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ÁREA TEMÁTICA: Sección: ST5 Trabalho, Organizações e Profissões
CAMBIO TECNOLOGICO Y REDEFINICIÓN PROFESIONAL y
ORGANIZATIVA
PORTO PORTO, Benxamín
Sociólogo.
Universidade de Vigo.
[email protected]
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Resumo
O objetivo é mostrar como certas inovações dos hospitais redefinem a autonomia
profissional e a estrutura organizacional. As profissões são caracterizadas pe la autonomia e
autoridade sobre seus processos de trabalho que corrói a inovação tecnológica. A
racionalidade instrumental orienta decisaos organizacionais e os procesos tecnológicos. Para
alguns autores o tecnología automatizado desqualifica e os profissionais tornamse apêndices
das máquinas, para outros amplían as actividades, e finalmente outros acreditam que os
efeitos podem ser mixtos. A indústria de tecnologia e gestão são unha fonte do declínio das
profissões de saúde. Se fai una revissao da literatura sobre as profissões, mudança
tecnológica e organizacional; observações em laboratórios, radiologia e entrevistas com
especialistas. As tarefas de analistas são substituídos por analisadores automáticos. Eles
redefinen as suas funções para o controle de qualidade, validação e consultores clínicos.
Radiologistas longe de geração de imagens e dos clientes tornaramse consultores. A
digitalização de imagens e TIC crian a telerradiología que terceiriza a consultoría de imagem
e melhora da eficiência. Os consultores são questionados e redefinen novas tecnologias mais
perto do cliente e mais radiólogo-dependientes. Racionalidade técnica e decisões da
organização promoven tecnologías que crean modelos organizacionais descentralizados que
envolvem a autonomia e declínio profissional de uns e o aumento de outros.
Abstract
The aim is to show how some technological innovations in hospitals redefine professional
autonomy and organizational structure. The professions are characterized by autonomy and
authority on their work processes that technological innovation erodes. Instrumental
rationality oriented organizational decisions and technological processes. For some authors,
automated technology deskills and professionals become appendages of machines, others
wide activities and finally others believe that the effects can be mixed. The technology
industry and management are the source of the decline of the health professions. Review
literature about professions, technological and organizational change. Remarks are done
observations in laboratories and radiology and Interviews with experts. The tasks of analysts
are replaced by the automatic analyzers. They redefine their functions to the quality control,
validation and clinical consultants. Radiologists away from the generation of images and
customers became consultants. The digitization of images and TIC create the telerradiología
let outsource image consulting and improving organizational efficiency. The consultants are
questioned and redefine new technologies closer to the customer and more radiologistdependents. Technical rationality and organizational decisions promote technologies foster
new decentralized organizational models affects the autonomy and the professional decline
of some and others enhancement.
Palavras-chave: Profesionais. Radiología. Laboratórios clínicos. Technologies. Mudança organizacional.
Keywords: Professionals. Radiology. Clinical laboratories. Technologies. Organizational change.
[PAP0160 ]
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1. INTRODUCCIÓN
El objetivo de este trabajo es mostrar la relación entre las innovaciones tecnológicas hospitalarias y
la transformación de la estructura organizativa y cometidos profesionales en los laboratorios de
análisis clínicos y las unidades de radiología.
Para Max Weber la racionalidad orientada a fines constituye la racionalidad formal-instrumental
que pone en relación objetivos y medios. Para este autor, racionalización y burocratización son
consustanciales al proceso de “modernización” social de las sociedades occidentales (Weber, M.
2003). El conocimiento científico y la “racionalidad instrumental” son el fundamento de las
tecnologías como medios burocrático-operativos para lograr objetivos. Para Habermas (1984) los
gestores de la ideología dominante imponen la tecnología, bajo criterios de racionalidad económica
e instrumental, con la finalidad de dominar. Frederick W. Taylor (1981), con su organización
científica del trabajo reemplaza la autonomía del artesano por un sistema de normas y tiempos
formales para controlar la acción humana. Es el principio de la racionalidad tecnológica y la
automatización que desarrollará más tarde Ford. Para Lewis Munford (2000), las tecnologías nunca
son neutrales y lo ejemplifica con la innovación tecnológica del reloj que transformó la forma de
vida de la humanidad generando beneficios y costes en los sistemas organizativos y sociales.
