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Fiebre de origen desconocido
Dr. Rodrigo Blamey D.
Infectología
Hospital del Salvador
Clínica Las Condes
25 Octubre 2013
Contenidos
• Introducción
• Fisiología
• Enfoque clínico
• Estudio
– Básico
– Avanzado
Introducción: Historia
• 1868 Carl Reinhold August Wunderlich publicó
“Das Verhalten der Eigenwärme in Krankenheiten”
(The Course of Temperature in Diseases)
– 25.000 pacientes
– 1.000.000 mediciones
– Termómetro en práctica médica
• Termómetros
– mercurio
– infrarrojos
– electrónicos
Terminología
• Fiebre
– Estado de elevación de la Tº corporal, el cual es frecuentemente
(aunque no siempre), parte de la respuesta defensiva frente a
microorganismos o materia inerte reconocida como extraña a lo
propio. La respuesta febril (que incluye la fiebre) es una
compleja reacción fisiológica frente a la enfermedad, que
involucra un alza de Tº mediada por citoquinas, la generación de
reactantes de fase aguda y la activación de múltiples procesos
fisiológicos.
• Hipertermia (Golpe de calor)
– Involucra un alza no regulada de la Tº, en la cual las citoquinas
pirogénicas no están directamente involucradas. Representa
una falla de la homeostasis térmica en la que existe un
descontrol de la producción, disipación o regulación del calor
corporal.
Temperatura normal
37ºC
38ºC
36.8ºC
N=148
JAMA. 1992;268:1578-1580
Fisiología de la fiebre
Fiebre de origen desconocido (FOD)
• Desafío frecuente del médico internista, caracterizado por
fiebre prolongada
• La causa no es precisada luego de una evaluación clínica y de
laboratorio exhaustivas
• El enfoque es dependiente del tipo de huésped
–
–
–
–
factores de riesgo
curso temporal de la enfermedad
pronóstico
terapia empírica
Clasificación de FOD
Dificultades con el paciente con FOD
• No hay guías clínicas avaladas por evidencia
• No hay test “gold standard” para comparar otros métodos
• No hay consenso en un algoritmo diagnóstico integral
– Poblaciones diferentes
– Prevalencias diferentes
Grupos de causas de FOD clásica
• Infecciones
• Causa inflamatoria
• Enfermedades neoplásicas
• Misceláneas
• Causa indeterminada
Etiologías de FOD
N Eng J Med 2013 Jan 17;368(3):197-9
Etiologías más frecuentes de FOD
Infecciones
• Tuberculosis
– Sistémica o extrapulmonar
• Abscesos
– Ej. dentales
• Endocarditis
– Con hemocultivos negativos
– Bartonella, Coxiella burnetii, Legionella, Brucella, T. whipplei,
Chlamydia spp.
Neoplasias
• Linfomas
– Hodgkin
– No Hodgkin
• Leucemias
– L. Mieloide aguda (sin leucocitosis)
• Hipernefroma
– Tu sólido que produce fiebre más frecuentemente
– Elevación de transaminasas, F Alcalinas y TTPK
• Cáncer hepático, pulmonar, mamario, ovario, páncreas,
mixoma auricular, etc.
Mesenquimopatías
• Enfermedad de Still
– Fiebre con mialgias, artralgias, artritis, faringitis, rash y
leucocitosis.
– Edad entre 16 y 35 años.
• Vasculitis de células gigantes: Arteritis de la Temporal y
Polimialgia reumática
– >50 años
– VHS >100, F. alcalinas elevadas.
• Otras vasculitis
– Poliarteritis nodosa: mononeuritis múltiple, mialgias, púrpura,
livedo reticularis, dolor abdominal.
– Takayasu, Granulomatosis de Wegener, LES
Otras causas
• Drogas
– eosinofilia
– rash
• Tiroiditis subaguda
• Insuficiencia suprarrenal
– fiebre, náuseas, baja de peso, hiperpigmentación cutánea,
hipotensión, hiponatremia, hiperkalemia.
