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MÉDICAS UIS
Revista de los estudiantes de medicina de la Universidad Industrial de Santander
Articulo de revisión
Efectos adversos de las transfusiones sanguíneas y
hemoderivados
María del Pilar Obregón M*
RESUMEN
La transfusión de sangre y componentes sanguíneos es un modo seguro y efectivo para corregir déficits
hematológicos, pero pueden ocurrir efectos adversos, llamadas comúnmente reacciones transfusionales.
Los resultados deletéreos de administrar sangre o componentes sanguíneos incluyen un amplio rango de
eventos y problemas más amplios que ésta denominación; algunos efectos adversos pueden ser prevenidos,
otros no.Las personas dedicadas al área de la salud deben conocer los riesgos de las transfusiones
sanguíneas y evaluarlos contra los potenciales beneficios terapéuticos, enfrentados a estos riesgos.
Las reacciones hemolíticas agudas se presentan con una incidencia de 1 en 6000 en 30 000 unidades
transfundidas, la frecuencia general de reacción transfusiónal febril no hemolítica es de 0.5% a 1% por
componente transfundido, para el concentrado eritrocitario de 0,5% a 10% y de 1 a 38% para el concentrado
plaquetario. La urticaria leve se presenta en 1 a 3% de las infusiones de plasma. El choque anafiláctico ocurre
en 1 en 20 000 a 1 en 47 000 componentes sanguíneos transfundidos.
En el presente artículo se revisan estas reacciones transfusionales, contemplando dos categorías: Efectos
adversos inmediatos ocurriendo durante o poco después de la transfusión, de tipo inmunológico, como las
reacciones transfusiónales hemolíticas, anafilácticas, injuria pulmonar aguda relacionada con la transfusión
y no inmunológicas, como la contaminación bacteriana, falla cardiaca congestiva, hipotermia, entre otras; así
como efectos adversos tardíos, ocurriendo días, semanas o meses después de la transfusión, de orden
inmunológico, como reacciones hemolíticas, púrpura postransfusional, enfermedad injerto contra huésped
y no inmunológico, principalmente de tipo infeccioso. MÉDICAS UIS 2006;19(3):201-9.
PALABRAS CLAVE: Transfusión de componentes sanguíneos. Hipersensibilidad a las drogas. Sangre.
INTRODUCCIÓN
Desde la antigüedad la sangre ha jugado un papel,
primordial en la terapia médica. William Harvey evidenció
la circulación sanguínea en el año 1616; en la segunda mitad
del siglo XVII los avances en las técnicas quirúrgicas
permitieron realizar las primeras transfusiones
intravenosas, utilizando sangre de animales, con
experiencias desastrosas para los pacientes transfundidos.
En 1818, el obstetra inglés James Blundell realizó la
primera transfusión de hombre a hombre, encontrándose
con el problema de las reacciones hemolíticas. En 1900,
cuando Karl Landsteiner descubrió los grupos
sanguíneos, se entendió el porqué las transfusiones
podrían causar reacciones tan serias1.
A partir de entonces la capacidad de extraer, almacenar
y transfundir en forma segura la sangre, se ha venido
mejorando progresivamente. La transfusión sanguínea,
*MD Oncohematóloga Pediatra. Clínica Carlos Ardila Lulle.
Correspondencia: Dra Obregón. Hemocal Torre B 9 Piso Módulo
41 Clinica. Carlos Ardila Lule. Bucaramanga. Colombia. e-mail:
[email protected]
Articulo recibido el 12 de febrero de 2003 y aceptado para
publicación el 18 de septiembre de 2006.
considerada una vez sólo para casos de extrema urgencia,
es ahora un procedimiento de rutina, a pesar que aún
existen muchos problemas por resolver, la presentación
de reacciones adversas, y es muy importante que el
médico esté familiarizado con las mismas, para asumir su
manejo, cuando se presenten1.
Estos efectos adversos son denominados
comúnmente reacciones transfusionales; algunos de
ellos pueden ser prevenidos, otros no. Se dividen en dos
amplias categorías, efectos adversos inmediatos
ocurriendo durante o poco después de la transfusión.
(Tabla 1 y 2) y efectos adversos tardíos ocurriendo
semanas o meses después de la transfusión (Tabla 3).
También pueden clasificarse dependiendo si son
mediados inmunológicamente o no2-5.
Muchos de los riesgos mayores son prevenibles, a
través de la realización de las pruebas adecuadas en el
banco de sangre. Ejemplos de riesgos no prevenibles son
la transmisión de la infección durante el período de ventana,
reacciones transfusionales hemolíticas tardías, reacciones
idiosincráticas, anafilaxia cuando se desconoce que el
receptor tiene anti-IgA, púrpura postransfusional, injuria
pulmonar aguda, etcétera2,3,6,7 (Tabla 4).
Obregón MP
MÉDICAS UIS 2006;19:201-9
Tabla 1. Complicaciones agudas o inmediatas de la
transfusión (que ocurren dentro de una a dos horas).
Inmunológicas
No Inmunológicas
Reacciones transfusionales
hemolíticas.
Reacciones transfusionales
no hemolíticas
Febril.
Urticaria.
Anafiláctica.