1.1. Ciencia, tecnología y sociedad
Los estudios de Ciencia, Tecnología y Sociedad (CTS) analizan la influencia reflexiva entre valores
sociales, políticos y culturales e innovación tecnológica. Aibar (1998) agrupa estos estudios en tres
perspectivas: el constructivismo social de la ciencia y la tecnología (Social Construction of
Technology, SCOT) articulado sobre Trevor Pinch & Wiebe Bijker, 1987, la teoría del Actor-Red
de Bruno Latour (1992) y Michel Callon (1995) y la historia de los sistemas socio-técnicos de
Thomas P. Hughes (1996). Las aportaciones teóricas anteriores han sido cuestionadas por los
críticos culturales por considerar que eluden la necesidad de evaluar y controlar el desarrollo
técno-científico para desvelar los intereses y procesos sociales que determinan las elecciones
tecnológicas. Así Langdon Winner (1987), referente anti-tecnológico y “neoludita”, considera que
cualquier herramienta puede ser usada para propósitos buenos o malos; un cuchillo puede ser
utilizado para cortar un trozo de pan o para apuñalar a una persona. Como los objetos y los
procesos tecnológicos tienen una utilidad confusa, se los considera fundamentalmente neutros en lo
que respecta a su posición moral. Las elecciones instrumentales (de técnicas) se convierten en
opciones que terminan condicionando las formas de vida socio-política de las personas. Considera
Winner (1997) que la tecnología modifica de manera sutil e inadvertida nuestro papel individual en
la sociedad y termina por autonomizarse del ser humano al remodelar negativamente las
condiciones de vida. Aceptar acríticamente una tecnología sin evaluar políticamente su impacto
humano supone asumir un contrato social implícito cuyas condiciones y consecuencias sólo
conoceremos con el paso del tiempo. Winner considera las tecnologías inherentemente políticas
porque la adopción de una nueva o la modificación de las existentes produce efectos beneficiosos
para unos y perjuicios para otros. Postman (1994), considera que los fuertes intereses económicos
hacen casi imposible reducir o eliminar los cambios tecnológicos, porque una vez implantados
modifica la ecología del entorno y ya nada vuelve a ser igual.
1.2. Los cambios tecnológicos y sociales
La actual revolución tecnológica basada en el conocimiento y tratamiento de la información está
transformando profundamente la vida social y económica. Emerge así el modelo postfordista de
producción caracterizado por el uso de tecnologías automatizadas de especialización flexible. Las
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nuevas Tecnologías de la Información y Comunicaciones (TIC) facilitan la transferencia global de
información y servicios en tiempo real. Para Manuel Castells (1997) la “sociedad red” es una
estructura de redes de información basadas en las TIC que configuran la nueva economía
caracterizada por “empresas-red” que transforman la información en productos. Su característica es
la flexibilidad, la operatividad a nivel global y su funcionamiento reticular no jerárquico, en las que
lo relevante son las conexiones con otros nodos. La empresa es un conglomerado de unidades
relacionadas entre sí que fomentan la subcontratación especializada y la deslocalización espacial.
El modelo de producción postfordista produce dos hechos relevantes: un cambio tecnológico
continuo y un mercado expansivo y global que reconfigura las organizaciones. Las innovaciones
tecnológicas se renuevan a una velocidad imparable, en ciclos cada vez más cortos y en unos
mercados cada vez más dinámicos y globales. La empresa postfordista, o en red como diría
Castells, responde a las demandas sociales produciendo conocimiento aplicado (Irigoyen, 2011).
