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Copago Tradition Gold
Beneficio
Responsabilidad
del miembro
Costo compartido
Deducible
Individual: $0
Familiar: $0
Deducible para recetas médicas
Individual: $100
Familiar: $300
Límite de gastos de su bolsillo
Individual: $6,350
Familiar: $12,700
Visitas al consultorio (Médico de atención primaria/especialista)
$30/$50 de copago
Atención preventiva
Cubierto totalmente
Atención de emergencia^
Servicios de ambulancia (emergencia)
$150 de copago
Servicios de ambulancia (que no son de emergencia)*
$150 de copago
Departamento de Emergencias (no se cobra el copago si es admitido)
$350 de copago
Cuidado urgente
$50 de copago
Atención para paciente ambulatorio
Servicios de imágenes avanzadas (IRM, tomografías TEP/TAC)*
$100 de copago
Tarifa por servicios del Centro quirúrgico ambulatorio*
$300 de copago
Servicios de anestesia*
Cubierto totalmente
Servicios quiroprácticos*
$50 de copago
Diálisis (servicios primarios/de especialista/hospitalarios para paciente ambulatorio)
(10 visitas por año calendario solo fuera de la red)^*
$30/$50/$100 de copago
Atención médica en el hogar (40 visitas por año del plan)^*
$30 de copago
Infertilidad*
El costo compartido aplica al servicio apropiado
(Visitas al consultorio; Cirugía; Procedimientos
de laboratorio y de diagnóstico)
Procedimientos de laboratorio (servicios primarios/de especialista/hospitalarios para
paciente ambulatorio)
$30/$50/$50 de copago
Atención de maternidad y recién nacido (solo atención prenatal)*
Cubierto totalmente
Atención de maternidad y recién nacido (servicio hospitalario para pacientes
hospitalizados)*
$500 por día hasta un máximo de
$1,500 por año
Cargos del centro quirúrgico por servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios*
$300 de copago
Pruebas previas a la admisión*
Cubierto totalmente
Servicios de radiología de diagnóstico: rayos X (servicios primarios/de especialista/
hospitalarios para paciente ambulatorio)*
$30/$100/$100 de copago
Servicios de rehabilitación (TF/TO/TH) (60 visitas por condición, en toda la vida y para
todas las terapias combinadas)*
$30 de copago
Segundas opiniones
$50 de copago
Servicios quirúrgicos (incluyendo: cirugía bucal, cirugía reconstructiva/correctiva,
trasplantes e interrupción del embarazo)*
Paciente hospitalizado: $500 de copago
Paciente ambulatorio: $500 de copago
Centro de cirugía ambulatoria: $500 de copago
Cirugía en el consultorio: $30/$50 de copago
North Shore-LIJ CareConnect Insurance Company, Inc.
Servicios y equipo adicionales
Acupuntura
$50 de copago
Equipo y suministros diabéticos e insulina (suministro para 30 días)*
$30 de copago
DME, frenos, suministros médicos (se requiere autorización previa por artículos por
encima de los $100)*
Cubierto totalmente
Aparatos auditivos (una sola compra una vez cada 3 años)*
Cubierto totalmente
Implantes cocleares*
Cubierto totalmente
Atención de centro de cuidados paliativos (210 días por año del plan; 5 visitas de asesoría
familiar por fallecimiento)*
Paciente hospitalizado: $500 por día hasta
un máximo de $1,500 por admisión
Paciente ambulatorio: $30 de copago
Aparatos prostéticos (un dispositivo, por extremidad, de por vida)*
Cubierto totalmente
Centros y servicios para pacientes hospitalizados
Hospital para pacientes hospitalizados por un confinamiento continuo*
$500 de copago por día hasta un
máximo de $1,500 por admisión
Centro de enfermería especializada (200 días por año del plan)*
$500 de copago por día hasta un
máximo de $1,500 por admisión
Rehabilitación para paciente hospitalizado: TP/TO/TH (60 días consecutivos según la
condición, de por vida)*
$500 de copago por día hasta un
máximo de $1,500 por admisión
Servicios por abuso de sustancias y salud mental
Atención para paciente hospitalizado*
$500 de copago por día hasta un
máximo de $1,500 por admisión
Atención para paciente ambulatorio
$30 de copago
Otro
Reembolso para el gimnasio
Hasta $200 por un período de 6 meses;
hasta $100 adicionales por un período
de 6 meses para un cónyuge
Medicamentos con receta médica**
Suministro para 30 días:
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
$15 de copago después del deducible
$35 de copago después del deducible
$75 de copago después del deducible
Pedido por correo (suministro de 90 días para medicamentos de mantenimiento):
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
$38 de copago después del deducible
$88 de copago después del deducible
$188 de copago después del deducible
^ - Indica que un beneficio cubierto lo puede realizar un proveedor no participante
* - Indica que necesita autorización previa
** - Indica que los medicamentos con receta médica no están sujetos al deducible
El resumen anterior es solo para información general. En caso de existir cualquier diferencia entre el resumen y el
contrato principal, el contrato principal tendrá prioridad. Consulte el Certificado de Cobertura para obtener una
lista más completa de beneficios, limitaciones y exclusiones.
Si desea información más detallada:
Llame al 855-706-7545
o
vaya a CareConnect.com
North Shore-LIJ CareConnect Insurance Company, Inc.
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