Contaminación bacteriana con o
sin shock endotóxico.
Falla cardíaca congestiva.
extravascular y por el tiempo de aparición puede ser
aguda o retardada.
Reacciones hemolíticas por incompatibilidad
eritrocitaria
Es la complicación más temible. Se produce por lisis
intravascular de los hematíes transfundidos. Las
reacciones graves se deben casi siempre a una
incompatibilidad en el sistema ABO, muy frecuentemente
en relación con error en la identificación del paciente o
de la muestra de sangre, más raramente asociadas con
los sistemas Kidd y Duffy2-6.
Hipotermia.
Hemólisis sin síntomas (sangre
hemolizada transfundida).
Injuria pulmonar aguda Embolismo.
relacionada con la Hipercalemia.
transfusión.
Hipocalcemia
Hipotensiòn por filtros desleucocitadores.
Clínicamente se manifiestan por fiebre súbita,
escalofríos, dolor lumbar y abdominal, opresión
precordial, disnea, vómito y diarrea. La orina y el plasma
presentan el color rojo vinoso típico de la hemoglobina
libre. En los casos de mayor gravedad se instauran
hipotensión, anuria y complicaciones hemorrágicas de
la Coagulación Intravascular Diseminada (CID)2-8.
REACCIONES POSTRANSFUSIONALES
INMEDIATAS
INMUNOLÓGICAS
La hemólisis intravascular se produce por
incompatibilidad por ABO y otros sistemas ( Kidd,
Duffy, P ). Mediada por anticuerpos clase Ig M y/o
La reacción hemolítica es la destrucción acelerada del
eritrocito. De acuerdo a la causa puede ser inmune o no
inmune, por el sitio de destrucción puede ser intra o
Tabla 2. Reacciones Transfusionales Agudas
Tipo
Hemólisis
Intravascular
(Inmune).
Hemólisis
Extravascular
(Inmune).
Febril.
Alérgica (leve
a severa).
Hipervolemia
Injuria pulmonar aguda relacionada a la
transfusión.
Sepsis bacteriana.
Signos y Síntomas
Causa Usual
Tratamiento
Prevención
Hemoglobinemia y hemoglobinuria, fiebre,
escalofrío, ansiedad,
choque, CID*, disnea,
dolor torácico, dolor en
flanco, oliguria.
Fiebre, malestar, hiperbilirrubinemia indirecta,
aumento del urobilinógeno urinario, caída
del hematocrito.
Fiebre, escalofríos, raramente hipotensión.
Incompatibilidad ABO u
otro anticuerpo fijador del
complemento causando
incompatibilidad antigeno
anticuerpo.
Suspenda la transfusión;
hidrate, soporte la presión
sanguínea y la respiración,
induzca diuresis, trate el
choque y CID*.
Evite los errores de
identificación, asegure
una apropiada identificación de la muestra y
el receptor.
Monitoreo del hematocrito,
función renal, perfil de
coagulación, tratamiento
agudo generalmente no es
requerido.
Anticuerpos a leucocitos o Suspenda la transfusión; de
proteínas
plasmáticas; antipiréticos, tipo acedescarte hemólisis; con- taminofèn
sidere sepsis, comúnmente
debido a la condición
subyacente del paciente.
Urticaria, raramente hi- Anticuerpos a proteínas Suspenda la transfusión; dé
potensión o anafilaxia. plasmáticas, incluyendo antihistamínico, si es severa
anticuerpos a IgA.
adrenalina y/o corticoides.
Disnea, hipertensión,
edema pulmonar, arritmias cardíacas.
Disnea, edema pulmonar,
presión en cuña capilar
pulmonar normal.
Anticuerpos IgG no fijador
del complemento, más
frecuentemente asociado
con hemólisis tardía.
Transfusión muy rápida y/o
excesiva.
Evite errores
ficación.
de identi-
Antipirético pretransfusional; componentes
leucorreducidos si es
recurrente.
Antihistamínico
pretransfusional; componentes de células rojas
lavados, si recurrente o
severa.
Induzca diuresis; soporte Evite la transfusión rápida
cardiorrespiratorio si es o excesiva.
necesario.
Soporte la presión san- Glóbulos rojos leucoguínea y la respiración rreducidos.
(puede requerir intubación).
Anticuerpos a HLA o
leucocitos; usualmente
anticuerpos del donante
transfundidos con plasma en
el componente.
Escalofrío, fiebre, choque. Componente sanguíneo Suspenda la transfusión; Cuidado en la recolección
contaminado.
soporte la presión san- de sangre y almaceguínea; dé antibióticos.
namiento.
*CID coagulación intravascular diseminadaminada
202
Efectos adversos de las transfusiones
Julio-Septiembre
después de haber cesado aquella. Cuando se supera la
capacidad de absorción de las células tubulares aparece
hemoglobinuria. La existencia de hemoglobinuria es un
signo de hemólisis intravascular intensa.
Ig G fijadores de complemento hasta C9. Sus signos
y síntomas son fiebre, escalofrío, náuseas, vómito,
hipotensión, taquicardia, disnea, ansiedad, sensación
de muerte inminente, dolor retroesternal, lumbar y en
el sitio de venopunción, coluria, anuria, hipertensión
y choque. En el paciente anestesiado:sangrado en
capa, en lecho quirúrgico y en sitios de venopunción,
oliguria, coluria e hipotensión9.
