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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
DEPARTAMENTO DE DIAGNÓSTICO
EXAMEN CLÍNICO DEL
APARATO ESTOMATOGNÁTICO
Profesor Responsable:
DR. ALEJANDRO RUÍZ
Introducción:
El presente documento describe la forma de realizar el examen integral del aparato
estomatognático en la Facultad de Odontología de la Universidad de San Carlos de Guatemala. Este se
efectúa después de haber registrado los datos generales del paciente, el motivo de consulta, la historia de
la presente enfermedad y la historia médica y odontológica anterior. En las primeras citas deberá
observarse la marcha del paciente, la actitud postural, la coordinación de movimientos, tics o hábitos, la
fonación, la expresión facial y otras características que contribuyan a establecer el estado de su salud. El
paciente deberá ser observado en todo momento.
Antes de iniciar el examen deberá realizarse una inspección detallada de las regiones del cuerpo
que estén visibles en el paciente las cuales obviamente varían de acuerdo a la edad y sexo de éste.
Generalmente, se podrá observar la cabeza, la cara y parte del cuello. Así como las manos y antebrazos y
algunas veces parte de las piernas. No debe pedírsele que se descubra otras regiones del cuerpo, cuando
se sospeche o se desee establecer la presencia de lesiones en áreas no descubiertas, deberá recurrirse a la
consulta médica. Sin embargo, en ciertos casos, puede pedírsele que se descubra parte del cuello o de los
brazos.
Objetivo:
El examen se realiza con la finalidad de evaluar las estructuras que constituyen la cavidad bucal y
regiones adyacentes por medio de un procedimiento fácil y efectivo, de manera que sea posible determinar
si se encuentran en estado normal, o bien si presentan anomalías o alteraciones patológicas.
Materiales e Instrumental: Para la ejecución del procedimiento se requieren:
- Dos bajalenguas
- Espejo intraoral
- Mascarilla
- Jeringa triple
-Gorro
-Lentes
-Trozo de gasa
-Guantes
*Tomado del Documento: Examen Clínico del Aparato Estomatognático, elaborado por los Drs. César López A. y Otto
Menéndez; revisado por la Dra. Cándida Luz Franco Lemus. En 2011 revisado y corregido por Dr. Alejandro Ruiz O.
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Descripción del Procedimiento:
1.
2.
3.
4.
Examen de cara, cuello, tejidos blandos, tejidos duros y ATM
Evaluación de la oclusión
Interpretación roentgenológica.
Examen de las piezas dentarias y de los tejidos y estructuras que forman el aparato de soporte
dentario.
NOTA: La parte que corresponde a la evaluación roentgenológica (Fase III) será impartida y
revisada en los temas de radiología. El examen de piezas dentarias y de tejidos y estructuras que forman
el aparato de soporte dentario (Fase IV) es impartido por la unidad de Periodoncia.
Métodos:
El procedimiento que se describirá comprende: inspección, palpación intrabucal y palpación
extrabucal, las cuales deben efectuarse en secuencia y en el mismo sentido de las agujas del reloj,
siguiendo los pasos que se detallan a continuación.
Las anotaciones de los hallazgos encontrados se harán en el momento que el examinador crea
conveniente.
INSPECCIÓN:
El examen se inicia estando el paciente colocado en el sillón dental en posición supina y con la
boca cerrada. El examinador deberá estar ubicado a la derecha y de frente al paciente.
1. BERMELLONES Y COMISURAS:
Empleando un bajalenguas en cada mano, se
examina el bermellón distendiéndolo suavemente con los bajalenguas, iniciando en el lado derecho
superior del paciente y terminando en el lado derecho inferior, luego se observa la región de las comisuras,
primero la derecha y luego la izquierda distendiéndolas también con los bajalenguas.
