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Resumen de beneficios (para los grupos del 1 al 50)
(Matriz de Cobertura y Beneficios Uniformes del Plan de Salud)
Blue Shield of California
En vigor el 1 de enero de 2014
ESTA MATRIZ ES SOLO UN RESUMEN PARA AYUDARLO A COMPARAR LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA.
PARA OBTENER UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LAS LIMITACIONES Y LOS BENEFICIOS DE LA
COBERTURA, CONSULTE LA EVIDENCIA DE COBERTURA Y EL CONTRATO DEL PLAN.
Este plan de salud utiliza la red completa de proveedores de PPO.
DEDUCIBLE
Deducible médico por año civil
(Los copagos para los servicios cubiertos de
proveedores participantes se acumulan para los deducibles médicos por año civil de los
proveedores participantes y no participantes).
Deducible de medicamentos de marca por año civil
Desembolso máximo por año civil1 (Incluye el deducible médico del plan. Los
copagos para los servicios cubiertos de proveedores participantes se acumulan para las
cantidades máximas de desembolso por año civil tanto para proveedores participantes como no
participantes).
Proveedores
participantes2
Proveedores no
participantes2
$0 por persona/$0 por
familia
$0 por persona/$0 por
familia
Ninguno
$5,000 por
persona/$10,000 por
familia
Sin cobertura
$10,000 por
persona/$20,000 por
familia
BENEFICIO MÁXIMO VITALICIO
Ninguno
Servicios cubiertos
SERVICIOS PROFESIONALES
Beneficios profesionales (del médico)
Visitas al consultorio de médicos
Copago del miembro
Proveedores
participantes2
$20 por visita
Proveedores no
participantes2
40%
(No están sujetos al deducible
médico por año civil).
Visitas al consultorio de médicos especialistas
$45 por visita
40%
(No están sujetos al deducible
médico por año civil).
Tomografías computadas (CT), imágenes de resonancia magnética
(MRI), angiografías de resonancia magnética (MRA), tomografías por
emisión de positrones (PET) y procedimientos de diagnóstico cardíaco
3
mediante medicina nuclear (Se necesita autorización previa).
Servicios de diagnóstico por imágenes y radiografías para pacientes
3
ambulatorios (proveedores no afiliados al hospital o que no se encuentran en el
25%
40%
25%
40%
25%
40%
25%
40%
Sin cargo4
Sin cobertura
hospital)
Servicios de laboratorio y patología de diagnóstico para pacientes
3
ambulatorios
antialérgico).
Beneficios de salud preventiva
Servicios de salud preventiva4 (Según lo exijan las leyes federales y de California
que correspondan).
(No está sujeto al deducible
médico por año civil).
SERVICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS
Beneficios de hospital (servicios de un centro)
Cirugía para pacientes ambulatorios realizada en un centro quirúrgico
5
ambulatorio
Cirugía para pacientes ambulatorios realizada en un hospital
Servicios para pacientes ambulatorios para el tratamiento de
afecciones o lesiones y suministros necesarios (Excepto lo descrito en
25%
40%6
25%
25%
40%6
40% 6
$100 por visita + 25%
40%
“Beneficios de rehabilitación”).
Tomografías computadas (CT), imágenes de resonancia magnética
(MRI), angiografías de resonancia magnética (MRA), tomografías por
emisión de positrones (PET) y procedimientos de diagnóstico cardíaco
3
mediante medicina nuclear realizados en un hospital (Se necesita
autorización previa).
A45903-SP (1/14)
6
An Independent Member of the Blue Shield Association
(proveedores no afiliados al hospital o que no se encuentran en el hospital)
Beneficios de pruebas y tratamiento de alergias
Visitas al consultorio (Incluye las visitas para aplicar las inyecciones de suero
Servicios de diagnóstico por imágenes o radiografías para pacientes
3
ambulatorios realizados en un hospital
Servicios de laboratorio y patología de diagnóstico realizados en un
3
hospital
Cirugía bariátrica7 (El Plan requiere autorización previa; cirugía médicamente
25%
40%6
25%
40%6
25%
40%6
25%
25%
40%
40%8
25%
40%8
necesaria para bajar de peso, solo en caso de obesidad mórbida).
SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Beneficios de hospital (servicios de un centro)
Servicios del médico para pacientes internados
Servicios de un centro para pacientes internados sin carácter de
emergencia (Comida y cuarto semiprivado, y suministros y servicios médicamente
necesarios, que incluyen atención subaguda).
Cirugía bariátrica7 (Se necesita autorización previa; cirugía médicamente necesaria
para bajar de peso, solo en caso de obesidad mórbida).
Beneficios de un centro de enfermería especializada9, 10
(Máximo combinado de hasta 100 días por período de beneficio, se requiere autorización previa; cuartos semiprivados).
Servicios de un centro de enfermería especializada autónomo
Unidad de enfermería especializada de un hospital
25%
25%
25%
40%8
$100 por visita + 25%
$100 por visita + 25%
25%
25%
25%
$20 por visita
25%
Sin cobertura
COBERTURA MÉDICA DE EMERGENCIA
Servicios en sala de emergencias que no deriven en ingreso
hospitalario (No se aplica el copago si el miembro ingresa directamente en el hospital
para recibir servicios como paciente internado).
Servicios en sala de emergencias que deriven en ingreso hospitalario
(Cuando el miembro ingresa directamente desde la sala de emergencias [ER, por sus
siglas en inglés]).
Servicios del médico en sala de emergencias
Atención urgente
(No están sujetos al deducible
médico por año civil).
SERVICIOS DE AMBULANCIA
Transporte autorizado o por emergencia (terrestre o aéreo)
11, 12, 13
COBERTURA DE MEDICAMENTOS RECETADOS
25%
Farmacia participante
Medicamentos recetados al por menor (para un suministro hasta de 30 días)
Dispositivos y medicamentos anticonceptivos14
Sin cargo
25%
Farmacia no participante
Sin cobertura
(No están sujetos al deducible
médico por año civil).
Medicamentos genéricos
Medicamentos de marca preferidos
Medicamentos de marca no preferidos
Medicamentos recetados del servicio por correo (para un suministro hasta de 90 días)
Dispositivos y medicamentos anticonceptivos14
$15 por receta
$40 por receta
$60 por receta
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cargo
Sin cobertura
(No están sujetos al deducible
médico por año civil).
Medicamentos genéricos
Medicamentos de marca preferidos
Medicamentos de marca no preferidos
Farmacias especializadas (Para un suministro de hasta 30 días).
Medicamentos especializados(Es posible que se exija autorización previa de Blue
$30 por receta
$80 por receta
$120 por receta
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
30% por receta
Sin cobertura
Shield. Los medicamentos especializados solo están cubiertos cuando son despachados
en las farmacias especializadas de la red. Los medicamentos que se obtienen en
farmacias no participantes no están cubiertos, excepto en situaciones urgentes y de
emergencia).
PROTÉSICA/ORTÓTICA
Dispositivos y equipos protésicos (Es posible que se aplique un copago aparte
Proveedores preferidos2
Proveedores no
2
preferidos
25%
Sin cobertura
25%
Sin cobertura
Sin cargo
Sin cobertura
por visita al consultorio).
Dispositivos y equipos ortóticos (Es posible que se aplique un copago aparte por
visita al consultorio).
EQUIPO MÉDICO DURADERO
Sacaleches
(No está sujeto al deducible
médico por año civil).
Otro equipo médico duradero
SERVICIOS DE SALUD MENTAL (PSIQUIATRÍA)18
50%
Proveedores
participantes del MHSA2
Sin cobertura
Proveedores no
participantes del MHSA2
25%
40%8
Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios (Es posible que,
$20 por visita
40%
para algunos servicios, se solicite autorización previa y se apliquen cargos del centro).
(No están sujetos al deducible
médico por año civil).
Servicios hospitalarios para pacientes internados (Se necesita autorización
previa).
SERVICIOS POR DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS QUÍMICAS (ABUSO
18
DE SUSTANCIAS ADICTIVAS)
Servicios hospitalarios de desintoxicación médica aguda para
pacientes internados (Se necesita autorización previa)
Servicios por abuso de sustancias adictivas para pacientes
ambulatorios (Es posible que, para algunos servicios, se solicite autorización previa y
se apliquen cargos del centro).
SERVICIOS MÉDICOS A DOMICILIO
Servicios de una agencia de atención médica a domicilio9 (Hasta 100
25%
$20 por visita
(No están sujetos al deducible
médico por año civil).
