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© de la presente edición, GENERALITAT VALENCIANA
© Los autores
Prohibida la reproducción total o parcial de la presente publicación por
cualquier procedimiento mecánico o electrónico, incluyendo fotocopia, sin
la autorización expresa de la Generalitat Valenciana.
Edita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat. EVES.
ISBN: 84-482-3936-9
Depósito legal: V-4956-2004
Imprime: Industrias Gráficas ECIR, S. A. - Teléfono 96 132 36 25
Pol. Ind. Fuente del Jarro - 46988 Paterna (Valencia)
Estudios para la salud
14
Administración de sangre y
hemoderivados.
Compendio de medicina
transfusional
Dirección y coordinación
Elias Aguilar Ligorit
ESCUELA VALENCIANA DE
ESTUDIOS DE LA SALUD
2004
PRESENTACIÓN
Es para mi un orgullo y una satisfacción el poder presentar el libro
“Administración de sangre y hemoderivados. Compendio de Medicina
Transfusional”; y lo es por un doble motivo. El primero de ellos se debe
a que todos sus autores desempeñan su actividad profesional en distintos
centros asistenciales de la Conselleria de Sanitat, siendo la segunda razón,
el que nuestra Comunidad haya sido pionera, en el territorio español, en
el desarrollo en los sistemas de Hemovigilancia.
Los avances científicos en el campo de la medicina y la creación de
nuevos centros hospitalarios, han supuesto un incremento significativo en
las necesidades de hemoderivados. Si a ello unimos el carácter altruista y
colaborador de los donantes de sangre, que son en definitiva los que permiten disponer de los mismos, podemos deducir, sin duda alguna, que nos
encontramos ante una situación de gran sensibilidad e impacto social en
donde hay que hacer compatible la solidaridad de las personas con la
seguridad. Por ello iniciativas que posibiliten adecuar y mejorar su uso, o
la utilización de distintas medidas alternativas, como vienen reflejadas en
este libro, deben ejercer su impacto sobre la calidad asistencial.
En la Consellería de Sanitat tenemos como uno de los principales objetivos irrenunciables el ofertar servicios sanitarios de calidad, es decir, la
mejor asistencia al mejor coste posible. En todo acto médico se unen por
un lado los conocimientos científicos y técnicos del profesional acerca del
estado de salud del paciente, y por otro las opciones terapéuticas disponibles; es entonces y tras el diálogo entre médico y paciente cuando se
acuerda la mejor alternativa posible de intervención. La sangre y los
hemoderivados son un recurso terapéutico valioso, ya que su administración depende del altruismo de los donantes de sangre, de su procesamiento en los Centros Regionales de Transfusión y de su adecuada utilización
por parte de los facultativos, al tratarse de un recurso escaso y con una
caducidad relativamente corta.
Toda acción encaminada a gestionar un uso racional y adecuado de la
sangre y sus derivados supondrá un impacto en la calidad asistencial y una
mejora del escaso recurso sanitario que representa.
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Quisiera, por último, felicitar a todos los profesionales que han participado en la elaboración de este libro por el magnifico trabajo que han
realizado, de la misma manera que nunca nos cansaremos de agradecer la
nobleza y generosidad de los que, verdaderamente, son los protagonistas
anónimos de esta actividad: los donantes de sangre de la Comunidad
Valenciana. A todos ellos quiero hacer llegar el agradecimiento sincero de
miles y miles de valencianos.
Vicente Rambla Monplet
Conseller de Sanitat
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PRÓLOGO
Es difícil una proyección de la imagen de la Conselleria de Sanidad de
la Generalitat Valenciana al resto de sistemas sanitarios, sin el compromiso de difundir los trabajos realizados por los profesionales del sistema de
salud valenciano; es por ello que a través de la Escuela Valenciana de
Estudios de la Salud se está realizando un gran esfuerzo en la publicación
y difusión de los mismos.
El libro “Administración de sangre y hemoderivados. Compendio de
Medicina Transfusional”, lo podemos dividir en cuatro grandes bloques
interrelacionados entre sí, pero con connotaciones diferentes. Una primera parte, aborda los pilares de la Medicina Transfusional actual, basados
en la Biología, Inmunología y Genética; para después pormenorizar los
métodos de obtención, procesamiento y fraccionamiento de la donación
de una unidad de sangre, con especial mención a los requisitos para ser
candidato a donar sangre, así como todas las pruebas a las que es sometida antes de poder ser utilizada y administrada a los pacientes subsidiarios
de la misma; mención especial merecen los capítulos dedicados a la descripción de los distintos tipos de hemoderivados, los estudios que se realizan para su completa compatibilidad con los receptores, y las normas de
su correcta administración, sin olvidar el apartado dedicado al consentimiento informado y las distintas consideraciones éticas sobre su utilización.
La segunda parte del libro trata de las indicaciones de los distintos
tipos de hemoderivados así como de sus diferentes normas de administración, y sus efectos tanto beneficiosos como adversos; con especial mención a la etapa neonatal y pediátrica con sus peculiaridades propias que la
hacen una subespecialidad dentro de la Hemoterapia.
Un tercer bloque lo representa el estudio sistemático de los distintos
efectos adversos y no deseables provocados por la administración de sangre y/o hemoderivados, tanto desde el punto de vista inmunológico, infeccioso, como por otros mecanismos más complejos, incluyendo los provocados por la administración masiva de hemoderivados ante situaciones
vitales provocadas por hemorragias masivas.
9
Finalmente una cuarta parte del libro aborda temas de especial interés
en la actualidad; desde la utilidad e indicaciones de la transfusión autóloga en sus distintas vertientes y modalidades, las distintas alternativas farmacológicas a la utilización de hemoderivados, los mecanismos de
Hemovigilancia para poder detectar los posibles efectos adversos debido
a su utilización, hasta las nuevas tecnologías que tienen como fin disminuir al máximo el potencial riesgo infeccioso, sin olvidar las indicaciones
para poder gestionar adecuadamente los productos sanguíneos almacenados.
Los apéndices tienen el mérito de aportar en escasas páginas un resumen muy conciso de las indicaciones de los hemoderivados, así como
recopilar toda la legislación vigente relativa a la Medicina transfusional
tanto a nivel nacional, como autonómico y Europeo.
En definitiva la obra que tienen en sus manos, es un enorme trabajo
promovido desde las instituciones sanitarias de la red pública de la
Comunidad Valenciana, cuyo objetivo se ha guiado únicamente por la
vocación de servicio a los profesionales de la salud y consecuentemente a
todos los ciudadanos que utilizan los servicios sanitarios.
Finalmente deseo expresar mi reconocimiento a todos y cada uno de
los autores de este libro conocedor de su dedicación, profesionalidad, y de
las muchas horas de trabajo que han robado a su vida familiar para que los
lectores tengan en su mano una valiosísima arma de trabajo en su quehacer cotidiano.
Rafael Peset Pérez
Director General de la Escuela
Valenciana de Estudios de la Salud
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DIRECCIÓN Y COORDINACIÓN:
Elías Aguilar Ligorit
Servicio de Hematología. Hospital Malva-rosa. Valencia.
Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.
AUTORES:
Elías Aguilar Ligorit
Servicio de Hematología. Hospital Malva-rosa. Valencia.
Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.
Iluminada Ample Guillén
Centro de Transfusiones de la Comunidad Valenciana. Valencia.
Consellería de Sanitat. Generalitat Valenciana.
Juan Aragó Domingo
Servicio de Pediatría. Hospital La Fe. Valencia.
Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.
Cristina Arbona Castaño
Servicio de Hematología y Oncología Médica. Hospital Clínico Universitario.
Valencia.
Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.
Alfonso Aranda Arrufat
Servicio de Hematología. Hospital Marina Alta. Denia. Alicante.
Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.
Guillermo Cañigral Ferrando
Servicio de Hematología. Hospital General de Castellón. Castellón.
Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.
Josefina Chirivella López
ATS-DUE. Hospital Malva-rosa. Valencia.
Consellería de Sanitat. Generalitat Valenciana.
Inmaculada García Navarro
Servicio de Hematología. Hospital de la Plana. Villarreal, Castellón.
Consellería de Sanitat. Generalitat Valenciana.
Cecilia García-Peñuela Pons
ATS-DUE. Hospital Malva-rosa. Valencia.
Consellería de Sanitat. Generalitat Valenciana
11
Fernando Gómez Pajares
Unidad de Medicina Preventiva. Hospital Malva-rosa. Valencia.
Consellería de Sanitat. Generalitat Valenciana.
María Guinot Martínez
Servicio de Hematología. Hospital General de Castellón. Castellón.
Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.
José Guix García
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Clínico Universitario. Valencia.
Consellería de Sanitat. Generalitat Valenciana.
Cristina Hernández Solanot
ATS-DUE. Hospital Malva-rosa. Valencia.
Consellería de Sanitat. Generalitat Valenciana.
Miguel Juantegui Azpilizcueta
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital General de Requena. Requena.
Valencia.
Consellería de Sanitat. Generalitat Valenciana.
Begoña Laiz Marro
Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Malva-rosa. Valencia.
Consellería de Sanitat. Generalitat Valenciana.
Antonia Llorens Ortells
ATS-DUE. Hospital Malva-rosa. Valencia.
Consellería de Sanitat. Generalitat Valenciana.
María Antonia Marco Artal
Unidad de Inspección.
Consellería de Sanitat. Generalitat Valenciana.
José Luis Marco Garbayo
Servicio de Farmacia. Hospital General de Requena. Requena. Valencia.
Consellería de Sanitat. Generalitat Valenciana.
Dolores Mirabet García
Servicio de Hematología. Hospital de Vinaroz. Vinaroz. Castellón.
Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.
Mario Montagud Porta
Servicio de Hematología. Hospital de Vinaroz. Vinaroz. Castellón.
Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.
12
José A. Montoro Alberola
Centro de Transfusiones de la Comunidad Valenciana. Valencia
Desamparados Moral Baltuille
FEA de Análisis Clínicos. Hospital de Sagunto. Sagunto. Valencia.
Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.
Rafael Peset Pérez
Director General de la Escuela Valenciana de Estudios de la Salud.
Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.
Guillermo Pou Santonja
Servicio de Cirugía. Hospital Malva-rosa. Valencia.
Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.
Roberto Roig Oltra
Director del Centro de Transfusiones de la Comunidad Valenciana. Valencia
Consellería de Sanitat. Generalitat Valenciana.
Eva Romero García
Servicio de Anestesia. Hospital Malva-rosa. Valencia.
Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.
José Sanchis Cervera
Servicio de Hematología. Hospital de la Plana. Villarreal, Castellón.
Consellería de Sanitat. Generalitat Valenciana.
Juan Silla Criado
Servicio de Anestesia. Hospital Malva-rosa. Valencia.
Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.
Carlos Tejerina Botella
Servicio de Cirugía Plástica y Reoaradora. Hospital Malva-rosa. Valencia.
Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.
Eugenio Tejerina Botella
Servicio de Cirugía. Hospital Malva-rosa. Valencia.
Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.
Raúl Varas Lerma
Servicio de Pediatría. Hospital La Fe. Valencia.
Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.
Rafael Villamón Fort
Servicio de Urología. Hospital Malva-rosa. Valencia.
Consellería de Sanitat. Generalitat Valenciana.
13
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN ......................................................................................
17
CAPITULO 1. FUNDAMENTOS DE LA TRANSFUSIÓN
SANGUÍNEA ...............................................................................................
19
CAPITULO 2. LA DONACIÓN DE SANGRE .......................................
97
CAPITULO 3. HEMODERIVADOS. TIPOS. DESCRIPCIÓN.
INDICACIONES. CONTRAINDICACIONES. EFECTOS
SECUNDARIOS. ADMINISTRACIÓN. EFECTOS
TERAPÉUTICOS ....................................................................................... 147
CAPITULO 4. CONSENTIMIENTO INFORMADO. ETICA Y
TRANSFUSIÓN .......................................................................................... 213
CAPITULO 5. ESTUDIOS PRE-TRANSFUSIONALES ....................... 225
CAPITULO 6. ADMINISTRACIÓN DE HEMODERIVADOS ............ 267
CAPITULO 7. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LOS
CONCENTRADOS DE HEMATÍES ........................................................ 309
CAPITULO 8. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LOS
CONCENTRADOS DE PLAQUETAS ..................................................... 355
CAPITULO 9. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LOS
CONCENTRADOS DE GRANULOCITOS ............................................ 377
CAPITULO 10. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DEL PLASMA
FRESCO CONGELADO ........................................................................... 385
CAPITULO 11. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LOS
CRIOPRECIPITADOS .............................................................................. 399
CAPITULO 12. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LA
ALBÚMINA HUMANA ............................................................................. 413
CAPITULO 13. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LAS
INMUNOGLOBULINAS INTRAVENOSAS Y ANTI-Rh ..................... 423
CAPITULO 14. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LOS
CONCENTRADOS FARMACÉUTICOS DE FACTORES DE
LA COAGULACION ................................................................................. 465
15
CAPITULO 15. MEDICINA TRANSFUSIONAL NEONATAL Y
PEDIATRICA .............................................................................................. 489
CAPITULO 16. REACCIONES TRANSFUSIONALES. CONCEPTO.
CLASIFICACION. SINTOMATOLOGÍA. NORMAS DE
ACTUACIÓN .............................................................................................. 575
CAPITULO 17. REACCIONES TRANSFUSIONALES
INMUNOLÓGICAS ................................................................................... 591
CAPITULO 18. REACCIONES TRANSFUSIONALES NO
INMUNOLÓGICAS ................................................................................... 639
CAPITULO 19. ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR LA
TRANSFUSIÓN DE SANGRE Y HEMODERIVADOS ......................... 667
CAPITULO 20. TRANSFUSIÓN MASIVA ............................................. 737
CAPITULO 21. TRANSFUSIÓN AUTOLOGA PROGRAMADA ....... 753
CAPITULO 22. ALTERNATIVAS FARMACOLÓGICAS A LA
TRANSFUSIÓN DE SANGRE Y HEMODERIVADOS ......................... 801
CAPITULO 23. SUPLENTES Y SUSTITUTOS DE LA SANGRE ...... 845
CAPITULO 24. REDUCCIÓN DEL RIESGO RESIDUAL
INFECCIOSO EN MEDICINA TRANSFUSIONAL .............................. 867
CAPITULO 25. HEMOVIGILANCIA ..................................................... 907
CAPTIULO 26. RESERVAS DE UNIDADES DE CONCENTRADO
DE HEMATÍES EN CIRUGÍA PROGRAMADA ................................... 927
APÉNDICE I. REVISIÓN RAPIDA DE LOS HEMODERIVADOS .... 939
APÉNDICE II. LEGISLACIÓN ACTUAL EN ESPAÑA SOBRE
TRANSFUSIÓN Y HEMODERIVADOS ................................................. 959
16
INTRODUCCIÓN
“Yo creo que para ser escritor basta con tener
algo que decir en frases propias o ajenas”.
Pío Baroja.
“Los que escriben con claridad tienen lectores, los
que escriben oscuramente tienen comentaristas”.
Albert Camus
Los avances científicos de las últimas décadas, han cambiado de forma radical las actitudes de los profesionales sanitarios en distintas especialidades tanto
médicas como quirúrgicas, así como en gran número de enfermedades. La
Medicina Transfusional, no ha sido ajena a ellos y se ha beneficiado en distintas
parcelas tales como: el fraccionamiento de la donación de sangre, la obtención de
los distintos productos sanguíneos lábiles y su mejor disponibilidad, la detección
precoz de enfermedades infecciosas potencialmente transmisibles en los donantes de sangre, y la aplicación de técnicas de inactivación de patógenos en los distintos productos sanguíneos. No obstante, la obtención de sangre humana para su
administración sigue dependiendo de la generosidad y altruismo de los donantes
de sangre, por lo que se tiene que ser muy estricto en su adecuada utilización ya
que no disponemos de “una fuente inagotable”. De ahí que todos los profesionales que cuidamos la salud y bienestar de nuestros enfermos, tengamos que realizar un esfuerzo en no sólo transfundir cuando es necesario, sino en transfundir
mejor y sólo aquel producto que se necesita.
Existen en la literatura médica excelentes y extensos tratados sobre la
Hemoterapia o Medicina Transfusional, que son “gigantes” ante este pequeño
manual; si bien más enfocados al médico especialista en Hematología y
Hemoterapia que al resto de facultativos; de ahí que el principal objetivo de este
libro haya sido acercar la Medicina Transfusional a las distintas especialidades
médicas y quirúrgicas.
Hemos tratado de poner al alcance de los profesionales sanitarios un manual
que sea sobre todo práctico, esquemático, didáctico, de fácil lectura y herramienta útil a la hora de tomar decisiones sobre la administración de productos sanguíneos; y son ellos los que tienen que valorar si los objetivos que nos marcamos han
sido alcanzados.
Finalmente agradecer a todos los autores, compañeros y amigos, el esfuerzo
realizado no sólo en aunar criterios, sino en las muchas horas dedicadas a este ilusionante proyecto.
Elías Aguilar Ligorit
Valencia, Junio 2004
17
1. FUNDAMENTOS DE LA TRANSFUSIÓN
SANGUINEA
Elías Aguilar Ligorit*, Begoña Laiz Marro#.
*Servicio de Hematología. #Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Malva-rosa. Valencia.
Consellería de Sanitat. Generalitat Valenciana
La Inmunohematología es la parte de la hematología que estudia los sistemas de los grupos sanguíneos, así como las complicaciones inmunológicas en las que se ven implicados. Uno de los aspectos más relevantes de
la inmunohematología, es el estudio y cuantificación de los llamados grupos sanguíneos eritrocitarios que poseen componentes antigénicos presentes en la superficie de los hematíes, y que están relacionados directamente con la terapia transfusional y la prevención de accidentes hemolíticos graves secundarios a la misma.
El conocimiento de los grupos sanguíneos ha sido de gran importancia no
sólo en el campo de la medicina transfusional, sino también en el conocimiento de la genética humana y de la fisiopatología de determinadas anemias hemolíticas producidas por anticuerpos dirigidos contra ciertos antígenos eritrocitarios. De enorme importancia ha sido el conocimiento de la
sensibilización feto-materna para la profilaxis de la anemia hemolítica del
recién nacido o eritroblastosis fetal. Las bases de la medicina transfusional actual radican en el conocimiento y desarrollo de la inmunología, la
genética y los grupos sanguíneos, que de forma muy esquemática describimos a continuación.
19
A. Conceptos básicos en Inmunología
La Inmunología es la ciencia biológica que estudia todos los mecanismos
fisiológicos de defensa de la integridad biológica del organismo. Dichos
mecanismos consisten esencialmente en la identificación de lo extraño y
su destrucción. La inmunología también estudia los factores inespecíficos
que coadyuvan a los anteriores en sus efectos finales. Existen una serie de
conceptos básicos, que nos van a permitir conocer las bases de la transfusión de sangre:
Afinidad: medida de la fuerza de intensidad de unión entre un determinante antigénico y su sitio de unión con el anticuerpo.
Aglutinación: forma de reacción antígeno-anticuerpo en la cual son necesarios anticuerpos solubles divalentes o polivalentes y antígenos celulares
o particulados.
Alérgeno: cualquier agente que provoca una reacción de hipersensibilidad mediada por la IgE.
Alergia: estado de reactividad inmune alterado, en un segundo contacto
con un antígeno. Usualmente se refiere a la hipersensibilidad tipo I.
Alogénico: relación genética de desigualdad entre dos individuos de la
misma especie. Usado para describir fenotipos genéticamente diferentes
presentes en individuos de la misma especie, como los antígenos de los
grupos sanguíneos o los alotipos de las inmunoglobulinas.
Anafilaxia: reacción de hipersensibilidad inmediata debida a la liberación
de mediadores desde mastocitos sensibilizados por la IgE.
Anergia: fracaso de la respuesta inmune tras la estimulación por parte de
un antígeno que posee la capacidad de provocar dicha respuesta.
Anticuerpo: son glucoproteínas que forma el organismo como respuesta
al contacto con un antígeno, y que reaccionan específicamente con él.
Antígeno: sustancia capaz de provocar una reacción o respuesta inmunitaria, tras su unión específica provoca una respuesta inmune.
Apoptosis: mecanismo de autodestrucción celular por fragmentación del
ADN en segmentos, debido a endonucleasas dependientes de calcio activadas por estímulos exógenos.
Atopia: manifestación clínica de una reacción de hipersensibilidad de
tipo I caracterizada por eczema, asma, rinitis y alergia.
20
Avidez: intensidad de la unión entre los componentes de una reacción
antígeno-anticuerpo.
Basófilo: pertenece a los leucocitos polimorfonucleares tiñéndose por los
llamados colorantes básicos, cuya función primordial radica en la respuesta inflamatoria.
β2-microglobulina: polipéptido que forma parte de diversas proteínas de
membrana y que se incluye en las moléculas CMH de clase II.
Célula de Langerhans: célula presentadora de antígenos situada en la
piel que cuando emigra a los ganglios linfáticos se denomina célula dendrítica; son muy activas en la presentación de antígenos a los linfocitos T.
Célula dendrítica: células presentes en tejidos que capturan antígenos y
migran a ganglios linfáticos y bazo donde son particularmente activas en
procesar y presentar antígenos a células T.
Célula inmunocompetente: poblaciones celulares que hacen posible la
acción del sistema inmune: son los linfocitos T, B, células K, NK, macrófagos y polimorfonucleares.
Célula K: célula responsable de la citotoxicidad mediada por células,
dependiente de anticuerpo, poseyendo receptores Fc.
Célula NK: es la célula de la contestación innata que reconoce y provoca la muerte de las células anormales (células infectadas o células tumorales, que carecen de moléculas clase I del CMH); constituyen las células
responsables de la citotoxicidad no HLA restringida.
Célula presentadora de antígenos: generalmente se refiere a células que
expresan moléculas HLA clase II en su superficie, que pueden procesar y
presentar antígenos a los linfocitos T colaboradores. Este término es poco
usado para describir células que presentan antígenos a células T citotóxicas.
Citocinas: proteínas producidas por las células en respuesta a una gran
variedad de estímulos y que son capaces de alterar de alguna manera el
comportamiento de otras células. La naturaleza de las células sobre las
que ejercen su efecto viene determinada por la presencia de receptores
específicos; éstos pueden localizarse en la superficie de las células que las
producen, de células vecinas o en otros órganos y tejidos (efecto semejante a las hormonas).
21
CMH: Complejo Mayor de Histocompatibilidad. Es un locus genético
muy polimórfico que determina la expresión de los antígenos de histocompatibilidad que participan en las interacciones celulares durante la
respuesta inmune.
CMH clase I: molécula constituida por una cadena polipeptídica polimórfica unida no covalentemente a la β2 microglobulina. Codificado por
HLA-A, B y C en humanos. Están expresadas en casi todas las células.
Estas moléculas presentan antígenos a linfocitos T CD8.
CMH clase II: moléculas compuestas por dos cadenas polipeptídicas (a y
b). Codificadas por HLA-DR, DQ y DP en humanos. Presente sólo en
algunos tipos celulares, relacionados con la presentación antigénica a linfocitos CD4.
CMH clase III: moléculas codificadas por genes situados dentro del
CMH, que no están involucradas en la presentación antigénica. Incluyen
algunos componentes del complemento.
Complemento: grupo de proteínas séricas involucradas en el control de la
inflamación, activación de fagocitos y ataque lítico a membranas celulares.
Determinante antigénico: estructura presente en la superficie molecular de
un antígeno, capaz de combinarse con una sola molécula del anticuerpo.
Epítopo: porción específica de un antígeno macromolecular al cual se une
un anticuerpo.
Fagocitosis: proceso mediante el cual una célula atrapa un material y lo
incluye en una vacuola dentro del citoplasma.
Fragmento Fab: fragmento de una molécula de inmunoglubulina que se
obtiene mediante la escisión con papaína. Se obtienen siempre dos fragmentos Fab idénticos, cada uno de los cuales posee un único sitio de unión
al antígeno; contienen el idiotipo.
Fragmento Fc: fragmento de una molécula de inmunoglubulina que se
obtiene mediante la escisión con papaína. En este fragmento residen las
propiedades biológicas de la inmunoglobulina; contiene el alotipo y determina la clase de cadena pesada.
Hapteno: sustancia química de pequeño tamaño capaz de unirse a un anticuerpo, pero que debe estar fijada a una macromolécula para estimular
una respuesta inmunitaria adaptativa a dicha sustancia química.
22
Hemaglutinación: aglutinicación eritrocitaria causada por anticuerpos.
HLA: complejo mayor de histocompatibilidad humano.
Inmunidad: conjunto de mecanismos de defensa de los seres vivos frente a agentes externos extraños. Se adquiere al nacer, y va madurando y
consolidándose durante los primeros años de vida.
Inmunidad celular: inmunidad en la cual es predominante la participación de linfocitos y macrófagos.
Inmunidad humoral: respuesta inmune mediada por anticuerpos y complemento.
Inmunocomplejos: productos de la reacción antígeno-anticuerpo que
además pueden contener componentes del sistema del complemento.
Inmunogenicidad: capacidad de una sustancia de suscitar una respuesta
inmunitaria.
Inmunoglobulinas: grupo de glicoproteínas estructuralmente relacionadas que son producidas por linfocitos B y células plasmáticas y que son
responsables de la inmunidad humoral.
Integrinas: diversas moléculas de adhesión a las superficies celulares.
Linfocito B1: son una población menor de linfocitos de B, que secretan
anticuerpos poliespecíficos de baja-afinidad de tipo IgM. La mayoría
expresa CD5 en su superficie celular y se encuentran en renovación constante.
Linfocito B2: constituyen la población principal de linfocitos de B, derivan de las células madre de la médula ósea, no expresan CD5, y secretan
anticuerpos muy específicos en los tejidos linfoides secundarios.
Linfocito T helper (colaborador): linfocito T (que normalmente expresa CD4) que secreta varias citocinas necesarias para la actividad funcional de otras células del sistema inmune.
Linfocito T citotóxico: linfocito T (que normalmente expresa CD8) que
es la célula designada para reconocer y destruir complejos de péptidos y
moléculas del CMH en la membrana celular.
Linfocito Th1: es un linfocito T-helper (colaborador) que secreta citocinas: interleukina-2 e interferon-γ (pero no interleukina-4, 5, o 6), inhibe el
tipo 2 de las células T-helper, y está principalmente involucrado en la
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inmunidad mediada por células (activación de macrófagos y de las células T citotóxicas).
Linfocito Th2: es un linfocito T-helper (colaborador) que secreta citocinas: interleukina-4, 5, 6, y 10 (pero no interleukina-2 e interferon-γ), inhibe el tipo 1 de las células T-helper, y está principalmente envuelto en la
inmunidad humoral (en la producción de anticuerpos por las células B).
Linfocito Th3: es un linfocito T-helper (colaborador) recientemente descubierto, que ejerce un mecanismo supresor de la respuesta inmune.
Macrófago: leucocito mononuclear que interviene en la captación, transformación y presentación del antígeno a los linfocitos inmunocompetentes y que posee capacidad fagocítica.
Mastocito: célula presente sobre todo en el tejido conectivo que posee en
su citoplasma histamina, serotonina y heparina. Tras la fijación de anticuerpos tipo IgE a la membrana y subsiguiente reacción con el antígeno
específico, liberan estas sustancias.
Memoria: capacidad de responder tras un primer contacto con un rápido
aumento en el título de anticuerpos o con una acelerada proliferación de
linfocitos sensibilizados un posterior contacto con el mismo antígeno.
Órganos linfoides primarios: órganos donde los linfocitos se diferencian
a partir de células madres linfoides y proliferan y maduran hacia células
con capacidad efectora. Son la médula ósea para linfocitos B y el timo
para los T.
Órganos linfoides secundarios: son aquellos donde se disponen los linfocitos ya maduros e inmunológicamente competentes y donde se producen las respuestas inmunitarias frente a los estímulos antigénicos.
Incluyen los ganglios linfáticos, el bazo y el tejido linfoide asociado a las
mucosas del tracto respiratorio y gastrointestinal (MALT o mucosal associated lymphoid tissue).
Reacción inmunitaria: actuación integrada de un gran número de mecanismos heterogéneos de defensa contra sustancias y agentes extraños. En
general, a las sustancias extrañas se las denomina como antígenos, y son
ellos los que desencadenan en el organismo una serie de eventos celulares
que provocan la producción de los mecanismos de defensa.
Respuesta primaria: respuesta inmune que se produce durante el primer
contacto con un antígeno.
24
Respuesta secundaria: respuesta que se produce durante el segundo contacto con un antígeno. Juega un importante papel la memoria inmunológica.
Tolerancia: condición en la cual clones de células responsivas han sido
eliminadas o inactivadas por un previo contacto con un antígeno dando
por resultado que no se produzca respuesta inmune cuando se administra
un antígeno.
Vía alternativa: vía de activación del complemento en la que intervienen
los factores C3, B, D, P, H, e I, originando una activación de C3.
Vía clásica: vía por la que el complejo antígeno-anticuerpo, activa el sistema del complemento de forma secuencial.
A.1. Componentes del sistema inmunitario
El sistema inmunitario se compone de una serie de órganos y tipos celulares diferentes, que han evolucionado para reconocer a los antígenos no
propios o extraños.
A.1.1. Células del sistema inmune
A.1.1.1. Sistema celular monocito-macrofago
Es un sistema celular que tiene su origen en la célula pluripotente de la
médula ósea. Los monocitos circulan por el torrente sanguíneo y emigran
a los tejidos o a las zonas inflamatorias; pueden emigrar hacia los tejidos
y diferenciarse en el sistema macrofágico. Los macrófagos se localizan en
todo el organismo, sobre todo en el hígado, bazo, ganglios linfáticos,
amígdalas, tejido linfoide gastrointestinal, y en los fluidos sinoviales,
peritoneales y pleurales.
Los macrófagos poseen varios receptores celulares en su superficie, entre
los que se encuentra un receptor para la porción Fc de las inmunoglobulinas, y un receptor para el componente C3b del sistema del complemento.
De ahí que participen activamente en la fagocitosis, la inflamación y en la
inmunidad natural o inespecífica.
Distinguimos los siguientes tipos celulares:
• Fagocitos mononucleares: Monocitos sanguíneos y macrófagos
tisulares. Los macrófagos pueden adoptar formar diversas, con citoplasma abundante y se encuentran en todos los órganos y tejidos
25
conectivos, llamándose de forma diferente según su localización
(células de microglía en el sistema nervioso central, Kupffer en el
hígado, macrófagos alveolares en los pulmones, osteoclastos en el
hueso, etc.). Son células presentadoras de antígenos, así como buenas células efectoras de la inmunidad innata y adaptativa, fagocitadoras de microorganismos y productoras de citocinas que activan
otras células inflamatorias.
• Células dendríticas: Desempeñan un importante papel en la inducción de las respuestas de los linfocitos T, y la mayoría pueden derivar de los fagocitos mononucleares, y poseen proyecciones citoplasmáticas. Las células dendríticas inmaduras se localizan en los epitelios de la piel (células de Langerhans) y de los sistemas gastrointestinal y respiratorio; capturan y transportan los antígenos a los ganglios linfáticos, donde se convierten en células presentadoras de antígenos.
• Células dendríticas foliculares: No derivan de las anteriores; están
presentes en los centros germinales de los folículos linfoides de los
ganglios linfáticos, bazo y sistema MALT; atrapan antígenos unidos
a anticuerpos, o a proteínas del complemento, y se los presentan a los
linfocitos B.
A.1.1.2. Linfocitos T
Los linfocitos T tienen su origen en la célula pluripotente de la médula
ósea, de donde ésta viaja al Timo para su maduración y diferenciación, y
posterior salida a la circulación sanguínea. Los linfocitos T representan el
75-80% de todos los linfocitos; se distinguen los siguientes tipos de linfocitos T:
• Linfocito T helper (colaborador): linfocito T (qué normalmente
expresa CD4) que secreta varias citocinas necesarias para la actividad funcional de otras células del sistema inmune. Existen varias
subclases:
✓ Linfocito Th1: es un linfocito T-helper (colaborador) que secreta
citocinas: interleukina-2 e interferon-γ (pero no interleukina-4, 5,
o 6), inhibe el tipo 2 de las células T-helper, y está principalmente
involucrado en la inmunidad mediada por células (activación de
macrófagos y de las células T citotóxicas).
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✓ Linfocito Th2: es un linfocito T-helper (colaborador) que secreta
citocinas: interleukina-4, 5, 6, y 10 (pero no interleukina-2 e interferon-γ), inhibe el tipo 1 de las células T-helper, y está principalmente envuelto en la inmunidad humoral (en la producción de
anticuerpos por las células B).
✓ Linfocito Th3: es un linfocito T-helper (colaborador) recientemente descubierto, que ejerce un mecanismo supresor de la respuesta
inmune.
• Linfocito T citotóxico: linfocito T (que normalmente expresa CD8)
que es la célula designada para reconocer y destruir complejos de
péptidos y moléculas del CMH en la membrana celular.
A.1.1.3. Linfocitos B
Producen anticuerpos. Deben el nombre a la “Bursa de Fabricius” de las
aves, donde se observó que maduraban. En mamíferos, la primera fase de
maduración lo hacen en la médula ósea. Cuando se activan, aumentan
mucho de tamaño, producen gran cantidad de anticuerpo y pasan a denominarse células plasmáticas. Se distinguen dos subclases de linfocitos B:
• Linfocito B1: son una población menor de linfocitos de B, que secretan anticuerpos poliesfecíficos de baja-afinidad de tipo IgM. La
mayoría expresa CD5 en su superficie celular y se encuentran en
renovación constante.
• Linfocito B2: constituyen la población principal de linfocitos de B,
derivan de las células madre de la médula ósea, no expresan CD5, y
secretan anticuerpos muy específicos en los tejidos linfoides secundarios.
A.1.1.4. Linfocitos NK
Los linfocitos NK (natural killer), carecen de especificidad y de memoria,
por lo que forman parte del sistema de la inmunidad natural o inespecífica. Representan el 15-20% de los linfocitos sanguíneos, y sus marcadores
distintivos son CD16 y CD57, y su maduración es extratímica. La mayoría son linfocitos granulares grandes, con una mayor proporción citoplasmática que los linfocitos T o B. Realizan dos tipos de funciones: acción
citotóxica, y acción reguladora del sistema inmune a través de las citocinas que producen.
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A.1.2. Órganos y tejidos del sistema linfoide
A.1.2.1. Órganos linfoides primarios
• Médula ósea: Es el lugar donde se generan todas las células sanguíneas circulantes del adulto, incluyendo a los linfocitos inmaduros, y
es el lugar de maduración de los linfocitos B; están constituidos por
islotes de células hematopoyéticas situados en el interior de los huesos. Las células que maduran salen a través de la densa red de senos
vasculares para acceder a la circulación vascular. En caso de lesión,
el hígado y el bazo podrían ser reclutados como sitios de hematopoyesis. Todas las células sanguíneas se originan a partir de una célula
madre común que se va diferenciando hacia estirpes celulares específicas (eritroide, megacariocítica, granulocítica, monocítica y linfocítica). La proliferación y maduración en la médula ósea de las células precursoras es estimulada por citocinas como las denominadas
factor estimulante de colonias.