2. REGIÓN VESTIBULAR DERECHA: A continuación se indica al paciente que abra la
boca y se procede a examinar el carrillo derecho. Para ello se coloca el bajalenguas de la mano izquierda
sobre la mucosa labial superior derecha en el área que corresponde a la región de canino. Se separa
ampliamente el carrillo y con la ayuda del bajalenguas de la mano derecha, se procede a examinar la
mucosa del mismo, distendiendo desde la región retromolar hacia adelante. Al mismo tiempo deberá
observarse la mucosa alveolar y encías superior e inferior, frenillos y demás estructuras sobre el reborde
alveolar.
3. REGIÓN VESTIBULAR CENTRAL SUPERIOR:
El siguiente paso consiste en
examinar la mucosa labial, mucosa alveolar, encías, frenillos y demás estructuras sobre el reborde
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alveolar para lo cual debe dejarse el bajalenguas de la mano izquierda como se indicó en el inciso 2.
Seguidamente se coloca el bajalenguas de la mano derecha a nivel del área del canino izquierdo
indicándole al paciente que cierre parcialmente la boca para poder elevar el labio superior con facilidad.
4. REGIÓN VESTIBULAR IZQUIERDA:
Inmediatamente después, se pide al paciente
que vuelva a abrir la boca y se procede a examinar la región vestibular izquierda, para lo cual se coloca el
bajalenguas de la mano izquierda en donde estaba el bajalenguas de la mano derecha y con éste (el
bajalenguas de la mano derecha) se procede a examinar las mismas regiones y en el mismo orden como
fueron observadas en el carrillo del lado derecho, haciéndolo de la región retromolar hacia delante.
5. REGION VESTIBULAR CENTRAL INFERIOR: A continuación se procede a
examinar esta región observándose las mismas estructuras que en la misma región superior para lo cual se
coloca el bajalenguas de la mano derecha a nivel del canino inferior izquierdo y el bajalenguas de la mano
izquierda a nivel del canino inferior derecho, pidiendo al paciente que cierre parcialmente la boca para
evertir el labio con facilidad.
6. PALADAR DURO Y BLANDO: El siguiente paso consiste en la inspección de la mucosa
del paladar duro y blando y de la encía palatina. Para ello NO se utilizarán bajalenguas, los cuales deberán
dejarse sobre la bandeja de trabajo colocándolos en X con los extremos que han estado en contacto con la
boca del paciente tocándose y alejados del examinador y los extremos que estaban en contacto con los
dedos del operador separados. Posteriormente se pedirá al paciente que incline hacia atrás la cabeza y
que abra ampliamente la boca para observar por visión directa la mucosa de los paladares. La inspección
se realiza examinando de atrás hacia delante la encía y la mitad derecha del paladar, y en sentido inverso
la región izquierda.
Cuando se examina la encía se debe observar su apariencia superficial, su configuración, color y
posición respecto a las piezas dentarias.
7. ISTMO DE LAS FAUCES Y OROFARINGE: El siguiente paso comprende el examen de:
pilares anteriores y posteriores del istmo de las fauces, úvula, amígdalas palatinas y paredes laterales y
posterior de la orofaringe. Para lo cual se adosan los bajalenguas colocándolos sobre la parte posterior del
dorso de la lengua y se presiona firmemente hacia abajo al mismo tiempo que se pide al paciente que diga
AAAA.......... Algunos pacientes exponen esta región con solo abrir la boca, por lo tanto no es necesario
deprimir la lengua.
8. LENGUA: A continuación se examinará el dorso y los bordes de la lengua, observándola
primero en posición normal y luego en protrusión. Con el extremo de los bajalenguas se explora la
superficie dorsal de dicho órgano distendiendo por segmentos de atrás hacia adelante iniciando en el lado
derecho y en forma inversa del lado izquierdo.