En el sector sanitario la red del Complejo Médico-Industrial (Sobrino, 2010), participada por las
industrias de tecnología bio-médica, las organizaciones y las profesiones sanitarias, incrementó su
poder sobre el proceso sanitario de una manera importante. La industria biomédica domina el
sector sanitario mediante el diseño de tecnologías y productos, la financiación de la formación
(cursos y congresos) y la investigación (ensayos clínicos), donde cooperan como partners de
intereses interdependientes industria y profesionales. Los congresos clínicos son ferias expositoras
de las últimas novedades tecnológicas. De esta manera, el citado complejo en colaboración con los
gestores modifica sutilmente la amplia autonomía profesional, que existía hasta los años ochenta,
sometiéndola a sus intereses. Un hecho que muestra la pérdida de autonomía profesional es la
financiación por la industria de las publicaciones profesionales, la formación continuada, los
congresos, comités de expertos, sociedades científicas, etc. Juan Irigoyen (2011) plantea la
hipótesis de que el control ejercido sobre la asistencia sanitaria por los poderosos intereses
económicos, los imperativos de la transformación tecnológica y la reconfiguración del estado,
generan un declive profesional de la medicina. Para Irigoyen las profesiones sanitarias, y en
concreto la médica, se encuentran sometidas por dos fuerzas emergentes: la industria de tecnología
biomédica y la gestión. Ambas fuerzas son producto de la racionalidad técnica cuyos fines están en
conflicto con la autonomía profesional conduciendoles a un declive profesional. Irigoyen explica la
complejidad de la relación entre industria biomédica y sanitarios de la siguiente manera: “Los
médicos son desposeídos de la exclusividad en cuestiones fundamentales, pero son considerados
socios imprescindibles”. “La unidad y la cohesión de la industria contrasta con la alta
segmentación y compartimentación de la profesión médica entre elites y otros segmentos
profesionales”. Y concluye: “La profesión médica se encuentra extraviada en el laberinto
tecnológico, comercial y del consumo desbocado” (Irigoyen, 2011).
1.4. Los profesionales y la tecnología
Los profesionales se caracterizan por un control sobre conocimientos especializados que les
legitima para tomar decisiones autónomas sobre su trabajo (Freidson Eliot, 1986). Teóricamente no
tienen poder para asignar recursos y establecer políticas pero influyen sobre las decisiones de las
organizaciones que los emplean. Freidson (1986) y Evetts (2011), consideran que las profesiones
consiguieron el derecho a organizar y controlar su propio trabajo. Para Andrew Abbott (1988), las
profesiones crean sistemas de conocimientos y redefinen viejos problemas con nuevas etiquetas, lo
que explica su supervivencia en el mercado y en las organizaciones donde se integran (Suddaby y
Viale, 2011). La profesionalización crea “jurisdicciones” exclusivas de mercado de servicios
especializados y lucha por afianzar sus tareas, funciones y jurisdicciones. La tecnología es un factor
para crear y destruir jurisdicciones profesionales en su lucha entre competidores (Abbott, 1988).
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Los profesionales, como los artesanos del pasado, han disfrutado de una amplia autonomía en sus
oficios pero eso ha cambiado con el trabajo asalariado en organizaciones burocráticas
especializadas (Derber Ch. y Schwartz, 1992). Actualmente el paradigma del profesional autónomo
con mercados monopólicos de clientes individuales ha perdido su sentido. Algunos autores hablan
de desprofesionalización como un proceso de erosión de los conocimientos, competencias y
autonomía que desvirtúan las características del profesionalismo. Para Haug (1975), es el resultado
la creciente especialización del trabajo, la burocratización y el uso sistemático de ordenadores que
codifican y estandarizan el conocimiento profesional. Aunque las organizaciones burocráticas
intentan limitar el poder y autonomía profesional los profesionales se resisten creando ideologías y
espacios de dominio profesional. La burocratización, la pérdida del control y la subordinación al
capital conducirian a un declive o proletarización profesional (Oppenheimer, 1973 & Braverman,
1987). La automatización sería un nuevo taylorismo expropiador del conocimiento profesional,
ahora inserto en los programas de software. Las habilidades y destrezas personales de antes son
ahora programas de software (Lewis, 1996), y para Braverman los ordenadores transforman a los
trabajadores en robots secundarios. Esta hipótesis es cuestiona por autores que plantean que la
tecnología reprofesionaliza, como Touraine (1973), Bell (1973), Toffler (1984), Hirschhorn
(1984), Coller (1997), al requerir mayor formación (técnica y tácita), favorecer formas más
flexibles y autónomas del trabajo, permitir la asunción de monitorización y control y por liberar de
las tareas más duras. Habilidades artesanas y de experiencia antítesis del taylorismo y fordismo
(Piore y Sabel, 1984). Para la posición contingente los efectos tecnologicos sobre los profesionales
dependen de estrategias particulares y contingentes de las organizaciones y su entorno. Para
Spenner (1983 y 1985) Elliot & Elliot (1980) y Castells (1997) una misma innovación en
organizaciones distintas puede producir efectos diferentes sin que se pueda definir una pauta clara
de comportamiento. No se puede atribuir a la tecnología la desprofesionalización sino a factores
como la organización del trabajo, las decisiones organizativas o la política. Milkman & Pullman
(1991) y Penn y Scattergood (1985) plantean la “polarización de cualificaciones” en el sentido de
que la innovación tecnológica desprofesionaliza a una mayoría y solo unos pocos, entre los ya
cualificados, son reprofesionalizados. Para Manuel Castells (1997), “la tecnología necesita de
trabajadores autónomos, preparados para programar y decidir secuencias enteras de trabajo” y
reemplaza el trabajo rutinario que se puede codificar y programar en máquinas (Castell, 1997: 272).