• Timo: Es el sitio de maduración de los linfocitos T; es un órgano
bilobulado situado en el mediastino anterior. Cada lóbulo se divide
en múltiples lobulillos con septos fibrosos. Cada lobulillo consta
de una región cortical, adonde llegan los precursores de los linfocitos T (denominado Timocito), y una región medular con los linfocitos T ya maduros, que posteriormente pasarán a la sangre y a
órganos linfoides periféricos. También se encuentran dispersas,
células dendríticas y macrófagos procedentes de la médula ósea.
En la médula hay unas estructuras denominadas corpúsculos de
Hassall, espirales de células epiteliales que pueden ser restos de
células degeneradas.
A.1.2.2. Órganos linfoides secundarios o periféricos
• Bazo: Es el gran ganglio que drena los antígenos de la sangre. En un
adulto pesa unos 150 gramos. Está irrigado por la arteria esplénica
que acaba formando pequeñas arteriolas a las que se fijan folículos
linfoides. Se distinguen dos regiones: pulpa roja que participa en la
destrucción de eritrocitos deteriorados así como en su nueva generación y en la fagocitosis de ciertos microorganismos, y la pulpa blanca con el tejido linfoide y macrófagos que participan en la generación
de respuestas inmunes. La vena esplénica recoge la sangre y la lleva
desde el bazo hasta la circulación portal.
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• Sistema linfático y Ganglios linfáticos: Son los lugares en los que se
inician las respuestas inmunitarias frente a los antígenos transportados por la linfa. Son pequeños agregados nodulares de tejido rico en
linfocitos situados a lo largo de los conductos linfáticos distribuidos
por todo el cuerpo; está dividido en área cortical, con agregados de
células que constituyen los folículos, ricos en linfocitos B, área paracortical con los T, y médula central donde se producen todas las interacciones entre células inmunocompetentes maduras para activar la
respuesta inmune. Algunos folículos contienen áreas centrales llamadas centros germinales que se desarrollan en respuesta a antígenos y
que poseen alta densidad de células dendríticas. El líquido intersticial
absorbido, denominado linfa, fluye a través de los conductos linfáticos pasando por los diferentes ganglios, que actúan como filtros.
• Sistema MALT: Se asemejan a los ganglios linfoides, pero no están
encapsulados, y suelen desencadenar respuestas inmunes del tipo
IgA, que son anticuerpos que atraviesan la membrana mucosa y pueden impedir la entrada de microorganismos infecciosos. Ejemplos de
este tipo de tejido son las Placas de Peyer (intestino delgado) o las
amígdalas.
• Sistema inmunitario cutáneo: La piel es el órgano inmune mayor del
organismo. Las células de Langerhans epidérmicas constituyen el
entramado del sistema inmunitario cutáneo, constituyendo un entramado casi continuo que le permiten capturar prácticamente cualquier
antígeno y llevarlo a los ganglios linfáticos. También existen linfocitos intraepidérmicos que pueden reconocer específicamente al antígeno.
A.2. Antígeno
Se denomina así toda sustancia que, introducida en el organismo, se reconoce como no propia y es capaz, bajo condiciones apropiadas, de provocar una reacción o respuesta inmune específica. Esta respuesta o contestación inmune que es siempre específica frente al antígeno que la desencadena, puede ser de dos tipos:
• Reacción de tipo humoral consistente en la formación de anticuerpos (proteínas del grupo de las globulinas) que se unen específicamente al antígeno correspondiente. Es el tipo de inmunidad más frecuente en los procesos inmunohematológicos.
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• Reacción de tipo celular, caracterizada por la activación de linfocitos o células inmunocompetentes bajo la influencia de un antígeno.
Esta inmunidad, debido a que se acompaña, de liberación de substancias vasoactivas por las células, puede dar lugar a una reacción de
tipo inflamatorio.
Los antígenos se caracterizan por poseer un poder inmunógeno o capacidad de estimular la producción de anticuerpos y una estructura química
diferente según la naturaleza del antígeno que reacciona con el anticuerpo mediante un mecanismo de complementariedad química o estérica que
reacciona con el anticuerpo. La parte del antígeno que reacciona con el
anticuerpo se denomina determinante antigénico.
Los antígenos los podemos clasificar atendiendo a diversos parámetros en
los siguientes tipos:
• En función de su origen:
✓ Xenoantígeno: un antígeno perteneciente a una especie determinada, e introducido en otra especie distinta.
✓ Aloantígeno: antígeno de la misma especie, pero de individuos de distinto genotipo, por lo que es capaz de suscitar una
respuesta inmunitaria.
✓ Autoantígeno: antígeno presente normalmente en algunas células, y que es capaz de originar la formación de autoanticuerpos
al no ser reconocido como propio por el sistema inmune.
• En función de su estructura:
✓ Antígeno parcial: algunos antígenos están constituidos por
un mosaico de estructuras reactivas donde a cada una de ellas
le corresponde un anticuerpo específico. Cada una de dichas
estructuras, corresponde a un antígeno parcial.
✓ Antígeno compuesto: es el caso de que dos determinantes
antigénicos vecinos, pueden asociarse y provocar una nueva
estructura antigénica, reconocida por un “tercer” anticuerpo.
• En función de su localización:
✓ Antígeno de membrana: se localiza sobre una membrana
celular, y es directamente accesible al anticuerpo o a los linfocitos efectores,
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✓ Criptoantígeno: se localiza en la parte interna de una membrana celular y no directamente accesible por el anticuerpo.
✓ Antígeno soluble: no se localiza en ninguna parte celular.
✓ Antígeno ubicuo: es aquel que según los casos puede estar
presente en numerosas especies diferentes, o presente en
diversos tipos celulares dentro de una misma especie.
• En función de su frecuencia en una determinada especie:
✓ Antígeno público: es un antígeno presente en la practica totalidad de los sujetos de una misma especie.
✓ Antígeno privado: es un antígeno que rara vez está presente
en los sujetos de una misma especie.
A.3. Anticuerpos
Los anticuerpos son proteínas plasmáticas que se han generado en el organismo como respuesta a la entrada de un antígeno. Pertenecen al grupo de
las globulinas, se hallan situadas en la fracción denominada gamma y
debido a su relación directa con la inmunidad se conocen con el nombre
de Inmunoglobulinas (Igs). Estas Igs pueden diferenciarse en los humanos en base a: su tamaño, función biológica, propiedades bioquímicas, y
actividad serológica.
De forma estructural, las inmunoglobulinas están constituidas por cuatro
cadenas: dos de ellas llamadas ligeras (denominadas kappa y lambda) y
otras dos llamadas pesadas debido a su diferente peso molecular (denominadas gamma, alfa, mu, delta y epsilon); las cadenas pesadas y las ligeras están unidas entre sí mediante puentes disulfuro y cada cadena está
formada por una región constante (C) y otra variable (V). En la región
constante, la composición de aminoácidos es siempre la misma, mientras
que, en la región variable, el número o la disposición de los mismos puede
variar según la naturaleza del antígeno. La región constante no varía
mucho entre anticuerpos de la misma clase y subclase (constituye el isotipo y el alotipo). La región variable es diferente entre los diferentes anticuerpos (constituye el idiotipo).
Las 4 cadenas de las Igs se unen en forma de Y con una región central
bisagra. Con proteasas vegetales (pepsina, papaína) se liberan dos fragmentos proteicos:
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El tallo se denomina Fragmento cristalizable (Fc) y es la región constante por donde el anticuerpo puede unirse a la célula con un receptor específico, siendo la región que determina las propiedades biológicas de la Igs.
La parte bifurcada de la Y constituye el fragmento denominado
Fragmento de unión al antígeno (Fab: fragment antigen-binding). Es la
zona más variable y se une a cada determinante antigénico compatible.
Las inmunoglobulinas en general, tienen las siguientes propiedades:
✓ Capacidad de unirse con el antígeno. Esta unión se realiza a nivel
de las regiones variables de sus cadenas (ligeras y pesadas).
✓ Pueden unirse al complemento (C3) a nivel de una porción de las
cadenas pesadas.
✓ Las inmunoglobulinas IgG pueden atravesar la barrera placentaria.
Se distinguen los siguientes tipos de Igs:
• IgM.
Es la Igs más grande y su estructura es pentamérica (5 moléculas
unidas por puentes disulfuro y por una cadena J de unión); representa el 5-10% de las mismas y es la primera inmunoglobulina que sintetiza el neonato por sí mismo, y también es la primera en aparecer
durante la respuesta primaria. Debido a su gran tamaño está confinada en el torrente circulatorio por lo que no se extravasa a los tejidos
y al espacio extravascular.
Fija el complemento ya que para activar el componente C1q se
requieren dos moléculas de inmunoglobulinas cercanas, cosa que la
pentamérica IgM logra "por definición", y es mucho más eficaz que
la IgG en la activación del complemento y en la aglutinación. No
atraviesa la barrera placentaria.
Muchos anticuerpos de grupos sanguíneos son capaces de aglutinar
hematíes que poseen los antígenos correspondientes, si se realizan
pruebas de compatibilidad en salina a temperatura ambiente, y se
trata de anticuerpos IgM.
• IgG.
Es la Igs más abundante en el plasma, representando el 70-80% del
total de las mismas, y debido a su peso molecular muy pequeño
32
puede difundirse por los fluidos intersticiales. Existen cuatro subclases en humanos, que se diferencian estructuralmente entre sí por el
tamaño de la región bisagra y el número de puentes disulfuro entre
las cadenas pesadas, y funcionalmente por sus diversas actividades
biológicas (IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4). Las IgG1 e IgG3 funcionan
muy bien como opsoninas: se unen a receptores Fc de la superficie
de células fagocíticas (sobre todo macrófagos), ayudándolas a fagocitar y destruir el microorganismo. La IgG3 más que la IgG1 y más
que la IgG2 activan el complemento por la ruta clásica; cierto dominio de dos moléculas de IgG se une al componente C1q del complemento, para iniciar la activación de éste. La IgG1, IgG3 e IgG4 cruzan fácilmente la placenta, por lo que es la primera línea de defensa
en los primeros meses de vida.
La IgG es el anticuerpo predominante que se produce en la respuesta inmune secundaria, y por lo tanto es el de mayor importancia clínica en la medicina transfusional. La gran mayoría de los antígenos
de los distintos grupos sanguíneos pueden desencadenar la producción de anticuerpos de tipo IgG que poseen las siguientes características: se detectan mediante pruebas basadas en sus características
como reacción a 37º C, aglutinación indirecta y hemólisis; de ahí que
las pruebas cruzadas de compatibilidad tengan como principal objetivo detectar e identificar anticuerpos de tipo IgG.
• IgA.
Existen dos subclases de IgA: La IgA1 y la IgA2. Representa un 1015% del total de Igs circulantes (predominantemente la IgA1 en
forma de monómeros); pero en las secreciones seromucosas (saliva,
lágrimas, fluido nasal, tracto bronquial, tracto genitourinario, tracto
digestivo, leche materna y calostro) es muy abundante la IgA2, que
aparece como dímero, se produce en grandes cantidades y juega un
papel muy importante como línea de defensa en el tracto respiratorio, gastrointestinal y genito-urinario.
La IgA no atraviesa la barrera placentaria ni es capaz de fijar el complemento. En medicina transfusional tiene interés las personas con
déficit de IgA que pueden desarrollar anticuerpos anti-IgA que provocan reacciones transfusionales anafilácticas severas; por lo que en
éstos pacientes hay que administrar sangre y componentes carentes
de IgA.
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• IgE.
Es la menos abundante en suero (0.3 mg/mL). Es la mediadora de las
reacciones de hipersensibilidad inmediata (alergias), como la fiebre
del heno, asma extrínseco o el shock anafiláctico; para ello, las moléculas de IgE se unen a receptores específicos para Fc de IgE situados
en las membranas de los mastocitos tisulares y de los basófilos sanguíneos. Cuando dos moléculas de IgE unidas a sus respectivos
receptores en estas células se entrecruzan con el alergeno específico,
se produce la degranulación de los mismos, lo que libera mediadores
farmacológicamente activos, como histamina y ciertas citocinas.
También se provoca la síntesis de novo de prostaglandinas y leucotrienos. Todo ello colabora en los síntomas de alergia.
La IgE también juega un papel fisiológico, beneficioso: confiere protección local frente a ciertos patógenos grandes, como ciertos parásitos,
reclutando células plasmáticas y efectoras a través de una reacción de
inflamación aguda. Si el parásito ha logrado atravesar la barrera de las
mucosas y la de la sIgA, puede ser reconocido por moléculas de IgE
específicas previamente unidas a receptores de mastocitos; ello desencadena una reacción inflamatoria aguda en la que las aminas vasoactivas
(histamina) y diversos factores quimiotácticos atraen a polimorfonucleares neutrófilos; a continuación entran en el tejido moléculas de IgG, componentes del complemento, granulocitos y eosinófilos. Estos últimos
reconocen al parásito recubierto por IgG, y colaboran en su destrucción.
• IgD.
Representa menos del 1% de todas las Igs. Es fundamentalmente una
Ig de membrana celular, que se localiza sobre todo en la superficie
de los linfocitos B. No activa el complemento ni cruza la placenta.
Se conoce poco sobre su función, y no se han detectado anticuerpos
de su naturaleza frente a las células sanguíneas, por lo que carece de
interés transfusional.
A.4. Reacciones antígeno-anticuerpo
En el momento en el que un anticuerpo entra en contacto con un antígeno
contra el que está dirigido, ambos se unen formando el complejo antígeno-anticuerpo, cuya unión es no covalente, y por tanto reversible, pero da
lugar a la denominada reacción antígeno-anticuerpo de interés relevante
en inmunohematología.
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Las reacciones antígeno-anticuerpo (tanto “in vivo” e “in vitro”) están
sometidas a diversas condiciones del medio en que se realizan, destacando entre ellas las siguientes:
• Composición del medio: proteínas, fuerza iónica, pH.
• Temperatura. La intensidad de las reacciones antígeno-anticuerpo
varía en función de la temperatura. Debido a ello se distinguen dos
tipos de anticuerpos: calientes (que reaccionan principalmente a 37º
C) y fríos (activos a 4º C). Entre ambos existe una gama de anticuerpos que actúan a temperaturas intermedias.
• Proporción relativa de antígeno y anticuerpo. Es fundamental para
el desarrollo y visualización “in vitro” de toda reacción antígenoanticuerpo. Si en una serie de tubos se coloca una cantidad constante de anticuerpos y a cada uno de ellos se añaden cantidades crecientes de antígeno, al valorar en el sobrenadante y en el paquete de
hematíes la cantidad de complejos antígeno-anticuerpos formados,
observaremos una curva con características distintas en función del
exceso de antígeno o anticuerpo.
Las reacciones antígeno-anticuerpo eritrocitarias “in vitro”, pueden ser de
diferente tipo, de las cuales las más importantes son:
• Hemólisis. La unión del anticuerpo al antígeno produce la lisis eritrocitaria en presencia del complemento.
• Aglutinación. El anticuerpo al fijarse sobre los hematíes favorece su
aglutinación. Estos anticuerpos que reaccionan en medio salino se
conocen como anticuerpos "completos" o aglutinantes.
• Aglutinación en medio macromolecular. Son anticuerpos que sólo
producen aglutinación eritrocitaria cuando los hematíes se hallan suspendidos en una solución de macromoléculas (albúmina al 30%, dextrano u otras).
• Prueba de Coombs o antiglobulínica. Es un procedimiento útil para
poner de manifiesto la presencia de anticuerpos sensibilizantes o
incompletos, y consiste en enfrentar hematíes recubiertos de anticuerpos sensibilizantes con anticuerpos dirigidos contra los propios
anticuerpos sensibilizantes.
Las reacciones antígeno-anticuerpo eritrocitarios pueden presentar “in
vivo” tres consecuencias:
35
• Aglutinación eritrocitaria y destrucción intravascular de los hematíes aglutinados. En ocasiones, esta reacción es muy rápida e intensa
(hemólisis aguda).
• Hemólisis producida por la fijación del anticuerpo y acción posterior
del complemento.
• Unión del anticuerpo al hematíe, facilitando con ello la captación y
destrucción del mismo por las células del sistema mononuclear fagocítico.
A.5. Sistema del complemento
Se define el complemento como un sistema funcional de aproximadamente 30 proteínas séricas, que circulan en el plasma en su forma inactiva, y que interaccionan entre sí de modo regulado, formando una cascada enzimática, que permite una amplificación de la respuesta humoral. La activación y fijación del complemento a microorganismos constituye un importantísimo mecanismo efector del sistema inmune, facilitando la eliminación del antígeno y generando una respuesta inflamatoria.
Existen varios receptores específicos para los distintos componentes activados del complemento, y que se localizan en las distintas poblaciones de
leucocitos.
Las consecuencias de la activación y fijación del complemento incluyen:
• Lisis del microorganismo o célula diana (en medicina transfusional,
el hematíe).
• Opsonización, con la consiguiente mejora de la fagocitosis y destrucción.
• Los productos difusibles del complemento activado provocan un
incremento de la quimiotaxis sobre los fagocitos y actuan como anafilotoxinas en el control de la respuesta inflamatoria.
• Amplificación de la respuesta humoral específica.
• Eliminación de los inmunocomplejos.
Hasta hace muy poco se hablaba de dos rutas de activación del complemento (la clásica y la alternativa), pero recientemente se ha descubierto
una tercera vía, denominada vía de las lecitinas.
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• La vía clásica conecta con el sistema inmune adaptativo por medio de
su interacción con inmunocomplejos.
• La vía alternativa conecta con el sistema de inmunidad natural o inespecífica, interaccionando directamente con la superficie del microorganismo.
• La vía de las lecitinas es una especie de variante de la ruta clásica,
pero que se inicia sin necesidad de anticuerpos, y por lo tanto pertenece al sistema de inmunidad natural.
Las tres vías comparten las últimas fases, consistentes en el ensamblaje,
sobre la superficie del microorganismo, del denominado complejo de ataque a la membrana.
Los componentes de las primeras fases de las vías clásica y alternativa son
diferentes, pero su comparación muestra sus semejanzas estructurales y
funcionales. También existen semejanzas entre las proteínas C1 de la vía
clásica y las proteínas recién descubiertas de la vía de las lectinas. Parece
ser que las moléculas implicadas en cada vía debieron evolucionar por
duplicación génica y ulterior diversificación.
A.6. Respuesta inmune
Es la actuación integrada de un gran número de mecanismos heterogéneos de defensa contra sustancias y agentes extraños. Distinguimos dos tipos
de respuesta: la innata o inespecífica, y la adaptativa o específica.
A.6.1. Respuesta innata o inespecífica
Esta respuesta innata o inespecífica viene determinada por la primera
línea de defensa del organismo:
• Las barreras físicas que suponen la piel intacta y las membranas
mucosas.
• Ciertos factores fisiológicos como: el ácido clorhídrico en la cavidad
estomacal, el epitelio ciliado del tracto respiratorio, las grandes cantidades de ácidos grasos no saturados en la piel, sudor, lágrimas y
flora natural.
• Las células fagocíticas del sistema retículo-endotelial, capaces de
englobar y destruir organismos que han penetrado en el organismo.
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• La reacción inflamatoria del organismo a la lesión o injuria que se
caracteriza por: aumento del suministro de sangre al área afecta,
aumento de la permeabilidad capilar, y la migración leucocitaria al
tejido circundante a la lesión; todo ello provoca los síntomas del proceso inflamatorio: hinchazón, calor, dolor y rubor.
• La capa epitelial puede producir péptidos dotados de una función
antibiótica natural, así como existen linfocitos intraepiteliales que
son un nexo de unión con la inmunidad adaptativa.
• Otros componentes celulares son los neutrófilos (fagocitan y destruyen microorganismos), los macrófagos (igual que los neutrófilos y
secretan citocinas que estimulan la inflamación y presentan antígeno
para activar la respuesta adaptativa) y las células NK (lisis de células
infectadas y activación de macrófagos).
• Proteínas efectoras circulantes: Complemento (destrucción de microorganismos, opsonización, activación de leucocitos), Lectinas (activación del complemento), factores de coagulación (aislamiento de
los tejidos infectados).
• Citocinas: TNF, IL-1 (inflamación e inducción de fiebre), IFNa,
IFNb (resistencia a infecciones virales), IFNg (activación leucocitos), IL-10, TGFb (control de la inflamación).
A.6.2. Respuesta adaptativa o específica
La respuesta inmunitaria adaptativa o específica viene determinada por
la especificidad, el reconocimiento, la memoria, y la reacción específica:
• Presenta la habilidad de reconocer lo propio y lo extraño.
• La exposición a sustancias o materiales no propios y por lo tanto
extraños, provoca la generación de anticuerpos (inmunidad humoral)
y la activación celular de los linfocitos T (inmunidad celular).
• Existe un alto grado de interacción entre ambos sistemas (humoral y
celular).
• En inmunohematología, tiene un mayor interés y relevancia las causas y los efectos de la inmunidad humoral.
• Presenta las siguientes características:
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✓ Especificidad: antígenos distintos estimulan respuestas específicas distintas.
✓ Diversidad: respuesta frente a una gran variedad de antígenos.
✓ Memoria: exposiciones repetidas del mismo antígeno producen
respuestas aumentadas.
✓ Especialización: se producen respuestas óptimas frente a diferentes tipos de antígenos.
✓ Autolimitación: se regula el sistema inmunitario, llevándolo a un
estado de reposo después de eliminado el antígeno (homeostasis).
✓ Ausencia de autorreactividad: se impide la lesión del huésped
durante la respuesta a los antígenos.
A.6.3. Regulación de la respuesta inmune
La respuesta inmune tiene unos mecanismos muy complejos de regulación, pero sí estos fallan, se pueden producir una serie de alteraciones muy
diversas que oscilan entre: un exceso de respuesta, que puede producir un
proceso inflamatorio llamado hipersensibilidad, una deficiente regulación
de lo que son antígenos propios y extraños, que puede conducir a un proceso de autoinmunidad, y un defecto de activación de la vigilancia inmunológica, que puede conducir a un déficit inmunitario caracterizado por la
infección por gérmenes, aparición de tumores, etc.
En medicina transfusional, tienen interés sobre todo las dos primeras, y en
especial las denominadas reacciones de hipersensibilidad, ya que diversas
reacciones transfusionales se producen mediante un mecanismo de hipersensibilidad.
Las reacciones de hipersensibilidad se producen por una respuesta inmune excesiva frente a sustancias normalmente no infecciosas denominadas
alérgenos.
En todos los casos de hipersensibilidad, el primer contacto con el alérgeno no origina ningún tipo de reacción importante, pero se sensibilizan las
células de memoria para producir la sintomatología clínica tras una segunda exposición.
Según los componentes del sistema inmune que inician la respuesta y si
ésta se produce de una forma inmediata o de una forma "retardada", se
39
pueden distinguir cuatro tipos distintos de reacciones de hipersensibilidad,
siendo las dos primeras las que tienen más relevancia en medicina transfusional:
• Hipersensibilidad de tipo I: Es el caso más conocido de alergia
(polen, penicilina, picaduras de insecto, alergias alimentarias). Se
produce una respuesta de tipo IgE, que se une a los receptores Fc de
los mastocitos, sensibilizándolos. Una segunda exposición al antígeno activa a estas células liberándose mediadores fisiológicos como
histaminas, leucotrienos, heparina, etc. Se produce contracción del
músculo liso, vasodilatación, secreción de moco (anafilaxia). La
reacción puede ser sistémica, provocando graves trastornos (shock
circulatorio, muerte: penicilina, picaduras de insectos en casos extremos) o localizada (fiebre del heno: polen, ácaros del polvo doméstico; alergias alimentarias con los típicos "habones").
• Hipersensibilidad de tipo II: Es el caso donde el alérgeno es o se
une a una célula (reacción tras recibir una transfusión de sangre de
diferente grupo). Recibe el nombre de reacción citotóxica o citolítica, y está mediada por IgG o IgM que, tras unirse a la superficie celular, activan las rutas del complemento.
• Hipersensibilidad de tipo III: Implica la formación de inmunocomplejos (por IgG) que no son eliminados de forma normal, acaban acumulándose y produciendo daños en los vasos sanguíneos, riñón y/o
articulaciones.
• Hipersensibilidad de tipo IV: También se denomina hipersensibilidad de tipo retardada por ser más lenta que las demás (hasta varios
días). Está mediada por Linfocitos Th1. Se produce una activación
específica de estos linfocitos que conduce a un proceso de inflamación y daño tisular considerable.
B. Conceptos básicos en genética
La Genética es la ciencia que trata de la reproducción, herencia, variación
y del conjunto de fenómenos y problemas relativos a la descendencia;
desde el punto de vista clínico, estudia los factores genéticos que inciden
en la aparición de ciertas enfermedades.
Existen una serie de conceptos básicos dentro de la genética, que son
indispensables para entender las bases de la medicina transfusional:
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Ácidos nucléicos: moléculas formadas por macropolímeros de nucleótidos o polinucleótidos, que están presentes en todas las células, constituyendo la base material de la herencia transmisible.
ADN: abreviatura de ácido desoxirribonucleico. Es la molécula que
contiene y transmite la información genética de los organismos
excepto en algunos tipos de virus (retrovirus). Está formada por dos
cadenas complementarias de nucleótidos que se enrollan entre sí
formando una doble hélice que se mantiene unida por enlaces de
hidrógeno entre bases complementarias. Los cuatro nucleótidos que
forman el ADN contienen las bases adenina (A), guanina (G), citosina (C) y timina (T). Dado que en el ADN la adenina se empareja
sólo con la timina y la citosina sólo con la guanina, cada cadena del
ADN puede ser empleada como molde para fabricar su complementaria.
ARN: molécula formada por un poli-ribonucleótido de longitud variable que contiene Uracilo en vez de Timina. Hay cuatro tipos: ARN
mensajero (ARNm), ARN ribosómico (ARNr), ARN transferente
(ARNt) y un ARN heterogéneo nuclear (ARNHn).
Alelos: cada una de las variantes génicas que puede ocupar un locus
cromosómico y que controla el mismo carácter.
Cariotipo: dotación cromosómica completa de un individuo o una
especie, que puede observarse durante la mitosis. El término también
se refiere a la presentación gráfica de los cromosomas, ordenados en
pares de homólogos y que se puede describir conforme a una nomenclatura convencional.
Cromosoma: corpúsculo intracelular que se compone de ADN asociado a proteínas y que representa una serie lineal de unidades funcionales denominadas “genes”.
Delección: pérdida de un segmento de un cromosoma.
Dominante: rasgo fenotípico (y el alelo que lo determina) que se
expresa en un individuo heterocigoto. Los alelos dominantes se denominan con letras mayúsculas para diferenciarlos de los recesivos.
Fenotipo: conjunto de características observables de un organismo o
grupo, fruto de la interacción entre su genotipo y el ambiente en que
éste se expresa.
41
Gen: es la unidad elemental de ADN capaz de: reproducirse por replicación, transmitir un mensaje hereditario y poder sufrir modificaciones
(mutaciones); ocupa un “locus” definido en un cromosoma.
Gen dominante: aquel que solo necesita un alelo para expresarse,
enmascarando la presencia de su alelo recesivo.
Gen estructural: el que codifica la formación de un determinado producto.
Gen mutante: gen que ha experimentado un cambio en su secuencia
de bases como pérdida, ganancia o intercambio de material genético,
lo que afecta a la transmisión normal y a la expresión del carácter para
el que codifica. Estos genes pueden convertirse en inactivos o mostrar
actividad reducida, aumentada o antagonista.
Gen recesivo: gen que sólo se expresa si están presentes dos copias,
una de cada progenitor.
Gen supresor: unidad de información genética, capaz de invertir los
efectos de un tipo específico de mutación de otros genes.
Genoma: conjunto de todos los genes de un organismo.
Genotipo: conjunto de los alelos de un individuo en uno, varios o
todos sus loci.
Haplotipo: la porción del fenotipo determinada por genes íntimamente ligados de un solo cromosoma heredados en un sólo progenitor.
Herencia: proceso por el cual determinados rasgos o características se
transmiten de padres a hijos. Implica la separación y recombinación de
genes durante la meiosis y las posibles influencias posteriores sobre el
material genético durante la embriogénesis.
Herencia mendeliana: patrón de herencia monofactorial definido por
Mendel, puede ser autosómica (dominante o recesiva) o ligada al cromosoma X.
Herencia multifactorial: Patrón de herencia de los rasgos fenotípicos
que están determinados a la vez por factores genéticos (a menudo por
varios genes) y por factores ambientales.
Herencia dominante: patrón de herencia de un rasgo fenotípico que
solo precisa un alelo de un determinado gen para expresarse. Los ale42
los dominantes se denominan con letras mayúsculas para diferenciarlos de los recesivos.
Herencia recesiva: patrón de herencia de un rasgo fenotípico que precisa ambos alelos de un determinado gen para poder expresarse. Los
alelos recesivos se denominan con letras minúsculas para diferenciarlos de los dominantes.
Herencia co-dominante: patrón de herencia de un rasgo fenotípico que se
expresan los dos alelos de un determinado gen. Ninguno de los dos alelos
es dominante o recesivo, de modo que ambos influencian el fenotipo.
Heterocigoto: se denomina así a una célula que posee dos genes alelos diferentes en un locus determinado de dos cromosomas homólogos.
Homocigoto: se denomina así a una célula que posee dos genes alelos
idénticos en un locus determinado de dos cromosomas homólogos.
Idiotipo: un único determinante antigénico en la región variable de un
anticuerpo.
Isotipo: variaciones genéticas dentro de la familia de proteínas o péptidos.
Locus o “loci”: es el lugar de emplazamiento de un gen en un determinado cromosoma.
Mutación: cambios en la secuencia de bases en el material genético.
Recesivo: rasgo fenotípico (y los alelos que lo determinan) que sólo se
expresa en el estado homocigoto o hemicigoto. Los alelos recesivos se
denominan con letras minúsculas para diferenciarlos de los dominantes.
Replicación: proceso por el que una molécula de ADN o ARN origina otra idéntica a la preexistente.
Seudogen: gen inactivo.
Translocación: modificación estructural de cromosomas en la que un
segmento cromosómico cambia de posición bien en el propio cromosoma o en otro cromosoma.
C. Grupos sanguíneos eritrocitarios
Los denominados grupos sanguíneos son un conjunto de sustancias de
naturaleza proteíca compleja, que se localizan de forma fundamental, en la
43
membrana de los eritrocitos. Dichas sustancias, tienen un carácter antigénico, por lo que existen anticuerpos capaces de reaccionar con las mismas.
Los antígenos eritrocitarios se agrupan en sistemas (Tabla 1.1.), siendo la base
fundamental que define un sistema su independencia genética. Todos los antígenos pertenecientes a un mismo sistema se transmiten de forma conjunta,
pero son independientes entre sí y pueden estar asociados o presentar una relación inmunológica con antígenos pertenecientes a otros sistemas (Tabla 1.2.).
Algunos antígenos no han encontrado su lugar en ningún sistema concreto, motivo por el cual no han recibido la denominación de sistema, y se
agrupan en función de colecciones de grupos sanguíneos (Tabla 1.26.), y
de antígenos de baja (Tabla 1.27.) o alta frecuencia (Tabla 1.28.).
Los antígenos de grupo sanguíneo pueden ser producto directo de su gen
correspondiente (caso de los antígenos del sistema Rh) o productos indirectos (caso de los antígenos del sistema ABO), donde el gen determina la
producción de un enzima, que a su vez modifica una sustancia base para
dar lugar al antígeno eritrocitario correspondiente.
Los anticuerpos frente a los sistemas antigénicos eritrocitarios, suelen ser
del tipo IgG e IgM, y más raramente IgA; y pueden ser agrupados en base
a ciertas características:
• En función de su origen:
✓ Heteroanticuerpos: procedentes de otras especies animales o
vegetales.
✓ Aloanticuerpos: procedentes de la misma especie, pero de individuos de constitución antigénica diferente.
✓ Autoanticuerpos: dirigidos contra los propios hematíes del individuo.
• En función de su mecanismo de aparición:
✓ Naturales: existen sin estimulo previo demostrable.
✓ Inmunes: existe un estimulo antigénico evidente que determina
su aparición.
✓ Regulares: se hallan siempre presentes cuando el organismo
carece del antígeno correspondiente.
✓ Irregulares: no necesariamente existen en ausencia del antígeno
correspondiente.
44
• En función de su detección:
✓ Aglutinantes: también denominados “completos”, son aquellos
en los que no es necesario modificar el medio salino “in vitro”
para que se produzca la aglutinación.
✓ Sensibilizantes: también denominados “incompletos”, son aquellos
que necesitan una modificación previa del medio, capaz de variar el
potencial zeta eritrocitario para que se produzca la aglutinación.
Tabla 1.1. Principales sistemas de grupos sanguíneos, con sus respectivos
símbolos, genes y localización cromosómica
Número
Nombre del
Sistema
Símbolo del
Sistema
Nombre del gen
(o genes)
Localización
cromosómica
001
002
003
004
005
006
007
008
009
010
011
012
013
014
015
016
017
018
019
020
021
022
023
024
025
026
027
028
029
ABO
MNS
P
Rh
Lutheran
Kell
Lewis
Duffy
Kidd
Diego
Cartwright
Xg
Scianna
Dombrock
Colton
Landsteiner-Wiener
Chido/Rodgers
Hh
Kx
Gerbich
Cromer
Knops
Indian
Ok
Raph
John Milton Hagen
I
Globoside
GIL
ABO
MNS
P1
RH
LU
KEL
LE
FY
JK
DI
YT
XG
SC
DO
CO
LW
CH/RG
H
XK
GE
CROM
KN
IN
OK
RAPH
JMH
I
GLOB
GIL
ABO
GYPA,GYPB,GYPE
P1
RHD, RHCE
LU
KEL
FUT3
FY
SLC14A1
SLC4A1
ACHE
XG, MIC2
ERMAP
DO
AQP1
LW
C4A, C4B
FUT1
XK
GYPC
DAF
CR1
CD44
BSG
MER2
SEMA7A
CGNT2
B3GALT3
AQP3
9q34.1-q34.2
4q28-q31
22q11.2-qter
1p36.2-p34
19q13.2
7q33
19p13.3
1q22-q23
18q11.1-q11.2
17q21-q22
7q22
Xp22.32, Yp11.3
1p36.2-p22.1
12p13.2-p12.1
7p14
19p13.3
6p21.3
19q13
Xp21.1
2q14-q21
1q32
1q32
11p13
19pter-p13.2
11p15.5
15q23-q24
6p24
3q25
9p13
(Clasificación de la ISBT –International Society of Blood Transfusion–, Vancouver 2002).