Proveedores preferidos2
40%
Proveedores no
preferidos2
25%
Sin cobertura15
25%
Sin cobertura15
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cobertura15
Sin cobertura15
Sin cobertura15
Sin cobertura15
visitas previamente autorizadas por año civil).
Visitas domiciliarias por parte de una agencia de infusión a domicilio
para prestar servicios de infusión, de inyección intravenosa y de
enfermería de infusión
40%8
OTROS
Beneficios del programa de atención paliativa
Atención domiciliaria de rutina
Atención de relevo para pacientes internados
Atención domiciliaria continua las 24 horas
Atención a corto plazo para pacientes internados para el control del
dolor y de los síntomas
Beneficios de quiropráctica9
Servicios quiroprácticos (Un máximo de 12 visitas por año civil).
Beneficios de acupuntura
Acupuntura a cargo de un acupunturista autorizado
Acupuntura a cargo de un doctor en medicina
Beneficios de rehabilitación
Consultorio
Beneficios de atención por embarazo y maternidad
Visita al consultorio del médico para atención por embarazo y
maternidad: visita inicial
(Para ver los servicios hospitalarios para pacientes internados, consulte “Servicios de
hospitalización”).
Visita al consultorio del médico para atención por embarazo y
maternidad: visitas posteriores
Visitas posnatales al consultorio del médico
50%1
50%1
(No están sujetos al deducible
médico por año civil).
(No están sujetos al deducible médico
por año civil).
$25 por visita
$25 por visita
$25 por visita
40%
25%
40%
Sin cargo
(No están sujetos al deducible
médico por año civil).
40%
25%
40%
25%
40%
Sin cargo
Sin cobertura
(Para ver los servicios hospitalarios para pacientes internados, consulte “Servicios de
hospitalización”).
Beneficios de planificación familiar
Asesoramiento y consultas4, 16
Aborto provocado17
Ligadura de trompas4
(No está sujeto al deducible
médico por año civil).
25%
Sin cargo
Sin cobertura
Sin cobertura
(No está sujeto al deducible
médico por año civil).
Vasectomía17
Beneficios de atención de la diabetes
Dispositivos, equipos y suministros que no son para pruebas (Para los
25%
Sin cobertura
50%
Sin cobertura
$20 por visita
40%
suministros para pruebas, consulte los Beneficios de medicamentos recetados para
pacientes ambulatorios).
Capacitación para el autocontrol de la diabetes (Si los factura el proveedor,
el miembro también será responsable del copago por la visita al consultorio).
Atención fuera del área de servicio del plan (Los beneficios proporcionados mediante el Programa BlueCard® para la atención de emergencia y sin carácter de
emergencia fuera del estado se brindan al nivel preferido de la cantidad permitida del plan Blue local cuando usted utiliza un proveedor de Blue Cross/Blue Shield).
Dentro de los Estados Unidos: Programa BlueCard
Fuera de los Estados Unidos: BlueCard Worldwide
Vea el beneficio
correspondiente
Vea el beneficio
correspondiente
Vea el beneficio
correspondiente
Vea el beneficio
correspondiente
Beneficios opcionales
Se encuentran disponibles los siguientes beneficios opcionales: dentales, de la vista y para tratar la esterilidad. Si su empleador compró alguno de estos beneficios, se
proporcionará por separado una descripción del beneficio.
Beneficios de visión infantil (No están sujetos al deducible médico por año civil).
Examen ocular completo19: uno por año civil
(Incluye dilatación, si lo indica el médico).
Examen oftalmológico
- Examen oftalmológico de rutina con refracción: paciente nuevo (S0620)
- Examen oftalmológico de rutina con refracción: paciente establecido (S0621)
Examen optométrico
- Exámenes para pacientes nuevos (92002/92004)
- Exámenes para pacientes establecidos (92012/92014)
Anteojos
Lentes: un par por año civil
Sin cargo
Hasta una asignación
máxima de $30.
Sin cargo
Hasta una asignación
máxima de $30.