Este autor plantea la hipótesis de que cuanto más se racionaliza y rutinarios son los procedimientos
mayor posibilidad de que esas actividades sean realizadas por máquinas automáticas sustitutivas
del trabajo humano. Las nuevas tecnologías redefinen los procesos y puestos laborales,
reprofesionalizando a unos (mejoras salariales y condiciones laborales), mientras otros muchos
desaparecen, especialmente puestos bajos (Castells, 1997: 275 y 280-293). Otra consecuencia es
que algunas actividades terminan en prácticas de subcontratación (outsourcing), consultoría externa
y reducción de tamaño (Castells, 1997: 295). La conclusión es que las tecnologías revolucionarán
el modelo de autonomía profesional.
La hipótesis es que la gestión de las innovaciones tecnológicas transforma las organizaciones
sanitarias hacia modelos flexibles y reticulares que externalizan la producción y erosionan la
autonomía profesional.
2. METODOLOGIA
Se estudian los casos de los laboratorios de análisis clínicos de dos hospitales españoles de gestión
pública y privada. La selección de informantes ha sido por muestreo teórico con profesionales
activos. Los datos se obtuvieron por observación participante y entrevistas libres grabadas y
transcritas a texto, salvo dos analistas que no aceptaron la grabación. El laboratorio del H. Público
dispone tiene 17 analistas, 50 analizadores y los proceesados de muestras robotizados. Produce
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unas 1650 determinaciones diarias con 10-12 parámetros por cliente. El laboratorio del H. Privado
tiene 3 analistas, 13 analizadores y produce 650 determinaciones diarias y una media de 4-5
parámetros. Los principales actores de los laboratorios clínicos son: los analistas facultativos y el
personal técnico (ATS, TEL, y AE), cuya tarea es la manipulación de muestras y control de
analizadores.
La información sobre el cambio en radiología se obtuvo a través de cuatro entrevistas en
profundidad a expertos, registradas y transcritas a texto. Se analizan las opiniones de expertos sobre
los cambios en el escenario de la imagen diagnóstica. Se revisó la bibliografia sobre el cambio
organizativo y tecnológico en PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed). Se hicieron dos
sesiones de observación participante intrusiva en dos unidades de radiología hospitalaria de un
hospital público. Las unidades de radiología están formadas por médicos radiólogos y por personal
técnico que opera los equipos de imágenes.
3. RESULTADOS
3.1. Los laboratorios de análisis clínicos
Los laboratorios de análisis clínicos empezaron siendo independientes de los hospitales. Los dirigia
un analistas autónomos que desarrollaban artesanalmente procesos analíticos básicos de
bioquímica, orina y hematimetría con limitados equipos técnicos. Con el avance del conocimiento
los analistas diseñaron técnicas más complejas y las rutinarias se delegaron a personal técnico. Con
el desarrollo en España del Sistema Nacional de Salud (SNS) se crearon las unidades centrales de
laboratorios de análisis clínicos y hematología, radiología, etc. Estos servicios ofrecen información
para la toma de decisiones clínicas. Empezaron con técnicas analíticas manuales, pero en la década
de los años 70 implantaron los primeros analizadores “que lo hacen todo” (ABS), mediante
formulas de alquiler (leasing), pago por prueba producida, etc., pero vinculados a consumibles
exclusivos y costosos (reactivos de laboratorio). Estos analizadores quedaron obsoletos pronto y
fueron reemplazados por sucesivas versiones más innovadoras y productivas. Los analizadores son
un hardware politécnico (electrónica, óptica, electroquímica, espectrofotometría, colorimetría, etc.)
y un software que regula los procedimientos, fiabilidad y calidad. Los analizadores respondían a la
fuerte demanda de analíticas por una práctica médica cada vez más apoyada en pruebas.