Luego, se pide al paciente que mueva la lengua hacia la izquierda, al mismo tiempo que la
protruye. En esta posición se examina el borde derecho de la lengua distendiéndolo, por segmentos con
los dos bajalenguas, de atrás hacia adelante. El mismo procedimiento se repite para examinar el borde
izquierdo de la lengua, desde el vértice hacia atrás; otra forma de evaluar los bordes es utilizar el
bajalenguas de la mano izquierda para retraer el carrillo derecho y distender de atrás hacia adelante con el
bajalenguas de la mano derecha el borde derecho de la lengua , luego el bajalenguas de la mano izquierda
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pasa a retraer el carrillo izquierdo y se procede a distender de atrás hacia adelante el borde izquierdo con el
bajalenguas de la mano derecha.
Si el paciente no es capaz de mantener la lengua en la posición indicada, se produce una variación en la
técnica, utilizando un trozo de gasa colocado alrededor del vértice de la lengua para guiar sus
movimientos y utilizando un solo bajalenguas para examinar los bordes.
9. VIENTRE DE LA LENGUA: A continuación se procede a examinar el vientre de la lengua,
con visión directa y sin bajalenguas, para ello, se pide al paciente que lleve la lengua hacia el paladar
mientras mantiene la boca abierta, en esta posición se observa primero el lado derecho de abajo hacia el
vértice y luego el lado izquierdo del vértice de la lengua hacia abajo.
10. PISO DE BOCA Y ENCIA LINGUAL:
Se le pide al paciente que baje la lengua
para proceder a separarla con los bajalenguas adosados, y así se examinan estas estructuras siempre
iniciando en el lado derecho de atrás hacia delante y luego el izquierdo de adelante hacia atrás. También se
puede realizar retrayendo el carrillo derecho con el bajalenguas izquierdo desplazando la lengua hacia el
lado izquierdo con el bajalenguas derecho, las estructuras se examinan de igual forma.
Al finalizar esta parte del examen se colocan los bajalenguas cruzados en forma de X sobre la bandeja
de trabajo, con los extremos que estaban en contacto con la boca del paciente tocándose y alejados del
examinador y los extremos que estaban en contacto con los dedos del operador, separados.
11. REGIÓN RETROMOLAR: Se utiliza un espejo intraoral iniciando en el lado superior
derecho, luego el superior izquierdo las cuales se observarán por visión indirecta, y en las regiones
retromolares inferiores utilizando el espejo como iluminación auxiliar.
PALPACIÓN:
PALPACIÓN INTRABUCAL
1. CARRILLOS Y LABIOS:
Se inicia la palpación apoyando el dedo índice sobre la
mucosa del carrillo en la parte más posterior del surco mucobucal superior derecho, al mismo tiempo, se
coloca el dedo pulgar de la misma mano sobre la piel de la cara de manera que coincida con la posición
que ocupa el dedo índice en el lado interno. A partir de esa posición se realiza la palpación bidigital del
carrillo comprimiendo los tejidos entre ambos dedos al mismo tiempo que éstos se desplazan hacia
adelante.
La maniobra anterior se continuará en la región del labio superior hasta la zona del canino izquierdo. Al
llegar a este punto, deberá rotarse la mano desplazando el dedo pulgar 180 grados hasta que coincida
nuevamente con la posición del índice en el lado interno del carrillo. Se continúa con la palpación de la
porción superior del carrillo izquierdo hacia atrás y al llegar a la parte más posterior de ésta se desplazan
los dedos hacia la parte inferior.
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A partir del punto anterior se continúa con la palpación bidigital de la mitad inferior del carrillo
izquierdo iniciando desde la parte más posterior hacia delante, para seguir con el labio inferior y terminar
en la mitad inferior y posterior del carrillo derecho.
