un
cuadro apendicular agudo en el que ni la
clínica ni la ecografía son concluyentes y en
los que la tomografía no se presenta como
una alternativa por la alta exposición a la
radiación de la gestante y el uso de
contraste endovenoso.1,6,8
Un estudio publicado por Pedrasa
recomienda el uso de 300 ml. De contraste
oral (GastroMARK), el cual puede ser
reemplazado por bario en la misma
cantidad, 60 a 90 minutos previos al
estudio.1 Esto da una imagen negativa de la
luz intestinal tanto en T1 como en T2,
eliminando artificios, no usando contraste
endovenoso. La paciente se coloca en
decúbito supino y las imágenes se hacen en
secuencias de T1 y T2 realizando cortes
coronales, transversales y sagitales.
17
RMN en apendicitis y embarazo
Figura 2. Corte coronal (A) y axial (B) en T2. Gestación de 17 semanas, con
apéndice cecal de características normales.
Figura 3. Corte coronal (A) y axial (B) en T2. Gestante de 13 semanas, se
observa apéndice aumentado de tamaño, con hiperintensidad la pared y de la
grasa periapendicular por edema.
Criterios diagnósticos
Se
considera
como
positivo
el
diagnóstico de apendicitis por RMI en:
1- diámetro apendicular mayor de 7 mm,
2- aumento
de
la
intensidad
periapendicular,
3- edema de la pared en las secuencias T2.
Un diámetro de entre 6 y 7 mm se
La
considera
no
concluyente.1
recomendación universal es el estudio de
dichas imágenes por médicos radiólogos
entrenados en la interpretación de imágenes
por RMN (Fig. 2 y 3).
Discusión
En la literatura surgen como referencia 4
estudios realizados, todos ellos fueron
estudios retrospectivos no randomizados, en
los que la RMI fue utilizada en casos de
sospecha diagnóstica de apendicitis aguda
en embarazadas con ecografía no
1,7,8,14
Estos
estudios
de
concluyente.
reciente publicación muestran altas cifras en
cuanto a la sensibilidad, especificidad, y
valores predictivos positivos y negativos del
método.
18
Rev Argent Resid Cir. 2010; 15(1-2):16-20.
Tabla 1. RMN como método diagnóstico.
Autor
Sens
Esp
VPP
VPN
Pedrosa
(n=51)
100
94
100
94
Vu
(n=19)
50
100
100
94
Oto
(n=118)
90
89
98
95
Blumenfeld
(n=229)
95
100
90
99
apendicitis aguda no diagnosticada por
métodos tradicionales, no agregando
morbilidad a la gestante ni al feto y con
porcentajes de sensibilidad y especificidad
sumamente aceptables.
Bibliografía
Sens: Sensibilidad. Esp: Especificidad. VPP: Valor
Predictivo Positivo. VPN: Valor Predictivo Negativo.
Como conclusión podemos decir que la
apendicitis aguda es la causa más común
de cirugía abdominal en la embarazada. Su
diagnóstico suele ser difícil por las
modificaciones clínicas y anatómicas de la
gestante.
La sensibilidad y especificidad de la
Ecografía para el diagnóstico disminuyen
considerablemente; el uso de contraste
endovenoso y el efecto teratogénico de la
radiación ionizante hacen de la tomografía
un método no recomendado.
El uso de RMN es indiscutido en
patologías
hepatobiliares
y
retroperitoneales, como así también en
cuadros de dolor abdominal de origen
pélvico. En los últimos años se ha estudiado
su uso en pacientes embarazadas, con
dolor en fosa iliaca derecha en las cuales la
clínica y la ecografía no son concluyentes,
hecho frecuente por la condición clínica
gestacional.
Pedrosa ha sido un pionero en su
utilización y en presentar a la RMN como un
excelente método de diagnóstico, en
embarazadas
con
dolor
en
FID,
describiendo
altos
porcentajes
de
sensibilidad y especificidad.
La RMN, realizada por expertos, permite
con gran certeza realizar el diagnostico de
apendicitis o bien excluirla.
Como conclusión podemos decir según
la bibliografía consultada que la RMI es un
excelente método para el estudio de
pacientes embarazadas con sospecha de
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