Actualmente los analizadores de “rutina” (bioquímica en sangre, orina) procesan el 80 % de toda la
actividad. Las actividades de analistas y técnicos están determinadas por los analizadores
automáticos y la informatización.
Los actores rechazan ser adscritos al área de analizadores de “rutinas” por la rutina maquinal y
desprofesionalización. Un técnico que los opera dice:
“Al principio no parece rutinario, pero después es una rutina”. “El trabajo es
siempre lo mismo”…“la tarea es manual, `meter tubos’, y visual, `ver las repes´, si
pasan de determinados rangos hay que repetir”. “Aquí todo es un trabajo
rutinario, no tienes que saber muchas cosas para desarrollar tu trabajo, ni
nosotros ni los analistas”. “Sí un analista ve un parámetro desviado, también lo
veo yo, porque la alarma del sistema lo indica”. “Los técnicos manipulan las
muestras y los analistas se limitan a validar” (TAB)
El área de “técnicas especiales” que estudian determinaciones específicas la ritina es menor y
genera sensación de cierta autonomía profesional. Lo que comienzan siendo “técnicas especiales”
terminan convirtiéndose en “técnicas rutinarias”.
Los analizadores consumen en el procesado costosos reactivos específicos que interaccionan con
las muestras. Diariamente, el personal técnico verifica la fiabilidad de cada analizador
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introduciendo reactivos y muestras de prueba. Después son “alimentados” con las muestras que
procesan y finalmente emiten los informes de resultados que son “validados” por los analistas.
Estos equipos son prácticamente autosuficientes y detectan cualquier error de procesado,
desviación de rangos de cada parámetro, emitiendo alertas y comentarios de incidencia en el
monitor y repitiendo automáticamente el proceso. La autosuficiencia de los analizadores cuestiona
el papel de los analistas de laboratorios y estos responden redefiniendo su aportación al proceso:
a) Enfatizando la denominación de “facultativos” como etiqueta prestigiosa. Los Técnicos
Especialistas de Laboratorio (TEL) pasan a un nuevo y rimbombantes título: “Técnico
Superior de Laboratorio de Diagnostico Clínico” (TSLDC), aunque sus actividades son las
más rutinarias.
b) Asumen el papel jerárquico sobre el resto del personal técnico y sobre las máquinas. Un
responsable afirma:
“La normativa la da siempre el facultativo”. “Los técnicos se aseguran, a través del
facultativo, de que pueden meter las técnicas porque el equipo está técnicamente resuelto”.
“El control de las máquinas es responsabilidad de los técnicos…pero bajo la
responsabilidad del facultativo” (FBD).
c) Asunción del control de calidad de los procesos generados por los analizadores, a pesar de
los equipos tienen implícito en su diseño este control.
d) Reivindican su papel en el resultado analítico mediante la “validación” (código digital que
“firma” el resultado) a pesar de que es el analizador el que genera los resultados. Su
importancia lo aclara un entrevistado: “Los analizadores no producen resultados, los
resultados los produce el analista”. “Detrás del número de un parámetro analítico siempre
debe haber un analista” (MBS).
e) Aspiración a convertirse en consultores de los médicos clínicos, modificando las demandas
y planteando nuevos estudios. Amplian así su jurisdicción más allá del ámbito cerrado del
laboratorio. Véase lo que dice un analista: “Debemos ser consultores de los médicos
clínicos”… “y pedir pruebas en cadena” (MBS).
Preguntados por su percepción sobre el impacto tecnologico en su función, la respuesta de algunos
es que ahora usan ordenadores. Otros reconocen que la automatización supone una “pérdida de
cualificación” (JPA), porque “los equipos no tienen ninguna dificultad. Están hechos para tontos”
(PVA). Los actores que pueden elegir migraron hacia áreas menos rutinarias (“pruebas
especiales”).
La transformación de los laboratorios de diagnóstico clínico presenta tres grandes tendencias
descentralizadoras: a) uso de analizadores específicos en unidades clínicas (hospitalarias, atención
primaria, etc.), como es el caso de los análisis de gases en sangre (cuidados intensivos, reanimación
postquirúrgica, etc.); b) auto-diagnóstico in situ con tiras reactivas a muestras (glucosa, colesterol,
coagulación, embarazo, etc.); c) creación de un gran laboratorio industrial robotizado, con
“cadenas de analizadores que unan todas las áreas en el “Core” del laboratorio (bioquímica
general, hematología y orina)” (MBS), ubicado en el hospital o en una factoría externa de
producción de analíticas de “rutina” para varios centros.