4. ENCIA Y MUCOSA ALVEOLAR: Para determinar la consistencia, sintomatología de los
tejidos gingivales, la presencia de exudado o la tendencia a sangrar, se procede a palpar e inspeccionar el
aspecto vestibular de las encías y mucosa alveolar iniciando la palpación en la región de la tuberosidad
derecha. Esta parte de la palpación se hace presionando firmemente, con la yema del dedo índice, los
tejidos contra el hueso alveolar, a la vez que se desplaza el dedo en sentido anterior, continuándose en el
lado izquierdo hasta llegar a la tuberosidad correspondiente. De esta posición se pasa a la región bucal del
área retromolar inferior izquierda. A partir de esta zona se inicia la palpación de la región vestibular de la
encía y mucosa alveolar inferiores, desplazando el dedo a lo largo del reborde hasta concluir en la región
bucal del área retromolar derecha.
5. PALADAR: Se procede luego a la palpación e inspección del paladar duro y la encía palatina,
la cual se efectúa presionando firmemente con la yema del dedo índice la mucosa, haciéndolo de atrás
hacia adelante en la mitad derecha y de adelante hacia atrás en la izquierda, luego se palpa el centro del
paladar haciéndolo de atrás hacia adelante.
6. LENGUA: A continuación el operador debe colocarse detrás de la cabeza del paciente para
efectuar la palpación de la lengua, para lo cual se pide al paciente que la protruya ligeramente y se
procede a presionarla entre el índice y el pulgar, procediendo de la región más posterior en el lado derecho
hasta el vértice y de aquí hasta la región más posterior en el lado izquierdo.
7. PISO DE BOCA: Sin cambiar de posición, se palpa el piso de la boca, para lo cual se procede
a apoyar los dedos índice, medio y anular de la mano izquierda sobre la piel de la región infrahioidea
derecha y con el dedo índice de la mano derecha, se procede a presionar el lado derecho del piso de la
boca de atrás hacia adelante al mismo tiempo que se presiona con los dedos apoyados sobre la piel para
dar soporte a la palpación. Luego se palpará el lado izquierdo de adelante hacia atrás.
8. ENCIA Y MUCOSA ALVEOLAR LINGUAL: Finalmente, se procede a palpar e
inspeccionar estas estructuras, presionando firmemente con la yema del dedo índice los tejidos contra el
hueso alveolar, la palpación inicia en la región derecha más posterior y se va desplazando hasta la misma
posición en el cuadrante izquierdo.
PALPACIÓN EXTRABUCAL
Al finalizar la palpación intraoral se procede a la palpación externa que incluye las siguientes
regiones:
-Temporal, Maseterina,Geniana y Mentoneana
-Región retroauricular y retromandibular
-Región Parotídea
-Lateral y anterior (tiroidea) del cuello
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-Submaxilar y submentoneana
-Articulación Temporomandibular (ATM)
1. TEMPORAL
Básicamente se palpan las fibras del músculo temporal, para localizar su inserción superior se pide
al paciente que apriete sus dientes y se procede a palpar presionando y haciendo movimientos circulares
con los dedos índice, medio y anular de ambas manos al mismo tiempo, hasta llegar lo más cercano a la
inserción inferior en la apófisis coronoides.
2. MASETERINA
Se continúa la palpación con la inserción superior del músculo masetero ubicada en el arco
cigomático y con los mismos movimientos de los dedos, descritos anteriormente, se llega hasta la
inserción inferior en el ángulo y borde inferior del maxilar inferior.
En esta misma región se encuentra una porción de la glándula parótida por lo que hay que estar
atento a percibir cambios en tejidos musculares y glandulares.
3. GENIANA Y MENTONEANA
Se procede ahora a palpar las regiones genianas y mentoneanas con los mismos movimientos
circulares de los dedos ya descritos; iniciando desde el borde inferior de la orbita ocular hasta el borde
inferior del maxilar inferior, siguiendo con el mentón. En estas regiones básicamente encontramos a los
músculos: elevador propio del labio superior, cigomáticos mayores y menores, canino, buccinador,
triangular de los labios, cuadrado y borla del mentón.