45
Tabla 1.2. Principales antígenos de los sistemas de los grupos sanguíneos
Sistema
Número de Antígeno
001
002
003
004
005
006
007
008
009
010
001
ABO
A
B
A,B
A1
obs
002
MNS
M
N
S
s
U
He
Mia
Mc
Vw
Mur
003
P
P1
obs
obs
004
RH
D
C
E
c
e
f
Ce
Cw
Cx
V
LU
Lua
Lub
Lu3
Lu4
Lu5
Lu6
Lu7
Lu8
Lu9
obs
Kpb
Ku
Jsa
Jsb
obs
obs
Ula
Wu
Bpa
005
006
KEL
K
k
Kpa
007
LE
Lea
Leb
Leab
LebH ALeb BLeb
008
FY
Fya
Fyb
Fy3
Fy4
Fy5
Fy6
009
JK
Jka
Jkb
Jk3
010
DI
Dia
Dib
Wra
Wrb
Wda
Rba WARR ELO
011
YT
Yta
Ytb
012
XG
Xga
CD99
013
SC
Sc1
Sc2
Sc3
Rd
014
DO
Doa
Dob
Gya
Hy
Joa
015
CO
Coa
Cob
Co3
016
LW
obs
obs
obs
obs
LWa
LWab
LWb
017 CH/RG Ch1
Ch2
Ch3
Ch4
Ch5
Ch6
WH
018
H
H
019
XK
Kx
020
GE
obs
Ge2
Ge3
Ge4
Wb
Lsa
Ana
021 CROM
Cra
Tca
Tcb
Tcc
Dra
Esa
IFC
022
KN
Kna
Knb
McCa
Sl1
Yka
McCb
Sl2
023
IN
Ina
Inb
024
OK
Oka
025 RAPH MER2
026
JMH
JMH
027
I
I
028 GLOB
029
GIL
P
GIL
(Clasificación de la ISBT Vancouver, 2002).
46
Dha
WESa WESb UMC
Sl3
Tabla 1.2. (Cont.) Principales sistemas de los grupos sanguíneos
Sistema
Número de Antígeno
011
002
004
MNS
Mg
RH
Ew
005
LU
006
010
012
013
014
015
016
017
018
019
020
Vr
Me
Mta
Sta
Ria
Cla
Nya
Hut
Hil
Hr
hrS
VS
Aua
Aub
Lu20
K17
K18
K19
Km
Jna
KREP
Tra
Fra
027
028
029
030
Nob
Ena
ENKT
`N'
cE
hrH
Rh29
Goa
038
039
040
G
obs
obs
obs
obs
Hro
Lu11 Lu12 Lu13 Lu14
obs
Lu16 Lu17
KEL
K11
K12
K13
K14
obs
K16
DI
Moa
Hga
Vga
Swa BOW NFLD
017 CH/RG Rg1
Rg2
021 CROM GUTI
Sistema
Número de Antígeno
021
002
MNS
Mv
004
RH
CG
005
LU
Lu21
006
KEL
Kpc
DI
SW1
010
022
023
Far
sD
024
Mit
CE
Dw
obs
K22
K23
K24 VLAN TOU
Sistema
026
Dantu Hop
obs
c-like
RAZ
Número de Antígeno
031
032
033
002 MNS
Or
004
hrB
Rh32 Rh33
041
042
RH
025
034
035
DANE TSEN MINY MUT
HrB
Sistema
Rh35
036
037
SAT ERIK
Osa
ENEP ENEH
Bea
obs
Rh39
Tar
049
050
Evans
Número de Antígeno
043
044
045
046
047
048
Nou
Riv
Sec
Dav
JAL STEM FPTT
002 MNS HAG ENAV MARS
004
RH Rh41 Rh42 Crawford
Sistema
Número de Antígeno
051
004
RH
052
053
054
055
MAR BARC JAHK DAK LOCR
(Clasificación de la ISBT Vancouver, 2002).
47
C.1. Sistema ABO
El sistema ABO (número 001 en la clasificación de la ISBT) no solo fue
el primer sistema descrito (Landsteiner, 1900), sino el más importante en
Medicina Transfusional, ya que siempre existe una presencia sistemática
de anticuerpos regulares (activos a 37º C y fijadores de complemento)
dirigidos contra los antígenos de los que carece el individuo portador de
los mismos, lo que ocasiona reacciones hemolíticas graves en el caso de
una transfusión ABO incompatible.
C.1.1. Antígenos del sistema ABO
Los antígenos de los sistemas de grupos sanguíneos ABO, H, P, I, e Lewis,
se encuentran en moléculas de carbohidratos relacionadas. Los antígenos
resultan de la acción de glucosiltransferasas específicas, que añaden a las
moléculas glúcidos de forma secuencial en zonas de las cadenas cortas de
los carbohidratos (oligosacáridos). Estos oligosacáridos pueden unirse a
moléculas proteicas (glucoproteínas), esfingolípidicas (glucoesfingolípidos) o lipidícas (glucolípidos), determinando así los distintos antígenos
que componen dichos sistemas.
El gen ABO que codifica el sistema ABO se localizan en el cromosoma 9,
está relacionado con el del sistema Hh (FUT1) y con el (FUT2) del llamado sistema Secretor (Se/se, que no es propiamente un sistema de grupo
sanguíneo). Los individuos que exhiben el antígeno H y Se, son capaces
de sintetizar una enzima (glucosiltransferasa), que añade L-fucosa a una
sustancia precursora, determinando la formación de la llamada sustancia
H, que es a su vez la precursora de los antígenos A y B. La existencia del
gen A (del sistema ABO) codifica la síntesis de otra transferasa que añade
N-acetil-galactosamina a la sustancia H, transformándola en la sustancia
A; el gen B codifica la síntesis de otra transferasa que añade D-galactosa
a la sustancia H, con lo que la transforma en la sustancia B. El gen O no
codifica ninguna enzima funcional. En función de la sustancias H, A, y B
que están presentes en los hematíes, se determina el grupo sanguíneo
ABO, tal y como se describe en la Tabla 1.3.
Los antígenos del sistema ABO son dos: A y B, y se localizan en la porción
externa de la membrana eritrocitaria (estableciendo los cuatro grupos sanguíneos en función de su presencia o ausencia en los hematíes, Tabla 1.4);
existen variaciones antigénicas con especificidad A, de tal manera que el
80% presenta la A1, y el 20% la A2 (si bien hay descritas variantes más
48
débiles, A3, Ax, Am, Aend, Ael, y otras que representan menos del 1%); también existen variantes del antígeno B, si bien mucho menos comunes que
las del antígeno A (B3, Bx, y Bel).
Tabla 1.3. Sustancias ABH y grupo ABO
Sustancias en hematíes
Grupo ABO
H
HyA
HyB
H, A y B
O
A
B
AB
Tabla 1.4. Antígenos y anticuerpos del sistema ABO
Grupo
Fenotipo
sanguíneo
O
A
B
AB
O
A
A
B
AB
AB
Genotipo Subgrupo
OO
OA o AA
OA o AA
OB o BB
AB
AB
–
A1
A2
–
A1B
A2B
Antígenos
eritrocitarios
Anticuerpos
séricos
H(*)
A + A1
A
B
A + A1 + B
A+B
anti-A, anti-A1, anti-B
Anti-B
Anti-B, anti-A1(#)
Anti-A, anti-A1
ninguno
Anti-A1(#)
Con excepciones muy raras, los hematíes humanos expresan el antígeno H. La cantidad de antígeno
H está influenciada por el grupo ABO: O>A2>A2B>B>A1>A1B.
#Anti-A1 se encuentra en el 1-8% de los sujetos A2 y en el 25% de los A2B.
C.1.2. Anticuerpos del sistema ABO
Los anticuerpos frente a los antígenos del sistema ABO, aparecen en los
primeros 3-6 meses de vida, tras contacto con sustancias que muestran
una estructura similar a los antígenos ABH, y lo hacen de forma “natural”.
Generalmente son una combinación de moléculas IgM e IgG que fijan el
complemento.
El anti-A, anti-B y anti-A,B causan reacciones hemolíticas intravasculares severas (RHT), así como casos de enfermedad hemolítica del recién
nacido (EHRN). Unidades de sangre antígeno negativas deben seleccionarse para la transfusión. El anti-A1 (presente en un 8% de los individuos
49
A2, y en un tercio de los A2B) raramente está activo a 37° C, y no se le
considera clínicamente significativo (no ha causado cuadros de EHRN), si
bien unidades de sangre compatibles en fase de antiglobulina deben seleccionarse para su administración. Productos plasmáticos con altos títulos
de anticuerpos ABO, sólo deben administrarse a receptores de grupo O.
C.2. Sistemas asociados al sistema ABO
C.2.1. Sistema Hh
El sistema Hh (número 018 en la clasificación de la ISBT), se considera
que posee dos genes (H y h), siendo los antígenos H los que actúan como
precursores moleculares de los antígenos A y B, en tanto que el gen h se
considera amorfo. Los hematíes del grupo O carecen de antígenos A y B,
y su membrana expresa el antígeno H. Existen individuos con un fenotipo excepcional denominado “Bombay” (Oh), que carecen de antígenos H,
y desarrollan anti-A, anti-B y anti-H potentes.
Los anticuerpos Anti-H están siempre está presentes en el suero de individuos con fenotipo Oh (Bombay, –eritrocitos H-deficientes, no secretores-). Como el anti-A y anti-B; es probable que el anti-H cause una RHT
inmediata severa, por lo que unidades con el mismo fenotipo Oh
(Bombay) deben seleccionarse para la transfusión. El anti-H ha causado
ENRN severas.
Algunos fenotipos no secretores de grupo A o B tienen niveles muy bajos
de eritrocitos que exhiben el antígeno H (denominados fenotipos “paraBombay”, Ah o Bh). Estos individuos normalmente presentan un anti-H
sérico, aunque raramente en títulos altos. Existe escasa información sobre
la importancia clínica del anti-H en los sujetos Ah o Bh. Si están disponibles, unidades con fenotipo Oh (Bombay) deben seleccionarse para su
administración, en caso contrario unidades ABO compatibles (A para Ah,
y B para Bh) pueden utilizarse.
El anti-HI está presente en el suero de individuos con algunos fenotipos
“para Bombay” (eritrocitos H-deficientes, secretores) y se encuentra ocasionalmente en personas de grupo A1, A1B y B. El anti-HI no es normalmente activo a 37° C, y unidades de sangre ABO idénticas y compatibles
a 37° C, pueden utilizarse para la transfusión. Si el anticuerpo está activo
a 37° C, unidades ABO idénticas al paciente deben usarse, en tanto que
las unidades de grupo O y A2 están contraindicadas.
50
C.2.2. Sistema Lewis
El sistema Lewis (número 007 de la ISBT) es mucho más que un sistema
eritrocitario, ya que los antígenos que lo componen están también presentes en el plasma y en distintas secreciones corporales.
Los antígenos del sistema Lewis (Lea y Leb) se localizan en glucoesfingolípidos solubles que están presentes en la saliva y en el plasma, de
donde son posteriormente adsorbidos por la membrana eritrocitaria; derivan de las mismas sustancias precursoras de los antígenos ABH. Están
codificados por el gen Le (FUT3), y como en el caso de los antígenos A,
B y H, resultan de la acción de una fucosil-transferasa. Los individuos que
presentan los genes Le y Se, poseen hematíes que exhiben el antígeno Leb,
pero no el Lea; en cambio los que presentan el gen Le pero no el Se, expresan el Lea. Las frecuencias y los distintos fenotipos del sistema Lewis se
reflejan en la Tabla 1.5.
Tabla 1.5. Fenotipos y frecuencias del sistema Lewis
Fenotipo
Le(a+b-)
Le(a-b+)
Le(a-b-)
Le(a+b+)
Frecuencia del Fenotipo %
Blancos
Negros
22
72
6
Excepcional
23
55
22
Excepcional
Los anticuerpos frente a antígenos del sistema Lewis, de forma general no
son considerados clínicamente significativos; se producen de forma natural, suelen ser de tipo IgM y fijan el complemento. No obstante ante la
detección de un anti-Lea, anti-Leb y/o anti-Lea+b, unidades de concentrados de hematíes compatibles a 37° C en fase de antiglobulina, deben
seleccionarse para la transfusión. No se han implicado anticuerpos frente
al sistema Lewis en casos de EHRN, ya que son de especificidad IgM por
lo que no atraviesan la placenta, y además los antígenos de éste sistema
no están desarrollados completamente en el neonato, ya que sus niveles de
fucosil-transferasa son muy escasos.
El anti-Lea es un anticuerpo natural común en el suero de personas Le(ab-). La mayoría de los veces no tiene importancia clínica, si bien hay raros
casos que tiene actividad a 37º C y puede causar una RHT si se adminis51
tran hematíes Le(a+). Estos pacientes con anti-Lea activo a 37º C deben
transfundirse con unidades de sangre Le(a–).
El anti-Leb es un anticuerpo natural frecuentemente encontrado en personas negras entre las que la incidencia del fenotipo Le(a–b–) es más alta;
aunque el anticuerpo puede estar activo a 37º C, no causa RHT ni EHRN
por lo que debe ignorarse, sino presenta títulos muy altos.
El anti-Lex es un anticuerpo natural, muy raro, detectado en el suero de
algunas personas con el fenotipo Le(a-b-); la mayoría de los casos se trata
de un anticuerpo “benigno” y no tiene importancia clínica; si bien existen
infrecuentes casos en los que está activo a 37º C, y puede causar una RHT.
Se recomienda transfundir a los pacientes con anticuerpo activo a 37º C
con unidades de sangre Le(a-b-).
C.2.3. Sistema Ii
El sistema de grupo sanguíneo Ii (si bien en la actualidad, propiamente el
antígeno I forma parte del sistema de grupo sanguíneo 027 de la ISBT, y
el antígeno “i” se encuadra dentro de las colecciones de antígenos), está
relacionado con los sistemas ABO y Lewis por su estructura bioquímica;
si bien sus antígenos aparecen de un modo algo distinto al de los otros sistemas de grupos sanguíneos; de tal manera que en el recién nacido se
encuentra desarrollado el antígeno i pero apenas se detecta el antígeno I;
con posterioridad y durante el desarrollo va aumentando la intensidad del
antígeno I mientras que disminuye y tiende a desaparecer la actividad del
antígeno i. Dichos antígenos se localizan en las porciones subterminales
de los oligosacáridos que posteriormente se convierten en los antígenos H,
A o B.
La importancia del sistema Ii, si bien es escasa en medicina transfusional,
radica más en la patología humana ocasionada por sus implicaciones en
distintas enfermedades. Los antígenos I presentes en toda la población
adulta sana, en raras ocasiones sufren alteraciones en el sentido de disminuir la intensidad de su expresión; esta disminución, que muy frecuentemente se acompaña de un aumento del antígeno i (del que carecen los
adultos sanos), se observa en hemopatías malignas, anemias diseritropoyéticas, anemias hemolíticas, talasemias, post-transplante de médula ósea,
etc. Hay que tener en cuenta que los antígenos i solo se encuentran en los
recién nacidos y en uno de cada 10.000 adultos sanos (de forma aproximada), cuya reactividad es escasa o nula.
52
El anti-I siempre esta presente como un aloanticuerpo en el suero de individuos con el raro fenotipo del adulto I-i+, aunque se encuentra más normalmente como un auto-anticuerpo en pacientes con enfermedad de aglutininas
frías o con anemia hemolítica por anticuerpos de tipo IgM. Unidades de sangre I+ transfundidas a pacientes con un aloanti-I, han causado una destrucción aumentada de hematíes, por lo que unidades de sangre I-, deben administrarse si el anti-I es activo a 37° C. Unidades I-, generalmente no se requieren en los casos de autoanti-I. El anti-I no se ha implicado en casos de EHRN.
El anti-i es un raro anticuerpo frío de tipo IgM activo a bajas temperaturas, que a veces se encuentra en enfermedades del sistema del retículoendotelial, y en la mononucleosis infecciosa. En algunos pacientes puede
causar una anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos fríos; en éstos
casos, si la transfusión es necesaria, las unidades deben calentarse a temperatura fisiológica (37º C) mediante dispositivos adecuados antes de su
administración. No ha causado cuadros de RHT ni EHRN.
C.2.4. Sistema P
El sistema P (número 003 en la clasificación de la ISBT), fue identificado
por Landsteiner y Levine en 1927, y aunque tiene escaso interés transfusional, su base estructural es similar a la descrita en los sistemas anteriores.
Los antígenos conocidos del sistema P son los antígenos P1, P, Pk y el producto del gen silencioso, “p” (ausencia con carácter excepcional de los
tres anteriores). La frecuencia del fenotipo P1 es del 75 %, y la del fenotipo P2, del 25 %, siendo la del resto excepcional (Tabla 1.6.). Si bien la
ISBT, sólo reconoce al antígeno P1 como componente de éste sistema
(siendo el P2, la ausencia del P1); el antígeno “P” forma parte en la actualidad del sistema Globosido, en tanto que el Pk y LKE forman parte de la
colección de antígenos Globosido.
Tabla 1.6. Sistema de grupo sanguíneo P
Fenotipo
Frecuencia
Antígenos eritrocitarios
Anticuerpos séricos
P1
75%
P1, P, Pk
Ninguno
P2
25%
P, Pk
Anti-P1
P1
k
Excepcional
P2k
Excepcional
Pk
Anti-P
p
Excepcional
Ninguno
Anti-P, -P1, -Pk
P1,
Pk
Anti-P
53
Los anticuerpos frente a antígenos del sistema P son en general aloanticuerpos, casi siempre naturales de tipo IgM (más raramente IgG), activos
a bajas temperaturas, si bien en ocasiones pueden ser activos a 37º C.
El anticuerpo producido por los raros individuos con fenotipo “p” (anti-P,
anti-P1, anti-Pk) también conocido como “anti-Tja”, es un anticuerpo de
naturaleza IgG, hemolítico y muy peligroso en transfusión sanguínea. Se
ha mencionado un aumento en la frecuencia de abortos espontáneos precoces en mujeres portadoras de dicho anticuerpo; así como se han descrito casos de EHRN.
Finalmente, cabe destacar por su interés en patología hematológica, la
especificidad autoanti-P del anticuerpo de naturaleza IgG, responsable de
la hemolisina bifásica de Donath-Landsteiner, causante de la hemoglobinuria paroxística a frigore.
C.3. Sistema Rh
Fue Levine en 1939 el primero que detectó un anticuerpo que aglutinaba
el 85% de las distintas sangre humanas, en el suero de un mujer, madre de
un niño afecto de EHRN; posteriormente en 1940 Landsteiner y Wiener,
a través de experimentos de inmunización en conejos y cobayas con
hematíes de monos Macacus rhesus aislaron un anticuerpo que, convenientemente diluido, aglutinaba también el 85% de las sangres humanas.
Los sujetos cuyos hematíes aglutinaban con el suero anti-rhesus fueron
denominados Rh-positivos, y el 15% restante, Rh-negativos; si bien
dichas denominaciones se refieren a la presencia o ausencia del antígeno
“D” en los hematíes. El sistema Rh es en realidad un sistema muy complejo, el segundo en importancia en Medicina Transfusional, y el que está
compuesto de un mayor número de antígenos.
C.3.1. Antígenos del sistema Rh
El grupo Rh comprende unos 55 antígenos individuales de los que rutinariamente, se identifican cinco: D, C, c, E, y e (Tabla 1.7), cuyas denominaciones varían en función de la nomenclatura elegida (ISBT, Fisher-Race,
Wiener). El primer antígeno del sistema Rh en ser definido fue el Rho, o
“D”. Este antígeno puede expresarse o estar ausente, dando lugar al llamado fenotipo Rh-positivo (D-positivo) y Rh-negativo (D-negativo), respectivamente; ningún antígeno antitético al D se ha documentado, sin embargo,
el símbolo “d” se usa comúnmente para denotar la ausencia del antígeno D.
54
Con posterioridad y durante la década de los años 40 se fueron identificando cuatro antígenos adicionales: C, E, c, y e. De tal manera que éstos antígenos junto al D, son los más importantes en medicina transfusional, ya que
se ven implicados en el 99% de los casos de situaciones clínicas relevantes.
La distinta presencia de unos u otros antígenos, determina los llamados
complejos génicos o haplotipos del sistema Rh (Tabla 1.8).
Tabla 1.7. Principales antígenos del sistema Rh
con sus respectivas nomenclaturas
ISBT
Fisher-Race
Wiener
Rosenfield
Frecuencia
001
D
Rho
Rh1
85%
002
C
rh'
Rh2
70%
003
E
rh''
Rh3
30%
004
c
hr'
Rh4
80%
005
e
hr''
Rh5
97%
006
f (ce)
hr
Rh6
64%
007
Ce
rh1
Rh7
69%
008
Cw
rhwl
Rh8
2%
009
Cx
rhx
Rh9
<0.01%
010
V (ces)
hrv
Rh10
1% (blancos)
011
Ew
rhw2
Rh11
<0.01%
012
G
RhG
Rh12
84% (blancos)
Tabla 1.8. Complejos génicos del sistema Rh
Fisher-Race
Wiener
Antígenes presentes
Frecuencia
CDe
R1
D, C, e
42%
cDE
R2
D, c, E
14%
CDE
Rz
D, C, E
<1%
cDe
Ro
D, c, e
4%
Cde
r'
C, e
2%
cdE
r"
c, E
1%
CdE
ry
C, E
<1%
cde
r
c, e
37%
Dos genes homólogos localizados en el cromosoma 1 codifican los polipéptidos no glicosilados que expresan los antígenos del sistema Rh. El
gen RhD, determina la presencia de una proteína que confiere la actividad
D en la membrana eritrocitaria, lo que hace que los hematíes sean Rh
55
“positivos”; en las personas Rh “negativas” éste gen está ausente. El gen
RhCE, determina los antígenos C, c, E, y e, mediante sus alelos correspondientes: RhCe, RhCE, RhcE, y Rhce.
El fenotipo del sistema Rh, se realiza determinando la presencia o
ausencia de los cinco antígenos principales: D, C, c, E, y e. Una vez
determinados se obtiene el fenotipo existente y el probable genotipo
(Tabla 1.9.).
Tabla 1.9. Fenotipos y Genotipos (*probables) del sistema Rh
Fisher-Race
Fisher-Race
Fisher-Race
Wiener
Frecuencia %
Antígenos
Fenotipo
Genotipo*
Genotipo*
(raza blanca)
DCe/dce
R1r
34,39
19,94
DCce
DCcee
DCe
DCCee
DCe/DCe
R1R1
DCcEe
DCcEe
DCe/DcE
R1R2
12,87
12,24
DcEe
DccEe
DcE/dce
R2r
DcE
DccEE
DcE/DcE
R2R2
0,95
0,02
0,01
DCEe
DCCEe
DCe/DCE
R1Rz
DCcE
DCcEE
DCE/DcE
R2Rz
2,32
Dce
Dccee
Dce/dce
R0r
DCE
DCCEE
DCE/DCE
RzRz
0,02
Cce
Ccee
dCe/dce
r'r
0,95
Ce
CCee
dCe/dCe
r'r'
0,01
cEe
ccEe
dcE/dce
r"r
0,42
cE
ccEE
dcE/dcE
r"r"
0,18
CcEe
CcEe
dCe/dcE
r'r"
0,02
ce
ccee
dce/dce
rr
15,40
Existen diversas variaciones antigénicas del antígeno D, debido a la ya
mencionada complejidad del sistema Rh, y en especial a su estructura de
“mosaico” con más de 35 componentes; de forma didáctica las más
importantes son:
• Antígeno DU.
El antígeno DU es un alelo débil del antígeno D, que se detecta con
anticuerpos anti-D más potentes que los habitualmente utilizados o
por medio de pruebas que facilitan la aglutinación de los hematíes
56
previamente sensibilizados. La importancia práctica del DU radica en
que puede sensibilizar a un receptor D negativo. Por consiguiente, es
necesaria la realización de técnicas más apropiadas para la detección
de individuos DU, al objeto de evitar la transfusión de sangre erróneamente clasificada como Rh negativa; por lo que a efectos transfusionales las unidades de sangre DU deben considerarse con Rh-positivas y transfundirse sólo a pacientes D-positivos; y los receptores
DU deben considerarse como Rh-negativos.
• Otros antígenos D “débiles”.
Pueden tener su origen en distintas circunstancias genéticas, o bien
por “efectos de posición”. En el primer caso el gen RhD codifica la
expresión débil del antígeno D, asociándose a determinados haplotipos (Dce en la raza negra, y Dce o DcE en la raza blanca). En el
segundo caso las alteraciones en las posiciones “cis” y “trans” de los
antígenos, provocan la debilidad en la expresión.
• Antígenos D “parciales”.
Son el resultado de la ausencia de algunos de los epítopes que constituyen el “mosaico” del antígeno D. Tienen importancia a la hora de
la administración de sangre, ya que receptores con antígenos D parciales, catalogados como D positivos, pueden desarrollar sensibilizaciones.
• Antígenos deprimidos o ausentes.
✓ Fenotipo D--.
Se debe a situaciones especiales en las que los genes no codifican
la actividad del material Rh en los puntos CcEe.
✓ Fenotipo D••.
Es muy similar al D--, pero la elevación o intensidad del antígeno
D es menor.
✓ Rhmod.
El fenotipo Rhmod, supone una supresión incompleta de la expresión génica del sistema Rh; el responsable sería un gen modificador recesivo denominado XQ. A diferencia de los hematíes del
fenotipo Rhnull, los hematíes Rhmod no carecen por completo de los
antígenos LW y Rh.
57
✓ Rhnull.
El fenotipo Rhnull se caracteriza por que los hematíes no expresan
antígenos del sistema Rh, así como tampoco los antígenos LW y
FY5, en tanto que la expresión de los antígenos U y s puede ser
débil. Los hematíes muestran signos de disfunción de membrana
con aumento de la fragilidad y hemólisis de grado variable.
✓ Síndrome de deficiencia Rh.
Se trata de la combinación de un fenotipo Rhmod o Rhnull con un
cuadro de anemia hemolítica debido a las alteraciones de los
hematíes secundarias a los mencionados fenotipos.
C.3.2. Anticuerpos del sistema Rh
Todos los anticuerpos frente a antígenos del sistema Rh deben ser considerados potencialmente capaces de causar RHT y EHRN. Cuando un anticuerpo frente al sistema Rh es reactivo fase de antiglobulina (la mayoría
de los mismos), unidades de sangre carentes del antígeno correspondiente deben seleccionarse y cruzarse, (si bien como veremos, el anti-Cw es
una excepción). Son habitualmente de clase IgG, y la mayoría no fijan el
complemento.
El anti-D puede causar RHT severas si se transfunden hematíes D-positivos, y EHRN severa en un feto D-positivo. Es el anticuerpo inmune más
común en el suero humano; el anti-D es generalmente una IgG y reacciona mejor en fase de antiglobulina y enzimática. Unidades de sangre Dnegativas se deben utilizar para la transfusión ante su presencia. Dado que
el antígeno D tiene una estructura de “mosaico” con más de 35 componentes, en raras ocasiones personas D+ pueden carecer de algún componente, y desarrollar un anti-D sólo frente a dicho componente, por lo que
deben ser transfundidas con unidades D-negativas.
Mientras que el anti-C aislado es infrecuente, se detecta con más frecuencia una mezcla de anti-C+D. Algunos anticuerpos anti-C causan la destrucción de eritrocitos transfundidos C-positivos, y unidades de sangre Cnegativas se deben utilizar para la transfusión. El anti-C+D es a veces responsable de EHRN severa.
El anti-Cw es un anticuerpo relativamente común; no hay ningún informe
de que el anti-Cw haya causado reacciones hemolíticas, y unidades de sangre compatibles en fase de antiglobulina pueden seleccionarse; se han
58
descrito casos de EHRN como resultado de anti-Cw; aproximadamente el
97% de donantes carecen del antígeno Cw.
El anti-E es un anticuerpo inmune bastante común que puede causar RHT
así como más raramente EHRN; ante su existencia unidades de sangre Enegativas deben seleccionarse para su administración.
El anti-c es uno de los anticuerpos inmunes más frecuentemente encontrado en individuos D-positivos. Puede causar RHT severas, así como
casos graves de EHRN; ante su existencia unidades de sangre c-negativas
deben seleccionarse para su administración.
El anti-e es un anticuerpo infrecuente, pero puede causar tanto RHT como
EHRN; ante su existencia unidades de sangre e-negativas deben seleccionarse para su administración; alrededor del 3% de los donantes son enegativos.
El anti-Ce (anti-rh1) puede causar tanto RHT como EHRN; ante su existencia unidades de sangre Ce-negativas deben seleccionarse para su administración.
El anti-f es un anticuerpo infrecuente que puede causar tanto RHT como
EHRN; ante su existencia unidades de sangre f-negativas deben seleccionarse para su administración.
El anti-G es un anticuerpo raro que puede causar tanto RHT como EHRN;
ante su existencia unidades de sangre G-negativas deben seleccionarse
para su administración; aproximadamente un 14% de donantes, son Gnegativos (todos ellos D-negativos).
El anti-V es un anticuerpo infrecuente que puede causar RHT, pero no se
han comunicado casos de EHRN; ante su existencia unidades de sangre Vnegativas deben seleccionarse para su administración; aproximadamente
un 25% de los donantes de raza negra y tan sólo el 0.01% de raza blanca,
son V-negativos.
El anti-Rh17 (anti-Hr0) es un anticuerpo raro que reacciona con un antígeno de alta incidencia. Se encuentra en el suero de los individuos inmunizados con fenotipo D--. Estas raras personas carecen de los antígenos
que se asocian a los componentes CcEe del sistema Rh. El anticuerpo es
generalmente potente y puede causar RHT severas y EHRN. Ante su existencia, sólo unidades con fenotipo Rhnull (que es sumamente raro), o fenotipo D-- (o relacionados) son convenientes, si bien tan solo lo presentan 1
de cada 50.000 donantes.
59
El anti-Rh29 es un anticuerpo característicamente desarrollado por individuos Rhnull; éstos carecen de todos los antígenos reconocibles del complejo Rh. El anticuerpo es generalmente potente y puede causar RHT y
EHRN; la transfusión ante su presencia es un problema importante, porque solamente la sangre con fenotipo Rhnull es compatible.
Otros anticuerpos frente a antígenos de alta frecuencia, incluyen el antiHr, anti-HrB, anti-Rh46 y anti-MAR (anti-Rh51); en éstos casos sólo unidades de fenotipo Rhnull o D--, serían convenientes, pero podría ser más
fácil obtener unidades carentes del antígeno específico.
El anti-hrS y anti-hrB se asemejan al anti-e y pueden encontrarse en
pacientes de origen africano. No se han descrito como clínicamente significativos (si bien en ocasiones pueden causar RHT), pero un caso particularmente potente podría causar problemas; en éste caso, hematíes
DcE/DcE (R2R2) deben de ser compatibles, pero el paciente puede estimularse para producir un anticuerpo frente a un antígeno de alta frecuencia (anti-Hr o anti-HrB, o anti-E). Unidades de sangre carentes de los antígenos hrS y hrB, sólo se obtienen de donantes de raza negra.
Se han encontrado anticuerpos contra los antígenos de baja incidencia del
sistema Rh: Cx, Ew, VS, Dw, hrH, Goa, Rh32, Rh33, Rh35, Bea, Evans, Tar,
Rh42, Rh43 (Crawford), Riv, JAL, STEM, BARC, FPTT, Rh42, y Rh43;
éstos antígenos se desarrollan bien en los eritrocitos de los recién nacidos
con el fenotipo positivo, y sus anticuerpos pueden ser una causa rara de
EHRN severa. Ante su presencia, la mayoría de donantes carecen de ellos,
y no hay dificultades en encontrar unidades de sangre compatibles para su
administración.
C.4. Otros sistemas de grupo eritrocitario
C.4.1. Sistema Kell
El sistema Kell (número 006 en la clasificación de la ISBT) fue descubierto por Mourant en 1946 al estudiar un caso de EHRN.
C.4.1.1. Antígenos del sistema Kell
Los antígenos del sistema Kell son muy inmunógenos, por lo que los anticuerpos correspondientes, causan tanto RHT como EHRN severas.
Existen dos antígenos antitéticos principales (K y k), y varios relacionados (Tabla 1.10.), si bien se han descrito 22 antígenos, en su mayoría de
60
alta frecuencia. El locus que controla los antígenos del sistema Kell, el
gen KEL se localiza en el cromosoma 7
Tabla 1.10. Principales antígenos del sistema Kell
Sistema de Antígenos Kell
Símbolo y Nombre
Original
Símbolo Alfanumérico
(ISBT)
Frecuencia
K (Kell)
K1
Baja (10%)
k (Cellano)
K2
Alta (99.8%)
Kpa (Penney)
K3
Baja (2%)
Kpb (Rautenberg)
K4
Alta (99%)
Jsa (Sutter)
K6
Baja (<1% en blancos)
Jsb (Matthews)
K7
Alta (99.9%)
Tabla 1.11. Fenotipos y frecuencias del sistema Kell
Fenotipo
Frecuencia del Fenotipo %
Blancos
Negros
K+k-
0.2
Raro
K+k+
8.8
2
K-k+
91
98
Kp(a+b-)
Raro
0
Kp(a+b+)
2.3
Raro
Kp(a-b+)
97.7
100
Js(a+b-)
0.0
1
Js(a+b+)
Raro
19
Js(a-b+)
100.0
80
Ko [K-,k-,Kp(a-b-),Js(a-b-)]
Sumamente raro
C.4.1.2. Anticuerpos del sistema Kell
Todos los anticuerpos frente a los antígenos del sistema Kell son potencialmente clínicamente significativos; y cuando están presentes, unidades
de sangre carentes del antígeno deben seleccionarse. Los anticuerpos frente a los antígenos del sistema Kell tienen potencial para causar una EHRN
severa.
61
El anti-K es clínicamente el anticuerpo más significativo dentro de este
sistema. El antígeno K es considerado como el segundo más inmunógeno
tras el antígeno D del sistema Rh; los individuos que carecen del antígeno K pueden desarrollar un anti-K después de tan sólo dos exposiciones a
eritrocitos alogénicos. No obstante, dado que el 90% de los donantes son
K-, es fácil encontrar unidades de sangre compatibles. El anti-K es de
naturaleza IgG, causa EHRN y RTH (tardía), y reacciona mejor en fase de
antiglobulina tras incubación a 37º C.
El anti-k ha causado RHT inmediatas severas, así como raros casos de
EHRN; unidades de sangre k-, deben seleccionarse para su administración; si bien dada su frecuencia (de aproximadamente el 0.2% en los
donantes) es en ocasiones difícil.
En raras ocasiones el anti-Kpa ha causado RHT moderada y EHRN.
Unidades de sangre Kp(a–) deben utilizarse para la transfusión, en caso de
que esté presente.
El anti-Kpb ha causado RHT retardadas, y más raramente cuadros de
EHRN; si está presente, unidades de sangre Kp(b-) deben seleccionarse
para su administración; si bien dada su frecuencia de aproximadamente el
0.01% en donantes habituales, es en muchas ocasiones bastante difícil.