El tratamiento se dirige a la corrección del choque y a
la prevención de la insuficiencia renal. Es imprescindible
mantener una buena hidratación, diuresis y presión
arterial, lo cual se consigue con líquidos endovenosos
y diuréticos. En caso de CID, el tratamiento sustitutivo
mediante plasma fresco congelado según sea preciso. Si
fuera necesario por falla renal se realizará hemodiálisis3-5.
El diagnóstico se realiza repitiendo la prueba cruzada
que demuestra la incompatibilidad y observar la evidencia
de hemólisis. Hemoglobinuria, hemoglobinemia, LDH,
bilirrubina total y no conjugada. La prueba de Coombs
directa es positiva3,5.
La incompatibilidad por anticuerpos diferentes a los
del sistema ABO provoca una hemólisis de predominio
extravascular, sin hemoglobinemia ni hemoglobinuria.
Suelen faltar la insuficiencia renal y la CID, pero puede
haber trastornos vasomotores graves de origen
anafiláctico3.
La haptoglobina es una alfa-globulina que se fija a la
proteína de la hemoglobina, la globina. El complejo
hemoglobina haptoglobina es depurado en cuestión de
minutos por el sistema mononuclear fagocítico. En los
pacientes con hemólisis significativas, sea intravascular
o extravascular es característico un descenso de la
haptoglobina sérica. La síntesis de haptoglobina está
disminuida en los pacientes con enfermedades
hepatocelulares, y aumentada en los procesos
inflamatorios. La hemólisis intravascular provoca la
liberación de hemoglobina en el plasma; la
hemoglobinemia aumenta paralelamente a la intensidad
de la hemólisis. Si la cantidad de hemoglobina liberada
supera la capacidad de fijación de la haptoglobina del
plasma, la hemoglobina libre restante atraviesa los
glomérulos. Una vez filtrada, la hemoglobina se reabsorbe
en el túbulo proximal y es catabolizada por las células
tubulares; el hierro del hemo resultante se incorpora a las
proteínas de depósito ( ferritina y hemosiderina ). La
presencia de hemosiderina en la orina, que se descubre
tiñendo el sedimento urinario con azul de Prusia, indica
que existe una considerable cantidad de hemoglobina
libre circulante que se ha filtrado en el riñón. La
hemosiderina aparece 3 a 4 días después de comenzar la
hemoglobinuria y puede persistir durante semanas
La hemólisis extravascular se produce por incompatibilidad por sistema Rh, Duffy, Diego, y otros
diferentes al ABO. Mediada por anticuerpos Ig G fijadores
o no de complemento hasta C3d. Se caracteriza por
ictericia, fiebre, transfusión inefectiva, ocasionalmente
escalofríos y coluria9.
Reaccciones febriles simples
Son las más frecuentes producidas por anticuerpos
dirigidos contra antígenos leucocitarios del donante, en
individuos previamente sensibilizados por transfusiones
o embarazos2,3,5,7,9.
Se manifiestan por fiebre, escalofrío, algunas veces
cefalea, náusea, usualmente al final de la transfusión o
después de unas horas. Raramente severa. Se trata con
antipiréticos, antihistamínicos, hidrocortisona. La
meperidina resulta muy útil para controlar los escalofríos
intensos. Si es severa o recurrente se recomienda el uso
de sangre desleucocitada. Se pueden prevenir con
medicación pretransfusional ( esteroides, antíhistamínicos,
antipiréticos) 2, 3,5,7.
Tabla 3. Complicaciones tardías de la transfusión sanguínea
Ocurre días, semanas o meses después de la transfusión.
No Inmunológicas
Inmunológicas
Reacciones transfusionales
hemolíticas tardías.
Púrpura postransfusional.
Aloinmunización.
Enfermedad injerto contra
huésped.
Reacciones tipo enfermedad
del suero tardías.
Tabla 4. En una revisión de 366 casos se encontraron los
siguientes eventos adversos. Tomado de Williamson LM.
Serious hazards of transfusiosn ( SHOT ) initiative: analysis
of the first two annual reports. BMJ 1999;319:16-9.
Hepatitis B y C.
Evento adverso
Infección por VIH.
Infección por CMV*.
Malaria.
Error en el componente transfundido.
Infecciones transmitidas por transfusión.
Púrpura postransfusional.
Injuria pulmonar aguda.
Enfermedad injerto contra huésped.
Reacciones transfusionales tardías.
Reacciones transfusionales agudas
Sífilis.
Chagas
Parvovirus2-,5.
Sobrecarga de hierro.
*Citomegalovirus
203
Número de Porcentaje
Casos
191
12
22
27
8
51
55
52
3
6
8
2
14
15
Obregón MP
MÉDICAS UIS 2006;19:201-9
Reacciones alérgicas
Debido a anticuerpos en el receptor contra las proteínas
del plasma del donante. Varían de urticaria a reacciones
anafilácticas, siendo más común la primera, que responde
con antihistamínicos3-5,9.
bacteriana, y hay reportes de sepsis fatales por plaquetas
conteniendo Salmonella, Klebsiella pneumoniae,
Serratia marcescens, Stafilococo aureus y epidermidis2,3,12.
