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Apendicitis con aire
intraluminal
Appendicitis with Intraluminal Air
Alfredo Miguel Fernández de Castro1
Sandra Milena Ramírez2
César Andrés Rodríguez2
Luis Felipe Uriza1
Palabras clave (DeCS) Resumen
Apendicitis
La presentación de apendicitis aguda con aire intraluminal es un hallazgo poco
Apéndice
Tomografía computarizada frecuente. La ecografía es un método diagnóstico ampliamente utilizado y aceptado para
establecer el diagnóstico de apendicitis; sin embargo, su desempeño se ve limitado en
espiral
situaciones en las que existe interposición de aire. El apéndice inflamado que presenta
Ultrasonografía
Key words (MeSH)
Appendicitis
Appendix
Tomography, spiral
computed
Ultrasonography
distensión de su luz por gas puede ser fuente de error en la ecografía, al establecerse
un diagnóstico falso negativo. En este artículo se presentan los casos de tres pacientes
con apendicitis, en quienes la interposición de aire intraluminal ocultó su diagnóstico por
ecografía. En los tres casos el diagnóstico definitivo se estableció mediante escanografía
y confirmación quirúrgica.
Summary
The presentation of acute appendicitis with intraluminal air is an uncommon
presentation. Ultrasound is a widely used and accepted to establish the diagnosis of
appendicitis, but its performance is limited in situations where there is interposition
of air. Inflamed appendix which presents with distention by gas can be source of error
in ultrasound to establish a false negative diagnosis. In this article we present three
patients with appendicitis where the interposition of intraluminal air hid their diagnostic
by ultrasound. In all three cases the definitive diagnosis was established by computed
tomography and surgical confirmation.
Introducción
Médico radiólogo, Departamento de
Radiología e Imágenes Diagnósticas,
Hospital Universitario de San IgnacioFacultad de Medicina, Pontificia
Universidad Javeriana, Bogotá,
Colombia.
1
Médico (a) residente de Radiología,
Departamento de Radiología e
Imágenes Diagnósticas, Facultad
de Medicina, Pontificia Universidad
Javeriana, Bogotá, Colombia.
2
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En la valoración ecográfica del paciente con
sospecha de apendicitis algunas situaciones pueden generar limitación en la exploración y elevar
la tasa de falsos negativos, como sucede en los
casos de apendicitis distal, apendicitis retrocecal,
apendicitis gangrenosa o perforada y apendicitis
con distensión de su luz por gas (1-3). En la gran
mayoría de los casos, el apéndice cecal inflamado
no cursa con aire en su interior; por lo tanto, la
presencia de gas intraluminal en el apéndice es
un hallazgo adicional utilizado para excluir este
diagnóstico. Sin embargo, no todas las apendicitis
son el resultado de un proceso obstructivo apendicular y es posible que exista apendicitis con aire
intraluminal (4).
En consecuencia, el gas en la luz del apéndice no constituye por sí solo un criterio excluyente
de esta patología. A pesar de que la ecografía en
manos expertas tiene un buen desempeño en el
diagnóstico de esta patología, ciertas condiciones
limitan técnicamente su adecuada interpretación,
como la presencia de gas intraluminal, y es en
estos casos en los cuales la escanografía tiene
mayor utilidad, debido a sus características operativas superiores.
análisis de serie de casos
Caso clínico 1
Este primer caso corresponde a una mujer de 25 años de
edad, quien consultó por un cuadro de un día de evolución
de dolor abdominal generalizado y de predominio en la fosa
iliaca derecha, asociado con vómito. La paciente no tenía antecedentes de importancia. Se le realizó una ecografía de abdomen
total, donde se observó una imagen aperistáltica y dolorosa en
la fosa iliaca derecha que se acompañaba de un artificio por
a
reverberación, debido a abundante gas en su interior, sin que
fuera posible identificar su extremo distal (Fig. 1).
Doce horas después se le tomó una escanografía de abdomen
total, que evidenció el apéndice cecal engrosado (13,4 mm) y
ocupado por aire intraluminal en la mayoría de su trayecto, con
aumento en la densidad de la grasa mesentérica adyacente (Fig.