• Facticia
Otras causas
• Enfermedad inflamatoria intestinal
– Enf. de Crohn
• Tromboembolismo pulmonar
• Sarcoidosis
– Sudoración, artralgias, mialgias, baja de peso, F. alcalinas elevadas
• Enfermedades autoinflamatorias
Estudio básico
• Anamnesis exhaustiva
• Examen físico completo
• Laboratorio
–
–
–
–
–
–
Hemograma con frotis y VHS
Perfil bioquímico, PSA
Proteína C reactiva - Procalcitonina
Orina completa y urocultivo
Hemocultivos (3 set)
Hemocultivos para micobacterias
Estudio básico
• Serología HIV, EBV, CMV, RPR, ASO, toxoplasmosis, hepatitis B
yC
• ANA, FR, ENA, ANCA, C3-C4, ferritina, CK total
• Crioglobulinas
• Electroforesis de proteínas
• Radiografía de tórax
• Ecografía abdominal
• TAC cerebro, tórax, abdomen y pelvis
• Eco cardiografía
• Eco doppler venoso de EEII
Estudios avanzados
• Endoscopía digestiva alta y baja
• Resonancia nuclear magnética
• Imágenes de medicina nuclear
• Biopsia médula, mielograma y mielocultivo
• Biopsia hepática y de otros tejidos
• Biología molecular
– Búsqueda de patógenos
– Búsqueda de enfermedades autoinflamatorias
Algunas claves anamnésticas
• Perfil temporal
– Tercianas
– Pel ebstein
• Bradicardia relativa
– Fiebre tifoidea
– Brucelosis
– Legionella
Algunas claves anamnésticas
• Cefalea
–
–
–
–
Arteritis de la temporal
Brucelosis
Leptospirosis
Fiebre Q
• Tos
– Tuberculosis
– Cáncer pulmonar
– Psittacosis
Algunas claves anamnésticas
• Síntomas abdominales / gastrointestinales
–
–
–
–
Abscesos
Linfomas/carcinomas
Enfermedad inflamatoria intestinal
Poliarteritis nodosa
• Lumbago
–
–
–
–
Abscesos vertebrales, paravertebrales, psoas
Metástasis
Espondilodiscitis/osteomielitis vertebral
Mieloma múltiple
Algunas claves anamnésticas
• Mialgias/artralgias
–
–
–
–
–
Polimialgia reumática
Arteritis de la temporal
LES
Artritis reumatoídea
Poliarteritis nodosa
• Contactos sexuales
– HIV
– Sífilis
– Hepatitis
Algunas claves anamnésticas
• Ingesta etílica
– Hepatitis alcohólica
– Hepatocarcinoma
– Tuberculosis
• Contactos con mascotas/animales
–
–
–
–
Enfermedad por arañazo de gato
Leptospirosis
Psittacosis
Brucelosis
Otros antecedentes
• Paciente anciano
– Polimialgia reumática
– Arteritis de la temporal
– Tumores
• Viajeros
–
–
–
–
Dengue
Malaria
Fiebre tifoidea
Tuberculosis
• Antecedentes familiares de fiebre o contactos enfermos
– Tuberculosis
– Enfermedades autoinflamatorias
Fármacos asociados a fiebre
• Antibióticos
– Betalactámicos, macrólidos, sulfas, nitrofurantoína, Isoniazida
•
•
•
•
•
•
•
Alopurinol
Captopril, Nifedipino, Metildopa
Heparina
Hidralazina
Hidrochlorotiazida
Fenitoína, carbamazepina
Procainamida
Claves del examen físico
• Rash
– macular, nodular
– Petequial, hemorrágico
• Adenopatías
• Esplenomegalia
• Artritis
• Lesiones
mucosas/genitales
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Arteria temporal
Conjuntiva
Fondo de ojo
Piezas dentales
Tiroides
Ruidos cardíacos
Tacto rectal
Testículos
Uñas
Pulsos distales
Laboratorio imagenológico
• Rol de imágenes
– Identificar la causa de la fiebre considerando el rendimiento y costo de
las técnicas más modernas
• TAC cerebro – tórax – abdomen – pelvis
– Tuberculosis, linfoma, sarcoidosis, micosis endémicas
– Abscesos intraabdominales, pélvicos, psoas
• Resonancia nuclear magnética
– Segunda línea
– Pocas indicaciones