El anti-Jsa puede ser causante de forma muy rara de cuadros de RHT y
EHRN; ante su presencia unidades de sangre Js(a–) sangre deben utilizarse para la transfusión.
El anti-Jsb ha causado RHT retardadas, y unidades de sangre Js(b-) deben
seleccionarse para su administración, si bien tal tipo de sangre es muy rara
en la población blanca.
El anti-Ku, es un anticuerpo producido por inmunización en individuos
con fenotipo K0 o Kmod, y puede causar una RHT severa; Si es posible,
deben seleccionarse unidades de sangre de fenotipo K0, que son muy
raras.
Otros anticuerpos frente a los antígenos del sistema Kell de alta frecuencia (K11, K12, K13, K14, K18, K19, K20, K22, y K26), son muy raros.
Ninguno se ha involucrado en casos de RHT, si bien se recomienda, en la
medida de lo posible, administrar unidades de sangre carentes del antígeno. En la mayoría de los casos, la única sangre antígeno negativa disponible será la de los individuos con fenotipo K0, pero sólo se debe reservar
a los casos en los que los títulos del anticuerpo son altos, y este tiene
62
importancia clínica. Se han comunicado casos de EHRN causada por:
anti-K11, anti-K14 y anti-K22.
De los anticuerpos frente a los antígenos del sistema Kell de frecuencia
más baja (K10, K17, K21, K23, K24 y K25), unidades de sangre carentes
del antígeno deben seleccionarse. Dado que no se han descrito casos en
los que hayan causado una RHT, la selección de unidades de sangre compatible en fase de antiglobulina es conveniente. En muy raras ocasiones
han causado cuadros de EHRN.
C.4.2. Sistema Duffy
El sistema Duffy descubierto en el año 1950 (número 008 en la clasificación de la ISBT) está constituido por dos alelos (Fya y Fyb).
C.4.2.1. Antígenos del sistema Duffy
Los antígenos del sistema Duffy: Fya y Fyb son un par de alelos co-dominantes que se localizan en el cromosoma 1. Los fenotipos Fy(a+b-),
Fy(a+b+), Fy(a-b+) son muy comunes entre la población blanca, siendo el
fenotipo Fy(a-b-) muy raro en la misma, pero bastante frecuente en la
población negra de los Estados Unidos (Tabla 1.12).
Bioquímicamente los antígenos del sistema Duffy son glicoproteínas
que tienen un enlace externo que puede ser destruido por enzimas tales
como ficina, papaina, y tripsina. Los antígenos Fya y Fyb poseen receptores para el parásito de la malaria (Plasmodium vivax), por lo que los
individuos que son fenotípicamente Fy(a-b-) tienen una resistencia natural a la malaria. Este fenotipo particular se encuentra cercano al 100%
en la población negra de Africa occidental y en el 68% de los negros
americanos.
Tabla 1.12. Fenotipos y frecuencias del sistema Duffy
Fenotipo
Frecuencia del Fenotipo %
Blancos
Negros
Fy(a+b-)
17
9
Fy(a+b+)
49
1
Fy(a-b+)
34
22
Fy(a-b-)
Muy raro
68-90
63
C.4.2.2. Anticuerpos del sistema Duffy
Los anticuerpos del sistema Duffy se observan más frecuentemente en
individuos de raza negra y en pacientes politransfundidos. El anti-Fya es
mucho más común que el anti-Fyb y más probablemente causa RHT y
EHRN; ambos son de tipo IgG, el anti-Fya puede causar EHRN y RHT
(tardía) y el anti-Fyb provoca RHT más apacibles y aunque ningún caso
de EHRN se ha informado, posiblemente podría ser causante de la misma;
reaccionan mejor en fase de antiglobulina tras incubación a 37º C y las
reacciones son destruidas por enzimas.
El anti-Fy3 es un raro anticuerpo frente a antígenos presentes en todos los
hematíes con excepción de los que presentan el fenotipo Fy(a-b-); ha causado RHT inmediatas y retardadas, y unidades de sangre Fy(a-b-) deben
seleccionarse para la transfusión.
El anti-Fy5 es un anticuerpo raro similar al anti-Fy3, pero no reacciona
con hematíes Fy(a-b-) o hematies Rhnull; ha causado RHT tardías; unidades de sangre Fy(a-b-) deben seleccionarse. El fenotipo Fy(a-b-) es
raro en la raza caucásica pero muy común en personas de origen africano. No se han implicado tanto al anti-Fy3 como al anti-Fy5 en EHRN
severas.
C.4.3. Sistema Kidd
El sistema Kidd (número 009 en la clasificación de la ISBT), se descubrió
en el año 1951 tras el estudio de una madre con un neonato afecto de
EHRN.
C.4.3.1. Antígenos del sistema Kidd
Se heredan los antígenos Jka y Jkb, en el cromosoma 18 (codificados por
el gen HUT11) donde se localizan los mecanismos de transporte de urea.
Las células que son Jk (a-b-) probablemente son lisadas en presencia de
concentraciones altas de urea. Estos antígenos son heredados por alelos
co-dominantes, y tanto el Jka como el Jkb, son antígenos de alta frecuencia (Tabla 1.13). Se piensa que los antígenos del sistema Kidd se agrupan
en racimos juntos en la membrana eritrocitaria, debido a dicha proximidad íntima cuando los anticuerpos se unen a los antígenos, el sistema del
complemento puede activarse, y la activación del complemento puede
causar reacciones transfusionales que son intravasculares.
64
Tabla 1.13. Fenotipos y frecuencias del sistema Kidd
Fenotipo
Frecuencia del Fenotipo %
Blancos
Negros
Jk(a+b-)
28
57
Jk(a+b+)
49
34
Jk(a-b+)
23
9
Jk(a-b-)
Extremadamente raro
C.4.3.2. Anticuerpos del sistema Kidd
Los anti-JKa y anti-Jkb son difíciles descubrir ya que son muy débiles y
se identifican principalmente en la fase de antiglobulina, por lo que se
consideran sumamente peligrosos. Estos anticuerpos son de título normalmente bajo por lo que dan reacciones débiles. Los anticuerpos desaparecen rápidamente de la circulación y también en el suero congelado
dado que su presencia, se refuerza si el complemento está presente. Las
principales características de los anti-Jka y anti-Jkb: son de tipo IgG, reaccionan mejor a 37º C y en fase de antiglobulina, pueden causar RHT que
son intravasculares agudas, o bien, pueden ocasionar reacciones tardías
(más frecuentemente), que se presentan después de que el sistema inmune del paciente es rápidamente reexpuesto al antígeno y las células memoria producen anticuerpos frente al mismo; dado que pueden activar el
complemento, en ocasiones como se ha mencionado, las RHT pueden
intravasculares.
El anti-Jk3 es un anticuerpo muy raro que reacciona con todos los hematíes, excepto con los que poseen el fenotipo Jk(a-b-); puede causar RHT
tanto aguda como retardada, por lo que unidades de sangre con fenotipo
Jk(a-b-) deben seleccionarse para la transfusión.
Si bien los anticuerpos frente a los antígenos del sistema Kidd normalmente no causan EHRN, hay descrito un caso de EHRN severa causada
por un anti-Jka.
C.4.4. Sistema Lutheran
C.4.4.1. Antígenos del sistema Lutheran
Los fenotipos del sistema Lutheran (Tabla 1.14.), vienen definidos por dos
antígenos antitéticos principales: Lua y Lub, codificados por un gen (LU)
65
localizado en el cromosoma 19, y por más de otros 20 antígenos, la mayoría de ellos de alta frecuencia. El fenotipo excepcional Lu(a-b-), puede
tener su origen mediante tres mecanismos genéticos distintos: un presunto gen Lu amorfo que se heredaría de ambos padres; un gen inhibidor de
segregación independiente, In(Lu) que impide la expresión normal de los
antígenos del sistema Lutheran (y de otros antígenos como P1, I, AnWj,
Ina, e Inb); y finalmente por un gen supresor recesivo perteneciente al
cromosoma X.
Tabla 1.14. Fenotipos y frecuencias del sistema Lutheran
Fenotipo
Frecuencia del Fenotipo %
Blancos
Negros
Lu(a+b-)
0.15
57
Lu(a+b+)
7.5
34
Lu(a-b+)
92.3
9
Lu(a-b-)
Extremadamente raro
C.4.4.2. Anticuerpos del sistema Lutheran
El anti-Lua no se ha implicado en casos de RHT, y sólo raramente ha
causado cuadros de EHRN moderada. Puede ignorarse su presencia
ante títulos débiles del anticuerpo, pero dado que el antígeno tiene una
frecuencia aproximadamente del 8% en los donantes, es aconsejable
administrar unidades de sangre carentes del mismo como medida de
precaución.
El anti-Lub reacciona con un antígeno de alta frecuencia; puede causar
RHT moderadas y también casos raros de EHRN. Unidades de sangre
Lu(b-) deben utilizarse para la transfusión; sólo aproximadamente 1 de
cada 500 donantes serán Lu(b-).
El anti-Lu3 es un anticuerpo muy raro producido por individuos inmunizados con el fenotipo recesivo Lunull (Lu(a-b-)). Unidades de sangre
con fenotipo Lunull deben seleccionarse cuando un anti-Lu3 está presente.
Los anticuerpos frente a los antígenos de alta frecuencia del sistema
Lutheran: Lu4, Lu5, Lu6, Lu7, Lu8, Lu11, Lu12, Lu13, Lu16, Lu17, y
66
Lu20; normalmente no causan RHT, y no se han informado casos de
EHRN, salvo con una excepción, el anti-Lu6 que provocó una RHT. Si
bien sus títulos no son altos, como precaución, unidades de sangre con
fenotipo Lunull deben seleccionarse para los pacientes con títulos altos de
anticuerpo.
El anti-Lu9 y el anti-Lu14, son anticuerpos frente a antígenos de baja frecuencia del sistema Lutheran; no se han implicado como una causa de
RHT, pero un caso de EHRN ocasionado por anti-Lu14 se ha descrito. La
mayoría de los donantes son antígeno negativos y no existen problemas en
encontrar unidades de sangre compatibles.
C.4.5. Sistema MNS
El sistema MNS (número 002 en la clasificación de la ISBT) fue tras el
sistema ABO, el segundo en descubrirse (1927), y es también tras el sistema Rh, el segundo que más antígenos presenta.
C.4.5.1. Antígenos del sistema MNS
Los antígenos M y N son alelos co-dominantes que se unen estrechamente a los antígenos S y s que también son co-dominantes, siendo el cromosoma 4 el que contiene estos genes (GYPA y GYPB). Estos antígenos unidos son heredados por un modelo complejo, similar al sistema Rh. El Ms
y la unión de Ns es más común que las uniones MS y NS. Todos estos
antígenos, sin embargo son bastante frecuentes en la población con unas
frecuencias globales siguientes: M 78%, N 72%, S 55%, s 89%, y U superior al 99% (Tabla 1.15).
El antígeno U es un antígeno de alta incidencia no observado en individuos que carecen de los antígenos S y s; a los individuos que les falta éste
antígeno (<1%) tienen una probabilidad alta de desarrollar un anti-U así
como un anti-S y anti-s.
Los antígenos M y N son sialoglicoproteínas que atraviesan la membrana
celular. El extremo carboxi-terminal se extiende en el interior de los
hematíes, y un segmento hidrófobo en la membrana bilipídica; el segmento amino-terminal se localiza en la zona externa del eritrocito, en el
medio extracelular. Los componentes externos de los antígenos son destruidos por las enzimas, como la ficina, tripsina y papaína.
67
Tabla 1.15. Fenotipos y frecuencias del sistema MNS
Fenotipo
Frecuencia del Fenotipo %
Blancos
Negros
M+N-
28
26
M+N+
50
44
M-N+
22
30
S+s-U+
11
3
S+s+U+
44
28
S-s+U+
45
69
S-s-U-
0
<1
C.4.5.2. Anticuerpos del sistema MNS
El anti-M es predominantemente IgM y puede ser un anticuerpo natural;
frecuentemente se detecta en medio salino y a temperatura ambiente. Hay
casos donde el anticuerpo es de naturaleza IgG. Los anti-M que reaccionan fuertemente a 37º C y/o en fase de Coombs, deben considerarse que
son clínicamente significativos de forma potencial; aunque raramente
causa EHRN, se han comunicado desde casos apacibles a casos severos.
Las pruebas cruzadas para un paciente que posee un anti-M, se deben realizar obligatoriamente a 37º C.
El anti-N es muy raro y tiene una reactividad similar al anti-M, actuando
como una crioaglutinina débil, y tiene escasa trascendencia clínica.
El anti-s, y anti-S, normalmente aparecen tras una inmunización eritrocitaria debida a transfusiones previas y/o embarazos; normalmente son de
tipo IgG y reaccionan mejor a 37º C y en fase de Coombs; todos son capaces de causar RHT retardadas y EHRN. El anti-S es normalmente destruido por las enzimas, pero el anti-s no lo es tanto.
El anti-U es raro, pero debe ser considerado en pacientes previamente
transfundidos o en mujeres negras embarazadas que tienen anticuerpos
frente a antígenos de alta frecuencia. El anti-U descubre un antígeno de
alta frecuencia y causa RHT inmediata y tardía, así como casos graves de
EHRN.
Se han encontrado anticuerpos contra los antígenos de baja incidencia del
sistema de grupo sanguíneo MNS, denominados: Cla, DANE, Dantu,
ERIK, Far, HAG, He, Hil, Hop, Hut, MARS, Mc, Me, Mg, Mia, MINY,
68
Mit, Mta, Mur, MUT, Mv, Nob, Nya, Or, Osa Ria, sD, SAT, Sta, TSEN, Vr,
Vw. Estos antígenos están bien desarrollados en los hematíes de los recién
nacidos, y cualquiera de ellos pueden ser una causa rara de EHRN. La
mayoría de los donantes carecen de los antígenos y no existe dificultad en
encontrar sangre compatible para la transfusión. Los anticuerpos frente a
estos antígenos de baja incidencia pueden ser IgG o IgM, y muchos de
ellos pueden aparecen de forma natural.
El anti-Ena es un anticuerpo inmune que reacciona con los antígenos de
alta frecuencia del sistema MNS, presentes en la glicoforina A, la principal sialoglicoproteína de la membrana eritrocitaria. Estos anticuerpos pueden causar tanto RHT como EHRN. Es muy difícil, si no imposible,
encontrar unidades de sangre compatibles. El anti-Ena es generalmente de
tipo IgG y se detecta mejor en fase de antiglobulina.
C.4.6. Otros sistemas con interés transfusional
C.4.6.1. Sistema Diego
El sistema Diego (número 010 de la ISBT), descubierto en el año 1956 en
Venezuela, involucrado en un caso de EHRN; se encuentra constituido por
dos pares de antígenos independientes: Dia/Dib y Wra/Wrb; que son de baja
frecuencia y con determinantes antigénicos de alta incidencia, que se ve
incrementado cada día por la aparición de nuevos antígenos (en la actualidad 21).
El anti-Dia es un raro anticuerpo, que no se ha visto involucrado en casos
de RHT, si bien potencialmente es un anticuerpo hemolítico; en cambio si
se ha asociado a casos severos de EHRN.
El anti-Dib es un anticuerpo raro frente a un antígeno de alta frecuencia,
que no se ha visto involucrado en casos de RHT; en cambio si se ha implicado en casos de EHRN.
El anti-Wra es un anticuerpo relativamente frecuente frente a un antígeno
de muy baja frecuencia; se ha visto involucrado en casos de RHT, y en
casos severos de EHRN.
El anti-Wrb es un raro anticuerpo frente a un antígeno de alta frecuencia,
y no se han reportado casos de EHRN o RHT causados por el mismo.
Los anticuerpos contra los antígenos de baja incidencia del sistema Diego
(Wda, Rba, WARR, ELO, Wu, Bpa, Moa, Hga, Vga, Swa, BOW, NFLD, Jna,
69
KREP, Tra, Fra, y SWI), pueden ocasionar cuadros de EHRN ya que se
encuentra bien desarrollados en los recién nacidos. Casi todos donantes
serán compatibles y no hay dificultad para encontrar sangre adecuada para
la transfusión.
C.4.6.2. Sistema Cartwright
El sistema Cartwright (número 011 de la ISBT), descubierto en el año 1956,
está constituido por dos tipos de antígenos codificados en el cromosoma 7,
el Yta y el Ytb, cuya frecuencia y fenotipos se describen en la Tabla 1.16.
Tabla 1.16. Fenotipos y frecuencias del sistema Cartwright
Fenotipo
Frecuencia del Fenotipo %
Yt(a+b-)
91.9
Yt(a+b+)
7.9
Yt(a-b+)
0.2
El anti-Yta es un anticuerpo dirigido contra un antígeno de alta frecuencia
(99.7%), y no se ha visto involucrado en casos de EHRN, aunque sí en
raros casos de RHT.
El anti-Ytb es un anticuerpo dirigido frente a un antígeno con una frecuencia relativamente baja (8%), del que no se han comunicado casos en
los que sea responsable de EHRN o RHT.
C.4.6.3. Sistema Xg
El sistema Xg (número 012 de la ISBT) fue caracterizado en el año 1962,
al observarse anticuerpos que identificaban antígenos con una frecuencia
mayor en las mujeres que en los varones, dichos antígenos se denominaron Xga por su relación a su herencia ligada al cromosoma X. Los fenotipos del sistema Xg vienen expresados en la Tabla 1.17.
Tabla 1.17. Fenotipos y frecuencias del sistema Xg
Fenotipo
70
Frecuencia del Fenotipo %
Varones
Mujeres
Xg(a+)
65.6
88.7
Xg(a-)
34.4
1.3
Los anticuerpos anti-Xga, son poco frecuentes, se detectan mejor en fase
de antiglobulina y no se han visto involucrados en casos de EHRN o RHT.
Si están presentes, unidades de sangre compatibles en fase de antiglobulina deben administrarse.
C.4.6.4. Sistema Scianna
El sistema Scianna (número 013 de la ISBT) está compuesto por tres
antígenos: Sc1, Sc2 y Sc3; los antígenos Sc1 y Sc2 se comportan
como productos de genes alélicos, siendo el primero de alta frecuencia y el segundo de baja frecuencia, cuyos fenotipos vienen reseñados
en la Tabla 1.18. El Sc3 se cree que está presente en los hematíes de
todos los individuos que presentan tanto un Sc1 como un Sc2, excepto los individuos extremadamente raros que presentan un fenotipo
Sc1-, Sc2-.
Tabla 1.18. Fenotipos y frecuencias del sistema Scianna
Fenotipo
Frecuencia del Fenotipo %
Sc1+,Sc2-
99.7
Sc1+,Sc2+
0.3
Sc1-,Sc2+
Excepcional
Sc1-,Sc2-
Excepcional
Los anticuerpos anti-Sc1, detectan antígenos de muy alta frecuencia
(>99%) y no se han visto relacionados en casos de EHRN o RHT; se trata
de anticuerpos de tipo IgG usualmente potentes, pero con muy escasa
relevancia clínica.
Los anticuerpos anti-Sc2, detectan antígenos de muy baja frecuencia
(<0.3%) y no han causado casos de RHT, pero sí cuadros leves de EHRN.
C.4.6.5. Sistema Dombrock
El sistema Dombrock (número 014 de la ISBT) inicialmente estaba compuesto por dos antígenos (Doa y Dob), pero posteriormente se añadieron
tres antígenos de alta incidencia (Gya, Hy y Joa). Los antígenos se localizan en glicoproteínas de 46-58 Kd, cuya función es desconocida. Sus
fenotipos y frecuencias se señalan en la Tabla 1.19.
71
Tabla 1.19. Fenotipos y frecuencias del sistema Dombrock
Fenotipo
Frecuencia del Fenotipo %
Do(a+b-)
Do(a+b+)
Do(a-b+)
17.2
49.5
33.3
Los anticuerpos anti-Doa, son poco frecuentes pero causan tanto EHRN
como RHT y generalmente se acompañan de otros anticuerpos frente a
antígenos de otros sistemas.
Los anticuerpos anti-Dob, también son infrecuentes y en ocasiones se
acompañan de otros anticuerpos; no se han descrito casos de EHRN originados por los mismos, pero sí casos de RHT.
Los anticuerpos anti-Gya, anti-Hy y anti-Joa son bastante raros, frente a
antígenos de frecuencia muy alta. El anti-Gya puede causar una destrucción
de hematíes Gy(a+), y EHRN moderadas; por lo que unidades de sangre
Gy(a–) deben utilizarse para la transfusión, si está presente. El anti-Hy es
muy raro y reacciona con un antígeno de alta incidencia; puede causar RHT
y EHRN moderada, por lo que unidades de sangre Hy negativas deben utilizarse para la transfusión, en el caso que se detecte; el fenotipo de sangre
Hy-negativa es muy raro y sólo se ha encontrado en personas de raza negra.
El anti-Joa es un anticuerpo infrecuente que reacciona frente a un antígeno
de alta incidencia; puede causar destrucción de eritrocitos transfundidos
Jo(a+), pero no ha causado EHRN; ante su existencia unidades de sangre
Jo(a–) deben usarse para la transfusión, si bien el fenotipo Jo(a–) tiene una
incidencia de 1 cada 4000 donantes y todos ellos son de raza negra.
C.4.6.6. Sistema Colton
El sistema Colton (número 0015 de la ISBT) está formado por dos antígenos: el Coa que es de alta incidencia y el Cob de muy baja frecuencia,
ambos codificados por un gen (AQP1) en el cromosoma 7, que se localiza en las proteínas de membrana que actúan como transportadoras del
agua eritrocitaria (Tabla 1.20.).
Tabla 1.20. Fenotipos y frecuencias del sistema Colton
72
Fenotipo
Frecuencia del
Fenotipo %
Fenotipo
Frecuencia del
Fenotipo %
Co(a+b-)
Co(a+b+)
89.3
10.4
Co(a-b+)
Co(a-b-)
0.3
Excepcional
El anticuerpo anti-Coa, detecta antígenos de alta frecuencia (>99%) y es
responsable de cuadros de RHT retardadas y de cuadros severos de
EHRN.
El anticuerpo anti-Cob, es bastante raro y detecta antígenos con una frecuencia alrededor del 10%; no se ha visto implicado en casos de EHRN,
y sólo se ha reportado un caso de RHT no severa.
El anti-Co3 es un anticuerpo muy raro frente a un antígeno de muy alta
frecuencia, ha causado RHT moderada y EHRN. Con suerte, unidades de
sangre Co(a-b-) deben seleccionarse para las pruebas de compatibilidad,
pero ello es sumamente raro. Unidades de sangre serologicamente incompatibles pueden administrarse con mucha cautela.
C.4.6.7. Sistema Landsteiner-Wiener
El sistema Landsteiner-Wiener (número 016 de la ISBT) se compone de
antígenos codificados por el gen LW que se localiza en el cromosoma 19
(Tabla 1.21), y se segregan de forma independiente que los antígenos Rh,
con los que se relacionaron.
Tabla 1.21. Fenotipos y frecuencias del sistema Landsteiner-Wiener
Fenotipo
Frecuencia del Fenotipo %
LW(a+b-)
Excepcional
LW(a+b+)
<1
LW(a-b+)
> 99
LW(a-b-)
Excepcional
Los anticuerpos anti-LWa y anti-LWab detectan antígenos de frecuencia
muy alta. No Hay ningún informe de que hayan causado una RHT.
Unidades de sangre antígeno-negativas no se requieren para la transfusión, pero unidades de sangre con fenotipo D-, deben seleccionarse (a
menos que un anti-c este presente en un paciente que presente hematíes
R1R1 y Lwa-).
El anti-LWb detecta un antígeno de baja frecuencia y no se ha implicado
en casos de RHT. Unidades de sangre compatibles en fase de antiglobulina (la mayoría de los donantes) deben seleccionarse.
Ningún anticuerpo anti-LW se ha implicado en casos de EHRN.
73
C.4.6.8. Sistema Chido/Rodgers
El sistema Chido/Rodgers (número 017 de la ISBT) se compone de antígenos de alta incidencia: Ch (Chido) y Rg (Rodgers), que se localizan en
el componente C4 del complemento, no siendo propios de los hematíes,
sino adquiridos (Tabla 1.22).
Tabla 1.22. Fenotipos y frecuencias del sistema Chido/Rodgers
Fenotipo
Frecuencia del Fenotipo %
Ch+, Rg+
95
Ch-, Rg+
2
Ch+, Rg-
3
Ch-, Rg-
Excepcional
Los anticuerpos Chido/Rodgers detectan antígenos localizados en C4,
donde se unen a la superficie del eritrocito “in vivo”. Ningún anticuerpo
frente a los antígenos del sistema Chido/Rodgers ha causado una RHT, y
unidades de sangre carentes del antígeno no se requieren para la transfusión (se recomienda utilizar suero neutralizado con suero de grupo AB
para las pruebas de compatibilidad).
C.4.6.9. Sistema Kx
El sistema Kx (número 019 de la ISBT) está relacionado íntimamente con
el sistema Kell; y se compone del llamado antígeno Kx. Las llamadas proteínas Kx están codificadas por el gen Xk (cromosoma 21). En los hematíes que exhiben el fenotipo Kell, se detectan vestigios del antígeno Kx;
pero en los de fenotipo Ko, los niveles son elevados.
Los hematíes que carecen del antígeno Kx, presentan una disminución
importante de los antígenos del sistema Kell, un aumento de la permeabilidad al agua, acantolisis, y una disminución en la supervivencia. Todo
ello constituye el llamado “fenotipo McLeod”.
El anticuerpo anti-Kx es muy raro, y se ha detectado en el suero de individuos inmunizados con el “síndrome de McLeod”, y normalmente aparece junto con el anti-km. El anti-Kx + anti-km han causado RHT severas. Si es posible, unidades de sangre carentes del antígeno (“fenotipo
McLeod”) deben seleccionarse para su administración.
74
C.4.6.10. Sistema Gerbich
El sistema Gerbich (número 020 de la ISBT) está constituido por siete
tipos de antígenos: G2, G3, y G4, que son de alta incidencia, y Wb, Lsa,
Ana, y Dha, que lo son de baja frecuencia. Puede considerarse que todos
los anticuerpos frente a éstos antígenos carecen de importancia clínica, no
han causado RHT ni casos de EHRN.
El anti-Ge es un raro anticuerpo que reacciona con un antígeno de alta
incidencia; puede ser inmune o natural; mientras que en algunos casos,
éste anticuerpo ha causado destrucción de hematíes Ge+ transfundidos, en
otros este hecho no se ha producido; no ha causado cuadros de EHRN. Ya
que los donantes Ge-negativos son raros, es importante estudiar a los hermanos de los pacientes Ge-negativos para las pruebas de compatibilidad.
Por lo menos 3 fenotipos diferentes de individuos Gerbich-negativos son
conocidos: el fenotipo Yus (Ge:–2,3,4), el fenotipo Gerbich (Ge:–2,–3,4)
y el fenotipo Leach (Ge:–2,–3,–4).
Los anticuerpos frente a los antígenos de baja incidencia del sistema
Gerbich (Wb, Lsa, Ana, y Dha) no han causado EHRN. Los hematíes de
casi todos los donantes serán compatibles y no hay dificultad en encontrar
sangre compatible para la transfusión.
C.4.6.11. Sistema Cromer
El sistema Cromer (número 021 de la ISBT) se encuentra constituido por
diversos antígenos (Tabla 1.23.), de los cuales tres son de baja incidencia
y siete de alta.
Tabla 1.23. Antígenos del sistema Cromer
Antígeno
Incidencia %
Antígeno
Incidencia %
Cra
> 99
Esa
> 99
Tca
> 99
> 99
IFC
Tcb
<1
WESa
<1
Tcc
<1
WESb
> 99
Dra
> 99
UMC
> 99
Los anticuerpos frente a los antígenos del sistema Cromer, son excepcionales y están mediados inmunologicamente; se detectan en sueros de personas de raza negra, no provocan EHRN ni RHT, si bien se ha observa75
do que su presencia puede disminuir la vida media de los hematíes transfundidos.
El anti-Cra es un anticuerpo raro que reacciona con un antígeno de alta
incidencia; puede causar destrucción de hematíes Cr(a+) transfundidos, y
no se ha documentado ningún caso de EHRN; ante su presencia, unidades
de sangre Cr(a–) deben utilizarse para la transfusión.
Sobre los anticuerpos frente a una serie de antígenos de alta incidencia del
sistema Cromer: Tca, Dra, Esa, IFC WESb, y UMC, poco se conoce sobre
su importancia clínica, pero en algunos casos han causado la destrucción
de hematíes antígeno-positivos transfundidos; no se han implicado en
casos de EHRN.
Sobre los anticuerpos contra varios antígenos de baja incidencia del sistema Cromer: Tcb, Tcc, y WESa, la información clínica también es escasa,
pero casi todos los donantes serán adecuados y no habrán dificultades en
encontrar unidades de sangre compatibles para su administración. Podrían
ser una causa excepcional de EHRN.
C.4.6.12. Sistema Knops
El sistema Knops (número 022 de la ISBT) se encuentra constituido por
los antígenos: Kna, McCa, McCb,Sla, e Yka, que se localizan en los receptores del complemento de los hematíes C3b/C4b, cuya frecuencia se señala en la Tabla 1.24.
Tabla 1.24. Fenotipos y frecuencias del sistema Knops
Fenotipo
Frecuencia del Fenotipo %
Kn(a+), McC(a+)
97
Kn(a+), McC(a-)
2
Kn(a-), McC(a+)
1
Kn(a-), McC(a-)
Excepcional
Los anticuerpos anti-Kna, anti-McCa, anti-Sla, y anti-Yka, detectan antígenos de frecuencia relativamente alta; los anti-Knb, anti-McCb, y anti-Vil,
detectan antígenos de frecuencia relativamente baja. Puede considerarse
que todos los anticuerpos frente a éstos antígenos carecen de importancia
clínica ya que no han causado RHT ni casos de EHRN, y pueden ignorarse al seleccionar sangre para la transfusión. El empleo reducido de sangre
76
incompatible reduce el riesgo de enmascarar otros anticuerpos que pueden
ser clínicamente significativos. Ningún anticuerpo frente a antígenos del
sistema Knops ha causado EHRN.
C.4.6.13. Sistema Indian
El sistema Indian (número 023 de la ISBT) se compone de dos antígenos:
el Ina que es de baja incidencia, y el Inb que lo es de alta incidencia, que
se localizan en las CD44 (Tabla 1.25.).
Tabla 1.25. Fenotipos y frecuencias del sistema Indian
Fenotipo
In(a+b-)
Frecuencia del Fenotipo %
Excepcional
In(a+b+)
<1
In(a-b+)
> 99
El anticuerpo anti-Inb, es bastante raro, y reconoce a un antígeno de muy
alta frecuencia (>99%); se han comunicado casos de RHT severa y retardada provocada por él mismo, y ningún caso de EHRN.
El anticuerpo anti-Ina, es poco frecuente, puede ser natural o inmune y
reconoce a un antígeno que es bastante raro en las poblaciones de origen
europeo, pero que está presente con relativa frecuencia en indios y árabes.
Clínicamente no es un anticuerpo significativo, y no se han comunicado
casos de RHT ni de EHRN.
C.4.6.14. Sistema Ok
El sistema Ok (número 024 de la ISBT) está constituido por un solo tipo de
antígeno (Oka), que lo es de alta incidencia. Los escasos individuos que carecen de este antígeno (Ok-) son japoneses y no tienen antecedentes transfusionales. Solo se han detectado en estos individuos dos casos de anti-Oka. Estos
anticuerpos reaccionan en fase de antiglobulina y parecen tener importancia
en medicina transfusional ya que “in vitro” causan una destrucción rápida de
hematíes. El anti-Oka, no se ha implicado en ningún caso de RHT ni EHRN.
C.4.6.15. Sistema John Milton Hagen
El sistema John Milton Hagen (número 026 de la ISBT) se compone de
un antígeno (JMH) que se localiza en la membrana eritrocitaria (CD108)
77
y se trata de una glicoproteína (Semaphorin 7A) que no induce la producción de citocinas en los linfocitos B o T, sino que es un estimulador potente de los monocitos, induciendo la quimiotaxis y la producción de citocinas inflamatorias (IL-1β, TNF-α), IL-6 e IL-8.
El anti-JMH detecta un antígeno de alta frecuencia, y el JMH- normalmente es un fenotipo adquirido. Es un anticuerpo que no es considerado
clínicamente significativo, por lo que unidades de sangre serologicamente incompatibles pueden usarse para la transfusión. El anti-JMH no se ha
implicado en EHRN.
C.4.6.16. Sistema Raph
El sistema Raph (número 025 de la ISBT) consiste en un solo tipo de
antígeno (de alta frecuencia 92%), los denominados MER2, y fue el primer sistema de grupo sanguíneo descubierto a raíz del empleo de anticuerpos monoclonales. No se han descrito casos de RHT, y se desconoce si pueden ocasionar EHRN. Aunque el antígeno MER2 no forma
parte del sistema Lutheran, el gen inhibidor In(Lu) puede deprimir su
expresión.
C.4.6.17. Sistema Gil
El sistema GIL (número 029 de la ISBT) esta compuesto por el antígeno
GIL de alta incidencia que nunca fue numerado por la ISBT, ya que no
había sido demostrada su capacidad de ser heredado. En la actualidad
debido a su localización en la superficie eritrocitaria y de su relación
estructural con el gen AQP1, que codifica los antígenos del grupo sanguíneo Colton, se propuso que el gen AQP3 también codificara el antígeno del grupo sanguíneo GIL. Se ha documentado la ausencia de AQP3
en dos individuos que desarrollaron aloanticuerpos frente al antígeno
GIL.
C.4.6.18. Colecciones de grupos sanguíneos
Se trata de una serie de colecciones de antígenos que comparten ciertas
características genéticas, bioquímicas o serológicas, pero que no cumplen
los criterios establecidos por la ISBT, para considerarlos un sistema de
grupo sanguíneo. Las principales colecciones con sus respectivos antígenos vienen reflejadas en la Tabla 1.26.
78
Tabla 1.26. Colecciones de grupos de antígenos (ISBT)
Colección
Número
Nombre
Antígenos
Símbolo
205
Cost
COST
207
Ii
I
208
Er
ER
209
210
GLOB
Número
Símbolo
Incidencia %
205001
205002
207002
208001
208002
209002
209003
210001
210002
Csa
95
34
*
>99
<1
*
98
1
6
Csb
i
Era
Erb
Pk
LKE
Lec
Led
* pueden aparecer como antígenos de baja incidencia por pruebas serológicas normales.
Desde el punto de vista transfusional, de las colecciones de grupos sanguíneos tienen importancia:
Los anticuerpos anti-Era y anti-Erb son raros, los antígenos que detectan
son de frecuencia alta y baja, respectivamente. No hay ninguna evidencia
de que sean clínicamente significativos, pero dado que son anticuerpos
sumamente raros, los datos clínicos disponibles son escasos. En casos
necesarios, unidades de sangre serológicamente incompatibles pueden utilizarse con extraordinaria cautela. No se han implicado tanto el anti-Era
como el anti-Erb en casos de EHRN.