Producen un choque endotóxico inmediato y
habitualmente mortal, mediado por la endotoxina.
Clínicamente se expresa con fiebre, hipotensión,
hemoglobinuria, CID e insuficiencia renal. Las reacciones
pueden ser inmediatas o pueden transcurrir varias horas
antes de que se exprese el complejo sintomático2,3.
La anafilaxia es infrecuente y la mayoría de los casos
ocurren en pacientes con déficit de IgA que han
desarrollado anticuerpos anti-IgA por inmunización
previa por embarazos o transfusiones. Se caracteriza por
disnea, tos, bronco espasmo y trastornos vasomotores.
En los casos graves pueden producirse edema de glotis,
insuficiencia ventilatoria grave y choque. El tratamiento
requiere adrenalina, esteroides y terapia de soporte. Los
pacientes que hayan presentado anafilaxia deben
transfundirse siempre con hematíes o plaquetas lavados.
Para la transfusión de componentes plasmáticos, como
el Plasma Fresco Congelado (PFC) o el crioprecipitado,
se seleccionarán donantes deficitarios de IgA3-5.
La transfusión debe ser suspendida y enviar las
muestras al banco de sangre para estudio. Se debe enviar
la sangre remanente no transfundida (en la bolsa) para
cultivo, los cuales pueden ser diagnósticos. Se inician
antibióticos de amplio espectro inmediatamente, ante la
sospecha y se continúan hasta que los cultivos sean
reportados. Estas reacciones son raras, pero pueden ser
fatales2,3,5,12.
Peligros de la terapia endovenosa
La hipervolemia debe ser considerada en pacientes
quienes durante la infusión, desarrollan cefalea severa
súbita, disnea, taquicardia, taquipnea, falla cardíaca
congestiva u otros signos de sobrecarga hídrica. Si los
síntomas ocurren, la transfusión debe ser suspendida e
instaurar alguna forma de reducción de volumen como
diuréticos . Los estadíos iniciales pueden ser difíciles de
diferenciar de una reacción hemolítica o alérgica. La
ausencia de hemoglobinuria y hemoglobinemia o la
ausencia de Coombs directo positivo sirven para esta
distinción ,excluye reacción hemolítica, y la ausencia de
fiebre, escalofríos o urticaria permite distinguirla de una
reacción alérgica2, 3,13.
Injuria pulmonar aguda relacionada con la
transfusión
Si el plasma del donante contiene anticuerpos
antileucocitos (leucoaglutininas) incompatibles con los
leucocitos del receptor. Se activan los neutrófilos del
receptor, el complemento, se generan CD11/18 en la
superficie del neutrófilo, resultando en adherencia al
capilar pulmonar y diapédesis y eventual síndrome de
fuga capilar y falla cardíaca congestiva2,3,9-11. Causa
daño temporal a los vasos sanguíneos que permite la
colección de liquido a nivel pulmonar2,3,10,11.
Ocurre a las 4 h de empezar la transfusión, su frecuencia
es de 1:4500. Se manifiesta por desaturación, fiebre,
hipotensión, taquipnea, disnea, infiltrados pulmonares
difusos, edema pulmonar (no cardiogénico).
La hemólisis cuando se administra sangre con una
solución hipotónica o a través de una aguja muy pequeña,
o inapropiado calentamiento/enfriamiento2,3.
Esta complicación es tratada prontamente con la
suspensión de la transfusión, esteroides y el paciente
puede requerir soporte ventilatorio3,11.
La hipotermia al administrar grandes volúmenes de
sangre a 4ºC pudiendo llevar a CID en los niños muy
pequeños2,3.
NO INMUNOLÓGICAS
Su incidencia es desconocida, se produce por la infusión
rápida de sangre fría, clínicamente se manifiesta como
arritmias cardíacas, y se previene evitando las transfusiones
innecesarias y usando sangre leucorreducida.
Contaminación bacteriana
Es excepcional con los equipos de plástico estéril
actuales, que permiten realizar el fraccionamiento en
sistemas cerrados. Suele deberse a bacilos Gram
negativos, capaces de proliferar a 4ºC, que accedieron a
la bolsa a partir de una bacteremia en el donante o como
consecuencia de una asepsia poco rigurosa en la punción
venosa. Pseudomona, Yersinia enterocolítica, Serratia
marcescens, Serratia liquefaciens, Enterobacter y
Flavobacterium han sido asociados2,3,12.
El estrés al frío producido por el cambio de temperatura
por la transfusión de productos sanguíneos produce
hipotermia, ocasionando efectos exagerados como
aumento del metabolismo, hipoglicemia y acidosis
metabólica, favoreciendo la presencia de episodios de
apnea, los cuales producen hipoxia e hipotensión,
pudiendo llegar hasta el paro cardiorrespiratorio. Se
debe tener especial cuidado cuando se decide transfundir
a los neonatos, ya que la transfusión de sangre a
temperatura ambiente puede producir un descenso de la
Los concentrados de plaquetas, almacenados a
temperatura ambiente, están sujetos a contaminación
204
Efectos adversos de las transfusiones
Julio-Septiembre
de que en la circulación, los eritrocitos transfundidos
recuperan el potasio perdido durante su almacenamiento.