2). La paciente fue llevada a cirugía y el reporte de patología
fue compatible con apendicitis aguda gangrenosa.
b
Fig. 1. Ecografía abdominal. Imagen longitudinal (a) y axial (b) de Fig. 2. Imágenes de escanografía en plano axial donde se identifica el apéndice cecal con su pared engrosada
un asa intestinal no compresible en la fosa iliaca derecha (flechas (flechas negras) y ocupada por aire (flechas curvas).
negras), con abundante gas intraluminal (flechas blancas). No se logró
identificar su extremo distal.
Caso clínico 2
El caso 2 corresponde a un hombre de 41 años de edad,
quien consultó por cinco días de dolor en el hemiabdomen superior, que posteriormente se localizó en la fosa iliaca derecha.
Se le realizó una escanografía de abdomen total que mostró
una imagen tubular ciega con contenido gaseoso, de 15 mm de
a
diámetro, localizada en el hipogastrio y asociada con aumento
en la densidad de la grasa adyacente; además, se demostró un
apendicolito de 12 mm en su base (Fig. 3). El paciente fue llevado a cirugía y se encontró una apendicitis aguda gangrenosa
con plastrón asociado.
b
Fig. 3. Imagen de escanografía en plano axial (a) donde se identifica un apendicolito (flecha negra) en la base del apéndice. Se observa dilatación de la luz del apéndice por abundante
gas, que alcanza un diámetro intraluminal de 14,7 mm. Imagen coronal (b) donde se reconoce el apéndice engrosado (cabezas de flecha) y aumento en la densidad de la grasa mesentérica
circundante (flechas blancas).
Rev Colomb Radiol. 2010; 21:(3):2986-9
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Caso clínico 3
Corresponde a un hombre de 51 años de edad, quien consultó
por un cuadro de 10 horas de dolor en el epigastrio y en la fosa
iliaca derecha. La exploración ecográfica fue limitada por un
abundante panículo adiposo y por la presencia de gas en la fosa
iliaca derecha, que no permitió su adecuada valoración. Se le
a
realizó una escanografía que evidenció un apéndice cecal muy
aumentado de tamaño y ocupado en su totalidad por aire intraluminal; sin embargo, presentaba engrosamiento y realce de su
pared, con aumento en la densidad de la grasa periapendicular
(Fig. 4). En la cirugía se encontró una apendicitis gangrenosa y
perforada en su tercio medio.
b
Fig. 4a. Reconstrucción coronal oblícua por tomografía computarizada siguiendo el eje
longitudinal del apéndice. Se demostró engrosamiento y realce de la pared del apéndice
(flechas blancas) y ocupación de la totalidad de su luz por gas (flecha negra).
Fig. 4b. Imagen comparativa en el plano coronal de otro paciente donde se identifica un
apéndice sano (flecha blanca) y de paredes delgadas, con aire y medio de contraste en
su interior.
Discusión
gas podría regurgitar nuevamente desde el ciego. Los microorganismos productores de gas y las apendicitis que ocurren sin
obstrucción apendicular también son causa frecuente de presencia de gas intraluminal, así como los procesos inflamatorios
confinados a la porción distal del apéndice, los cuales permiten
que el resto de esta estructura contenga aire en su interior (4).
Por otra parte, varios factores pueden limitar técnicamente su
valoración ecográfica y conducir a un incremento en la tasa de
falsos negativos. La apendicitis retrocecal que se acompaña de
gran cantidad de gas en el ciego puede ser un problema mayor, por
lo cual vale la pena resaltar la importancia de poder visualizar el
apéndice en toda su longitud para hacer el diagnóstico adecuado.
La ecografía sigue desempeñando un papel importante en
la evaluación del paciente con sospecha de apendicitis; sin
embargo, de acuerdo con un estudio de Kaiser y colaboradores
(6), realizado en población pediátrica, el apéndice sano sólo se
identificó por ecografía en un 6% de los casos; mientras la escanografía permitió su visualización en un 94%. Por lo tanto, la
dificultad para identificar el apéndice sano en la mayoría de los
pacientes es considerada la principal debilidad de la ecografía
en la valoración de la persona con dolor abdominal, debido a
que impide la exclusión del diagnóstico (7).