Sin cargo
- Visión simple (V2100-2199)
- Bifocales convencionales (con línea divisoria) (V2200-2299)
- Trifocales convencionales (con línea divisoria) (V2300-2399)
- Lenticulares (V2121, V2221, V2321)
$25 visión simple
$35 bifocales con línea
$45 trifocales con línea
$45 lenticulares
Los lentes incluyen lentes plásticos, de vidrio o de policarbonato, todas las
potencias ópticas (visión simple, bifocal, trifocal, lenticular), modernos, degradados,
con capa protectora, de gran tamaño y anteojos de sol recetados con cristales de
color gris número 3.
Tratamientos y lentes opcionales
Protección UV
Revestimiento antirreflectante
Lentes de índice alto
Lentes fotocromáticos (plástico)
Lentes fotocromáticos (vidrio)
Lentes polarizados
Progresivos estándar
Progresivos de calidad superior
Armazón20
Hasta una asignación
máxima de:
Sin cargo
$35
$30
$25
$25
$45
$55
$95
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
(Un armazón por año civil).
Armazones de la colección
Armazones que no pertenezcan a la colección
Sin cargo
Hasta una asignación
máxima de $150.
Hasta una asignación
máxima de $30.
Hasta una asignación
máxima de $30.
Lentes de contacto21
No optativos (médicamente necesarios): rígidos o flexibles
Un par por año civil.
Optativos (fines estéticos o comodidad): rígidos estándar (V2500,
Sin cargo
Sin cargo
V2510)
Un par por año civil.
Optativos (fines estéticos o comodidad): rígidos no estándar
Sin cargo
Hasta una asignación
máxima de $75.
Sin cargo
Hasta una asignación
máxima de $75.
Sin cargo
Hasta una asignación
máxima de $75.
35%
Sin cargo
Sin cobertura
Sin cobertura
(V2501-V2503, V2511-V2513, V2530-V2531)
Un par por año civil.
Optativos (fines estéticos o comodidad): flexibles estándar
(V2520)
Un par por mes, hasta un máximo de 6 meses, por año civil
Optativos (fines estéticos o comodidad): flexibles no estándar
(V2521-V2523)
Un par por mes, hasta un máximo de 3 meses, por año civil
Otros beneficios de visión infantil
Equipos y pruebas de baja visión complementarios 22
Derivación para el control de la diabetes
Hasta una asignación
máxima de $225.
Hasta una asignación
máxima de $75.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Los montos de los servicios marcados en esta nota al pie que paga el miembro no se acumulan para el desembolso máximo por año civil. Los copagos, los coseguros
y los cargos por servicios que no se tienen en cuenta para el desembolso máximo por año civil siguen siendo responsabilidad del miembro después de alcanzar el
desembolso máximo por año civil. Para obtener más información, consulte el Resumen de Beneficios y la Evidencia de Cobertura.
El miembro es responsable del copago, además de cualquier cargo que supere las cantidades permitidas. El coseguro indicado es un porcentaje de las cantidades
permitidas. Los proveedores participantes aceptan la cantidad permitida de Blue Shield como pago total por los servicios cubiertos. Los proveedores no participantes
pueden cobrar una cantidad superior. Cuando los miembros utilizan proveedores no participantes, deben pagar el copago correspondiente, más cualquier cantidad que
exceda la cantidad permitida de Blue Shield. Los cargos que exceden la cantidad permitida no cuentan para el deducible ni el desembolso máximo por año civil.
Es posible que los centros de radiografía, patología y laboratorio participantes para pacientes ambulatorios que no se encuentran en un hospital (“autónomos”) no
estén disponibles en todas las áreas; sin embargo, el miembro puede obtener estos servicios en un hospital o en un centro quirúrgico ambulatorio afiliado a un hospital,
por el pago que corresponda según el beneficio por servicios hospitalarios de su plan de salud.
Los servicios de salud preventiva, que incluyen visitas al consultorio para atención preventiva y atención para el bienestar del bebé, no están sujetos al deducible
médico por año civil. Otros servicios no preventivos cubiertos recibidos durante la visita al consultorio para atención preventiva o atención para el bienestar del bebé o
en relación con estas están sujetos al deducible médico por año civil y al coseguro o copago del miembro que corresponda.
Es posible que no haya centros quirúrgicos ambulatorios participantes en todas las áreas; no obstante, el miembro puede recibir los servicios quirúrgicos para
pacientes ambulatorios en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio que esté afiliado a un hospital; el pago dependerá de los beneficios de servicios hospitalarios.