3.2. Innovación tecnológica y cambio en radiología
El descubrimiento de los rayos X por Röentgen en 1895 permitió obtener información anatómica y
funcional del cuerpo humano mediante métodos no invasivos. Nacía así una nueva especialidad
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médica: radiología, radiodiagnóstico, diagnóstico por imagen e imagenología. Físicos, ingenieros y
médicos desarrollaron la industria de tecnologías de imagen cada vez más innovadores. Se pasó de
producir imágenes radiográficas estáticas a imágenes dinámicas mediante el uso de contrastes. La
sinergia de rayos X e informática desarrolla la Tomografía Axial Computarizada (TAC) que
produce imágenes axiales. Aparece la imagen por resonancia magnética (IRM) y la ecografía. De
las placas de sales de plata a la digitalización de imágenes. Los inicios los resume un entrevistado:
“Hasta los años 70 el radiólogo era como un fotógrafo de interiores, era un técnico
de la radiología, tenía el aparato y sabía cuántos miliamperios había que
programar. Actualmente de eso se ocupan los técnicos porque el aparato establece
automáticamente los parámetros” [EAB1].
Los radiólogos comenzaron monopolizando los equipos productores pero al incrementarse la
demanda y simplificarse el uso transfirieron esa tarea al personal técnico. Las radiografías se
entregaban directamente al médico clínico para su valoración, lo cual cuestionaba la función de los
radiólogos. Su respuesta fue redefinir su pael como consultores de la “patología compleja” (Porto,
B, 2010). Un entrevistado dice:
“El radiólogo como consultor que emite informes se inicia con la radiología
moderna a finales de los años 70, con la aparición del TAC y más tarde con la
ecografía” (EPS).
Con los técnicos generando imágenes y los radiólogos centrados en la imagen perdieron el contacto
con los clientes. Dice un entrevistado: “Sólo necesitamos imágenes” [EPS]. Según Margulis &
Sostman (2004), entre el 80 y el 90 % de los radiólogos no tienen contacto con los clientes. De ahí
que algunos autores hablen de los “radiólogos invisibles” (Glazer, Ruiz-Wibbelsmann, 2011). Para
contrarrestar la “invisibilidad” algunos autores plantean una radiología más clínica y próxima a los
clientes (Martí-Bonmatí, Moralesc & Donoso Bachd, 2012).
Los cambios tecnológicos de la imagen crean un nuevo escenario descentralizador: a) hacia la
clínica mediante equipos autónomos digitales Computed Radiography (CR) sin necesidad de
radiólogos, b) los ecógrafos, antes monopolio de los radiólogos, ahora son una herramienta
diagnóstica más de las unidades clínicas; c) la digitalización de imágenes y las TIC
(telerradiología) permite enviar imágenes a expertos consultores altamente especializados dada la
alta casuística que manejan. Las imágenes generadas por los nuevos equipos son de altísima
calidad lo que permite su valoración por otros profesionales (Fridell et al., 2007) y además nuevas
aplicaciones de la “inteligencia artificial” desarrollan el diagnóstico automatizado CAD
(Computer-aided diagnosis) lo que simplifica la valoración consultora (Shiraishi, Li, Appelbaum,
Doi, 2011). Todo ello en un escenario con la consultoría de imagen integrada en redes globales que
reducirán localmente el número de consultores (Martí-Bonmatí, Moralesc & Donoso Bachd, 2012).
La constante innovación técnica con equipos cada vez más autónomos y flexibles y la
subcontratación externa (outsourcing) es un fenómeno de la sociedad red apuntado por Manuel
Castells. En Madrid la Unidad Central de Radiodiagnóstico (UCR) o “anillo radiológico” opera con
una plataforma tecnológica que asocia imagen e informe para los médicos clínicos las 24 h. y 365
días del año. En 2003 The New York Times publicaba un artículo titulado: “Who´s reading your xray?”, en el que citaba la corriente de subcontratación radiológica desde centros médicos de EEUU
hacia centros de la India (Whatcher, 2006), por las ventajas del idioma, los bajos costes y el cambio
horario (Nishigandha Burute & Bhavin Jankharia, 2009). Cuando en España a medianoche alguien
necesita una segunda opinión sobre un TAC, en Buenos Aires hay consultores de telerradiología
dispuestos a atender esa demanda. La clínica virtual sueca Telemedicine Clinic trabaja para más de
100 centros sanitarios nórdicos y de otros países desde Barcelona.