El anti-Csa detecta un antígeno de frecuencia relativamente alta; en tanto
que el anti-Csb lo hace frente al de una frecuencia relativamente baja.
Puede considerarse que carecen de importancia clínica, no han causado
RHT ni casos de EHRN, y pueden ignorarse al seleccionar unidades de
sangre para la transfusión.
El anticuerpo anti-LKE se enfrenta a un antígeno de alta frecuencia,
ausente en hematíes Pk y p. Los anticuerpos anti-LKE, generalmente son
activos a bajas temperaturas, y no hay ningún informe de una RHT.
Unidades de sangre serologicamente incompatibles pueden transfundirse.
C.4.6.19. Antígenos de baja frecuencia (serie 700 ISBT)
Se trata de una serie de antígenos independientes, no asignados a ningún
sistema o una colección de antígenos en la clasificación de la ISBT, y que
79
tienen una baja incidencia en la población, y generalmente se heredan de
forma dominante. Los principales antígenos de baja frecuencia vienen
reseñados en la Tabla 1.27.
Los anticuerpos contra estos antígenos de baja frecuencia pueden ser causantes tanto de cuadros de EHRN como de RHT, si bien con una escasísima incidencia, y su hallazgo suele ser casual; de tal manera que sólo se
han descritos casos de EHRN causada por: anti-JFV, anti-Kg, antiJONES, anti-HJK, y anti-REIT.
Tabla 1.27. Antígenos de baja frecuencia (Serie 700 ISBT)
Número
Nombre
Símbolo
Número
Nombre
Símbolo
700002
700003
700005
700006
700017
700018
700019
700021
700028
Batty
Christiansen
Biles
Box
Torkildsen
Peters
Reid
Jensen
Livesay
By
Chra
Bi
Bxa
Toa
Pta
Rea
Jea
Lia
700039
700040
700043
700044
700045
700047
700049
700050
700052
700054
Milne
Rasmussen
Oldeide
RASM
Katagiri
Jones
JFV
Kg
JONES
HJK
HOFM
SARA
REIT
C.4.6.20. Antígenos de alta frecuencia (serie 901 ISBT)
Se trata de una serie de antígenos independientes, no asignados a ningún sistema o una colección de antígenos en la clasificación de la ISBT, y que tienen una alta incidencia en la población. Los anticuerpos frente a estos antígenos son excepcionales, pero cuando aparecen es muy complicado encontrar unidades de sangre compatibles, ya que surgen de aloinmunizaciones.
Los principales antígenos de alta incidencia viene reflejados en la Tabla 1.28.
Tabla 1.28. Antígenos de alta frecuencia (Serie 901 ISBT)
Número Nombre Símbolo Incidencia % Número Nombre Símbolo Incidencia %
901001
901002
901003
901005
901008
80
Langereis
August
Vel
Lan
Ata
Jra
Emm
>99
>99
>99
>99
>99
901009
901012
901013
901014
901015
901016
Anton
Sid
Duclos
AnWj
Sda
PEL
ABTI
MAM
>99
91
>99
>99
>99
>99
Los antígenos de alta incidencia más significativos desde el punto de vista
transfusional son:
• Antígeno Vel: los anticuerpos anti-Vel se detectan en fase de
Coombs, pero pueden aparecer en fase salina. Surgen tras episodios
inmunizantes, y se trata de una IgM que no suele causar EHRN, pero
sí RHT aguda fijando el complemento.
• Antígeno Lan: El anti-Lan, ha causado al menos un caso de RHT
inmediata. Unidades de sangre Lan-, normalmente no se requieren
para la transfusión pero deben considerarse en casos en los que existan títulos altos de anticuerpo. No hay descrito ningún caso de antiLan en relación con EHRN.
• Antígeno Ata: El anti-Ata ha sido involucrado en casos de RHT.
Unidades de sangre At(a-) normalmente no se requieren para la
transfusión pero deben considerarse en casos en los que existan títulos altos de anticuerpo. Hay un caso descrito de anti-Ata que provocó una EHRN moderada.
• Antígeno Jra: hay escasa evidencia de que el anti-Jra ha causado
una RHT, y no hay ningún caso descrito de EHRN. Unidades de
sangre Jr(a-) normalmente no se requieren para la transfusión pero
deben considerarse en casos en los que existan títulos altos de anticuerpo.
• Antígeno Emm: solo se han descrito cinco casos de anti-Emm, y no
hay ninguna evidencia de su importancia clínica.
• Antígeno Sda: está presente en el 91%, pero en mujeres embarazadas
puede disminuir su expresión e incluso desaparecer. Si bien ha sido
involucrado en una ocasión como causa de RHT, se cree que en la
práctica clínica no tiene interés transfusional.
• Antígeno AnWj: el anticuerpo anti-AnWj ha causado severas RHT, y
en caso de detectarse hay que seleccionar unidades que carezcan del
antígeno.
• Antígeno PEL: sólo dos casos de anti-PEL y dos anti-PEL-like se
han descrito. Estudios “in vivo” sobre la supervivencia de los hematíes sugieren que los anti-PEL no causarían una RHT.
• Antígeno ABTI: sólo se conocen tres casos de anti-ABTI, y no hay
información suficiente sobre su importancia clínica.
81
• Antígeno MAM: cuatro casos conocidos de anti-MAM eran anticuerpos IgG potentes. Anti-MAM no ha causado RHT, pero sí causado EHRN severa.
D. Antígenos plaquetarios
Los antígenos plaquetarios podemos dividirlos en dos grandes categorías:
aquellos antígenos que son compartidos con otras estirpes celulares, y
aquellos que son específicos de las plaquetas.
Entre los antígenos que las plaquetas comparten con otras células se
encuentran: glicoproteínas de los sistemas ABO, Lewis, Ii y P; los antígenos clase I del sistema HLA, sobre todo los de los locus A y B, y en mucha
menor medida los del C.
Los aloantígenos plaquetarios “específicos” (Tabla 1.29.) vienen expresados por aloanticuerpos dirigidos contra determinadas variaciones moleculares genéticas de las proteínas o los carbohidratos de la membrana plaquetar. La mayoría de estos antígenos pertenecen a los receptores celulares de adhesión, integrinas, y moléculas involucradas en la matriz celular
e interacciones celulares. Los aloantígenos plaquetarios que residen en la
subunidad de la integrina β3 (GPIIIa) también se han detectado en las
células endoteliales, del músculo liso, y fibroblastos. Los antígenos asociados con la subunidad de la integrina α2 (GPIa) también se han encontrado en los linfocitos T activados y en las células endoteliales. El CD109
que lleva los epítopes de los antígenos HPA-15 también se expresa en las
células T-activadas, células endoteliales y varias células de diversas líneas tumorales. En contra, los aloantígenos localizados en la subunidad de
la integrina αIIb y en la subunidad GPIb, parecen ser específicos del linaje megacariocito/plaqueta.
Desde el punto de vista de la medicina transfusional, los sistemas antigénicos plaquetarios tienen interés (ver capítulos posteriores) en:
• Refractariedad a la transfusión de plaquetas.
• Púrpura post-transfusional.
• Trombocitopenia aloinmune neonatal.
82
Tabla 1.29. Sistemas antigénicos plaquetarios humanos
SISTEMA ANTÍGENOS
HPA-1
HPA-2
HPA-3
HPA-4
HPA-5
OTRAS
FRECUENCIA
GLICOPROTEINA
DENOMINACIONES ANTIGÉNICA
HPA-1a
Zwa, PlA1
97.9%
HPA-1b
Zwb,
28.8%
HPA-2a
PlA2
>99.9%
Kob
HPA-2b
Koa,
HPA-3a
Baka, Leka
80.95%
HPA-3b
Bakb
69.8%
HPA-4a
Yukb, Pena
>99.9%
HPA-4b
Yuka,
Penb
<0.1%
HPA-5a
Brb, Zavb
99.0%
HPA-5b
Bra,
Siba
Zava,
Hca
19.7%
GPIba
GPIIb
GPIIIα
GPIa
0.7%
GPIIIa
Mo
0.2%
GPIIIa
Sra
<0.01%
GPIIIa
HPA-9bw
Maxa
0.6%
GPIIb
HPA-10bw
Laa
<1.6%
GPIIIa
HPA-11bw
Groa
<0.25%
GPIIIa
HPA-12bw
Iya
0.4%
GPIbβ
HPA-13bw
Sita
0.25%
GPIa
HPA-14bw
Oea
<0.17%
GPIIIa
HPA-15a
Gova
60.2%
HPA-15b
Govb
80.5%
HPA-16bw
Duva
HPA-6w
HPA-6bw
Caa, Tua
HPA-7w
HPA-7bw
HPA-8w
HPA-8bw
HPA-9w
HPA-10w
HPA-15
13.2%
GPIIIa
CD109
<1%
GPIIIa
Vaa
<0.4%
GPIIb/IIIa
PlT
>99.9%
GPV
Vis
GPIV
Pea
GPIbα
38kD GP
Dya
Moua
26%
desconocido
83
Desde que las plaquetas juegan un papel importante en el desarrollo de la
enfermedad coronaria aguda y de enfermedades cerebro-vasculares, un
foco de interés creciente ha sido el impacto de los polimorfismos de las
glicoproteínas estructurales de las plaquetas sobre éstas enfermedades. El
primer informe de la asociación del alelo HPA-1b sobre la GPIIIa, ha
inducido a una serie de estudios ulteriores; de tal manera que el efecto del
alelo HPA-1b como factor genético de riesgo de enfermedad vascular
isquémica puesto en evidencia en algunos estudios, no se ha visto corroborado en otros análisis subsecuentes.
A pesar de la controversia que rodea éstas correlaciones clínicas, las
investigaciones actuales indican que el fenotipo HPA-1 tiene un efecto
sobre la función plaquetaria; de tal modo parece conferir un umbral más
bajo para las respuestas agonistas inducidas de las plaquetas y alterar las
funciones mediadas por las GPIIb/IIIa, como la adherencia y la retracción
del coágulo. En contraste, estudios amplios no han encontrado una asociación entre los polimorfismos del HPA-3 con la enfermedad coronaria,
infarto de miocardio, o estenosis o trombosis post by-pass. Por último, se
ha encontrado una relación entre el HPA-2 y un aumento del riesgo de
enfermedad coronaria y cerebro-vascular.
E. Antígenos granulocitarios
Los primeros antígenos granulocitarios se identificaron en 1966, y se trata
de unos antígenos específicos de los granulocitos localizados en su membrana, que han ido describiéndose a partir de la detección de anticuerpos
en diversas situaciones clínicas tales como: neutropenia neonatal aloinmune, neutropenias autoinmunes, y reacciones transfusionales febriles no
hemolíticas. Los principales sistemas antigénicos granulocitarios descritos en la actualidad vienen reseñados en la Tabla 1.30.
Desde el punto de vista de la medicina transfusional, los sistemas antigénicos granulocitarios tienen interés (ver capítulos posteriores) en:
• Reacciones transfusionales febriles no hemolíticas.
• Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión.
• Neutropenia aloinmune post-transfusional.
• Neutropenia neonatal aloinmune.
84
Tabla 1.30. Sistemas antigénicos granulocitarios humanos
SISTEMA
FRECUENCIA
ANTÍGENO LOCALIZACIÓN ACRÓNIMO
ANTIGÉNICO
FENOTIPO %
HNA-1
HNA-2
HNA-1a
HNA-1b
HNA-1c
HNA-2a
HNA-3
HNA-4
HNA-5
HNA-3a
HNA-4a
HNA-5a
FcγRIIIb
FcγRIIIb
FcγRIIIb
gp50-64
gp45-56
FcγRIIIb
FcγRIIIb
FcγRIIIb
FcγRIIIb
gp70-95
CD11b
CD11a
-
NA-1
NA-2
NA-3 (SH)
NB1
NB2
NC
ND
NE
LAN
SAR
9
Five
5b
MART
OND
SL
46
88
5
97
32
91
98.5
23
>99
>99
58
99
99.1
>99
66
ALELOS
FCGR3B*01
FCGR3B*02
FCGR3B*03
CD177*01
NO DEFINIDO
CD11B*01
CD11A*01
F. Complejo mayor de histocompatibilidad. Sistema HLA
El Complejo Mayor de Histocompatibilidad (CMH) es una región multigénica, altamente polimórfica, ubicada en el ser humano en el brazo corto
del cromosoma 6. Se habla de Complejo, porque los genes están estrechamente unidos y se heredan en bloque, como una unidad, es decir, cómo
un “complejo supergénico” o haplotipo. La región cromosómica contiene
más de 40 genes y pseudogenes y ocupa un largo segmento de ADN, con
una extensión de 3.500–4000 kilobases. Los productos de estos genes se
expresan en la membrana celular cómo heterodímeros polipeptídicos de
tipo globulinas. Son moléculas integrales de los complejos reconocidos
por los linfocitos T.
En el hombre, el sistema lleva el nombre “HLA” (Human Leukocyte
Antigens), ya que se descubrió en los leucocitos. El complejo HLA es un
conjunto de genes que controlan la expresión de moléculas que juegan un
papel fundamental en la regulación de diversos aspectos de la respuesta
inmune.
A través de muchos estudios, se llego a la caracterización de los loci que
actualmente se conocen: Locus A, Locus B y Locus CW, cuyos produc85
tos se detectan por anticuerpos. La “w” después de “A” o “B” indica que
es una especificidad HLA “provisional” (aún no está claramente definida,
puede que se trate de un antígeno realmente, o de más de un antígeno, o
de una modificación de uno ya conocido).
A fines de los años 60 se describió otra región del sistema, cuyos productos no siempre se pueden detectar por anticuerpos y requiere de reacciones de linfocitos T (técnica conocida cómo cultivo mixto linfocitario), que
se conoció cómo región Ia-like, hasta que, en 1972, se identificó lo que
primero se consideró el locus D, el cual pronto se definió cómo una
región, que actualmente tiene por lo menos 3 loci conocidos: DR, DP y
DQ.
Tras muchos estudios, y actualmente gracias a la biología molecular, se
han identificado tres regiones diferentes dentro del CMH, que codifican
productos diferentes en cuanto a su estructura química, distribución y función:
• Clase I: corresponden a los loci A, B y C, (la biología molecular
recientemente ha permitido determinar además los loci G y E, cuya
función aún no está clara) los que codifican la expresión de los antígenos clase I, es decir, HLA-A, HLA-B y HLA-C. Los loci comprenden una extensión de aproximadamente 2000 Kb y están separados entre sí por largas fibras de ADN. El papel fisiológico de estos
antígenos es la restricción del reconocimiento antigénico por los linfocitos T CD8(+), citotóxico/supresor.
• Clase II: comprende los loci de la región D, que codifican los antígenos clase II, HLA-DR (α y β), DQ (α y β), y DP (α y β), Hay otros
loci que están aún menos estudiados. Los genes de la región D son
los llamados hasta hace poco “genes IR” (de respuesta inmune), responsables de los llamados “antígenos Ia”. Participan en la inducción
de repuesta de los linfocitos CD4(+) helper/inductor.
• Clase III: corresponden a genes contenidos dentro de la región, pero
cuyos productos no son estrictamente antígenos HLA. Originalmente
se definieron cómo genes para algunos componentes del complemento (C2, C4, BF). Actualmente se sabe que contiene una cantidad de
diversos genes, como el de la 21- hidroxilasa y otras enzimas involucradas en la síntesis de esteroides y otras sustancias. El hecho de que
estos genes estén dentro de la región cromosómica HLA no está aclarado todavía, pensándose en probables ventajas evolutivas.
86
F.1. Biosíntesis y expresión de los antígenos HLA
Al hablar de expresión de antígenos HLA, se entiende que esto se refiere
a la presencia de moléculas clase I o clase II en la membrana de las diferentes estirpes celulares.
Las antígenos del CMH son traducidos desde el ARNm en los ribosomas
unidos a la membrana, e insertados en la membrana. La trascripción de los
genes y la expresión de los antígenos está regulada coordinadamente. Hay
citocinas que modulan la expresión de las moléculas clase I y clase II en
diferentes tipos celulares.
• Antígenos clase I: se encuentran en todas las células nucleadas del
organismo. Su presencia es nula en el eritrocito. Su expresión es
intensa en las células linfoides, menos intensa en hígado, riñón y
pulmón; y escasa en cerebro, músculo esquelético y trofoblasto
velloso. Su expresión es coordinada: A, B y C se expresan al mismo
tiempo en la superficie celular.
• Antígenos clase II: su expresión es más limitada. Aparecen en las
células que participan en la respuesta inmune, en especial en el
monocito, macrófago, células de Langerhans y otras células presentadoras de antígenos, linfocitos B, células progenitoras hematopoyéticas y linfocitos T (en algunas etapas de su activación). Pueden
expresarse en las células endoteliales y epiteliales bajo la acción de
algunas citocinas, como el γ-interferón. También, al igual que los de
clase I, expresan siempre los productos de todos los loci D.
El sistema HLA desde el punto de vista genético es codominante: ambos alelos se expresan en el fenotipo. Tienden a heredarse en bloque y la recombinación intra-sistema HLA es poco frecuente. Por eso, se habla de herencia de
haplotipos y no de alelos. Al ser codominantes, en una progenie humana,
entre hermanos existe una probabilidad del 50% de compartir un haplotipo,
del 25% de compartir ambos y del 25% de no compartir ninguno.
F.2. Estructura de las moléculas del CMH
Clase I: Son heterodímeros formados por una cadena polipeptídica glicosilada, la cadena pesada o alfa, de 43 a 45 Kd, unida de forma no covalente a un péptido pequeño, no polimórfico (es igual en todos) de 11 a 12
Kd, la β-2-microglobulina que es la cadena liviana del antígeno HLA
clase I. La β-2 microglobulina circula libremente en el plasma y se une de
87
forma no covalente a alfa-3, el tercer dominio de la cadena pesada y no
penetra en la membrana. La cadena pesada tiene tres dominios globulares
alfa: 1,2 y 3, que protruyen hacia fuera de la membrana, una porción transmembrana que ancla a la molécula, y una pequeña cola intracitoplasmática en el extremo C-terminal.
Para analizar la estructura de la molécula se la puede considerar como si
estuviera formada por cuatro regiones:
• Región citoplasmática: corresponde al extremo C-terminal de la
cadena, con alrededor de 50 residuos aminoácidos, de los cuales la
mitad más o menos corresponde a aminoácidos polares, como la
serina y otros. Tendría un papel en la regulación de las interacciones
de la molécula de antígeno HLA con otras proteínas de membrana o
con proteínas del citoesqueleto.
• Región transmembrana: corresponde a unos 25 aminoácidos, que
forman una alfa-hélice. Se cree que pasa entre las porciones hidrofóbicas de los fosfolípidos, y ancla a la molécula en la membrana.
• Región extracelular inmunoglobulina: corresponde al dominio alfa3, formado por unos 90 residuos aminoácidos que van desde la región
transmembrana hasta el extremo C-terminal de alfa-2. Es un segmento altamente conservado (igual en todos), con una estructura similar a
las inmunoglobulinas. Forma un “loop” con puentes disulfuro. Aquí
se une la cadena beta del antígeno, es decir, la β-2-microglobulina.
• Región aminoterminal (sitio de unión a los péptidos): son las
regiones alfa-1 y alfa 2, que incluyen alrededor de 180 residuos. Las
dos regiones forman una verdadera plataforma en la que se contiene
el lugar donde se va a alojar el antígeno a presentar. Esta región de
la molécula es variable y en ella reside el polimorfismo.
Clase II: también son heterodímeros de cadenas glicoproteícas, pero a
diferencia de los de clase I, tanto la cadena pesada alfa como la liviana
beta tienen una porción transmembrana, y en ambas existe variación. No
hay una cadena constante como la β-2-microglobulina en los de clase I y
la diferencia de tamaño entre ambas cadenas es menor. La alfa pesa de 30
a 34 Kd y la beta de 26 a 32 Kd. En ambas se distinguen dominios alfa 1,
alfa 2, beta 1, y beta 2.
• Región citoplasmática y transmembrana: se sabe menos que en
los de clase I. La región C-terminal de las cadenas alfa y beta se
88
extiende a través de la membrana, con unos 25 residuos intracelulares. Se sabe que de alguna manera estas regiones determinan la
movilidad de estas moléculas y su interacción con otras proteínas
celulares.
• Región extracelular inmunoglobulina: ambas cadenas tienen
regiones que son homólogas a las inmunoglobulinas y contienen
enlaces S-S internos. Aunque hay poca variabilidad, pueden haber
diferencias entre los diferentes loci genéticos.
• Región amino terminal de unión al péptido: formada por unos 90
residuos, es altamente polimórfica y, a diferencia de los clase I,
ambas cadenas participan en la formación del bolsillo.
F.3. Papel fisiológico del CMH
Tiene especial interés en:
• Conservación de la especie: los antígenos de histocompatibilidad se
descubrieron por su participación en el rechazo de injertos. La capacidad de distinguir lo propio de lo extraño es una característica de todos
los organismos pluricelulares, cómo un mecanismo para mantener la
identidad de la especie. Es el mecanismo para destruir lo ajeno sin
dañar lo propio y lo fundamental para ello es el gran polimorfismo de
los sistemas genéticos, (lo que permite la alta variabilidad interindividual dentro de una misma especie) y lo que asegura un adecuado sistema de unidades de reconocimiento sobre las células propias.
• Ontogenia del Linfocito T: en la etapa de diferenciación intratímica, los linfocitos “aprenden” a reconocer los antígenos extraños en el
contexto de lo propio, según si van a ser CD4 ( Clase II) o CD8
(clase I). Ahí se produce la selección positiva, y el linfocito que no
tiene la capacidad de reconocer I o II va a la apoptosis.
• Inducción y regulación de la respuesta inmune: los antígenos del
CMH son indispensables para la inducción de la respuesta, ya que el
linfocito T no reconoce, o reconoce muy pobremente al antígeno que
llega en forma soluble, y requiere del contexto CMH en la membrana de la célula presentadora. Por ello, la expresión de estos antígenos regula en cierta forma la respuesta, ya que determina qué va a
ser reconocido y cómo.
89
• Presentación de antígeno y regulación de fase efectora de la citotoxicidad dependiente del linfocito T: a nivel intracelular, los antígenos del CMH en la célula presentadora, participan en el procesamiento del antígeno y, cómo ya se ha dicho, son críticos en la presentación antigénica.
• Funciones no inmunológicas: se ha asociado al CMH con fenómenos tales como el peso corporal en los ratones, la capacidad de poner
huevos en las gallinas y otros hechos que están bajo control hormonal, no descartándose que puedan participar de alguna manera en los
receptores para hormonas.
F.4. Sistema HLA y transfusión
Los antígenos HLA del donante que no son idénticos a los expresados por
el receptor pueden ser reconocidos como no propios, y activar los linfocitos T, que inician una cascada de acontecimientos que pueden llevar a las
destrucción de las células del donante.
Los aloanticuerpos frente al sistema HLA son responsables de algunas de
las complicaciones clínicas serias de la transfusión de sangre, incluyéndo
reacciones febriles no hemolíticas, la lesión pulmonar aguda asociada a
transfusión (TRALI) y la refractariedad inmunologógica a las transfusiones de concentrados de plaquetas.
Por otro lado, las células inmunocompetentes presentes en los productos
sanguíneos, pueden reaccionar con los antígenos de las células del donante y ocasionar un cuadro grave de enfermedad del injerto contra el huésped asociada a transfusión; así mismo, pueden ser responsables del llamado “efecto inmunomodulador” de la transfusión de sangre.
90
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95
2. LA DONACIÓN DE SANGRE
Iluminada Ample Guillén*, Elías Aguilar Ligorit#.
*Centro Regional de Transfusión de la Comunidad Valenciana. Valencia. #Servicio de Hematología.
Hospital Malva-rosa. Valencia.
Consellería de Sanitat. Generalitat Valenciana
La donación altruista de sangre y/o componentes es, hoy por hoy, el único
mecanismo posible para la obtención de estos agentes terapéuticos. La
necesidad de la transfusión es un hecho permanente y aun creciente dentro
de las nuevas medidas terapéuticas aplicadas a la actividad asistencial; de
hecho la Hemoterapia constituye hoy en día el soporte fundamental sobre
el que se basan los tratamientos intensivos con quimioterapia, los transplantes de órganos y una diversidad de procedimientos diagnósticos y terapéuticos que no podrían utilizarse sin la presencia de los hemoderivados.
El altruismo y la voluntariedad de los donantes son la mejor garantía de
calidad y seguridad para el donante y para el receptor, hecho que ha quedado especialmente patente tras el conocimiento de nuevas enfermedades
virales que pueden ser transmitidas por la sangre transfundida, y que ha
llevado a reforzar y potenciar las políticas de autosuficiencia nacional y
europea basadas en donaciones altruistas desde instituciones supranacionales, como la O.M.S., C.E.E. y el Consejo de Europa.
Las garantías de calidad y seguridad de la Hemoterapia en nuestros días
se fundamentan básicamente en: la adecuada selección de los donantes,
los controles realizados sobre el producto de la donación que repercuten
97
beneficiosamente tanto sobre el receptor como el propio donante, la eliminación o inactivación de los posibles agentes infecciosos, y el uso
racional de la sangre y sus derivados.
A. Selección de donantes de sangre
Podrán ser donantes de sangre las personas que reúnan los requisitos
siguientes: edad comprendida entre los dieciocho y sesenta y cinco años (en
casos excepcionales, y a juicio del médico responsable de la unidad de
extracción, podrán donar sangre personas con edad superior al límite establecido), y superar satisfactoriamente un reconocimiento médico y analítico.
Los candidatos a donantes de sangre recibirán información previa, por
escrito y en lenguaje comprensible, acerca de las condiciones y actividades que excluyen de la donación y sobre la importancia de no dar sangre
si le son aplicables alguna de ellas.
Asimismo, inmediatamente antes de cada extracción serán sometidos a un
reconocimiento, realizado por personal adecuadamente entrenado para
ello, que consistirá en:
• Un interrogatorio orientado especialmente a descartar la existencia
de afecciones, que contraindiquen la extracción de sangre, y de enfermedades transmisibles por la sangre.
• Un examen físico que comprenderá principalmente la apreciación del
estado general, la medida de la presión arterial y del pulso y la determinación de los niveles de hemoglobina o hematocrito.
Una vez finalizado el reconocimiento, el donante deberá firmar un documento en el que deje constancia clara de que ha comprendido los motivos
que excluyen de donar y de que estos no le afectan, así como su conformidad para efectuar la donación.
Cada Banco de sangre o Centro Regional de Transfusiones deberá contar
con un protocolo detallado de los criterios y condiciones de exclusión
siguiendo las recomendaciones establecidas al efecto por las autoridades
sanitarias.
A.1. Examen físico
Comprenderá principalmente la apreciación del estado general, la medida
de la presión arterial y el pulso, así como la determinación del peso, tem98
peratura corporal, y los valores de hemoglobina y/o hematocrito. Se atenderá de forma especial a las siguientes circunstancias:
A.1.1. Inspección del aspecto del donante
Debe prestarse especial atención, y en su caso quedarán excluidos: A la
plétora, a un estado físico precario, al debilitamiento, a la desnutrición,
anemia, ictericia, cianosis, dísnea, inestabilidad mental y a la intoxicación
producida por alcohol, drogas u otros productos.
A.1.2. Pulso y tensión sanguínea
Se recomienda que se comprueben de forma rutinaria el pulso y la tensión
arterial. El pulso debe ser regular y como norma general oscilar entre 50
y 110 pulsaciones por minuto. Se reconoce que el registro de la tensión
arterial puede estar sujeto a muchas variables, pero a modo de guía la tensión sanguínea sistólica no debe sobrepasar los 180 milímetros de mercurio y la diastólica 100 milímetros/Hg.
A.1.3. Temperatura corporal
La temperatura corporal, no debe sobrepasar los 37º C. La detección de
febrícula puede indicar un proceso infeccioso en su fase incipiente.
A.1.4. Peso corporal
Debe ser superior a los 50 Kg. En cualquier caso, el volumen extraído no
puede sobrepasar el 13% de la volemia del donante.
A.1.5. Ingesta de alimentos
No es aconsejable realizar donaciones estando el donante en ayunas, en
especial si se trata de donantes que donan por primera vez. Es conveniente que la donación se realice a las dos-tres horas, después de una ingesta
abundante.
A.1.6. Valores de hemoglobina (o hematocrito)
Mujeres donantes: 125 gramos/litro (mínimo Hto: 0,38). Hombres donantes: 135 gramos/litro (mínimo Hto:0,40). Las donaciones pueden ser acep99
tadas por debajo de estos niveles, bajo la responsabilidad del médico responsable de la Unidad de Extracción.
A.2. El interrogatorio
Constará en una historia clínica y un cuestionario de preguntas; se formularán las preguntas necesarias para averiguar si el candidato a donante está
en buen estado de salud y no padece o ha padecido alguna enfermedad
importante. Serán criterios y condiciones de exclusión a tener en cuenta
en las donaciones, las enfermedades o antecedentes de los siguientes apartados.
A.2.1. Ocupación
En profesiones o aficiones peligrosas se deberá esperar un intervalo no
menor de doce horas entre donación y vuelta al trabajo o práctica de la
afición.
Tales ocupaciones incluyen por ejemplo, pilotos, conductores de autobús
o de tren, operadores de grúas, escaladores, escafandristas, patinadores,
montañeros y buceadores.
A.2.2. Alergia
Los donantes potenciales con alergia al polen deberán ser excluidos de la
donación durante la época de polinización. Aquellos que reciban vacunas
desensibilizantes no donarán hasta pasadas setenta y dos horas después de
la última inyección. Los donantes con un eccema local en el sitio de venopunción serán excluidos de forma temporal. Los individuos que padecen
asma en forma leve o asintomática y que requieran únicamente el uso de
aerosoles esporádicamente pueden ser aceptados. Alergia a los medicamentos, en particular la penicilina: Exclusión de un año después de la
última exposición.
Los individuos con historia documentada de anafilaxis, no deben ser aceptados como donantes.
A.2.3. Beta-talasemia
Los portadores heterocigóticos de la enfermedad pueden donar sangre
siempre que tengan buena salud y niveles aceptables de hemoglobina.
100
A.2.4. Bronquitis
No deberán ser aceptados como donantes personas con síntomas de bronquitis crónica grave.
A.2.5. Cirugía
A.2.5.1. Cirugía mayor
La cirugía mayor tiene generalmente un periodo de cuarentena de seis
meses.
A.2.5.2. Cirugía menor
Pacientes que hayan requerido examen endoscópico.
Pacientes que hayan requerido implantación de catéteres intravasculares.
Perforación de piel y mucosas con material no estéril.
En estas tres condiciones, exclusión durante un año.
A.2.6. Diabetes
Exclusión definitiva si está en tratamiento con insulina.
A.2.7. Embarazo
Las mujeres embarazadas no deben aceptarse como donantes, a menos
que sea en circunstancias excepcionales y a discreción del médico que las
trata durante su embarazo. Después del embarazo, el periodo de cuarentena debe durar tantos meses como haya durado el embarazo, o por lo
menos durante todo el tiempo que dure la lactancia.
A.2.8. Enfermedad autoinmune
Son causa de rechazo siempre que haya más de un órgano afectado.
A.2.9. Enfermedad cardíaca y vascular
Las personas con antecedentes de enfermedad cardiaca, especialmente
coronaria, angina de pecho, arritmia cardiaca grave, historia de enfermedades cerebrovasculares, trombosis arterial o trombosis venosa recurrente, deben quedar excluidas.
101
A.2.10. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
Todos los individuos tratados con extracto de glándula pituitaria de origen
humano, han sido receptores de duramadre o de un injerto de córnea, o los
que tengan una historia familiar de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
deben ser excluidos como donantes.
A.2.11. Epilepsia
Las personas que la padezcan serán excluidas de forma definitiva, estén o
no sometidas a tratamiento.
A.2.12. Fiebre reumática
Una persona con antecedente de fiebre reumática debe quedar excluida
durante dos años y a continuación ser examinada para descartar posibles
secuelas cardíacas crónicas. Esta última complicación es causa de exclusión definitiva.
A.2.13. Fiebre superior a 38º C, enfermedades similares al sindrome
gripal
Las personas afectadas deberán cumplir una cuarentena mínima de dos
semanas tras la desaparición de los síntomas.
A.2.14. Hipertensión
Las personas con diagnóstico confirmado de hipertensión, no deben ser
aceptadas como donantes. Todas las situaciones que no se ajusten de
forma clara a ello, serán valoradas individualmente por el médico responsable de la Unidad de Extracción.
A.2.15. Ictericia y hepatitis
Los donantes deben ser informados de las actividades de riesgo que pueden estar asociadas con la transmisión de hepatitis, de forma que tengan
la posibilidad de autoexcluirse.
Los individuos con antecedentes de ictericia o hepatitis pueden ser aceptados como donantes, a criterio del médico responsable de la Unidad de
Extracción.
102
Convivencia con un enfermo de hepatitis B o C: Exclusión durante un
año.
Las personas que han tenido relación directa con un caso de hepatitis o
han recibido una transfusión de sangre o productos hemoderivados
deben someterse a un período de cuarentena de doce meses. Lo mismo
es aplicable en los casos de acupuntura (a excepción de la realizada
bajo estricto control médico), tatuajes y perforación del lóbulo de la
oreja.
El personal hospitalario que esté en contacto directo con pacientes de
hepatitis será aceptado a discreción del médico responsable de la unidad de extracción de sangre, siempre que no haya sufrido un pinchazo
o inoculación accidental con un paciente infectado en los últimos doce
meses.
Los donantes sin marcadores demostrables de hepatitis, que hayan donado sangre a dos pacientes con fuerte sospecha de haber sido inoculados
por una transfusión sanguínea, deben quedar excluidos. En el caso de un
único donante de sangre utilizado en una transfusión cuyo receptor desarrolla una hepatitis, debe ser así mismo excluido.
A.2.16. Enfermedades infecciosas
Generalmente conviene respetar una cuarentena mínima de dos semanas
tras la desaparición de los síntomas y una semana en el caso de resfriado
común. Las enfermedades y situaciones que se refieren a continuación
tendrán las consecuencias que se exponen:
A.2.16.1. Babesiosis
Exclusión definitiva.
A.2.16.2. Brucelosis confirmada
Exclusión mínima de dos años tras recuperación completa.
A.2.16.3. Leishmaniosis
(Kala-Azar): exclusión definitiva.
A.2.16.4. Toxoplasmosis
Exclusión de dos años tras recuperación, siempre que no haya anticuerpos
tipo IgM.
103
A.2.16.5. Tuberculosis
Puede ser considerado apto dos años después de haber sido declarado
curado.
A.2.16.6. Contacto con enfermedades infecciosas
Período de cuarentena similar al periodo de incubación, o en el caso de ser
este último desconocido, el médico responsable de la Unidad de Extracción
establecerá la naturaleza de la exposición y el tiempo de rechazo.