La cantidad máxima permitida para los servicios y la cirugía sin carácter de emergencia realizados en un centro quirúrgico ambulatorio no participante o en una unidad
para pacientes ambulatorios de un hospital no preferido es de $350 por día. Los miembros son responsables del 40% de estos $350 por día, más todos los cargos que
excedan los $350.
La cirugía bariátrica está cubierta solo cuando se cuenta con autorización previa de Blue Shield; no obstante, para los miembros que residen en los condados de
Imperial, Kern, Los Ángeles, Orange, Riverside, San Bernardino, San Diego, Santa Bárbara y Ventura (“Condados designados”), los servicios de cirugía bariátrica
están cubiertos solo cuando se realizan en centros de cirugía bariátrica contratantes designados y cuando están a cargo de cirujanos contratantes designados. No se
cubren los servicios bariátricos de cualquier otro proveedor participante ni los servicios bariátricos de proveedores no participantes. Además, si Blue Shield lo autoriza
previamente, un miembro de un Condado designado que deba viajar más de 80 km (50 millas) hasta un centro de cirugía bariátrica designado deberá cumplir con los
requisitos para recibir un reembolso limitado por gastos de viaje específicos para dicho miembro y un acompañante. Para obtener más información, consulte el
Resumen de Beneficios y la Evidencia de Cobertura.
La cantidad permitida para los servicios hospitalarios sin carácter de emergencia recibidos en un hospital no participante es de $600 por día. Los miembros son
responsables del 40% de estos $600 por día, más todos los cargos que excedan los $600. Los cargos que exceden la cantidad permitida no cuentan para el
desembolso máximo por año civil.
Los servicios con límite de días o visitas se acumulan para el límite máximo de días o visitas por año civil, independientemente de que se haya alcanzado o no el
deducible médico por año civil.
Es posible que se necesite autorización previa para los servicios. Cuando se autorizan previamente los servicios, la parte del costo que le corresponde al miembro se
paga según la cantidad del proveedor participante.
Si el miembro o el médico solicita un medicamento de marca cuando se encuentra disponible un medicamento genérico equivalente, el miembro es el responsable de
pagar el costo de la diferencia de precio entre dicho medicamento de marca y su equivalente genérico, así como el copago que corresponda por el medicamento
genérico. Esta diferencia de costo que debe pagar el miembro no se aplica al deducible médico por año civil ni al deducible de medicamentos de marca y no se incluye
en los cálculos de responsabilidad del desembolso máximo por año civil.
Los medicamentos especializados son medicamentos específicos utilizados para tratar afecciones complejas o crónicas, tales como la esclerosis múltiple, la hepatitis,
la artritis reumatoide, el cáncer y otras afecciones, que son difíciles de tratar con terapias tradicionales y que, por lo general, deben controlarse de forma permanente.
La lista de medicamentos especializados se encuentra en el Formulario de medicamentos para pacientes ambulatorios de Blue Shield. El miembro puede administrarse
en su hogar medicamentos especializados por vía inyectable (subcutánea o intramuscular), oral o tópica, o por inhalación; también puede aplicárselos un miembro de
su familia. Además, es posible que los medicamentos especializados deban manipularse o fabricarse de manera especial y que se receten o se despachen de forma
limitada. Para que los medicamentos especializados puedan ser autoadministrados, el Blue Shield’s Pharmacy & Therapeutics Committee (Comité de Farmacia y
Terapéutica de Blue Shield) debe determinar si son seguros para tal fin. Además, deben obtenerse en una farmacia especializada de Blue Shield, y es posible que se
exija autorización previa de Blue Shield. Los medicamentos que se suministran por infusión o vía intravenosa (IV) no se consideran medicamentos especializados.
En términos generales, la cobertura de medicamentos recetados de este plan es equivalente o superior al beneficio estándar establecido por el gobierno federal para la
Parte D de Medicare (también llamada cobertura acreditable). Dado que la cobertura de medicamentos recetados de este plan es acreditable, no es necesario que se
inscriba en un plan de medicamentos recetados de Medicare mientras mantenga esta cobertura. Sin embargo, debe tener en cuenta que, si posteriormente llega a
haber en esta cobertura una interrupción de 63 días o más en cualquier momento después de que haya reunido por primera vez las condiciones para inscribirse en un
plan de medicamentos recetados de Medicare, podría quedar sujeto al pago de una multa por inscripción tardía, además de su prima de la Parte D.