Se exceptúan de esta palpación los músculos buccinador y orbiculares de los labios, los cuales
fueron palpados durante el proceso de palpación intrabucal.
4. RETROAURICULAR Y RETROMANDIBULAR
Se continúa ahora con estas regiones haciéndolo con los mismos movimientos de los dedos índice,
anular y medio localizándolos por detrás del pabellón de la oreja descendiendo por debajo del lóbulo del
pabellón de la oreja siguiendo hacia abajo sobre el borde posterior de la rama ascendente de la mandíbula
hasta el ángulo de la misma.
5. PAROTÍDEA:
La mayor parte de la glándula parótida ya se palpó al cubrir la región maseterina, y el resto
durante la palpación de la región retromandibular.
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6. LATERAL DE CUELLO:
Se inicia la palpación desde la inserción superior del músculo esternocleidomastoideo, esto se
realiza comprimiendo los bordes anterior y posterior de este músculo entre los dedos índice y medio
contra el pulgar, hasta llegar a su inserción inferior.
7. ANTERIOR DE CUELLO (TIROIDEA):
Se palpa la región anterosuperior del cuello utilizando un movimiento circular de los dedos índice
y medio.
8. SUBMAXILAR Y SUBMENTONIANA:
Utilizando los dedos índice, medio y anular se efectúan movimientos en forma lenta y suave,
desplazando los dedos hacia arriba, tomando en cuenta que la región que se palpa debe estar sin tensión,
para lo cual se le pide al paciente que incline su cabeza hacia abajo.
GANGLIOS LINFÁTICOS:
A lo largo de las regiones intra y extrabucales transcurre un sistema importante de vasos y
ganglios linfáticos Cervicofaciales que incluyen los siguientes grupos: submaxilar, submentoniano,
cervical superficial, cervical profundo y cervical anterior. Además de éstos, están algunos otros como los
maseterinos, occipitales, post-auriculares, preauriculares, parotídeos, faciales, linguales y retrofaríngeos.
No debe olvidarse que los ganglios están presentes siempre, pero que si pueden palparse es porque
están agrandados debido a que pueden estar respondiendo a un proceso inflamatorio (infección, alergia,
neoplasia, etc) actual o pasado.
Si los ganglios linfáticos son palpables se deben registrar las características de localización, si son
uni o bilaterales, diámetro en centímetros, consistencia (firme o blandos), si son fijos o móviles,
sintomatología y tiempo de evolución.
ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR (ATM)
Se localiza la ATM trazando una línea imaginaria que va del tragus hacia la comisura externa del
ojo, a más o menos 1.5 centímetros por delante del mismo, luego se apoyan los dedos índice y medio de
cada mano sobre la piel de la región de ATM a ambos lados, pidiéndole al paciente que abra y cierre la
boca varias veces.
Al evaluar esta región se anotarán las anomalías encontradas, tales como desviaciones del maxilar
y el lado hacia el cual ocurren, sonidos que se escuchen o “palpen”, que deberán ser anotados como
traquidos, chasquidos, crepitaciones así como el momento en el cual ocurren.
EVALUACION DE LA OCLUSION: Se evaluará exclusivamente la oclusión estática:
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OCLUSION ESTATICA: Para evaluar la oclusión estática se toma un bajalenguas en cada
mano y se coloca uno sobre cada carrillo a nivel de la línea de oclusión; se hace tracción hacia afuera con
los bajalenguas y se solicita al paciente que cierre la boca en posición habitual de mordida. (Oclusión
habitual).
La evaluación de la oclusión se basa en la siguiente clasificación:
a.
NORMO OCLUSION: extraoralmente el maxilar inferior está en relación anteroposterior
correcta respecto al maxilar superior, intraoralmente se observa que la cúspide mesiobucal de las primeras
molares superiores ocluyen en el surco mesiobucal de las primeras molares inferiores, el resto de piezas
dentarias superiores e inferiores tienen una relación correcta, tanto en función como en estética.
b.