Cualquiera que sea la alteración en los niveles de potasio,
no se ha podido establecer una correlación con la cantidad
de sangre transfundida y se requiere del estrecho
seguimiento de dichos niveles18.
temperatura corporal hasta de 2.5ºC, por lo que a estas
edades son aceptadas algunas sugerencias como el
calentamiento de la sangre en calentadores en línea o
bien en incubadoras de temperatura controlada14.
El embolismo debido a coágulos, agregados o material
extraño. Así es mandatario usar un filtro integral de 170 mm.
La hipercalemia puede ser asintomática o cursar con
náuseas, debilidad, fatiga, parestesias, latidos cardíacos
irregulares, pulso lento, débil o ausente. El ECG puede
revelar arritmias potencialmente letales, bradicardia que
se hace cada vez más lenta, bloqueo cardíaco que puede
convertirse en bloqueo cardíaco completo, fibrilación
ventricular.
Durante el almacenamiento de sangre se forman
cantidades considerables de microagregados,
constituidos por leucocitos, plaquetas, algo de fibrina
y restos eritrocitarios, a pesar de las soluciones
anticoagulantes y preservantes. Como estos
microagregados pueden pasar a través de los filtros de
uso habitual en la práctica, este material puede ser
atrapado en los pulmones y causar microembolia e
hipoxemia55. Sin embargo, no existen estudios que
documenten claramente la significancia clínica de este
evento ni que validen el uso de equipos de
microfiltración15.
Hipocalcemia se produce debido a que el citrato
anticoagulante se une al calcio y puede llevar a una
hipocalcemia transitoria2,3,5. El citrato, un componente
de la solución preservativa usada en la sangre
almacenada, funciona como un anticoagulante quelando
el calcio e interfiriendo con la cascada de la coagulación.
La rápida infusión de sangre nitratada puede asociarse
con una caída en los niveles de calcio ionizado.
Con el reemplazo de las botellas de vidrio por bolsas
plásticas, el riesgo de embolismo aéreo ha virtualmente
desaparecido. El aire, sin embargo, puede ser bombeado
en los pacientes por bombas contenidas en varios
instrumentos, especialmente de aféresis. Tales
instrumentos, sin embargo, contienen sensores para el
aire. Cualquier operador usando este equipo debe estar
bien entrenado y permanecer alerta al riesgo potencial
del embolismo aéreo. Los pacientes que reciben aire
intravenoso experimentan insuficiencia cardiopulmonar
aguda. El aire tiende a alojarse en el ventrículo derecho,
evitando que la sangre entre a la circulación pulmonar.
Puede ocurrir cianosis aguda, dolor, tos, choque y
arritmia y aún la muerte, a menos que se actúe de
inmediato.
Los efectos de la hipocalcemia varían de parestesias
a franca tetania. Si se observan intervalos QT
prolongados o signos de tetania, debe administrarse
calcio. La infusión de calcio es por sí misma asociada con
el desarrollo de arritmias ventriculares y paro cardíaco
por lo que debe ser una infusión lenta. El calcio no debe
ser infundido rutinariamente, aún después de transfundir
grandes volúmenes. Bajo ninguna circunstancia el calcio
debe ser adicionado a una unidad de sangre, pues
decalcificaría la unidad y formaría coágulos en la bolsa3.
Transfusión masiva
Se denomina así a la transfusión de un volumen similar
a la volemia del receptor en un período inferior a 24 horas.
Produce una disminución dilucional de la concentración
de plaquetas y factores de la coagulación que, agravada
por la CID que acompaña en ocasiones a la enfermedad
que requirió la transfusión, puede originar una hemorragia
difusa por las heridas quirúrgicas y zonas de punción3,19.
El paciente debe colocarse cabeza abajo en el lado
izquierdo; esto usualmente desplazará la burbuja de aire
de la válvula pulmonar.
La hipercalemia
Por hemólisis durante el almacenamiento, sólo de
importancia cuando más de un volumen sanguíneo es
reemplazado, especialmente en los niños más pequeños.
Otra de las complicaciones de la transfusión masiva es
la intoxicación por citrato, sobre todo cuando el
metabolismo hepático está deprimido por el choque, por
la hipotermia o por una afección previa del hígado,
llevando a disminución del calcio iónico, trastornos del
ritmo cardíaco e hiperirritabilidad neuromuscular. El
tratamiento consiste en la monitorización frecuente del
calcio iónico y la administración de calcio si éste
disminuye o aparecen signos de hipocalcemia en el
electrocardiograma. Debe administrarse por vía diferente
a la de los componentes sanguíneos.
El nivel plasmático de potasio en una unidad de
eritrocitos almacenados a 4ºC puede incrementarse entre
0.5 a 1 meq/l/día durante el almacenamiento16. Así, la
hipercalemia constituye otro posible efecto adverso de
la transfusión masiva, generado por la importante pérdida
de potasio de los eritrocitos mientras son preservados.