A.2.16.7. Mononucleosis infecciosa
Exclusión seis meses tras recuperación total.
A.2.17. Inmunizaciones
Inoculaciones, vacunas
Periodo de cuarentena
Vacunas con bacterias y virus atenuados:
BCG, varicela, fiebre amarilla, rubéola,
sarampión, poliomielitis (oral).
4 semanas.
Vacunas con bacterias muertas:
Cólera, fiebre tifoidea (TAB).
48 horas.
Vacunas con virus inactivados:
Poliomielitis (inyección), gripe.
48 horas.
Toxoides, difteria, tétanos.
48 horas.
Otras vacunas:
Hepatitis A
48 horas.
Hepatitis B.
48 horas.
Rabia (un año tras exposición).
48 horas.
Sueros de origen animal.
3 meses.
A.2.18. Infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y
síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)
Todos los donantes de sangre deberán recibir información precisa y actualizada sobre el SIDA y sobre prácticas sexuales inseguras u otros com104
portamientos de riesgo que pueden exponerlos a fuentes potenciales de
infección, transmisibles por la donación. Todos los donantes que resulten
positivos y sean confirmados como tales, deberán ser informados de que
no deben realizar más donaciones.
A.2.19. Intoxicación por alcohol o por drogas
Las personas que se encuentran bajo una clara influencia del alcohol
deben rechazarse hasta que estén sobrias. En caso de que reconozca o
haya sospecha de consumo de drogas, y en particular de drogas intravenosas, debe descartarse la donación.
A.2.20. Enfermedades malignas
Los individuos con una enfermedad maligna, o antecedentes de la misma,
son habitualmente excluidos, de forma permanente. El médico responsable de la unidad de extracción puede hacer excepciones a esta norma en
algunos casos concretos.
A.2.21. Medicación
La administración de una medicación puede ser indicio de una enfermedad subyacente capaz de descalificar al donante. Se recomienda que se
ponga a disposición del personal que atiende a los donantes una lista de
los medicamentos de uso común, con normas para la aceptación de donantes que ya han sido aprobadas por los médicos responsables del Banco de
Sangre. Los donantes en tratamiento bajo prescripción facultativa deben
de ser excluidos por el período determinado por la farmacocinética de la
droga administrada.
Los donantes tratados con Finasterida (Proscar®), o Isotretinoina
(Roactuan®) serán excluidos durante un mes tras la última dosis. Los
donantes que hayan recibido tratamiento con Eterinato (Tigason®), serán
excluidas definitivamente. La ingesta de ácido acetil-salicílico en los
cinco días previos a la extracción, lo excluye para la donación de plaquetas.
A.2.22. Osteomielitis
Su padecimiento acarrea la exclusión durante dos años tras la curación.
105
A.2.23. Peso corporal
La pérdida no explicada de peso corporal debe ser investigada previamente a la donación. Una perdida superior al 10% del peso corporal en un
mes sin causa justificada, puede ser indicio de alguna enfermedad sin
diagnosticar, por lo que debe ser valorada médicamente.
A.2.24. Policitemia vera
Acarrea la exclusión definitiva.
A.2.25. Enfermedad renal
Glomerulonefritis aguda: Cinco años de cuarentena postrecuperación
completa.
Nefritis crónica y Pielonefritis: Exclusión definitiva.
A.2.26. Transfusiones
Los donantes a los que se haya transfundido sangre o hemoderivados
deben quedar excluidos durante un año.
A.2.27. Enfermedades tropicales
A.2.27.1. Malaria
Serán excluidos como donantes:
Durante tres años: Las personas que hayan padecido paludismo, que estén
asintomáticos y libres de tratamiento. Tras este período, serán aceptados
solamente como donantes de plasma. Posteriormente pueden ser donantes
de hematíes si las pruebas inmunológicas del paludismo son negativas.
Las personas que han nacido en zonas de endemia palúdica y han permanecido en ella cinco años o más.
Durante seis meses: Las personas que hayan estado en zona de endemia
palúdica, si no han tenido en ese periodo de permanencia episodios febriles. Si los han tenido será necesario llevar a cabo una prueba inmunológica y que ésta sea negativa. Si no se dispone de la prueba, exclusión por
tres años.
106
Las pruebas inmunológicas pueden omitirse si el donante es exclusivamente de plasma.
Con objeto de conocer los países con endemia palúdica, es conveniente
disponer de un mapa adecuado en cada Centro de Donación.
A.2.27.2. Enfermedad de Chagas
Exclusión de seis meses a las personas que visiten áreas tropicales donde
la enfermedad es endémica, y si no han padecido fiebre o enfermedad no
aclarada. La permanencia en zonas endémicas recomienda la donación
exclusivamente de plasma.
De forma esquemática en la Tabla 2.1. vienen reflejadas las distintas situaciones más comunes del donante, y el período de exclusión que originan.
CONDICION
PERIODO DE EXCLUSION
ESTADO GENERAL Y NIVEL DE CONSCIENCIA
INFLUENCIA DEL ALCOHOL O DROGAS (EN PARTICULAR INTRAVENOSAS)
AQUELLOS QUE NO PAREZCAN RESPONDER DE
MANERA FIABLE A LAS PREGUNTAS QUE SE
FORMULAN
DESCARTAR LA DONACION
SIDA/INFECCIÓN POR VIH
MARCADOR POSITIVO
PERMANENTE
PAREJA SEXUAL ACTUAL DE VIH+
PERMANENTE
PAREJA SEXUAL ANTERIOR DE VIH+
ADMITIDAS TRAS UN AÑO
DESPUÉS DE LA ÚLTIMA RELACIÓN SEXUAL
GRUPOS DE POBLACIÓN DE ELEVADO RIESGO
PERMANENTE
PORTADORES DE VHC Y VHB
ANTECEDENTE DE HEPATITIS B Y/O C CLÍNICA Y
CON DEMOSTRACIÓN ANALÍTICA
PERMANENTE
MARCADOR POSITIVO HBSAG+,ANTIVHC+ O
AGVHC+
PERMANENTE
PAREJAS SEXUALES ACTUALES DE PERSONAS
CON VHB
PERMANENTE (SALVO DEMOSTRACIÓN DE QUE SON INMUNES)
PAREJAS SEXUALES ANTERIORES DE VHB+
ADMITIDAS TRAS UN AÑO
DESPUÉS DE LA ÚLTIMA RELACIÓN SEXUAL
107
PAREJAS SEXUALES ANTERIORES DE VHB+
CONVIVENCIA CON UN ENFERMO DE VHB O
VHC SIEMPRE QUE HAYA RIESGO DE CONTACTO
CON SANGRE O FLUIDOS EN MUCOSAS
PERSONAL SANITARIO EN CONTACTO CON
ENFERMOS DE VHB Y VHC
DONANTES SIN MARCADORES DEMOSTRABLES
DE HEPATITIS QUE HAYAN DONADO A DOS
PACIENTES CON FUERTE SOSPECHA DE TRANSMISIÓN DE HEPATITIS POR TRANSFUSIÓN
ADMITIDAS TRAS UN AÑO
DESPUÉS DE LA ÚLTIMA RELACIÓN SEXUAL
1 AÑO
A CRIERTIO MEDICO (SALVO
PINCHAZO ACCIDENTAL QUE ES
DE 1 AÑO)
PERMANENTE
DONANTE ÚNICO DE UN RECEPTOR QUE HAYA
DESARROLLADO HEPATITIS POSTRANSFUSIÓN
PERMANENTE
ANTECEDENTE DE ICTERICIA O HEPATITIS NO
FILIADA (O HEPATITIS A )
ADMITIDOS TRAS EL PERIODO
AGUDO DE LA ENFERMEDAD
PACIENTES TRANSFUNDIDOS CON SANGRE O
HEMODERIVADOS O FACTORES COMERCIALES
DE COAGULACIÓN NO RECOMBINANTE
1 AÑO
PACIENTES QUE HAYAN REQUERIDO EXAMEN
ENDOSCÓPICO
1 AÑO
PACIENTES QUE HAYAN REQUERIDO IMPLANTACIÓN DE CATÉTERES INTRAVASCULARES
1 AÑO
PERFORACIÓN DE PIEL Y MUCOSAS CON MATERIAL NO ESTÉRIL
1 AÑO
ENFERMEDAD DE CREUTZFELD-JACOB
ENFERMOS DE FORMA CLÁSICA Y VARIANTE
PERMANENTE
HISTORIA FAMILIAR DE CJ
PERMANENTE
TRATADOS CON EXTRACTOS DE GLÁNDULA
PITUITARIA HUMANA
PERMANENTE
IMPLANTES DE DURAMADRE
PERMANENTE
TRANSPLANTE DE CÓRNEA
PERMANENTE
RESIDENTES MÁS DE UN AÑO EN REINO UNIDO
(INGLATERRA, ESCOCIA, PAÍS DE GALES, IRLANDA DEL NORTE, ISLA DE MAN E ISLAS DEL
CANAL) DE FORMA ACUMULADA ENTRE 1980 Y
1996
PERMANENTE
108
PERSONAS SOMETIDAS A PROCEDIMIENTOS
NEUROQUIRÚRGICOS INTRACRANEALES
PERMANENTE
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
BABESIOSIS
PERMANENTE
BRUCELOSIS (CONFIRMADA)
2 AÑOS TRAS RECUPERACIÓN
COMPLETA
LEISHMANIOSIS (KALA-AZAR)
PERMANENTE
SÍFILIS
PERMANENTE
OTRAS ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN
SEXUAL
1 AÑO TRAS CURACIÓN COMPLETA
TOXOPLASMOSIS
2 AÑOS TRAS RECUPERACIÓN,
SIEMPRE QUE NO HAYA ANTICUERPOS TIPO IGM (EL CONSEJO
DE EUROPA RECOMIENDA 6
MESES TRAS RECUPERACIÓN
COMPLETA )
TUBERCULOSIS
2 AÑOS TRAS CURACIÓN COMPLETA
INFECCCIÓN POR VIRUS HTLV I / II
PERMANENTE
ENFERMEDAD DE CHAGAS
– ANTECEDENTE DE ENFERMEDAD
PERMANENTE
– PERMANENCIA EN ÁREA ENDÉMICA
SÓLO PRODUCTOS PLASMÁTICOS
– VIAJE A ZONA ENDÉMICA
6 MESES
PALUDISMO ( MALARIA )
– PALUDISMO SINTOMÁTICO
3 AÑOS TRAS CURACIÓN Y TEST
NEGATIVO
– MÁS DE 5 AÑOS DE PERMANENCIA EN ZONA
ENDÉMICA O QUE HAYAN NACIDO EN ELLAS
3 AÑOS
– ESTANCIA EN ZONA ENDÉMICA SIN FIEBRE
6 MESES
– ESTANCIA EN ZONA ENDÉMICA CON FIEBRE
6 MESES SI TEST NEGATIVO, SI
NO 3 AÑOS
FIEBRE Q
PERMANENTE
FIEBRE REUMÁTICA
2 AÑOS (PERMANENTE SI SECUELAS CARDIACAS)
FIEBRE > 38ºC
2 SEMANAS
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
6 SEMANAS TRAS TOTAL RECUPERACION
109
RESFRIADO COMÚN
1 SEMANA
OSTEOMIELITIS
2 AÑOS TRAS RECUPERCIÓN
COMPLETA
CONTACTO CON ENFERMEDAD INFECCIOSA
EL PERIODO DE INCUBACIÓN DE
LA MISMA O 4 SEMANAS SI SE
DESCONOCE
ENFERMEDADES ALERGICAS
ASMA BRONQUIAL
PERMANENTE
ALERGIA AL POLEN/POLVO
HASTA FINALIZAR EL EPISODIO
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS
1 AÑO TRAS ULTIMA EXPOSICIÓN
VACUNAS DESENSIBILIZANTES
72 HORAS TRAS LA ULTIMA DOSIS
ECZEMA LOCAL EN EL PUNTO DE PUNCION
TEMPORAL HASTA SU CURACION
ENFERMEDADES AUTOINMUNES
PERMANENTE SI AFECTAN A
MAS DE 1 ORGANO
BETA-TALASEMIA
SOLO HETEROCIGOTOS
BUENA HB
ENFERMEDAD
CRONICA
PULMONAR
OBSTRUCTIVA
ENFERMEDADES NEOPLASICAS
CON
PERMANENTE
PERMANENTE (SALVO CA. CERVIZ LOCALIZADO Y TRAS
RESECCION COMPLETA)
CIRUGÍA PREVIA
MAYOR
6 MESES
MENOR (EXTRACCIÓN DENTARIA)
7 DIAS SI NO HAY COMPLICACIONES
RESECCION GASTRICA
PERMANENTE
DIABETES MELLITUS
INSULINO DEPENDIENTE Y/0 COMPLICADA
PERMANENTE
NO INSULINO DEPENDIENTE Y/O NO COMPLICADA
ACEPTADO, TRAS 3 HORAS DE
LA TOMA DE AO
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
CARDIOPATIAS CONGENITAS
PERMANENTE
ENFERMEDAD CORONARIA
PERMANENTE
110
ANGINA DE PECHO
PERMANENTE
ARRITMIA CARDIACA GRAVE
PERMANENTE
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
PERMANENTE
TROMBOSIS ARTERIAL
PERMANENTE
TROMBOSIS VENOSA RECURRENTE
PERMANENTE
HIPERTENSIÓN ARTERIAL CONFIRMADA
PERMANENTE
HIPERTENSIÓN ARTERIAL NO DIAGNOSTICADA
TEMPORAL HASTA DIAGNOSTICO
ENFERMEDADES RENALES
GLOMERULONEFRITIS AGUDA
5 AÑOS TRAS CURACIÓN COMPLETA
NEFRITIS CRÓNICA Y PIELONEFRITIS
PERMANENTE
OTRAS PATOLOGÍAS RENALES BANALES
2 SEMANAS TRAS DESAPARICION DE SINTOMAS
EPILEPSIA
PERMANENTE
POLIGLOBULIAS
POLICITEMIA VERA
PERMANENTE
POLIGLOBULIA DE ETIOLOGÍA NO FILIADA
TEMPORAL HASTA DIAGNOSTICO
VACUNACIONES
VACUNAS CON BACTERIAS Y VIRUS ATENUADOS
– BCG (TUBERCULOSIS)
– FIEBRE AMARILLA
– RUBEOLA
– SARAMPIÓN
4 SEMANAS
– POLIOMIELITIS ORAL
– VARICELA
– PAPERAS
– VACUNA ATENUADA ACTIVA FRENTE FIEBRE TIFOIDEA
VACUNAS CON BACTERIAS MUERTAS
– CÓLERA
– FIEBRE TIFOIDEA
– VACUNA CAPSULAR DE POLISACÁRIDOS
PARA LA FIEBRE TIFOIDEA
48 HORAS (EL CONSEJO DE
EUROPA LOS ACEPTA SI ESTA EN
BUENAS CONDICIONES)
111
VACUNAS CON VIRUS INACTIVADOS
– POLIOMIELITIS INYECCIÓN
– GRIPE
TOXOIDES
– DIFTERIA
– TÉTANOS
OTRAS VACUNAS
– HEPATITIS A
– HEPATITIS B
– RABIA
– ENCEFALITIS PROPAGADA POR GARRAPATAS
48 HORAS (EL CONSEJO DE
EUROPA LOS ACEPTA SI ESTA EN
BUENAS CONDICIONES)
48 HORAS (EL CONSEJO DE
EUROPA LOS ACEPTA SI ESTA EN
BUENAS CONDICIONES)
48 HORAS (EL CONSEJO DE
EUROPA LOS ACEPTA SI ESTA EN
BUENAS CONDICIONES)
EN CASOS DE EXPOSICIÓN A
RABIA: 1 AÑO
SUEROS DE ORIGEN ANIMAL
3 MESES
INMUNOGLOBULINA ANTI-HEPATITIS B
1 AÑO
FÁRMACOS Y MEDICACION
ISORETINOICO (ACCUTANE®, ROACUTAN®)
30 DIAS
FINASTERIDA (PROSCAR®, PROPECIA®)
30 DIAS
ETETRINATO (TIGASON®)
PERMANENTE
Tabla 2.1. Principales situaciones del donante y criterios de exclusión
a la donación
B. Técnica de extracción al donante
B.1. Locales
Se debe distinguir fundamentalmente entre dos tipos de locales para realizar la donación de sangre: los locales ubicados de forma permanente en los
Centros Regionales de Transfusión o en los Bancos de sangre Hospitalarios,
y los locales utilizados por las unidades móviles de los mismos, que se desplazan a diversas localidades que carecen de locales hospitalarios para realizar la donación, con el fin de incrementar el número de donantes.
• El tamaño y emplazamiento de los locales donde se realice la donación en un Banco de sangre o Centro de Transfusión, serán adecuados para facilitar su uso, limpieza y conservación correcta conforme
a las normas de higiene, y dispondrán de espacio, iluminación y ventilación suficiente para ejercer las siguientes actividades:
112
✓ Examen de las personas para determinar su idoneidad como
donantes de sangre o de componentes de la misma.
✓ Espacio que salvaguarde la confidencialidad de la entrevista.
✓ Extracción de sangre de los donantes y cuando proceda, reinfusión
de los componentes.
✓ Asistencia a los donantes y administración del tratamiento si lo
necesitarán por sufrir algún tipo de reacción adversa.
• En los casos en los que se utilicen unidades móviles para la extracción de sangre, la instalación deberá reunir las condiciones idóneas
de higiene, espacio y ventilación, para la asistencia a los donantes y
administración del tratamiento, si lo necesitarán, por sufrir algún tipo
de reacción adversa, y para evitar riesgos tanto para la sangre o los
componentes extraídos, como para el equipo encargado de la extracción. Como mínimo deben requerir espacio suficiente para garantizar
de forma adecuada:
✓ Examen de las personas para determinar su idoneidad como
donantes de sangre o de componentes de la misma.
✓ Espacio que salvaguarde la confidencialidad de la entrevista.
✓ Extracción de sangre de los donantes y cuando proceda, reinfusión
de los componentes.
✓ Asistencia a los donantes y administración del tratamiento si lo
necesitarán por sufrir algún tipo de reacción adversa.
B.2. Material e instrumental
El material e instrumental empleado en la extracción, preparación, conservación y distribución de la sangre y sus componentes, guardarán permanentemente condiciones de limpieza y será sometido periódicamente a
las operaciones de mantenimiento y de control de calidad que correspondan. Todo el material propio para la extracción deberá ser desechable y
de un solo uso. Serán de aplicación las normas contenidas en el Real
Decreto 908/1978, de 14 de abril, sobre control sanitario y homologación
de material e instrumental médico, terapéutico y correctivo, así como los
contenidos en la Orden de 13 de junio de 1983, que regula el material instrumental médico-quirúrgico estéril, para utilizar una sola vez.
113
Si se utilizará el procedimiento de esterilización, su eficacia no será inferior a la que se logra con una temperatura de 121,5° C, mantenida durante veinte minutos con vapor saturado a una presión de 103 la. (1.05 kg
1/cm) o con una temperatura en atmósfera seca de 170° C durante dos
horas.
B.3. Recipientes
Todo el material propio para la extracción deberá ser desechable y de un
solo uso. Las bolsas de extracción no deberán presentar signos de alteración, ni haber sido previamente manipuladas. Se debe realizar una inspección de las bolsas y tubulares del equipo de extracción para detectar
alguna anomalía o defecto, así como la fecha de caducidad del mismo.
Las bolsas de sangre actuales se fabrican en PVC de alta transparencia y
resistencia y con diseños que permiten una cómoda separación de los
componentes; disponen de una aguja estéril de 16 G, generalmente tribiselada y siliconada que garantice una cómoda e indolora punción. Se dispone de diversos tipos de bolsas de extracción, en función del ulterior
fraccionamiento al que van a ser sometidas; las más comúnmente utilizadas en nuestro medio son:
• Bolsas simples CPD-A.
Son bolsas con una capacidad entre 450-500 mL de sangre con 63-70
mL de solución anticoagulante CPD-A y un tubo colector integral con
aguja de 16G. Se utiliza fundamentalmente para la obtención de sangre completa en los programas de Transfusión Autóloga con predepósito, así como para las flebotomías terapéuticas.
• Bolsas dobles CPD-A.
Una bolsa primaria con una capacidad entre 450-500 mL de sangre
con 63-70 mL de solución anticoagulante CPD-A conectada un tubo
colector integral con aguja de 16G, y conectada mediante otro túbulo a otra bolsa con una capacidad mínima de 300 mL. Se utilizan en
los programas de Transfusión Autóloga con predepósito, en los que se
realiza una separación de componentes, obteniéndose plasma fresco.
• Bolsas triples CPD-A.
Una bolsa primaria con una capacidad entre 450-500 mL de sangre
con 63-70 mL de solución anticoagulante CPD-A conectada un tubo
114
colector integral con aguja de 16G, y conectada mediante otros dos
túbulos a otras bolsas con una capacidad mínima de 300 mL, una de
ellas para el mantenimiento de plaquetas por espacio de tres a cinco
días. En la actualidad apenas se utilizan.
• Bolsas triples CPD+SAG-MANITOL.
Una bolsa primaria para recolectar la sangre con una capacidad entre
450-500 mL de sangre con 63-70 mL de solución anticoagulante CPD
conectada un tubo colector integral con aguja de 16G, y conectada
mediante otros dos túbulos a otras dos bolsas con una capacidad
mínima de 300 mL, una de las cuales contiene 100 mL de SAG-M
conservadora de hematíes, y la otra con plástico especial, se utiliza
para el mantenimiento de plaquetas por espacio de tres a cinco días.
• Bolsas cuádruples CPD-A.
Una bolsa primaria para recolectar la sangre con una capacidad entre
450-500 mL de sangre con 63-70 mL de solución anticoagulante CPD
conectada un tubo colector integral con aguja de 16G, y conectada
mediante otros tres túbulos a otras tres bolsas con una capacidad
mínima de 300 mL, una de las cuales se utiliza para el mantenimiento de plaquetas por espacio de tres a cinco días, y las otras dos para
conservación de hematíes y plasma pobre en plaquetas. Su uso es
escaso en la actualidad.
• Bolsas cuádruples CPD+SAG-MANITOL.
Una bolsa primaria para recolectar la sangre con una capacidad entre
450-500 mL de sangre con 63-70 mL de solución anticoagulante CPD
conectada un tubo colector integral con aguja de 16G, y conectada
mediante otros tres túbulos a otras tres bolsas trasnfer con una capacidad mínima de 300 mL, una de las cuales contiene 100 mL de SAGM conservadora de hematíes, otra se utiliza para el mantenimiento de
plaquetas por espacio de tres a cinco días, y la tercera para contener
plasma pobre en plaquetas y preparación de crioprecipitado. Se utilizan en las donaciones habituales de sangre para facilitar su posterior
fraccionamiento.
• Bolsas cuádruples CPD+SAG-M BUFFY-COAT.
Una bolsa primaria para recolectar la sangre con una capacidad entre
450-500 mL de sangre con 63-70 mL de solución anticoagulante CPD
115
conectada un tubo colector integral con aguja de 16G, y conectada
mediante otros tres túbulos a otras tres bolsas transfer con una capacidad mínima de 300 mL, una de las cuales contiene 100 mL de SAGM conservadora de hematíes, otra denominada buffy-coat se utiliza
para preparar concentrado de plaquetas obtenido del buffy-coat, y la
tercera bolsa transfer vacía para contener plasma pobre en plaquetas.
Se utilizan en las donaciones habituales de sangre para facilitar su
posterior fraccionamiento.
• Bolsas cuádruples CPD+SAG-M con sistema de FILTRACIÓN
incorporado.
Se trata de sistemas de bolsas para extracción de sangre que llevan
incorporado uno o dos filtros para realizar “in line” la leucodeplección mediante el sistema de hemofiltración. Existen diversos
modelos en función del hemocomponente que resulta leucoreducido
(concentrado de hematíes, concentrado de plaquetas, plasma), y del
momento en el que se realiza la hemofiltración (antes del fraccionamiento de la sangre total, durante la separación de los componentes,
o tras el fraccionamiento de los componentes).
Generalmente constan de una bolsa primaria para recolectar la sangre
con una capacidad entre 450-500 mL de sangre con 63-70 mL de
solución anticoagulante CPD conectada un tubo colector integral con
aguja de 16G, y conectada por un tubular que contiene uno o dos filtros a otras tres bolsas trasnfer con una capacidad mínima de 300 mL,
una de las cuales contiene 100 mL de SAG-M conservadora de hematíes, otra se utiliza para el mantenimiento de plaquetas por espacio de
tres a cinco días, y la tercera para contener plasma pobre en plaquetas y preparación de crioprecipitado. Se utilizan en las donaciones
habituales de sangre para facilitar su posterior fraccionamiento y
obtener componentes sanguíneos y hemoderivados leucoreducidos
por hemofiltración. En la actualidad son los tipos de bolsas de
extracción más utilizados.
Actualmente se utilizan Bolsas triples y cuádruples disponibles con sistema en Y para la toma de muestras (los primeros 15 mL, con lo que se
reducen los riesgos de contaminación bacteriana por parte de la flora
cutánea).
116
B.4. Soluciones anticoagulantes-conservantes
Se utilizarán recipientes con anticoagulantes y conservantes adecuados
autorizados por la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios,
según Orden de 13 de junio de 1983, por la que se regula el material e instrumental médico-quirúrgico estéril, para utilizar una sola vez.
Las soluciones anticoagulantes-conservantes más utilizadas en nuestro
medio son:
CPDA-1
• Se utiliza fundamentalmente para la obtención de sangre completa en
los programas de transfusión autóloga preoperatoria.
• Volumen de la solución: 63 mL
• Composición de la solución por cada 100 mL:
✓ Citrato trisódico:
2.63 g.
✓ Dextrosa:
3.19 g.
✓ Acido cítrico:
0.299 g.
✓ Fosfato monosódico: 0.222 g.
✓ Adenina:
27.5 mg.
✓ Agua para inyección: csp 100 mL
• Caducidad de los hematíes: 35 días tras su obtención.
CPD-SAG MANITOL
• Se utiliza para la obtención de de sangre completa y su posterior fraccionamiento en los diversos componentes y hemoderivados.
• Volumen de la solución anticoagulante (CPD): 63 mL.
• Composición de la solución anticoagulante (CPD) por cada 100 mL:
✓ Citrato trisódico:
2.63 g.
✓ Glucosa:
2.55 g.
✓ Acido cítrico:
0.327 g.
✓ Fosfato monosódico: 0.251 g.
✓ Agua para inyección: csp 100 mL
117
• Volumen de la solución conservante (SAG-M): 100 mL.
• Composición de la solución conservante (SAG-M) por cada 100 mL:
✓ Glucosa:
0.900 g.
✓ Adenina:
16.9 mg.
✓ Manitol:
0.525 g.
✓ Cloruro sódico:
0.877 g.
✓ Agua para inyección: csp 100 mL.
• Caducidad de los hematíes: 35 días tras su obtención
B.5. Identificación de la unidad de sangre a donar
Tanto los recipientes, como los tubos de muestras de sangre para las determinaciones, deben rotularse INMEDIATAMENTE antes de la extracción
y deben permitir una perfecta identificación del producto hemoterapeútico y del donante. Por ello, y una vez se ha instalado cómodamente al
donante para iniciar la extracción, se procederá a comprobar su identidad
y a asegurarse que los datos de la ficha de donación y la numeración asignada a la donación se corresponden con los del donante; procediendo a
continuación a etiquetar las bolsas y los tubos para las determinaciones
analíticas, los cuales deben de permanecer junto a las bolsas de sangre utilizadas, durante todo el proceso de extracción.
B.6. Punción venosa
En el momento de la extracción, el donante deberá encontrarse en una
posición cómoda. Se procurará: darle conversación amena, tranquilizarle,
aconsejar conducta postdonación (líquidos, trabajo, etc.), y tomar medidas
ante reacciones adversas.
Es muy importante en esta fase proteger tanto al donante como al futuro
receptor, realizando un proceso de limpieza de la zona anterocubital en la
que se va a realizar la punción venosa.
En primer lugar se debe proceder a una observación de la zona dérmica en
la que vamos a actuar, para detectar posibles lesiones dérmicas; a continuación y para conseguir un buen acceso venoso, se coloca un manguito
de presión por encima de la zona en donde se va a realizar la punción, ins118
peccionando visualmente y por tacto la vena ingurgitada a través de la
cual vamos a obtener la sangre. El manguito de presión no debe presionar
en exceso el antebrazo (no más de 60 mmHg), ya que puede verse comprometida la obtención de plaquetas funcionales y la recuperación del
Factor VIII en el proceso de fraccionamiento ulterior.
La desinfección de la zona debe comprender dos etapas: una inicial para
limpiar y desengrasar la piel, mediante una solución jabonosa, y una ulterior con soluciones germicidas (solución de yodo y/o similares, investigando previamente al donante sobre posibles alergias a los productos
yodados). Una vez tratada la piel con soluciones antisépticas se debe esperar unos treinta segundos antes de proceder a la inserción de la aguja, no
volviendo a palpar la zona desinfectada.
Canalizar el vaso elegido tras desprender la aguja estéril de su capucha
protectora, sin enhebrar la vena ya que se producirá un hematoma; debe
ser canalizada al primer intento y comprobar como fluye la sangre de
manera constante a través del tubular (en el caso de realizar una segunda
punción, se utilizará un nuevo equipo); entonces, debe ser fijada a la piel
con esparadrapo para evitar su movilización y extravasación de la vía puncionada (es aconsejable preguntar con anterioridad al donante la existencia de posibles alergias cutáneas al esparadrapo, y en caso afirmativo utilizar materiales hipoalergénicos).
Durante el proceso de extracción y llenado de la bolsa, el flujo sanguíneo
debe ser constante así como su homogenización apropiada con el anticoagulante, para ello hay que prestar atención a los detalles siguientes:
• Cuando la sangre comience a fluir debe entrar inmediatamente en
contacto son la solución anticoagulante, procediéndose a una agitación suave (manual o mediante balanzas automáticas) y constante de
la bolsa, que nos garantice una adecuada mezcla y evite la formación
de coágulos.
• El flujo sanguíneo debe ser constante, suficiente e ininterrumpido
(ello se consigue mejor con la utilización de métodos mecánicos de
extracción, ya que se puede controlar la cantidad prefijada de sangre
que se quiere extraer). La donación de una unidad de sangre entera
no debería durar más de 12 minutos, ya que un tiempo de extracción
más prolongado afecta negativamente a la calidad de los hemoderivados que se obtienen tras el fraccionamiento de la unidad (sobre
todo para preparar unidades de plaquetas), y puede causar reacciones
119
adversas en el donante. Es aconsejable que el donante realice cada
10-15 segundos y de forma suave, no violenta, movimientos de flexión y extensión de la mano para favorecer el flujo constante de la
sangre.
• Cuando se utiliza el método manual para mezclar la bolsa de sangre,
ésta debe ser invertida cada 30-45 segundos, para asegurar la máxima homogenización.
Finalizada la extracción, se obtienen las muestras piloto (adecuadamente
identificadas) para realizar los estudios inmunohematológicos y las determinaciones serológicas encaminadas a detectar posibles enfermedades
transmisibles.
Desinflar el manguito de presión y retirar de forma rápida y limpia la
aguja, colocando de forma inmediata un apósito sobre la zona de punción,
presionándolo hasta que se consiga una hemostasia eficaz, y no aparezcan
complicaciones locales.
La aguja debe desecharse en un recipiente especial adecuado con el fin de
prevenir posibles riesgos de pinchazos accidentales al personal sanitario.
Durante todo el tiempo de la extracción deberá estar presente personal
sanitario cualificado y con experiencia en la donación para atender con
diligencia cualquier eventualidad que se pueda presentar.
La conservación de las unidades de sangre recién extraídas destinadas a
fraccionamiento se realiza en recipientes adecuados que permitan mantener las condiciones correctas de temperatura según tipo de componente.
Si no van a ser fraccionadas, deberán ser colocadas a la temperatura de
conservación (1-6° C) antes de transcurridas ocho horas.
C. Determinaciones analíticas de la donación de sangre
C.1. Determinaciones inmunohematológicas
La seguridad transfusional tiene uno de sus aspectos más importantes en
la correcta realización de las determinaciones inmunohematológicas en
cada unidad de sangre donada. El estudio que asegura la compatibilidad
transfusional, comienza en el mismo momento de la extracción al donante siguiendo unas normas muy estrictas e imprescindibles: la utilización
de reactivos aprobados por los organismos competentes, la correcta iden120
tificación de todo tipo de muestra y la realización de los controles adecuados para asegurar la validez de las determinaciones.
C.1.1. Determinación del grupo ABO
Se efectuará en cada donación la determinación del grupo ABO, enfrentando los hematíes de la muestra con reactivos conocidos (determinación
directa o globular) y el suero o plasma de la muestra con hematíes A1 y B
conocidos (determinación inversa o sérica). Cada unidad de sangre se clasificara con arreglo a los grupos sanguíneos A, B, AB y O.
En caso de discrepancia entre la prueba globular y sérica, hay que realizar
controles de los hematíes del donante con suero AB inerte y del suero del
donante con los propios hematíes y con hematíes de grupo O.
En los donantes conocidos deberá coincidir la determinación actual realizada, con los registros previos existentes en su ficha de donante; si existiese alguna discrepancia, se determinará nuevamente el grupo ABO con
una muestra obtenida de un segmento de la bolsa. (Ver capítulo 5
“Estudios pretransfusionales”, en donde se detalla la metodología y técnica de su determinación).
C.1.2. Determinación del sistema RH (D)
Se efectuará en cada donación la determinación del antígeno D del sistema Rh. Es aconsejable realizar la determinación utilizando dos sueros
anti-D de distinta procedencia y que sean capaces de reconocer los D
débiles y las distintas variedades de D. Si el resultado inicial es negativo,
se descartará la presencia de D débil (utilizando una prueba de antiglobulina indirecta para detectar posibles variantes débiles de D) y se etiquetará la unidad como Rh NEGATIVO, cuando ambas determinaciones resulten negativas. Si el resultado inicial con cualquiera de los dos sueros antiD es positivo, se etiquetará la unidad como Rh POSITIVO.
En el caso de donantes conocidos, se compararán los resultados obtenidos
con los que figuran en los registros previos y sólo si coinciden, podrán
darse como válidos. En caso de discrepancia se determinará nuevamente
el grupo Rh (D) en un segmento de la bolsa.
Es conveniente determinar el fenotipo del sistema Rh en todas las unidades Rh NEGATIVAS, con el fin de disminuir posibles aloinmunizaciones
y poder disponer de unidades compatibles con el fenotipo de posibles
121
receptores. (Ver capítulo 5 “Estudios pretransfusionales”, en donde se
detalla la metodología y técnica de su determinación).
C.1.3. Investigación de anticuerpos irregulares
Solo en los donantes con historia de transfusiones previas, y en mujeres
donantes con historia de embarazo, se realiza de forma obligatoria un
escrutinio de anticuerpos irregulares. Sin embargo, en la práctica totalidad
de los Bancos de sangre se realizan en toda unidad donada.