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En los EE.UU en la década de 1960 los cirujanos monopolizaban la eliminación quirúrgica de los
cálculos renales, pero en los 80 una nueva tecnología: la litotricia pasa la eliminación de cálculos a
los radiólogos intervencionistas (González, B. 2005). La sinergia de tecnología (litotricia e imagen)
facilitó transferencias en los mercados de clientes de los cirujanos hacia los radiólogos. El modelo
de externalización de la telerradiología separa generación de imagen y consultoría haciemdolo
vulnerable. Como respuesta algunos radiólogos redefinen una radiología más clínica y vinculada
al cliente, con tecnologías como el TAC, fluoroscopia, ecografía, etc., y en técnicas trianguladas,
fármacos y contrastes. Se legitima así la dimensión más humanizada que los consultores habían
desconsiderado.
El radiólogo consultor, aislado del cliente, genera un producto intermedio potencialmente
externalizable, el “nuevo” radiólogo clínico con sus técnicas trianguladas humaniza al cliente y su
producto, también intermedio, es más radiólogo-dependiente. Las sinergias de las tecnologías de
imagen y quirúrgicas poco invasivas crean el campo de los radiólogos intervencionistas cuya
terapia directa sobre el cliente genera un producto integral, autónomo y finalista. El control de los
radiólogos sobre la imagen diagnóstica les permite capturar clientes del mercado quirúrgico
tradicional y aplicar la terapia cuando se diagnostica en la imagen. Esto crea conflicto por los
nichos de clientes y lleva a los cirujanos utilicen tecnologías autónomas como las ecografías para
integrar el proceso diagnóstico y quirúrgico y evitar la competencia de los radiólogos
intervencionistas. (Martínez-Rodrigo, JJ. Martí-Bonmatí, L. 2008).
La crisis de la autonomía profesional queda de manifiesto en la opinión de algunos radiólogos
consultados. Existe una posicion optimista en los intervencionistas y los clínicos y pesimismo en
los consultores, especialmente por el desafío de la telerradiología y la externalización. A este
respecto es elocuente lo que decía en la presentación de la IV Aula de Gestión Radiológica la
presidenta de la Sección de Gestión y Calidad de la Sociedad Española de Radiología Médica
(SERAM): “Hace unos años ejercíamos el monopolio, ahora ya no. Mientras la externalización
crece imparable”. Sobre la externalización un entrevistado dice lo siguiente: “Tarde o temprano
será una externalización a nivel mundial”. “Supondrá una reorganización operativa y una fuerte
flexibilización laboral” (EOV). “Los radiólogos jóvenes tienen fascinación tecnológica, quieren
hacer TAC, pero no son conscientes de que posiblemente en el futuro serán informados en
Bangladesh” (ESS).
El desafío a la autonomía de los radiólogos consultores hace que reclamen barreras normativoprofesionales y legales (Martí-Bonmatí, Moralesc & Donoso Bachd, 2012) e incluso barreras
monopólicas (Recio & Oquillas, 2011). Tienen el sentimiento de ser redundantes en los hospitales
(Krestin & Pieterman, 2011). A pesar de que la tecnología ecográfica se usa cada vez más por otras
especialidades médicas para fines diagnósticos aún encontramos radiólogos que reclaman su
monopolio: “Las ecografías son radiólogo-dependientes” (EPS). Otros son conscientes de que han
perdido el monopolio sobre la misma: “Cuando apareció la ecografía todas las especialidades
quisieron tener sus ecógrafos y producir sus ecografías” (EOV).
Los cambios tecnológicos han obligado a una constante redefinición a los radiólogos. Primero,
fueron “técnicos fotográficos” y expertos en tecnología. Después redefinieron su aportación como
consultores. Las innovaciones de la ecografía, la telerradiología, la automatización, la
externalización organizativa, etc., facilitaron la erosión del control por los radiólogos y otras
especialidades médicas integraran diagnóstico y tratamiento. Una nueva redefinición orientada a
una radiología más clínica, con nuevas técnicas trianguladas, complejas y centradas en el cliente.