Sin embargo, ésta es una consecuencia poco frecuente
en la práctica, excepción hecha de los pacientes con
insuficiencia renal, hipercalemia preexistente o en los
neonatos17. Por el contrario, frecuentemente se reportan
casos de hipocalemia, probablemente debido al hecho
205
Obregón MP
MÉDICAS UIS 2006;19:201-9
Otros efectos adversos incluyen la hipotermia, la
insuficiencia respiratoria, por microagregados presentes
en la sangre conservada, los trastornos electrolíticos y
del equilibrio ácido-básico. Además, los hematíes
conservados carecen de 2,3-DPG por lo que poseen
mayor afinidad por el oxígeno que la sangre fresca, lo que
puede causar hipoxia tisular. En la transfusión de
pequeños volúmenes de sangre, este hecho puede
carecer de importancia, pues los valores de 2,3 DPG se
recuperan a las pocas horas de la transfusión. Sin embargo,
en la transfusión masiva es conveniente alternar unidades
de sangre conservada con otras de reciente extracción3,19.
Prevención: la aloinmunización a los antígenos D y K
( Rh y Kell ) se previene por la provisión de sangre Rh y
Kell negativa en pacientes con Rh y Kell negativo. Esto
es importante para las mujeres con potencial reproductivo,
pues estos anticuerpos pueden causar enfermedad
hemolítica severa durante el embarazo.
La transfusión masiva de sangre fría se ha asociado a
hipotermia, arritmias cardíacas y posibilidad de paro
cardíaco. El riesgo puede eliminarse mediante el uso de
calentadores de sangre durante la infusión, sin pasar de
38º, debe visualizarse la temperatura del mismo y tener
una alarma sonora3,19.
Púrpura postransfusional
Pacientes en riesgo: pacientes con anemia de células
falciformes o hemoglobinopatías mayores, crónicamente
transfundidos. Antes de comenzar la transfusión, estos
pacientes deben tener un fenotipo de sus eritrocitos
(muestra en EDTA).
Muy rara, ocurre cuando anticuerpos plaquetarios se
desarrollan en respuesta secundaria y destruyen las
plaquetas incompatibles transfundidas2-5.
Se manifiesta por un descenso brusco de plaquetas,
después de una transfusión, en un paciente con
sensibilización previa, por transfusión o gestación. Casi
siempre se trata de mujeres multíparas, en las que se
produce una brusca respuesta anamnésica dirigida frente
al antígeno de alta frecuencia plaquetaria HPA-116.
REACCIONES TRANSFUSIONALES
HEMOLÍTICAS TARDÍAS
INMUNOLÓGICAS
La trombocitopenia, muchas veces acompañada de
púrpura petequial, aparece en los 3 a 10 d siguientes a la
transfusión de concentrado de hematíes o plaquetas.
Los niveles pueden ser tan bajos como 10 000 a 20 000
y pueden persistir durante semanas16.
Reacción hemolítica tardía
Se presenta una caída inexplicable de la concentración
de hemoglobina a los 4-10 d de la transfusión,
acompañada de ictericia y fiebre; lo habitual es que la
hemólisis sea tan lenta que pase inadvertida, o sólo se
sospeche al comprobar el escaso rendimiento de la
transfusión. La prueba de Coombs directa es positiva
y en el suero o el fluido se encuentra el anticuerpo
responsable de la incompatibilidad. Ocasionalmente,
pueden ser graves con marcada hemoglobinemia y
hemoglobinuria2,3,5,7.
El tratamientode la trombocitopenia es sintomático,
como las plaquetas autólogas del receptor, que son
HPA-1 negativas son destruidas, lo lógico es que si
se transfunden plaquetas HPA-1 negativas también
serán rápidamente destruidas. Sin embargo, la
transfusión en pacientes con trombocitopenia severa
de plaquetas HPA-1 negativas junto a la administración
de gammaglobulinas endovenosas se ha mostrado
eficaz16.
El tratamiento pasa por la identificación del anticuerpo,
y la transfusión si es preciso, de hematíes que carezcan
del antígeno, conseguir una buena hidratación y diuresis3.
Para evitar nuevas estimulaciones de la respuesta
inmune del paciente, sería recomendable evitar las
transfusiones que contengan plasma en pacientes con
púrpura transfusional. Por ello si se ha de transfundir
concentrados de hematíes, se han de lavar, para retirar
el antígeno plaquetario soluble y fragmentos de
membranas de plaquetas residuales.
Aloinmunización
A los antígenos HLA de los hematíes o leucocitos.
Ocurre en 1-2% de los pacientes quienes reciben
transfusiones compatibles. Resulta en el desarrollo de
anticuerpos posteriores, pero que no son lesivos per se.
Implica el desarrollo de anticuerpos dirigidos contra los
antígenos de grupo sanguíneo no presentes en el receptor
( Rh, Kell, Kidd, Duffy, MNS, P ) y que pueden generar
reacciones hemolíticas en el futuro2-5.
A pesar de que el hecho de desplasmatizar o lavar las
unidades de plaquetas, disminuye la efectividad de las
plaquetas a transfundir, si el paciente está intensamente
trombocitopénico es una alternativa16.
Los pacientes experimentando formación de
aloanticuerpos son asintomáticos. El aloanticuerpo es
descubierto al tiempo de las pruebas transfusionales.