Los dispositivos y los medicamentos anticonceptivos que están cubiertos por los beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios no requieren un
copago. Sin embargo, si se solicita un anticonceptivo de marca cuando se encuentra disponible un equivalente genérico, el miembro será responsable de pagar el
costo que le supone a Blue Shield la diferencia de precio entre el anticonceptivo de marca y su equivalente genérico. Esta diferencia de costo que debe pagar el
miembro no se aplica al deducible médico por año civil ni al deducible de medicamentos de marca y no se incluye en los cálculos de responsabilidad del desembolso
máximo por año civil. Además, es posible que se necesite autorización previa para que la cobertura de determinados anticonceptivos se realice sin copago.
A menos que se autoricen previamente, los servicios para la atención médica a domicilio, la infusión a domicilio y la atención paliativa y los servicios de proveedores no
participantes no están cubiertos. Cuando se autorizan previamente los servicios, la parte del costo que le corresponde al miembro se paga según la cantidad del
proveedor participante.
Incluye la colocación de dispositivos intrauterinos (IUD, por sus siglas en inglés) y los anticonceptivos inyectables para mujeres.
El copago indicado corresponde a los servicios del médico. Si el procedimiento se realiza en un centro de atención (hospital o centro quirúrgico ambulatorio), es posible
que se aplique un copago adicional correspondiente al centro de atención. Los centros de proveedores no participantes no están cubiertos por este beneficio.
Los servicios de salud mental se obtienen mediante el Mental Health Service Administrator (MHSA, Administrador de Servicios de Salud Mental) de Blue Shield,
usando proveedores participantes y no participantes del MHSA de Blue Shield. Únicamente los servicios de salud mental prestados por proveedores participantes del
MHSA de Blue Shield son administrados por el MHSA de Blue Shield. Los servicios de salud recibidos de proveedores no participantes son administrados por Blue
Shield. Para obtener una lista de las afecciones mentales graves, incluidos los trastornos emocionales infantiles graves, así como otros detalles de los beneficios,
consulte el Resumen de Beneficios y la Evidencia de Cobertura. Los servicios de desintoxicación aguda para pacientes internados están cubiertos por el beneficio
médico; para conocer los detalles del beneficio, consulte la sección Beneficios hospitalarios (servicios de los centros) de la Evidencia de Cobertura. Los servicios de
desintoxicación médica aguda se obtienen por medio de Blue Shield usando proveedores participantes o no participantes de Blue Shield.
La asignación para beneficios por examen completo no cubren los honorarios por evaluación ni la adaptación de lentes de contacto.
Este beneficio cubre, sin costo, los armazones de la colección que se encuentran disponibles en los proveedores participantes independientes y en los proveedores de
la cadena al por menor. Generalmente, los proveedores de la cadena al por menor participantes no exhiben los armazones de la “colección”, pero deben ofrecer una
gama similar de armazones con cobertura total. Para los armazones que no pertenecen a la colección, la cantidad permitida es hasta de $150; sin embargo, si (a) el
proveedor participante tiene precios al por mayor, la cantidad permitida será hasta de $99.06 o si (b) el proveedor participante tiene precios mayoristas, la cantidad
permitida será hasta de $103.64. Los proveedores participantes que usan precios al por mayor están identificados en el directorio de proveedores. Si los armazones
elegidos cuestan más que la cantidad permitida estipulada para este beneficio, el miembro deberá pagar la diferencia entre la cantidad permitida y el cargo del
proveedor.
La cobertura para lentes de contacto se ofrece en lugar de los anteojos, una vez por año civil. Consulte la sección Definiciones de la Evidencia de Cobertura para
conocer las definiciones de lentes de contacto optativos y lentes de contactos no optativos (médicamente necesarios). Es necesario presentar un informe del proveedor
y una autorización previa del administrador del plan de la vista (VPA, por sus siglas en inglés).
Es necesario presentar un informe del proveedor y una autorización previa del administrador del plan de la vista (VPA, por sus siglas en inglés) contratado.
Los modelos de los planes pueden ser modificados para asegurar el cumplimiento de los requisitos estatales y federales.
Se encuentra en trámite la aprobación reglamentaria de este plan