Se realiza enfrentando el suero del donante frente a dos o tres células de
composición antigénica conocida, con el fin de detectar la posible existencia de anticuerpos clínicamente significativos, utilizando técnicas válidas para poder detectar inequívocamente títulos bajos de dichos anticuerpos así como su identificación. (Ver capítulo 5 “Estudios pretransfusionales”, en donde se detalla la metodología y técnica de su determinación).
C.1.4. Investigación de aglutininas inmunes
En la actualidad, y con la transfusión isogrupo y la escasa o nula utilización de sangre completa, no es preceptiva la realización de la detección
de anticuerpos IgG hemolíticos (hemolisinas) en los donantes de grupo O.
No obstante muchos Bancos de sangre y Centros de Transfusión realizan
su determinación, y etiquetan las unidades reflejando el resultado del
estudio.
Los concentrados de hematíes, plaquetas y plasma fresco congelado de
donantes de grupo O con títulos altos de anti-A, anti-B y/o anti-AB, pueden provocar reacciones transfusionales hemolíticas cuando se administran a receptores con grupo sanguíneo distinto al O; a tales donantes, se
les conoce como “donantes peligrosos de grupo O”. Estas reacciones
transfusionales hemolíticas suelen ocurrir con más probabilidad si:
• El título de aglutininas anti-A, anti-B y/o anti-AB en el componente
sanguíneo o hemoderivado es alto.
• El volumen de plasma del hemocomponente transfundido es elevado.
• El volumen circulante del receptor es pequeño.
Hay que tener en cuenta que títulos bajos de aglutininas anti-A, anti-B y/o
anti-AB, de un donante de grupo O, pueden causar reacciones hemolíticas
en receptores no isogrupo, si el volumen transfundido es elevado.
122
C.2. Determinaciones serológicas
Las técnicas utilizadas en estas pruebas deberán tener, en cada momento,
un nivel óptimo de sensibilidad y especificidad, y los reactivos empleados
en ellas cumplirán la normativa sanitaria nacional. Se eliminará todas las
unidades en las que haya resultado positiva alguna de esas pruebas. Se
procederá, con respecto al donante, según se indica en el apartado de
resultados de las pruebas serológicas.
C.2.1. Determinación de ALT
La Alanina amino transferasa (ALT, GPT) es una enzima presente en las
células de muchos tejidos, pero sobre todo en los hepatocitos; su determinación no es obligatoria en la legislación actual, pero de hecho se sigue
determinando en todas las donaciones. Se comenzó a utilizar como un
marcador sustitutivo para las hepatitis no A no B, en los años 80, hasta el
descubrimiento del virus C de la hepatitis y la disponibilidad de las pruebas de detección del mismo. Tiene una especificidad escasa, pero se sigue
utilizando como un marcador inespecífico frente a nuevos agentes infecciosos con tropismo hepático.
C.2.2. Antigeno de superficie del virus B de la hepatitis
La detección del antígeno de superficie del virus B de la hepatitis (HbsAg)
se inició en la década de los años 70 para descubrir donantes capaces de
transmitir el virus B de la hepatitis.
La técnica más empleada en los Bancos de Sangre y Centros de
Transfusión en la actualidad para su detección es el enzimoinmunoanálisis (ELISA) fundamentalmente por: ser una técnica fácilmente automatizable, poseer una buena reproducibilidad, tener un coste accesible, tener
una larga caducidad de los reactivos, y una excelente sensibilidad con una
especificidad aceptable. Los ensayos de ELISA de tercera generación, que
han introducido en los reactivos anticuerpos monoclonales y proteínas
obtenidas mediante técnicas de biología molecular, proporcionan niveles
de sensibilidad y especificidad altamente seguros.
En determinados países se incluye como determinación obligatoria el
anticuerpo contra el antígeno “core” del virus B de la hepatitis (anti-Hbc),
como un intento de disminuir la infección del virus B mediante la transfusión, si bien su especificidad es muy escasa para evitar su transmisión.
123
C.2.3. Anticuerpos contra los virus de la inmenodeficiencia humana
La detección de anticuerpos contra el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) se implanto tras la eclosión del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), identificar su agente causal y mecanismos de contagio, y disponer de técnicas serológicas para su identificación.
La técnica más empleada en los Bancos de Sangre y Centros de
Transfusión para su detección en la actualidad es el ELISA fundamentalmente por: ser una técnica fácilmente automatizable, poseer una
buena reproducibilidad, tener un coste accesible, tener una larga caducidad de los reactivos, y una excelente sensibilidad con una especificidad aceptable. Los ensayos de ELISA de tercera generación, que han
introducido en los reactivos anticuerpos monoclonales y proteínas
obtenidas mediante técnicas de biología molecular, proporcionan niveles de sensibilidad y especificidad altamente seguros. Debe detectar los
anticuerpos tanto frente al VIH-TIPO 1, como frente al VIH-TIPO-2,
indistintamente.
En determinados países se incluye como determinación obligatoria el
antígeno p24 frente al VIH-TIPO-1, como una prueba adicional para
prevenir la transmisión del VIH en donantes que se encuentran en las
fases iniciales de la infección y que no han desarrollado anticuerpos
detectables.
C.2.4. Anticuerpos contra el virus C de la hepatitis
La detección de anticuerpos frente al virus C de la hepatitis (anti-VCH)
se realiza desde el inicio de la década de los años 90, cuando tras la identificación del VCH fueron disponibles las técnicas para su detección,
con el fin de eliminar las llamadas hepatitis no-A-no-B postransfusionales.
La técnica más empleada en los Bancos de Sangre y Centros de
Transfusión para su detección en la actualidad es el ELISA fundamentalmente por: ser una técnica fácilmente automatizable, poseer una buena
reproducibilidad, tener un coste accesible, tener una larga caducidad de
los reactivos, y una excelente sensibilidad con una especificidad aceptable. Los ensayos de ELISA de tercera generación, que han introducido en
los reactivos anticuerpos monoclonales y proteínas obtenidas mediante
124
técnicas de biología molecular, proporcionan niveles de sensibilidad y
especificidad altamente seguros.
C.2.5. Serología de la sífilis
Aunque en la sangre almacenada, la supervivencia del Treponema pallidum agente causante de la sífilis es de tan sólo 96 horas, se sigue manteniendo la hipotética detección de donantes portadores de la enfermedad
mediante la realización de un estudio de serología luética, que se inicio a
aplicar en los años 40.
La técnica más empleada en los Bancos de Sangre y Centros de
Transfusión para su detección en la actualidad es la prueba de reagina
plasmática rápida (RPR) que detecta anticuerpos frente a las cardiolipinas
que desarrollan las personas afectas de sífilis no tratatada.
C.2.6. Otros estudios serológicos
En determinados países es obligatoria la detección de posibles agentes
infecciosos en los donantes, como el análisis de anticuerpos frente a los
virus humanos T-linfotrópicos HTLV-I y HTLV-II o frente al Tripanosoma
cruzzi o a Plasmodium. Ello guarda relación con la incidencia de dichas
infecciones en determinadas zonas geográficas. No obstante hay que tener
en cuenta que la inclusión de pruebas adicionales de estudios serológicos
de marcadores de agentes infecciosos, debe ser ante todo una decisión
mediata y basada en estudios y datos epidemiológicos contrastados y no
en presiones políticas o comerciales.
C.2.7. Nuevas tecnologías en los estudios serológicos
Con los avances científicos y tecnológicos se dispone actualmente de
metodologías más sensibles en la detección de agentes virales en el llamado período “ventana” de la infección, en el que por las técnicas habituales no se observa ni comprueba su existencia.
Los ensayos que detectan ácidos nucleicos virales (NAT) del VHC y VIH
has conseguido disminuir el llamado período “ventana” de la infección en
60 días en el caso del VHC y 11 días en el caso del VIH. Dicha tecnología ya se aplica de forma obligatoria en determinados países en el estudio
serológico de las donaciones de sangre, aplicándose en España para el
VHC a partir del 1 Enero del 2003.
125
D. Atención al donante
D.1. Atención durante la donación
Mientras dura el proceso de extracción de la unidad de sangre, personal
sanitario cualificado y familiarizado con la donación de sangre, atenderá
al donante procurando en todo momento:
• Darle una conversación amena en la que participe el donante, con el
fin de distraer su atención del proceso de la extracción de sangre propiamente dicha. Muchas lipotimias se deben más a factores psicógenos que a la disminución del volumen circulante.
• Detectar la posible aparición de algún síntoma de reacción adversa,
con el fin de tranquilizar al donante y tomar las medidas oportunas
para su cese o progresión hacia sintomatología más severa.
D.2. Cuidados post-donación
D.2.1. Cuidados post-donación inmediatos
Una vez finalizada la extracción, el donante deberá permanecer vigilado
un mínimo de 15 minutos, preferiblemente en la sala de recuperación. Una
vez colocado el apósito sobre la zona de punción, previamente esterilizada de nuevo, el responsable de la extracción debe controlar la existencia
de una hemostasia adecuada, y que el donante presente un buen estado
general.
Es conveniente que el donante repose en posición semi-tumbada durante
unos minutos, vigilando la posible aparición de cualquier signo de reacción adversa a la donación. Una vez transcurrido el tiempo de reposo, que
es variable en cada donante, es aconsejable que permanezca sentando
unos minutos e iniciar la ingesta de bebidas no alcohólicas para reponer la
volemia así como algún alimento sólido.
Mientras el donante permanezca en las instalaciones donde ha realizado la
donación, debe controlarse la aparición de cualquier signo inicial de una
reacción adversa. En el caso de que se haya producido un hematoma en la
zona de punción, se le deben dar recomendaciones en cuanto a su control
y evolución, así como a los cuidados que debe realizar.
126
D.2.2. Cuidados post-donación generales
Antes de abandonar las instalaciones del Banco de sangre o de local en
donde se ha realizado la donación, y tras agradecerle la misma, es conveniente darle al donante una serie de consejos o cuidados a realizar en las
próximas horas. Entre los mismos cabe destacar los siguientes:
• Evitar la ingesta de bebidas alcohólicas y el tabaco en las dos horas
posteriores a la donación.
• Aumentar la ingesta de líquidos (agua, refrescos) durante los tres días
siguientes a la donación, para ayudar a reponer el volumen perdido
en la donación. Es especialmente importante la ingesta de líquidos
abundante en las 4-6 horas postdonación.
• Retirar el apósito colocado en el sitio de la punción pasadas cuatro
horas desde la donación; si observara presencia de sangrado, realizar
una presión durante cinco minutos y colocar un nuevo apósito.
• Evitar durante las doce horas siguientes a la donación el ejercicio físico intenso (deportes, trabajo, etc.).
• Esperar 30 minutos tras la donación para conducir cualquier vehículo.
• En el caso de encontrarse mareado o con signos de debilidad, tranquilícese y acuéstese con las piernas elevadas o siéntese reposando la
cabeza sobre sus rodillas; generalmente estoas síntomas guardan más
relación con estados emocionales que con reacciones adversas a la
donación.
• Si pasada una hora tras la donación no presenta ninguna anomalía,
puede reanudar su trabajo habitual, siempre que éste no requiera un
desgaste físico importante.
D.3. Frecuencia de las donaciones
El intervalo mínimo entre dos extracciones consecutivas de sangre total,
salvo circunstancias excepcionales, no podrá ser inferior a dos meses. El
número máximo de extracciones anuales no podrá superar el número de
cuatro para los hombres y de tres para las mujeres. La cantidad de sangre
extraída en cada ocasión deberá tener en cuenta el peso del donante, no
deberá superar el 13 % del volumen sanguíneo teórico del donante.
127
D.4. Resultados de las pruebas serológicas
En el caso de detectarse alguna anomalía en los estudios analíticos realizados, deberá ser comprobada en una nueva muestra, notificándose al
donante la anormalidad observada para que la ponga en conocimiento de
su médico si se estima oportuno. A efectos de exclusión se reflejará esta
circunstancia en el registro del banco de sangre.
La utilización de algoritmos destinados a estandarizar la interpretación de
los resultados de las pruebas biológicas utilizadas en la detección de
enfermedades transmisibles por la transfusión sanguínea es uno de los
requisitos primarios para garantizar la correcta aceptación de donantes y
donaciones. El algoritmo tiene como objetivo fundamental asegurar la
adecuada actuación en las distintas fases del proceso:
• Que solo se acepten aquellas donaciones y donantes con resultados
inequívocamente negativos en las pruebas realizadas sobre muestra
de sangre individuales.
• Que se realicen repeticiones por duplicado con la misma muestra de
sangre (o procedente de la misma extracción) en aquellos casos en los
que los resultados iniciales no sean negativos.
• Que, mediante la toma de una segunda muestra, se adopten las
siguientes medidas: se realicen las pruebas básicas y de confirmación; se acepte al donante, si todos los resultados son negativos; en el
caso de que el resultado sea positivo, se informe y se excluya al
donante y, en le caso de que los resultados no sean concluyentes, y
por tanto, el resultado se indeterminado, se informe y excluya temporalmente al donante.
Para ello se establecen los siguientes criterios:
• Primera muestra de sangre:
✓ Cuando el resultado de la prueba de cribado sea negativo: Se aceptará al donante y la donación.
✓ Cuando el resultado de la prueba de cribado se positivo o dudoso:
Se procederá a la repetición por duplicado con idéntico lote de reactivos al empleado en la prueba, usando la misma muestra de sangre.
1. Si el resultado es negativo en las dos repeticiones de la prueba:
Se aceptará al donante y la donación.
128
2. Si el resultado es positivo en las dos repeticiones de la prueba:
Se eliminará la unidad.
3. Cuando una de las repeticiones de un resultado positivo y la
otra un resultado dudoso: Se eliminará la unidad.
4. En el caso de que una de las repeticiones de un resultado positivo o dudoso y la otra un resultado negativo: Se eliminará la
unidad.
5. En los casos 2, 3, Y 4: Se efectuarán las pruebas de confirmación con técnicas de distinto principio biológico a la que se
aplicó en la prueba de cribado, utilizando la misma muestra de
sangre:
➢ Cuando todos los resultados sean negativos: Se podrán realizar pruebas suplementarias y se aceptará al donante.
➢ En caso de resultado positivo:
– Se informará lo antes posible, y siempre antes de transcurridos siete días, a los centros que hayan recibido los componentes de donaciones anteriores del mismo donante,
para la recuperación y retirada de los componentes no utilizados.
– Se informará lo antes posible, y siempre antes de transcurridos siete días, al centro de tratamiento del plasma
sobre donaciones anteriores del mismo donante, para la
recuperación y retirada de los componentes no utilizados.
– Se obtendrá una segunda muestra de sangre del donante,
para confirmación.
➢ En el caso de que el resultado sea indeterminado:
– Se informará lo antes posible, y siempre antes de transcurridos siete días a los centros que hayan recibido los componentes de donaciones anteriores del mismo donante,
para la recuperación y retirada de los componentes no utilizados.
– Se obtendrá una segunda muestra de sangre del donante,
para confirmación.
129
• Segunda muestra de sangre del donante:
Realizar prueba de cribado y de confirmación.
✓ Si todos los resultados son negativos: Se aceptará al donante.
✓ En caso de que el resultado sea positivo:
➢ Se informará lo antes posible, y siempre antes de transcurridos siete días, a los centros que hayan recibido los componentes de donaciones anteriores del mismo donante, para la
recuperación y retirada de los componentes no utilizados.
➢ Se excluirá de forma permanente y se informará al donante.
➢ Se procederá a la localización, notificación y al estudio de
los receptores pertinentes de las donaciones anteriores.
✓ Si el resultado es indeterminado:
➢ Se excluirá temporalmente y se informará al donante.
➢ Se realizarán estudios adicionales.
E. Efectos desfavorables en los donantes
En la sala de extracción deberá existir material y productos farmacológicos suficientes para tratar las posibles complicaciones de la donación,
tales como:
• Recipiente de plástico para emesis.
• Toallas.
• Agujas estériles de distintos calibres.
• Gasas estériles.
• Jeringas estériles de diversos volúmenes (1, 2, 5 y 10 ml).
• Equipos de infusión para líquidos y sangre.
• Suero fisiológico.
• Gluconato cálcico en ampollas.
• Depresores de lengua, acolchados y recubiertos de cinta.
• Tubos para aireación oro-faringea.
130
• Oxigeno y mascarillas.
• Hielo y compresas frías
• Bolsas de plástico.
E.1. Efectos fisiológicos
La donación de una unidad de sangre (aproximadamente 450 mL) no
representa consecuencias importantes sobre el volumen sanguíneo circulante merced a los mecanismos reguladores que el organismo pone en
marcha para mantener un adecuado equilibrio hemodinámico.
La pérdida de los otros componentes de la sangre (plasma, leucocitos y
plaquetas) no tiene relevancia alguna, en cambio la pérdida de hematíes
derivada de la donación provoca un descenso de alrededor de 1 gr/dl de
hemoglobina, que se normaliza y vuelve a sus valores previos al cabo de
tres semanas.
Junto con la pérdida de hematíes derivada de la donación, se produce una
disminución ligera de la concentración plasmática de hierro, así como de
sus depósitos, que en condiciones normales se recupera y no precisa tratamiento (cada donación supone aproximadamente una pérdida de 200 mg
de gierro); no obstante, en donantes habituales que realizan de tres a cuatro donaciones/año, es aconsejable realizar una suplementación profiláctica con sales ferrosas.
E.2. Reacciones adversas en los donantes
E.2.1. Reacciones adversas locales
Las reacciones adversas locales vienen determinadas fundamentalmente
por una mala realización de la flebotomía, no teniendo gran trascendencia
clínica. Estas complicaciones que se pueden presentar son:
• Hematoma local.
Se produce en el lugar de la punción venosa y puede provocar dolor
y molestias en la zona, que deben ser tratadas con una adecuada y cuidadosa limpieza aséptica, un vendaje compresivo empapado de solución antiséptica, y mediante la aplicación de pomadas que contienen
α-quimiotripsina.
131
• Lesión nerviosa.
Es excepcional, pero durante el acto de la flebotomía se puede dañar
alguna ramificación nerviosa próxima a la vena. Se caracteriza por
sensación de comezón, irradiación del dolor y en ocasiones déficit
muscular. Conviene remitir al donante para estudio neurológico ulterior.
• Punción arterial.
Es una complicación local de la donación de sangre relativamente
importante e infrecuente, pero que requiere un tratamiento urgente e
inmediato, retirando inmediatamente la aguja y realizando un vendaje compresivo intenso, manteniendo el brazo del donante alzado
durante unos minutos; el donante no debe abandonar la sala de
extracción-recuperación hasta que se haya comprobado una correcta
hemostasia de la zona y ausencia total de sangrado.
• Reacciones alérgicas.
Son debidas a una hipersensibilidad local, bien a los apósitos, a la
sustancia desinfectante, o al esparadrapo; se traduce por un cuadro
eczematoso, que puede acompañarse de prurito y que en general no
precisa un tratamiento sistémico, realizando tan sólo un tratamiento
local.
E.2.2. Reacciones adversas generales
En general las reacciones adversas se dan frecuentemente en personas
nerviosas, aprensivas, los que donan por primera vez y los que se encuentran en ayunas. No suelen ser reacciones por hipovolemia, sino más bien
reacciones vaso-vagales. Las reacciones adversas de los donantes se pueden clasificar en ligeras, moderadas y severas.
• Reacciones ligeras.
✓ Aumento del nerviosismo.
✓ Taquipnea.
✓ Taquicardia.
✓ Disminución de la Tensión arterial
✓ Palidez.
132
✓ Sudoración.
✓ Nauseas y/o vómitos.
• Reacciones moderadas (Unidas o no a las ligeras).
✓ Bradicardia.
✓ Disminución de la TA <60 mmHg.
✓ Perdida ligera de conciencia.
• Reacciones severas (Se añaden a las anteriores).
✓ Movimientos involuntarios.
✓ Perdida profunda de la conciencia.
✓ Tetania.
✓ Contracciones musculares.
✓ Respiración estertorosa.
Las medidas a tomar en caso de aparición de estas reacciones adversas
van a depender de la categoría e intensidad de las misas. De forma general podemos actuar de la siguiente manera:
Ante REACCIONES LIGERAS: detener la donación, si es posible trasladar al donante a una zona reservada y colocarlo en posición de
Trendelemburg; tranquilizarlo y aconsejarle una respiración lenta y profunda; darle placebo (agua con azúcar).
Ante DEBILIDAD Y MAREO: colocar al enfermo en Trendelemburg,
holgar los vestidos apretados, aplicar compresas frías, controlar pulso y
TA así como la respiración; si se prolonga la hipotensión administrar
líquidos iv, si bien en la mayoría de los casos se resuelven espontáneamente.
Ante NAUSEAS Y VOMITOS: colocar al donante en posición cómoda,
de lado, aconsejarle que respire lenta y profundamente; aplicar compresas
frías en la frente y nuca y dar agua para que se enjuague la boca.
Ante REACCIONES MODERADAS Y SEVERAS CON HIPOTENSION, BRADICARDIA Y/O CONVULSIONES: hay que tomar las mismas medidas anteriores, llamar al médico responsable, vigilar la permeabilidad de las vías respiratorias y evitar lesiones por mordedura y posibles
caídas al suelo en caso de convulsiones.
133
Ante CONTRACCIONES Y ESPASMOS MUSCULARES: estos suelen
asociarse con ligera perdida de la conciencia y presentar de forma breve
débiles movimientos convulsivos de una o varias extremidades. Donantes
extremadamente nerviosos pueden hiperventilar y desencadenar estos
cuadros ó tetanias con espasmos musculares en manos y cara. Hay que
prevenirlos en donantes nerviosos y si aparecen hacerlos respirar en bolsas de plástico el aire espirado, no administrando nunca Oxigeno. Si es
necesario, administrar Gluconato cálcico al 10% 1 ampolla.
F. Donaciones especiales: Aferesis
La Aféresis consiste en un procedimiento especial de la donación,
mediante el que se obtiene un componente determinado de la sangre (plaquetas, plasma, granulocitos, hematíes), merced a una máquina que separa, colecciona y retiene por un procedimiento de centrifugación, los distintos elementos celulares y/o el plasma preseleccionados, reintegrando el
resto de componentes de la sangre al donante.
Es procedimiento que precisa entre 1-2 horas para su realización, durante
las cuales el donante es conectado a través de una o dos vías venosas a la
máquina de aféresis, y obtener el componente sanguíneo deseado.
Existen fundamentalmente dos tipos de máquinas de aféresis en función
de cómo retornan los componentes no separados y seleccionados al
donante: de flujo continuo (Baxter CS-3000®, Baxter CS-3000 Plus®,
Cobe® Spectra™), y de flujo discontinuo (Haemonetics H-30®,
Haemonetics H-30S®, Haemonetics V-50®, Cobe® Trima™), pudiendo
trabajar ambos tipos de flujo con una o dos vías venosas.
Los programas de aféresis pueden usarse para obtener componentes sanguíneos de donante o del propio paciente (autodonación); así como utilizarse de forma terapéutica en determinadas patologías.
F.1. Tipos de Aféresis
En función del componente sanguíneo a obtener mediante el procedimiento de aféresis, podemos hablar de:
• Plasmaféresis.
Consiste en la obtención de plasma de donante para obtener plasma
fresco congelado, crioprecipitados o para su fraccionamiento industrial.
134
Existe la variante de Plasmaféresis terapéutica que se realiza en
pacientes con determinadas patologías
• Aféresis de plaquetas.
Consiste en la obtención de plaquetas de donante único que puede ser
o no HLA-compatible compatible con el receptor.
Así mismo se utiliza la aféresis de plaquetas como procedimiento
terapéutico en pacientes con trombocitosis importante y criterios clínicos para su rápida disminución
• Aféresis de hematíes.
Consiste en la obtención de hematíes en donantes, con grupos sanguíneos raros en los que es difícil encontrar unidades de concentrado
de hematíes compatibles (bien por procedimientos quirúrgicos programados, o para su criopreservación en previsión de futuras necesidades), en programas de erirtroaféresis autológa programada (ver
capítulo 21 “Transfusión Autóloga Programada”), y en donantes
seleccionados para obtener “neocitos” y su posterior transfusión a
pacientes con enfermedades hematológicas congénitas que requieren
de un soporte transfusional periódico, con el fin de espaciar en la
medida de lo posible la transfusión de concentrados de hematíes.
Así mismo, se utiliza la aféresis de eritrocitos como procedimiento
terapéutico, en pacientes con hiperglobulias sintomáticas, y en
pacientes con anemias sintomáticas secundarias a alteraciones en los
hematíes (anemia de células falciformes, talasemias).
• Aféresis de granulocitos.
Consiste en la obtención de granulocitos para obtener concentrados
de los mismos e infundirlos en pacientes neutropénicos con infecciones severas que no responden a la terapia antibiótica y antifúngica
administrada.
Así mismo, se utiliza la aféresis de leucocitos (en general) como procedimiento terapéutico con el fin de disminuir rápidamente la cifra
circulante elevada de glóbulos blancos (superior a 100x109/L) en el
caso de leucemias agudas antes de iniciar el tratamiento quimioterápico (con el fin de disminuir la severidad del síndrome de lisis tumoral), o en el caso de leucemias crónicas hiperleucocitósicas (para evitar los riesgos de la leucostasis cerebral o pulmonar).
135
• Aféresis de células progenitoras.
Consiste en la separación y obtención de las células mononucleares
de la sangre periférica (células CD-34+) que tienen la capacidad de
diferenciarse y regenerar la médula ósea de un paciente sometido a un
proceso de quimio-radioterapia ablativa. Aunque se pueden obtener
de donante, es más frecuente su obtención del propio paciente al que
con posterioridad se le realiza un autotransplante de células progeneritoras.
F.2. Selección de los donantes de Aféresis
En la selección de donantes de plasmaféresis y los distintos tipos de citaféresis, además de la vigencia de los criterios señalados en la selección de
donantes de sangre (Apartado A del presente capítulo), deberá prestarse
especial atención a todas aquellas situaciones en que la administración de
medicación previa o el propio procedimiento pueda suponer un peligro
para el donante. Antes de recabar su consentimiento escrito, el donante
debe ser informado del procedimiento y de los riesgos potenciales del
mismo, por el médico del Banco de Sangre o Centro de Transfusión responsable de la unidad de aféresis.
Entre las consideraciones especiales en la selección de donantes de los
tipos de aféresis, hay que destacar.
• Para todo tipo de Aféresis.
Historia Médica que incluya especial interés en:
✓ Episodios de sangrado anormal.
✓ Historia sugestiva de retención hídrica, sobre todo si se van a utilizar esteroides o expansores de plasma.
✓ No haber tomado ácido acetilsalicílico u otros fármacos que interfieran en la agregación plaquetaria en los cinco días anteriores a
una plaquetoaféresis.
✓ Historia de molestias gastrointestinales cuando se vayan a utilizar
esteroides.
✓ Reacciones adversas a donaciones previas.
• Donantes de plasma.
136
En la primera plasmaféresis se practicará un hemograma y una dosificación de las proteínas séricas. Asimismo, se comprobará que no
existen anomalías en las fracciones globulínicas. Estas determinaciones analíticas se repetirán a intervalos regulares, que no deberán
exceder de las seis donaciones consecutivas. Se suspenderá temporalmente el programa de plasmaféresis si la cifra de proteínas séricas
totales es inferior a 60 gr/l, o en el caso de una reducción en más del
10 % en la tasa de proteínas o globulinas.
En donantes habituales de plasma (una vez cada dos semanas) se
determinará de forma anual un proteinograma con determinación de
albúmina y valores de Inmunoglobulinas, es especial de IgG.
• Donantes de plaquetas.
Además de reunir todos los requisitos exigidos para los posibles
donantes de sangre total, los donantes para citaféresis deben presentar el día de la extracción, una concentración absoluta de plaquetas no
inferior a 150 x 109/L.
A los donantes de citaféresis que donen para un paciente determinado, se les realizarán las pruebas obligatorias en la primera citaféresis
y al menos cada 10 días si vuelve a donar.
• Donantes de granulocitos.
Además de reunir todos los requisitos exigidos para los posibles
donantes de sangre total, los donantes para citaféresis deben presentar el día de la extracción, una concentración absoluta de granulocitos no inferior a 5 x 109/L.
A los donantes de citaféresis que donen para un paciente determinado, se les realizarán las pruebas obligatorias en la primera citaféresis
y al menos cada 10 días si vuelve a donar.
• Donantes de hematíes.
El donante de eritroaféresis de más de una unidad debe tener un
volumen sanguíneo estimado superior a 5 litros. La hemoglobina previa a la donación debe ser al menos de 140 g/L y no debería ser menor
de 110 g/L después de la donación. La eritroaféresis de donantes
autólogos puede realizarse bajo criterio médico con valores inferiores
de hemoglobina.
137
• Donantes de células progenitoras.
La validez de los estudios serológicos es de treinta días. Además se
realizarán determinaciones encaminadas a valorar la idoneidad y
compatibilidad del donante con el posible receptor.
E.3. Frecuencia y volumen de la donación de Aféresis
F.3.1. Plasmaféresis
• La frecuencia máxima será de una donación cada dos semanas. En
circunstancias excepcionales, y siempre bajo criterio médico, este
tiempo podrá acortarse teniendo en cuenta las siguientes consideraciones: el volumen extraído no debe sobrepasar 600 ml por sesión,
1.000 ml a la semana y 15 litros anuales.
• En caso de que a un donante de plasmaféresis no sea posible retornarle sus hematíes, o se extraiga una unidad de hematíes adicional,
será excluido del programa de plasmaféresis durante 2 meses.
• El intervalo entre una donación de plasmaféresis y una donación de
sangre total convencional, debe ser al menos de 48 horas.
F.3.2. Citaféresis
• Para las donaciones de plaquetas se respetará un intervalo mínimo de
dos semanas. En casos especiales, el intervalo entre donaciones
puede reducirse bajo criterio médico.
• Cuando por citaféresis sucesivas las perdidas acumuladas de hematíes superen los 200 ml, o se extraiga una unidad de concentrado de
hematíes adicional, deberá dejarse transcurrir un plazo de al menos
dos meses antes de realizar otra citaféresis, salvo en circunstancias
excepcionales.
• El volumen extracorporeo, en cualquier momento del proceso, no
debe exceder el 13% del volumen sanguíneo estimado.
• El intervalo entre la donación de sangre total y donación de dos unidades de eritrocitos debe ser de al menos tres meses.
• El intervalo entre la donación de dos unidades de eritrocitos por aféresis y una unidad de sangre total o una nueva eritroaféresis de dos
unidades, debe ser al menos de seis meses.
138
• La pérdida de eritrocitos por año no debe exceder a la aceptada para
los donantes de sangre total.
F.4. Procedimiento de Aféresis
• Se asegurará la reinfusión de los hematíes autólogos, en aquellos procedimientos en los que no se prevea obtener hematíes.
• Todo el sistema debe ser estéril, libre de pirógenos, no tóxico. Se tendrán precauciones para evitar el embolismo aéreo.
• Antes de que la bolsa sea retirada del donante será identificada usando un solo número de identificación para cada unidad y componentes, así como para los tubos con las muestras para los análisis preceptivos. Este número debe permanecer inalterable.
• Deben existir protocolos escritos para todos los procesos. Incluirán
criterios para las dosis de los agentes usados, e instrucciones para la
prevención y tratamiento de las reacciones adversas.
• En cada proceso debe registrarse la siguiente información:
✓ Identificación del donante.
✓ Resultados analíticos.
✓ Anticoagulante usado.
✓ Duración del proceso.
✓ Volumen del componente.
✓ Medicación.
✓ Reacciones adversas y su tratamiento.
F.5. Efectos adversos del procedimiento de Aféresis
Las complicaciones y efectos secundarios en los donantes/pacientes de aféresis son poco frecuentes, sobre todo con el uso de máquinas más modernas,
en donde se infunde un volumen mucho menor de anticoagulante y el volumen extracorpóreo se ha reducido notablemente. No obstante, se estima que
se puede presentar algún tipo de reacción adversa entre un 8-9 % de los procedimientos, bien por problemas relacionados con el donante o por problemas relacionados con la máquina (incluyendo errores en el operador de la
misma). Los principales efectos adversos que se pueden presentar son:
139
• Reacciones vaso-vagales.
Al igual que en todo proceso de donación, las reacciones vaso-vagales son relativamente frecuentes como en los programas de aféresis.
Con frecuencia se manifiestan por: palidez, vértigo, sudoración profusa, hiperventilación, bradicardia e hipotensión transitoria. En ocasiones se puede producir una pérdida de la conciencia acompañada o
no de espasmos musculares. Estas reacciones vaso-vagales ocurren
durante el proceso de aféresis o inmediatamente después del mismo
entre un 1-2% de todos los pacientes, precisando generalmente un tratamiento sintomático.
• Toxicidad por citrato.
Casi todos los procedimientos de aféresis utilizan el CDA como anticoagulante, que tiene las ventajas sobre otros anticoagulantes como la
heparina de no alterar los parámetros de la coagulación y no producir
reacciones alérgicas. La toxicidad por citrato en los procesos de aféresis guarda relación con la disminución del calcio ionizado que pede
causar sintomatología leve del tipo de parestesias peribucales y alteraciones gustativas, a síntomas más severos como parestesias importantes, náuseas y vómitos y calambres abdominales, que pueden evolucionar hacia calambres musculares intensos, pérdida de conciencia,
hipotensión e incluso arritmias cardíacas.
• Hipotermia.
El donante puede presentar sensación importante de frío acompañada
de escalofríos y temblores debido a la disminución de la temperatura
de la sangre durante su procesamiento extracorpóreo, y posteriormente ser retornada al organismo sin alcanzar la temperatura corporal. No es una complicación importante y basta con abrigar bien al
donante (mantas) y subir la temperatura ambiental del cuarto donde
se realiza el proceso de aféresis.
En procesos de aféresis terapéuticos, existe un grupo de pacientes en
donde la hipotermia es mucho más frecuente y severa, pudiendo
incrementar los problemas derivados de la hipocalcemia. Este grupo
de pacientes lo forman aquellos que presentan: enfermedad de células falciformes, paraproteinemias, crioglobulinemia, enfermedad por
aglutinininas frías, y pacientes pediátricos. En todos ellos es conveniente la utilización de calentadores de sangre tanto para el retorno de
los componentes sanguíneos como de los líquidos de reemplazo.
140
• Hipovolemia.
Es un efecto adverso bastante infrecuente, ya que si el procedimiento de aféresis está siendo controlado adecuadamente el volumen
extracorpóreo no debe exceder del 15% de la volemia. Se suele presentar con más frecuencia en los equipos de flujo discontínuo.
En los procedimientos de aféresis terapéuticos la hipovolemia se
observa con más frecuencia en pacientes pediátricos y en pacientes
que sufren reemplazo plasmático.
• Embolia gaseosa.