Se amplía el ámbito profesional integrando diagnóstico por imagen y terapia intervencionista
buscando realzar la autonomía profesional.
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4. CONCLUSIONES
Cuando Taylor separó el diseño y la ejecución del trabajo abrió las puertas a la racionalidad que las
tecnologías automatizadas y robotización profundizarían más tarde. Los nuevos artesanos
(profesionales) han gozado de una autonomía legitimada por el conocimiento técnico, ahora
cuestionado por la tecnología automatizada. Ahora unos pocos científicos desarrollan dispositivos
“inteligentes” de diagnóstico médico de uso sencillo. La transformación derivada del imperativo
tecnológico deslegitima el control experto sobre ciertas tecnologías y les obliga a redefinir sus
aportaciones para proteger y/o ampliar su papel. Buscan reafirmar su autonomía frente a la erosión
generada por las innovaciones tecnológicas.
Los promotores de la innovación tecnológica (la gestión organizativa y Complejo MédicoIndustrial) buscan la eficiencia productiva y controlar la autonomía profesional. La consecuencia es
la creación de organizaciones más horizontales, descentralizadas y en red que facilitan la
subcontratación externa. El diseño tecnológico contempla el poder de los usuarios, por ello se
propone un modelo: a) tecnologías de uso monopólico por una institución o grupo profesional; b)
tecnologías de uso compartido por varios actores profesionales; c) tecnologías autónomas. La
evolución en las innovaciones tecnológicas sanitarias muestra una tendencia que va desde un
control monopólico profesional inicial hacia un modelo de tecnologías cada vez más compartido y
autónomo, como es el caso de los dispositivos de auto-diagnóstico. Cuanto mayor es el monopolio
profesional sobre una tecnología mayor poder del grupo, y cuanto más compartidas y autónomas
sean menor poder, más democráticas son y mayores posibilidades de expansión comercial.
Como apunta Postman, la eficiencia de la tecnología parece incontestable y su implantación
difícilmente reversible, por ello es previsible que nada vuelva a ser como antes ni en los
laboratorios clínicos ni en algunos ámbitos de la imagenología. La tecnología automatizada y
robotizada al expropiar el conocimiento experto ataca la autonomía profesional y, como diría
Winner, parece como si quisiera autonomizarse de lo humano.
El entorno organizativo y profesional y la gestión de las innovaciones genera efectos mixtos sobre
los actores profesionales: unos resultan beneficiados y otros amenazados. Esto apoya las tesis de
Manuel Castells y otros autores, en el sentido de que no se puede establecer un modelo de
determinación tecnológica universal. Las consecuencias de la innovación tecnológica sobre los
casos estudiados se pueden resumir en dos tipos:
a) Incremento del poder profesional cuando un grupo controla un saber complejo e innovador
no programable en máquinas. Sería el caso de los radiólogos clínicos que triangulan
técnicas e integran procesos, el de los intervencionistas que amplían jurisdicciones y el de
los analistas sí ampliasen su jurisdicción como consultores clínicos.
b) La amenaza sobre la autonomía o desprofesionalización es mayor cuando los actores
dependen de maquinas automatizadas cuyo saber para operarlas es reducido, no tienen
relación con los clientes y son subcontratables externamente. Es el caso de los analistas
vinculados a analizadores automáticos de “rutinas”, los consultores radiológicos y las
tecnologías que pasan a ser compartidas y autónomas.
Como conclusión final, decir que en los casos estudiados apoyan las tesis de Castells y otros
autores, en el sentido de que las actividades altamente racionalizadas caerán bajo el dominio de las
máquinas automatizadas y desplazaran las ocupaciones vinculadas a ellas. Se realzarán las
actividades que demanden un conocimiento complejo e innovador, que las máquinas aún no pueden
ofrecer, como es el caso de las técnicas trianguladas y los procesos de conocimiento clínico
complejo. De ahí que en las dos profesiones estudiadas desarrollen estrategias para
mantener/reforzar la autonomía profesional. Se apoya así las tesis de Castells en el sentido de que
la gestión de la tecnología determinará una ampliación de redes productivas, la subcontratación y
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un modelo de relaciones laborales más dual con algunos profesionales que incrementan su estatus y
otros que serán progresivamente desprofesionalizados.
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