MALOCLUSION CLASE I: Extraoralmente el maxilar inferior está en relación
anteroposterior correcta respecto al maxilar superior, intraoralmente se observa que la cúspide mesiobucal
de las primeras molares superiores ocluye en el surco mesiobucal de las primeras molares inferiores pero
existe alteración de posición en una o más de las piezas dentarias con o sin cambio de la función y/o
estética.
En el caso de la maloclusión Clase I bilateral, debe anotarse en el espacio correspondiente a
descripción de la oclusión la razón por la cual no se considera como una normoclusión.
c.
MALOCLUSION CLASE II: Extraoralmente se puede o no presentar una relación de
retrusión del maxilar inferior con respecto al superior. Intraoralmente la cúspide mesiobucal de las
primeras molares superiores ocluyen hacia mesial del surco mesiobucal de la primera molar inferior con o
sin alteración de la función y/o estética.
d.
MALOCLUSION CLASE III: Extraoralmente se puede o no presentar una relación de
protrusión del maxilar inferior con respecto al superior. Intraoralmente la cúspide mesiobucal de las
primeras molares superiores ocluye hacia distal del surco mesiobucal de las primeras molares inferiores.
e.
OCLUSION NO EVALUABLE: Si se hubiera perdido o sí estuviera destruida la corona
clínica o sí hubiera una restauración deficiente, morfológicamente hablando, en alguna primera molar o sí
hubiera mordida cruzada entre primeras molares la oclusión se considerará no evaluable en el lado de
dicha pieza.
Esto no significa que no existan otras formas de evaluar la oclusión, aún si el paciente fuera totalmente
edéntulo, pero para fines docentes durante el procedimiento de diagnóstico la oclusión se evalúa
exclusivamente por medio de primeras molares permanentes.
Además se debe evaluar y registrar aspectos como: sobremordida vertical y horizontal aumentada
(cuando sean mayores de 3mm), desviación de la línea media dental superior o inferior, mordida borde a
borde, mordida cerrada anterior, mordida abierta, mordida cruzada, telescópica y otras.
SOBRE MORDIDA HORIZONTAL (OVERJET)
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Es la distancia en sentido horizontal que existe entre los bordes incisales de los incisivos
superiores y la superficie labial de los incisivos inferiores.
SOBRE MORDIDA VERTICAL (OVERBITE)
Es la distancia en sentido vertical que existe entre los bordes incisales de los dientes anteriores,
superiores y los bordes incisales de los dientes inferiores
MORDIDA BORDE A BORDE
Es cuando las piezas dentales ocluyen con sus bordes incisales.
MORDIDA CERRADA ANTERIOR
Es aquella en la cual el traslape en sentido vertical es tal que las piezas anterosuperiores cubren
por completo las caras bucales de las piezas inferiores.
MORDIDA ABIERTA
Es cuando las piezas dentales no ocluyen dejando un espacio vertical cuando el paciente está en
posición de máxima intercuspidización.
MORDIDA CRUZADA
Ocurre cuando las piezas dentales posteriores ocluyen de tal manera que las cúspides bucales del
maxilar superior ocluyen en la fosa central de las pizas dentales inferiores, o los dientes anteriores
inferiores ocluyen por delante de los superiores. Esto puede ocurrir entre un par de piezas solamente o
entre un par de segmentos de arco.
EVALUACIÓN DE LA LINEA MEDIA DENTAL
Para este procedimiento se pide al paciente que mantenga sus piezas en oclusión habitual, se
procede a observar la línea media del paciente a partir de la glabela, pasando por la punta de la nariz y
centro del mentón, puede utilizarse un pedazo de seda dental para esta evaluación, si se observa que
alguna o ambas líneas medias dentales están desviadas se debe anotar hacia qué lado está desviada
registrando cuantos milímetros se aleja de la línea media.
ARO 2011
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