Debe proveerse sangre negativa para el antígeno
apropiado.
Enfermedad injerto contra huésped asociada a
la transfusión
En los pacientes inmunodeprimidos como los
transplantados, recién nacidos prematuros, con
206
Efectos adversos de las transfusiones
Julio-Septiembre
inmunodeficiencias congénitas, los linfocitos del donante
pueden soslayar la vigilancia inmune del receptor y
agredir los tejidos de éste, principalmente la piel, el
hígado y el tubo digestivo, dando lugar a esta entidad.
En los inmunocompetentes es excepcional, pero puede
producirse cuando el receptor es homocigoto para uno
de los haplotipos del sistema HLA del donante, lo que
ocurre sobre todo cuando el donante y el receptor
presentan lazos familiares2, 3,5,20.
los procesos para esterilizar ciertos productos, como la
albúmina, el Factor VIII 2,5,32,33.
La hepatitis B representa el 5% de casos de las hepatitis
postransfusionales, por lo que resulta conveniente
vacunar frente a este agente infeccioso a todos los
pacientes candidatos a un soporte transfusional crónico.
Ha disminuido con la detección sistemática del HbsAg,
pero en algunos casos, los niveles del virus son muy
bajos para ser detectados por las pruebas34-9.
Existen grupos de riesgo establecidos para esta entidad
entre los cuales tenemos, riesgo bien definido en los
receptores de transplante de médula ósea, síndromes de
inmunodeficiencia congénita y la enfermedad de
Hodgkin.Riesgo bajo revisión en recién nacidos
prematuros, otras malignidades hematológicas distintas
de Hodgkin, tumores sólidos, receptores de transplante
de órganos y riesgo no definido en recién nacidos a
término y SIDA3.
La gran mayoría de los casos de hepatitis por transfusión
son por el virus C, suele ser anictérica y evoluciona con
frecuencia hacia la cronicidad y la cirrosis. Han contribuido
a su disminución el abandono de la donación retribuida,
la autoexclusión de donantes con actividades de riesgo y
la introducción de pruebas serológicas para la detección
de portadores asintomáticos40-7.
La infección por el VIH se ha disminuido ostensiblemente
por la esterilización de los concentrados de factores de la
coagulación, la autoexclusión de donantes con actividades
de riesgo y la detección sistemática de anticuerpos frente
al VIH. Existe un riesgo residual de transmisión por los
donantes que niegan las actividades de riesgo y los que se
encuentran en periodo de ventana inmunológica.
Probablemente, este riesgo es inferior a 1/100 000 unidades
transfundidas48-51.
Es fatal en más del 90% de los casos. Se previene
mediante la irradiación con 2000 cGy de todos los
componentes celulares antes de la transfusión. Los
filtros desleucocitadores no deben usarse como profilaxis
en este caso, pues el número necesario de leucocitos
necesarios para producir la enfermedad no se conoce
con certeza. Hay reportes de casos fatales en pacientes
que recibieron sangre leucorreducida, pero no
irradiada2,3,5,20.
El citomegalovirus es un problema en pacientes
inmunosuprimidos prematuros, receptores de
transplante y pacientes con inmunosupresores e
inmunodeficientes. Los pacientes seronegativos en
estos grupos de riesgo deben transfundirse con
plaquetas y glóbulos rojos negativos para
citomegalovirus o con componentes celulares
leucodepletados. La transfusión puede reactivar el
virus intracelular latente en el receptor52-6.
Inmunosupresión/inmunomodulación
La transfusión de sangre o sus componentes causa
efectos inmunes en el receptor, entre ellos un aumento
de los linfocitos T supresores, inducción de anticuerpos
antiidiotipo y disminución de la actividad natural
killer, del funcionalismo de los macrófagos y de la
reactividad linfoide en cultivos mixtos. Hay una mayor
incidencia de infecciones y recidivas de neoplasias en
los individuos transfundidos comparados con los no
transfundidos21-9.
La malaria es rara en áreas no endémicas. Hay que
interrogar a los donantes de sangre respecto a los
antecedentes de paludismo o de una posible exposición
a la enfermedad. En los Estados Unidos, los donantes
que no han tomado medicamentos antipalúdicos y que
no muestran síntomas pueden donar sangre seis meses
después de regresar de una zona endémica. Si han
recibido medicamentos antipalúdicos con fines
profilácticos, han padecido paludismo, o son emigrantes
o visitantes que provienen de zonas endémicas, pueden
ser aceptados como donantes de sangre tres años
después de haber cesado la quimioprofilaxis o la
quimioterapia, y de haber salido de la zona endémica, si
han permanecido asintomáticos. El emigrante o visitante
que proviene de una zona donde el paludismo por
Plasmodium malariae es o fue endémico, puede ser una
fuente de infección inducida por transfusión durante
muchos años. Las zonas mencionadas incluyen África
NO INMUNOLÓGICOS
Hemosiderosis
Una unidad de sangre contiene aproximadamente 250
mg de hierro. La acumulación ocurre especialmente en
pacientes que reciben transfusiones crónicamente, como
las anemias hemolíticas crónicas. La terapia de quelación
con deferoxamina es ampliamente usada30,31.