Resonancia nuclear magnética
• Pocos estudios específicos en FOD
• Desventajas son el costo y limitación anatómica
• Mayor utilidad en patología cerebral
Imágenes de medicina nuclear
• Incluyen cuerpo entero
• Detectan cambios inflamatorios previos a cambios anatómicos
• Diversas alternativas
– Ga 67
– Leucocitos marcados con Tc 99 o In 111
– Fluorodeoxiglucosa (PET-CT)
Imágenes de medicina nuclear
•
67Galio
– Captación inespecífica, mediante aumento de permeabilidad
– Se une a lactoferrina secretada por leucocitos y sideróforos secretados
por microorganismos
– Alta sensibilidad para infecciones agudas y crónicas, así como para
procesos no infecciosos
– Baja especificidad, altos niveles de radiación
– Requiere hasta 72 h. para obtención de imágenes
Imágenes de medicina nuclear
• Leucocitos marcados (111In y 99mTc)
–
–
–
–
•
Captación de aumento de leucocitos, mediada por quimiotaxis
Es laborioso, requiere separar leucocitos y marcarlos in vitro
Alta especificidad
Baja sensibilidad en infecciones crónicas y óseas
18F-fluorodeoxiglucosa
(FDG – PET CT)
– Captación de glucosa marcada, mediada por aumento del
metabolismo celular
– Imágenes de alta resolución y rápida obtención
– Alta sensibilidad en infecciones crónicas y óseas
– No diferencia neoplasias de infecciones
– Alto VPN
– Problemas con detección de alteraciones en cerebro, corazón,
intestino y vía urinaria
PET - CT
• Estudio reciente en 103 pacientes, demostró una sensibilidad
90%, especificidad 97%, VPP 98,5% y VPN 82,5%
– Contribución a diagnóstico en 60,5% de casos con FOD
(Jpn J Radiol (2013) 31:320–327)
Jpn J Radiol (2013) 31:320–327
PET - CT
Jpn J Radiol (2013) 31:320–327
PET - CT
Jpn J Radiol (2013) 31:320–327
PET - CT
Jpn J Radiol (2013) 31:320–327
Int J Mol Imaging 2011;2011:318051
Imágenes diagnósticas por PET-CT
Métodos diagnósticos invasivos
1. Biopsias excisionales, o con aguja guiada por TAC
• Linfadenectomía, Bp. A. temporal, otras
2. Laparotomía, laparoscopía, mediastinoscopía
3. Biopsia hepática
4. Biopsia y cultivo de médula ósea
Biopsia médula ósea
• Ayuda a diagnóstico de enfermedades oncohematológicas e
infecciones diseminadas
– Tuberculosis: agregar PCR en aspirado de MO
– Histoplasmosis
– Mielocultivo de dudosa utilidad
Arch Intern Med. 2009;169(21):2018-2023
Otras biopsias
• Biopsia hepática
– Aporta información en 17% de los casos
• Biopsias pleurales, peritoneales, cutánea, renal,
transbronquial, a. temporal
– Según sospecha clínica o imágenes sugerentes
Técnicas de biología molecular
• PCR tiempo real (Septi-Fast)
– Utiliza muestra de sangre
Técnicas de biología molecular
• PCR micobacterias
– GenXpert
– Otros
Técnicas de biología molecular
• PCR universal
– Posibilidad de búsqueda de bacterias y hongos en muestras frescas de
tejido mediante análisis de DNA ribosomal subunidad 16S
– Ej. muestras tisulares de endocarditis con cultivos negativos, biopsia
médula ósea o cualquier otro tejido
Enfermedades autoinflamatorias
Manejo FOD
• Específico
• Excepto:
–
–
–
–
Inmunosuprimidos
Sospecha de arteritis temporal con compromiso visual
Endocarditis con cultivos negativos
Sospecha de TBC en paciente comprometido Ej. ancianos
INCERTIDUMBRE DIAGNÓSTICA...
...OBSERVACIÓN
• Finalmente un 10 a 50% permanece sin causa, la mayoría
con evolución autolimitado o benigna
FIN