Los criterios para el diagnóstico ecográfico de apendicitis
han sido bien documentados en la literatura, con características
operativas en manos expertas que reportan una sensibilidad del
75%-90%, una especificidad del 86%-100%, un valor predictivo
positivo de 91%-94% y un valor predictivo negativo de 89%97% (5); sin embargo, varias circunstancias pueden conducir
a un incremento en la tasa de falsos negativos. Uno de éstos
es la presencia de aire en la luz del apéndice inflamado, lo que
dificulta su identificación por ecografía (2-4).
El aire en la luz del apéndice sano es consecuencia de una
regurgitación del gas proveniente del ciego. En la apendicitis
aguda generalmente no hay aire intraluminal; no obstante, hasta
en un 15% de ellas se puede mostrar gas en su luz (4). El estudio
de Rettenbacher y colaboradores demostró que aun cuando la
obstrucción del apéndice cecal es la causa más importante de
apendicitis aguda, en la mayoría de los casos el gas se reabsorbe,
pues desaparece de su luz después de la obstrucción; pero es un
evento que toma tiempo y depende también de la cantidad de
gas que existía previamente (4).
Se ha descrito que en algunos casos la obstrucción del apéndice puede resolver espontáneamente, y en esas situaciones el
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Apendicitis con aire intraluminal, Fernández AM, Ramírez SM, Rodríguez CA, Uriza LF
análisis de serie de casos
Es fundamental estar familiarizado con la técnica de exploración ecográfica adecuada para obtener un desempeño diagnóstico
satisfactorio, así como con las circunstancias que lo pueden
influenciar negativamente. De igual forma, es indispensable
tener en cuenta hallazgos poco comunes en la presentación de esta
entidad, como la presencia de aire intraluminal, casos en los
cuales la escanografía es el método de elección.
Por consiguiente, la identificación del apéndice sano es
más confiable por escanografía, porque se obtienen imágenes
secuenciales que permiten reconocer la totalidad de esta estructura, sin presentar limitación por la interposición de aire
o de abundante panículo adiposo subcutáneo. Además, los
tomógrafos multidetectores realizan cortes más finos y reconstrucciones multiplanares que facilitan aún más la visualización
del apéndice (8).
Correspondencia
Sandra Milena Ramírez
Departamento de Radiología e Imágenes Diagnósticas
Hospital Universitario de San Ignacio
Carrera 7ª No. 40-62
Bogotá, Colombia
[email protected]
Recibido para evaluación: 15 de junio del 2010
Aceptado para publicación: 26 de julio del 2010
Conclusión
El proceso inflamatorio del apéndice asociado con gas intraluminal constituye un reto diagnóstico importante, debido a la
presencia de un artefacto de reverberación que oculta o limita
su diagnóstico por ecografía, lo que eleva la tasa de falsos negativos o incluso simula los hallazgos de otras entidades. Por
consiguiente, en estas situaciones de confusión la escanografía constituye una herramienta irremplazable para establecer el
diagnóstico definitivo.
Referencias
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children. Ultrasound Clin. 2008;3(1):67-82.
2. Puylaert JB. Ultrasonography of the acute abdomen: gastrointestinal conditions. Radiol Clin North Am. 2003;41(6):1227-42,vii.
Review.
3. Jeffrey RB, Jain KA, Nghiem HV. Sonographic diagnosis of
acute appendicitis: interpretive pitfalls. AJR Am J Roentegenol.
1994;162(1):55-9.
4. Rettenbacher T, Hollerweger A, Macheiner P, Rettenbacher L,
Frass R, Schneider B, et al. Presence or absence of gas in the
appendix: additional criteria to rule out or confirm acute appendicitis--evaluation with US. Radiology. 2000;214(1):183-7.
5. Birnbaum BA, Wilson SR. Appendicitis at the millennium. Radiology. 2000;215(2):337-48.
6. Kaiser S, Frenckner B, Jorulf HK. Suspected appendicitis in
children: US and CT--a prospective randomized study. Radiology. 2002;223(3):633-8.
7. Kessler N, Cyteval C, Gallix B, Lesnik A, Blayac PM, Pujol J, et
al. Appendicitis: evaluation of sensitivity, specificity, and predictive values of US, Doppler US, and laboratory findings. Radiology. 2004;230(2):472-8.
8. Hernanz-Schulman M. CT and US in the diagnosis of appendicitis: an argument for CT. Radiology. 2010;255(1):3-7.
Rev Colomb Radiol. 2010; 21:(3):2986-9
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