Transmisión de Infecciones
El riesgo no está completamente erradicado. Depende
de la prevalencia de agentes infecciosos en la población,
la efectividad en excluir donantes potencialmente
infectantes, el screening para los agentes infecciosos y
207
Obregón MP
MÉDICAS UIS 2006;19:201-9
tropical y países como Grecia y Rumania, aunque no se
limitan exclusivamente a ellos.
isotónica; avisar al médico responsable del paciente;
verificar todos los registros, las etiquetas e identificaciones
del producto transfundido y del paciente para determinar
si éste ha recibido el componente previsto; control de
temperatura, tensión arterial, frecuencia cardíaca ,
frecuencia respiratoria y diuresis; comunicar inmediatamente la sospecha de reacción transfusional al personal del
banco de sangre o servicio de transfusión y seguir sus
instrucciones; enviar al banco de sangre o servicio de
transfusión la bolsa causante de la reacción junto al
impreso de registro de reacciones transfusionales; tomar
muestras sanguíneas como Coombs directo, electrolitos,
creatinina, TP, TPT, fibrinógeno, bilirrubinas, LDH; soporte
de la presión sanguínea. Tener presente que la hipercalemia
y la acidosis metabólica son comunes, por lo que la diálisis
puede ser necesaria; una vez establecida la etiología de la
reacción, se tomarán las medidas específicas; frecuentemente
otro paciente está en riesgo si hubo error en la identificación.
ETIQUETADO DE COMPONENTES
SANGUÍNEOS
Todos los productos destinados a transfusión deben
estar correctamente etiquetados, suministrando
información comprensible sobre los siguientes aspectos:
datos del centro procesador, nombre del producto,
incluyendo cualquier modificación realizada en su
composición final, número de identificación de la donación,
grupo ABO y Rh, así como otros sistemas antigénicos
cuando sea necesario, fechas de extracción, caducidad y
hora del día cuando se requiera, resultados de la detección
de marcadores infecciosos, anticoagulantes y/o
conservantes utilizados, volúmen del producto,
temperatura y condiciones de conservación.
Finalmente, un diagnóstico y una actuación terapéutica
precoz van a definir el pronóstico evolutivo de la mayoría
de los efectos adversos graves.
ADMINISTRACIÓN DE COMPONENTES
SANGUÍNEOS
Se hace siguiendo una secuencia presente en todo
acto transfusional, que consta de cinco pasos en el
primero se debe identificar activa e inequívocamente al
receptor. Nunca será exagerada la insistencia en este
punto, ya que la mayoría de accidentes transfusionales
graves se producen por el error en la identificación del
receptor y / o del producto.
SUMMARY
Adverse effects of blood transfusions and plasma derivatives.
Transfusion of blood and components is a safe and effective way to
correct hematologic deficits, but adverse effects may occur, called
commonly transfusion reactions. The deleterious results of administering
blood or components include a wide range of events and problems
broader than this term. Some adverse effects can be prevented; others
cannot.
Healthcare providers should know the risks of blood transfusion and
evaluate them against potential therapeutic benefits in light of these
risks.
The acute hemolytic reaction occurs with an incidence of 1 in 6000 in
30000 transfused units, the general frequence of febril not hemolytic
transfusional reaction is 0.5% to 1% for transfused components, for the
erythrocyte component is 0.5% to 10% and 1 to 38% for platelets
components. The mild urticary presents in 1 to 3% of plasma infusions.
In this article we check these transfusion reactions, which are broken
down in two categories: immediate adverse effects occuring during or
next to transfusion, immunological, like haemolytic transfusion reactions,
anaphylactic, transfusion- related acute lung injury and nonimmunological like bacterial contamination, congestive cardiac failure,
hypothermia between other complications; besides delayed adverse
effects occuring days, weeks or months after transfusion, immunological
like haemolytic reactions, post-transfusion purpura, graft-versus- host
disease and non- immunological, mainly infectious. MÉDICAS UIS
2006;19(3):201-9.
KEY WORDS: Blood Component Transfusion. Drug Hypersensitivity.
En el segundo resulta preciso comprobar el
componente sanguíneo. Observar el aspecto, la integridad
y caducidad del producto a transfundir.
Dentro del tercer paso se debe verificar que el
componente sanguíneo indicado va a ser administrado
al receptor correcto. Para ello, revisar y comprobar que
el receptor y el etiquetado del producto coincidan y sean
correctos.
El cuarto paso en caso de transfusión de concentrados
de hematíes, la comprobación del grupo ABO tanto del
receptor como de la bolsa en la cabecera del enfermo,
probablemente constituye el mejor método para asegurar
la compatibilidad entre receptor y bolsa.
Y finalmente, en el quinto paso una vez iniciada la
transfusión, controlar al paciente durante unos minutos
para verificar que no presenta ninguna reacción.
Blood.
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ACTITUD ANTE UNA REACCIÓN
TRANSFUSIONAL INMEDIATA
Si en el curso de la transfusión aparece un efecto
adverso se deberá inmediatamente detener la transfusión
para limitar la cantidad de componente infundido;
mantener la vía endovenosa infundiendo solución salina
208
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