Muchos equipos de aféresis incorporan detectores de aire en la línea
de infusión con el fin de evitar su entrada al torrente circulatorio, no
obstante es un efecto adverso que muy ocasionalmente puede presentarse en los procedimientos de aféresis por entrada de aire en el circuito.
• Hemólisis.
Aunque es un hecho raro, puede presentarse sobre todo si el equipo
desechable de aféresis no se ha instalado adecuadamente, o bien por
el uso de anticoagulante no adecuados. Es conveniente vigilar continuamente la línea de retorno venoso con el fin de detectar coloraciones anormales del plasma (color rosado) que sugieran la presencia de
hemólisis. En caso de detectarse signos de hemólisis, el proceso debe
ser interrumpido y no realizar el retorno del plasma hemolizado ya
que puede provocar episodios de reacción hemolítica mínima o cuadros de coagulación intravascular diseminada.
• Hipotensión.
Se han descrito cuadros hipotensivos acompañados de vasodilatación
y bradicardia en donantes que están recibiendo tratamiento con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA),
secundaria a los niveles elevados de bradiquinina generados durante
el procedimiento de aféresis.
• Reacciones alérgicas.
Se han descrito reacciones alérgicas en donantes con alergia a los
residuos del óxido de etileno presente en los equipos, y utilizado para
su esterilización. Son más frecuentes las reacciones alérgicas en
141
pacientes con procedimientos de recambio plasmático, debido a las
soluciones de reemplazo.
G. Etiquetado de las unidades obtenidas con la donación de
sangre
Las etiquetas adheridas a las distintas unidades procedentes del fraccionamiento de una unidad de sangre donada, con independencia de ser indelebles y resistir agentes físicos y térmicos, deben recoger de forma clara y
explícita, como mínimo:
• Número o símbolo que identifique la unidad, que deberá coincidir
con el número o símbolo originalmente asignado a la misma antes de
la extracción al donante y que permita la identificación y el seguimiento de cualquier unidad de sangre o de sus componentes desde la
obtención hasta su disposición final. En caso de intercambios de unidades entre Bancos de sangre o Centros de Transfusión, se tomarán
las precauciones precisas para asegurar la identificación de la unidad
hasta su destino final.
• Nombre y volumen aproximado del producto que contiene.
• Grupo del sistema ABO.
• Rh positivo o negativo.
• Si se ha realizado, el resultado y la interpretación, si procede, de las
pruebas de escrutinio de anticuerpos irregulares.
• Resultado de las pruebas de detección de agentes infecciosos.
• Fecha de extracción.
• Fecha de caducidad.
• Temperatura requerida o precauciones a tomar para su conservación.
• Tipo y cantidad de anticoagulante-conservante.
• Rotulado especial si ha sometido a algún proceso adicional (irradiación, leucodeplección, CMV-negativo, etc.).
• Nombre del Banco de sangre o Centro de Transfusión.
142
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146
3. HEMODERIVADOS. TIPOS. DESCRIPCIÓN.
INDICACIONES. CONTRAINDICACIONES.
EFECTOS SECUNDARIOS. ADMINISTRACIÓN.
EFECTOS TERAPÉUTICOS
Elías Aguilar Ligorit*, Begoña Laiz Marro#.
*Servicio de Hematología. #Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Malva-rosa. Valencia.
Consellería de Sanitat. Generalitat Valenciana
La transfusión de la sangre ha sido llevada a cabo con éxito desde hace
más de 70 años, pero en este periodo de tiempo se ha visto inmersa en los
cambios tecnológicos, en el mejor conocimiento de la inmunología, biología y criobiología celular, lo que ha proporcionado que la práctica transfusional del siglo XXI suponga un reto para los Centros de Transfusiones
en el campo de la extracción, fraccionamiento y conservación de los diferentes tipos de hemoderivados con un triple objetivo: mantener la viabilidad y funcionalidad de los diversos componentes sanguíneos, disminuir
las alteraciones físico-químicas dañinas para los mismos y reducir al mínimo los efectos indeseables de su administración.
De modo genérico denominamos hemoderivado a todo producto obtenido
por diversas tecnologías a partir de la donación de una unidad de sangre,
si bien hay que distinguir entre componentes sanguíneos y derivados plasmáticos con relación a su proceso de fraccionamiento y posterior utilización por la industria farmacéutica. De tal manera se debe denominar:
147
• componente sanguíneo: es el preparado terapéutico de la sangre
(hematíes, leucocitos, plaquetas y plasma) que puede obtenerse
mediante centrifugado, filtración o congelación utilizando la metodología convencional de los bancos de sangre.
• producto sanguíneo: cualquier preparado terapéutico derivado de
donaciones de sangre total o plasma humanos. Esta definición incluye tanto los componentes sanguíneos lábiles como los derivados
plasmáticos estables.
A lo largo de la historia han existido y existen una gran cantidad de hemoderivados. El objeto del presente capítulo es analizar y describir los que
se encuentran actualmente en uso y disponibles en la gran mayoría de
Bancos de Sangre, teniendo en cuenta las distintas denominaciones que de
forma esquemática reproducimos:
• sangre total: es el componente sanguíneo obtenido a partir de un
donante sano, mezclada con anticoagulante, conservada en un contenedor estéril y que no se ha fraccionado. Su principal uso es como
producto inicial para la preparación de otros componentes sanguíneos.
• concentrado de hematíes: es el componente sanguíneo obtenido al
separar el plasma de la sangre total por centrifugación o sedimentación en cualquier momento antes de la fecha de caducidad.
• concentrado de hematíes sin capa leucoplaquetaria: es el componente sanguíneo obtenido al retirar de la sangre total la capa leucoplaquetar y la mayor parte del plasma.
• concentrado de hematíes en solucion aditiva: es el componente
sanguíneo preparado por centrifugación de la sangre total, retirando
la mayor parte del plasma y añadiendo a los hematíes una solución
nutritiva apropiada.
• concentrado de hematíes sin capa leucoplaquetaria en solucion
aditiva: es el componente sanguíneo preparado por centrifugación de
la sangre total, retirando la mayor parte del plasma y de la capa leucoplaquetaria y añadiendo a los hematíes una solución nutritiva apropiada.
• concentrado de hematíes leucorreducido: es el componente sanguíneo obtenido tras la eliminación de la mayor parte de los leucocitos del concentrado de hematíes por filtración.
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• concentrado de hematíes lavado: es un concentrado de hematíes
lavado con solución isotónica para eliminar prácticamente todo el
plasma y la mayor parte de las proteínas que contiene.
• concentrado de hematíes congelado: es aquel concentrado de
hematíes que se congela añadiendo un agente crioprotector, que
deberá eliminarse antes de la transfusión. La congelación debe realizarse preferentemente antes de los siete días postextracción y estos
concentrados serán almacenados a temperatura inferior a –65º C.
• concentrado de hematíes obtenido por aféresis: hace referencia al
método de extracción del concentrado de hematíes y sus características dependerán de las soluciones aditivas, del anticoagulante o de los
métodos de procesamiento que se usen.
• plasma: parte líquida de la sangre en la cual se encuentran suspendidos los elementos celulares. El plasma puede separarse de la parte
celular de la sangre para su utilización terapéutica como plasma congelado, o para su tratamiento ulterior, a fin de obtener crioprecipitado y plasma pobre en crioprecipitado para transfusión. Puede utilizarse para la fabricación de medicamentos derivados de la sangre y
del plasma humanos, o bien para la preparación de plaquetas unitarias o en pool, leucodeplecionadas o no. Asimismo, puede ser utilizado para la resuspensión de componentes eritrocitarios para exanguinotransfusión o la transfusión perinatal.
• plasma fresco congelado: componente sanguíneo obtenido de
donante único a partir de una unidad de sangre total o mediante aféresis, tras la separación de los hematíes; debe congelarse en un periodo de tiempo y a una temperatura que aseguren un correcto mantenimiento de los factores lábiles de coagulación.
• crioprecipitado: componente sanguíneo obtenido a partir del plasma
fresco congelado por descongelación y que contiene la fracción crioglobulínica del plasma.
• plasma sobrenadante de crioprecipitado: componente sanguíneo
obtenido tras la separación del crioprecipitado del plasma; tiene reducidos los factores V, VIII y fibrinógeno.
• derivado plasmático: proteína de plasma humano altamente depurada
preparada con procedimientos estándar de la industria farmacéutica.
149
• concentrado de plaquetas unitario: componente sanguíneo que
contiene la mayor parte de las plaquetas de una unidad de sangre suspendidas en plasma u otras soluciones conservantes, pueden obtenerse a partir de plasma rico en plaquetas o de capa leucoplaquetar.
• concentrado de plaquetas de varias unidades: concentrado de plaquetas preparado a partir de plaquetas unitarias o capas leucoplaquetarias procedentes de varias unidades de sangre total; en este caso el
componente final cumplirá los requisitos mínimos correspondientes
al número de unidades que integren la mezcla.
• concentrado de plaquetas obtenido por aféresis: componente sanguíneo que contiene plaquetas suspendidas en plasma u otra solución
conservante, obtenido a partir de donante único mediante un equipo
de separación celular.
• concentrado de plaquetas criopreservadas: es el concentrado de
plaquetas que se congela añadiendo un agente crioprotector; la congelación debe realizarse en las 24 horas postextracción; la temperatura de almacenamiento será de –80º C o inferior.
• concentrado de granulocitos obtenido por aféresis: es el componente sanguíneo que contiene granulocitos en concentración elevada,
suspendidos en plasma y obtenido mediante un equipo de separación
celular.
A. Componentes eritrocitarios
A.1. Sangre completa
• Descripción y Preparación
Una unidad de sangre completa (SC) contiene aproximadamente 450
mL de sangre entera y 63 ml de anticoagulante CPDA-1, con un hematocrito que varía entre 34-44% (en función del donante). Contiene
plasma, eritrocitos, glóbulos blancos, plaquetas y proteínas plasmáticas.
• Suministro
En la actualidad la SC no está disponible en los Centros Regionales de
Transfusión, y se utiliza para las donaciones autólogas en los programas de autotransfusión de los Bancos de Sangre Hospitalarios.
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• Almacenamiento y caducidad
En refrigeradores de los Bancos de Sangre, que tienen adaptados sistemas de vigilancia gráficos y sonoros, para advertir las fluctuaciones de
la temperatura, que debe estar comprendida entre 1 y 6º C. La caducidad es de 35 días tras su obtención.
• Indicaciones
✓ Restaurar la capacidad de transportar él oxigeno a los tejidos, al
aumentar el número de hematíes circulantes, además de proporcionar proteínas y factores de la coagulación.
✓ Esta indicado en pacientes hipovolémicos con anemia sintomática.
Se ha comprobado que pacientes sin complicaciones hemorrágicas
pueden tolerar hemoglobinas de hasta 7 g/dL sin complicaciones;
no obstante pacientes con insuficiencia cardiaca y/o respiratoria,
grandes quemados, pueden necesitar soporte transfusional por
debajo de 10 g/dL de hemoglobina o 30% de hematocrito.
✓ En los programas de autotransfusión en cirugía programada, previo depósito
• Contraindicaciones.
✓ Anemias que pueden ser tratadas farmacologicamente, mediante la
administración de hierro, vitamina B12, ácido fólico y/o eritropoyetina.
✓ Anemias sin tratamiento específico, pero asintomáticas.
✓ Hipovolemias sin déficit de masa globular eritrocitaria, que pueden ser corregidas con soluciones coloides o cristaloides.
• Efectos secundarios y Riesgos.
✓ Reacciones hemolíticas transfusionales agudas y retardadas.
✓ Transmisión de enfermedades infecciosas.
✓ Aloinmunización del receptor.
✓ Reacciones febriles y alérgicas.
✓ Embolia gaseosa.
✓ Sobrecarga circulatoria.
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✓ Sobrecarga férrica.
✓ Complicaciones metabólicas.
✓ Sepsis por contaminación bacteriana.
✓ Inmunosupresión.
✓ Enfermedad del injerto contra el huésped.
• Administración
Deben administrarse a través de un equipo de infusión con filtro incorporado (entre 170-260 micras) que impida el paso de fibrina, proteínas
coaguladas y posibles detritus celulares producidos durante su almacenamiento.
• Efectos terapéuticos
En condiciones normales una unidad de SC aumenta el hematocrito en
un 3% y/o la hemoglobina en 1 g/dL, en un adulto de 70 Kg que no
presenta nuevas perdidas sanguíneas.
A.2. Concentrado de Hematies
• Descripción y Preparación
Una unidad de concentrado de hematíes (CH) contiene aproximadamente unos 180 ml (rango entre 150-210 ml) de eritrocitos, 100 ml de
solución preservativa-aditiva del tipo: AS-5 (Optisol®), CPDA-1 o
SAG-MANITOL y aproximadamente 30 ml (rango entre 10-50 ml) de
plasma, en el que pueden encontrarse entre un 0.9-2.5 x1010 de linfocitos y granulocitos, que si bien no son funcionales, pueden inmunizar
a los pacientes y provocar reacciones transfusionales. El promedio del
volumen total de una unidad de CH es de 310 ml (rango entre 270-350
ml). Su hematocrito varía entre 52-80%.
Una unidad de CH se obtiene de la donación de una unidad de sangre,
que es sometida a centrifugación y/o sedimentación, posterior separación del anticoagulante, de la capa lecuo-plaquetaria y plasmática, y
resuspendida en soluciones aditivas como AS-1 (Adsol®), AS-3
(Nutricel®) o AS-5 (Optisol®), que contienen sodio, dextrosa, adenina y manitol, que favorecen la supervivencia del eritrocito, y que prolongan su caducidad hasta 42 días, conservados entre 1º y 6º C.
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En nuestro medio se utiliza, CDP-SAGM como agente anticoagulanteconservante que proporciona una caducidad de 35 días.
• Suministro
Centro Regional de Transfusiones.
• Almacenamiento y caducidad
En refrigeradores de los Bancos de Sangre, que tienen adaptados sistemas de vigilancia gráficos y sonoros, para advertir las fluctuaciones de
la temperatura, que debe estar comprendida entre 1 y 6º C.
La caducidad viene determinada por la solución anticoagulante-aditiva
utilizada, variando entre 21 y 42 días. En nuestro medio la caducidad
es de 35 días tras su extracción.
• Indicaciones
✓ Restaurar la capacidad de transportar él oxigeno a los tejidos, al
aumentar el número de hematíes circulantes.
✓ Esta indicado en pacientes hipovolémicos o normovolémicos con
anemia sintomática. Se ha comprobado que pacientes sin complicaciones hemorrágicas pueden tolerar hemoglobinas de hasta 7
g/dL sin complicaciones; no obstante pacientes con insuficiencia
cardiaca y/o respiratoria, grandes quemados, pueden necesitar
soporte transfusional por debajo de 10 g/dL de hemoglobina o
30% de hematocrito.
• Contraindicaciones
✓ Anemias que pueden ser tratadas farmacológicamente, mediante la
administración de hierro, vitamina B12, ácido fólico y/o eritropoyetina.
✓ Anemias sin tratamiento específico, pero asintomáticas.
✓ Hipovolemias sin déficit de masa globular eritrocitaria, que pueden ser corregidas con soluciones coloides o cristaloides.
• Efectos secundarios y Riesgos
✓ Reacciones hemolíticas transfusionales agudas y retardadas.
✓ Transmisión de enfermedades infecciosas.
✓ Aloinmunización del receptor.
153
✓ Reacciones febriles y alérgicas.
✓ Embolia gaseosa.
✓ Sobrecarga circulatoria.
✓ Sobrecarga férrica.
✓ Complicaciones metabólicas.
✓ Sepsis por contaminación bacteriana.
✓ Inmunosupresión.
✓ Enfermedad del injerto contra el huésped.
• Administración
Deben administrarse a través de un equipo de infusión con filtro incorporado (entre 170-260 micras) que impida el paso de fibrina, proteínas
coaguladas y posibles detritus celulares producidos durante su almacenamiento.
El ritmo de administración debe ser inicialmente lento a 1 ml/Kg/hora
(5-10 mL/minuto) durante los primeros 15 minutos, con el fin de supervisar la aparición de cualquier reacción transfusional; pasados éstos, se
puede incrementar el ritmo de la misma, teniendo en cuenta que una
unidad de CH debe ser administrada en un plazo inferior a 4 horas.
• Efectos terapéuticos
En condiciones normales una unidad de CH aumenta el hematocrito en
un 3% y/o la hemoglobina en 1 g/dL, en un adulto de 70 Kg que no
presenta nuevas perdidas sanguíneas.
A.3. Concentrado de hematies leucoreducido por filtracion
• Descripción y Preparación
Una unidad de concentrado de hematíes leucoreducido por filtración
(CHLF) contiene aproximadamente entre 240 y 340 ml, con un hematocrito del 80%. Una unidad de CHLF se obtiene de la donación de
una unidad de sangre, que es sometida a centrifugación y/o sedimentación, posterior separación del anticoagulante, de la capa lecuo-plaquetaria y plasmática, y sometida a leucoreducción por filtración. Tras la
filtración el producto contiene menos de 5 x 106 leucocitos por unidad
154
y un 85% o más de los hematíes originales que se encontraban presentes en la bolsa de donación.
• Suministro
Centro Regional de Transfusiones. En la actualidad el Centro Regional
de Transfusiones de La Comunidad Valenciana, suministra la totalidad
de los CH sometidos a leucoreducción por filtración.
• Almacenamiento y caducidad
En refrigeradores de los Bancos de Sangre, que tienen adaptados sistemas de vigilancia gráficos y sonoros, para advertir las fluctuaciones de
la temperatura, que debe estar comprendida entre 1 y 6º C.
La caducidad viene determinada por el conservante, en nuestro medio
se emplea CPD-SAGM, cuya caducidad es de 35 días.
• Indicaciones
✓ Restaurar la capacidad de transportar él oxigeno a los tejidos, al
aumentar el número de hematíes circulantes.
✓ Esta indicado en pacientes hipovolémicos o normovolémicos con
anemia sintomática. Se ha comprobado que pacientes sin complicaciones hemorrágicas pueden tolerar hemoglobinas de hasta 7
g/dL sin complicaciones; no obstante pacientes con insuficiencia
cardiaca y/o respiratoria, grandes quemados, pueden necesitar
soporte transfusional por debajo de 10 g/dL de hemoglobina o
30% de hematocrito.
✓ Están expresamente indicados en aquellos pacientes que han presentado dos o más reacciones transfusionales febriles no hemolíticas. Así mismo, son eficaces en la prevención de la transmisión de
Citomegalovirus y de la aloinmunización HLA.
• Contraindicaciones
✓ Anemias que pueden ser tratadas farmacologicamente, mediante la
administración de hierro, vitamina B12, ácido fólico y/o eritropoyetina.
✓ Anemias sin tratamiento específico, pero asintomáticas.
✓ Hipovolemias sin déficit de masa globular eritrocitaria, que pueden ser corregidas con soluciones coloides o cristaloides.
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• Efectos secundarios y Riesgos.
✓ Reacciones hemolíticas transfusionales agudas y retardadas.
✓ Transmisión de enfermedades infecciosas.
✓ Aloinmunización del receptor.
✓ Reacciones febriles y alérgicas.
✓ Embolia gaseosa.
✓ Sobrecarga circulatoria.
✓ Sobrecarga férrica.
✓ Complicaciones metabólicas.
✓ Sepsis por contaminación bacteriana.
✓ Inmunosupresión.
✓ Enfermedad del injerto contra el huésped.
Pese a todos ellos, hay que destacar que una unida de CHLF, reduce
considerablemente la incidencia de reacciones alérgicas, reacciones
metabólicas, y sobrecarga circulatoria, ya que al reducir la cantidad de
plasma, reducimos gran cantidad de proteínas y anticuerpos, no obstante, permanece invariable el riesgo de transmisión de enfermedad
infecciosa.
• Administración
Deben administrarse a través de un equipo de infusión con filtro incorporado (entre 170-260 micras) que impida el paso de fibrina, proteínas
coaguladas y posibles detritus celulares producidos durante su almacenamiento.
El ritmo de administración debe ser inicialmente lento a 1 ml/Kg/hora
(5-10 mL/minuto) durante los primeros 15 minutos, con el fin de supervisar la aparición de cualquier reacción transfusional; pasados éstos, se
puede incrementar el ritmo de la misma, teniendo en cuenta que una
unidad de CHLF debe ser administrada en un plazo inferior a 4 horas.
• Efectos terapéuticos
En condiciones normales una unidad de CHLF aumenta el hematocrito en un 3% y/o la hemoglobina en 1 g/dL, en un adulto de 70 Kg que
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no presenta nuevas perdidas sanguíneas, si bien la perdida de hematíes en el proceso, puede disminuir dichos efectos.
A.4. Concentrado de hematies lavados
• Descripción y Preparación
Una unidad de concentrado de hematíes lavados (CHL) es el componente obtenido tras retirar el plasma de una unidad de CH mediante
lavados con solución isotónica, que tiene un volumen entre 170-300
mL, con un hematocrito del 80-85%. El lavado de los hematíes no es un
método eficaz para eliminar leucocitos, si bien consigue eliminar gran
parte del plasma, así como microagregados y proteínas plasmáticas.
• Suministro
Centro Regional de Transfusiones. Con posterioridad se realiza el lavado en los Bancos de Sangre Hospitalarios, previa petición expresa.
• Almacenamiento y caducidad
En refrigeradores de los Bancos de Sangre, que tienen adaptados sistemas de vigilancia gráficos y sonoros, para advertir las fluctuaciones de
la temperatura, que debe estar comprendida entre 1 y 6º C. La caducidad es de 24 horas tras su preparación.
• Indicaciones
✓ Restaurar la capacidad de transportar él oxigeno a los tejidos, al
aumentar el número de hematíes circulantes.
✓ Esta indicado en paciente hipovolémicos o normovolémicos con anemia sintomática. Se ha comprobado que pacientes sin complicaciones hemorrágicas pueden tolerar hemoglobinas de hasta 7 g/dL sin
complicaciones; no obstante pacientes con insuficiencia cardiaca y/o
respiratoria, grandes quemados, pueden necesitar soporte transfusional por debajo de 10 g/dL de hemoglobina o 30% de hematocrito.
✓ Expresamente se indica para: pacientes con anticuerpos anti-proteínas plasmáticas, pacientes con anemias hemolíticas autoinmunes, pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna y pacientes con reacciones previas y reiteradas de hipersensibilidad. Así
mismo, reduce la incidencia de intensidad de las reacciones transfusionales en pacientes con déficit de IgA.
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• Contraindicaciones
✓ Anemias que pueden ser tratadas farmacologicamente, mediante la
administración de hierro, vitamina B12, ácido fólico y/o eritropoyetina.
✓ Anemias sin tratamiento específico, pero asintomáticas.
✓ Hipovolemias sin déficit de masa globular eritrocitaria, que pueden ser corregidas con soluciones coloides o cristaloides.
• Efectos secundarios y Riesgos
✓ Reacciones hemolíticas transfusionales agudas y retardadas.
✓ Transmisión de enfermedades infecciosas.
✓ Aloinmunización del receptor.
✓ Reacciones febriles y alérgicas.
✓ Embolia gaseosa.
✓ Sobrecarga circulatoria y/o férrica.
✓ Complicaciones metabólicas.
✓ Sepsis por contaminación bacteriana.
✓ Inmunosupresión.
✓ Enfermedad del injerto contra el huésped.
Pese a todos ellos, hay que destacar que una unida de CHL, reduce
considerablemente la incidencia de reacciones alérgicas, reacciones
metabólicas, sobrecarga circulatoria, y la aloinmunización a HLA o
antígenos plaquetarios, no obstante, permanece invariable el riesgo de
transmisión de enfermedad infecciosa.
• Administración
Deben administrarse a través de un equipo de infusión con filtro incorporado (entre 170-200 micras) que impida el paso de fibrina, proteínas
coaguladas y posibles detritus celulares producidos durante su almacenamiento.
El ritmo de administración debe ser inicialmente lento a 1 ml/Kg/hora
(5-10 mL/minuto) durante los primeros 15 minutos, con el fin de
supervisar la aparición de cualquier reacción transfusional; pasados
158
éstos, se puede incrementar el ritmo de la misma, teniendo en cuenta
que una unidad de CHL debe ser administrada en un plazo inferior a 4
horas, dentro de las 24 horas siguientes a su preparación.
• Efectos terapéuticos
En condiciones normales una unidad de CHL aumenta el hematocrito
en un 3% y/o la hemoglobina en 1 g/dL, en un adulto de 70 Kg que no
presenta nuevas perdidas sanguíneas, si bien la perdida de hematíes en
el proceso, puede disminuir dichos efectos.
A.5. Concentrado de hematíes congelados
• Descripción y Preparación
Una unidad de concentrado de hematíes (CHC) contiene aproximadamente unos 180 ml (rango entre 150-210 ml) de eritrocitos, que junto
con el agente crioprotector glicerol, han sido sometidos a un proceso
de congelación a temperaturas sumamente bajas y conservados a temperaturas de –60º C. Antes de su administración, deben descongelarse
y eliminar el glicerol; este proceso se realiza mediante lavados con
suero salino, que aparte de eliminar el glicerol, elimina restos de plasma, leucocitos y plaquetas residuales. Finalmente los hematíes son
resuspendidos en suero salino fisiológico con o sin pequeñas cantidades de dextrosa.
Una unidad de CHC una vez descongelados y resuspendidos, posee un
volumen que oscila entre 180-250 mL, con un hematocrito entre 80-85 %,
0.2x109 de leucocitos residuales (casi todos linfocitos) y pequeñas cantidades de glicerol e incluso de hemoglobina libre. El porcentaje de hematíes recuperados de la unidad original previa a la congelación es del 75%.
El tiempo necesario para proceder a la descongelación y preparación
de una unidad de CHC para su administración es aproximadamente de
2 horas.
• Suministro
Centro Regional de Transfusiones.
• Almacenamiento y caducidad
Se almacena congelado a una temperatura inferior a –60º C, con una
caducidad superior a los 10 años.
159
Una vez descongelado, en neveras de los Bancos de Sangre, que tienen
adaptadas sistemas de vigilancia gráficos y sonoros, para advertir las
fluctuaciones de la temperatura, que debe estar comprendida entre 1 y
6º C. Su caducidad es de 24 horas y debe ser infundido como máximo
en 6 horas.
• Indicaciones
✓ Restaurar la capacidad de transportar él oxigeno a los tejidos, al
aumentar el número de hematíes circulantes.
✓ Esta indicado en paciente hipovolémicos o normovolémicos con
anemia sintomática. Se ha comprobado que pacientes sin complicaciones hemorrágicas pueden tolerar hemoglobinas de hasta 7
g/dL sin complicaciones; no obstante pacientes con insuficiencia
cardiaca y/o respiratoria, grandes quemados, pueden necesitar
soporte transfusional por debajo de 10 g/dL de hemoglobina o
30% de hematocrito.
✓ Expresamente se indica para: pacientes con aloanticuerpos frente
a un antígeno de alta frecuencia, en pacientes con aloanticuerpos
múltiples (congelando sus propios hematíes para transfusiones
futuras), en pacientes con sistemas antigénicos raros.
• Contraindicaciones
✓ Anemias que pueden ser tratadas farmacologicamente, mediante la
administración de hierro, vitamina B12, ácido fólico y/o eritropoyetina.
✓ Anemias sin tratamiento específico, pero asintomáticas.
✓ Hipovolemias sin déficit de masa globular eritrocitaria, que pueden ser corregidas con soluciones coloides o cristaloides.
• Efectos secundarios y Riesgos
✓ Reacciones hemolíticas transfusionales agudas y retardadas.
✓ Transmisión de enfermedades infecciosas.
✓ Aloinmunización del receptor.
✓ Reacciones febriles y alérgicas.
✓ Embolia gaseosa.
160
✓ Sobrecarga circulatoria.
✓ Sobrecarga férrica.
✓ Complicaciones metabólicas.
✓ Sepsis por contaminación bacteriana.
✓ Inmunosupresión.
✓ Enfermedad del injerto contra el huésped.
✓ Un riesgo adicional lo constituye la hemólisis intravascular si el
glicerol no ha sido totalmente eliminado.
• Administración
Deben administrarse a través de un equipo de infusión con filtro incorporado (entre 170-260 micras) que impida el paso de fibrina, proteínas
coaguladas y posibles detritus celulares producidos durante su almacenamiento.
El ritmo de administración debe ser inicialmente lento a 1 ml/Kg/hora
(5-10 mL/minuto) durante los primeros 15 minutos, con el fin de
supervisar la aparición de cualquier reacción transfusional; pasados
éstos, se puede incrementar el ritmo de la misma, teniendo en cuenta
que una unidad de CHC debe ser administrada en un plazo inferior a
4 horas.
• Efectos terapéuticos
En condiciones normales una unidad de CHC aumenta el hematocrito
en un 3% y/o la hemoglobina en 1 g/dL, en un adulto de 70 Kg que no
presenta nuevas perdidas sanguíneas, si bien la perdida de hematíes en
el proceso, puede disminuir dichos efectos.
B. Componentes plaqetarios
B.1. Concentrados de plaquetas
• Descripción y Preparación
Una unidad de concentrado de plaquetas (CP) se obtiene tras centrifugación suave de una unidad de donación de sangre, para separar los
hematíes del plasma rico en plaquetas; una segunda centrifugación a
mayor número de revoluciones se utiliza para concentrar las plaquetas
161
y resuspenderlas en unos 60 mL de plasma, manteniendo un pH sobre
6 a lo largo de su almacenamiento.
Cada unidad de CP contiene aproximadamente 5.5x1010 plaquetas,
entre 0.1-0.4x109 linfocitos, y cantidades pequeñas de hematíes y granulocitos en función de la técnica utilizada.
Normalmente las unidades de CP se agrupan en “pool” de 4 o 6 unidades procurando que sean del mismo grupo sanguíneo y factor Rh,
indicando la fecha de agrupación y la de caducidad.
• Suministro
Centro Regional de Transfusiones.
• Almacenamiento y caducidad
Se almacena en agitación suave y continua a temperatura ambiente 2024º C, con una caducidad de cinco días después de su preparaciónobtención. No deben salir del Banco de Sangre hasta el momento de su
administración.
• Indicaciones
✓ Pacientes con sangrado activo que presentan trombocitopenia y/o
alteraciones funcionales de las plaquetas.
✓ Como profilaxis en pacientes con aplasia medular primaria ó
secundaria a la quimioterapia, que presentan cifras de plaquetas
inferiores a 20.000µL.
• Contraindicaciones
✓ En situaciones clínicas rutinarias donde la función plaquetar es
normal, y estas se encuentran por encima de 100.000µL.
✓ En pacientes con destrucción rápida de plaquetas (Púrpura trombopénica idiopática, Púrpura trombótica trombocitopénica,
Coagulación intravascular diseminada), a no ser que el cuadro
hemorrágico sea grave y ponga en peligro la vida del paciente.
• Efectos secundarios y Riesgos
✓ Transmisión de enfermedades infecciosas.
✓ Aloinmunización del receptor.
➢ Antígenos HLA.
162
➢ Antígenos plaquetarios.
➢ Antígenos eritrocitarios.
✓ Reacciones febriles y alérgicas.
✓ Reacciones hemolíticas.
✓ Sepsis por contaminación bacteriana.
✓ Inmunosupresión.
✓ Enfermedad del injerto contra el huésped.
• Administración
Deben administrarse a través de un equipo de infusión con filtro incorporado (entre 170-260 micras) que impida el paso de fibrina, proteínas
coaguladas y posibles detritus celulares producidos durante su almacenamiento. Es aconsejable utilizar un filtro de leucocitos con el fin de
disminuir las reacciones febriles, la sensibilización HLA y la transmisión de Citomegalovirus. No está indicado el uso de filtro de microagregados. En algunos pacientes está indicada la irradiación del producto previa a su administración (pacientes onco-hematológicos).
El ritmo de administración debe ser inicialmente lento a 1 ml/Kg/hora
(5-10 mL/minuto) durante los primeros 15 minutos, con el fin de
supervisar la aparición de cualquier reacción transfusional; pasados
éstos, se puede incrementar el ritmo de la misma e infundirse rápidamente.
• Efectos terapéuticos
En condiciones normales una unidad de CP aumenta la cifra de plaquetas en 5.000-7.000/mL en un adulto de 70 Kg. El efecto terapéutico de la transfusión de plaquetas es pasajero entre 1 y 3 días y su duración va a depender de distintos factores como la presencia de infección, fiebre, esplenomegalia, aloinmunización previa, etc.
B.2. Concentrado de plaquetas de donante unico (Aféresis)
• Descripción y Preparación
Una unidad de concentrado de plaquetas de aféresis (CPQA) es un
componente obtenido de un solo donante, a través de un proceso de
dos a tres horas de duración, mediante un separador de células auto163
mático, en el que se separan las plaquetas del resto de los componentes celulares sanguíneos por centrifugación, siendo recogidas en una
bolsa con plasma del donante y devolviendo al mismo los demás componentes sanguíneos.
Una unidad de CPQA contiene normalmente mas de 3x1011 plaquetas,
en un volumen que varía entre 200-400 mL; con aproximadamente
entre 1-3x109 linfocitos y escasos hematíes.
• Suministro
Centro Regional de Transfusiones y Bancos de Sangre Hospitalarios
que disponen de máquinas de aféresis.
• Almacenamiento y caducidad
Se almacena en agitación suave y continua a temperatura ambiente 2024º C, con una caducidad de cinco días después de su preparaciónobtención. No deben salir del Banco de Sangre hasta el momento de su
administración.
• Indicaciones
➢ Pacientes con sangrado activo que presentan trombocitopenia y/o alteraciones funcionales de las plaquetas.
➢ Como profilaxis en pacientes con aplasia medular primaria
ó secundaria a la quimioterapia, que presentan cifras de plaquetas inferiores a 20.000µL.
➢ El CPQA esta formalmente indicado en pacientes refractarios a las transfusiones de plaquetas, sobre todo si el donante es HLA compatible.
• Contraindicaciones
✓ En situaciones clínicas rutinarias donde la función plaquetar es
normal, y estas se encuentran por encima de 100.000µL.
✓ En pacientes con destrucción rápida de plaquetas (Púrpura trombopénica idiopática, Púrpura trombótica trombocitopénica,
Coagulación intravascular diseminada), a no ser que el cuadro
hemorrágico sea grave y ponga en peligro la vida del paciente.
• Efectos secundarios y Riesgos
✓ Transmisión de enfermedades infecciosas.
164
✓ Aloinmunización del receptor.
➢ Antígenos HLA.
➢ Antígenos plaquetarios.
➢ Antígenos eritrocitarios.
✓ Reacciones febriles y alérgicas.
✓ Reacciones hemolíticas.
✓ Sepsis por contaminación bacteriana.
✓ Inmunosupresión.
✓ Enfermedad del injerto contra el huésped.
• Administración
Deben administrarse a través de un equipo de infusión con filtro
incorporado (entre 170-260 micras) que impida el paso de fibrina,
proteínas coaguladas y posibles detritus celulares producidos durante su almacenamiento. Es aconsejable utilizar un filtro de leucocitos
con el fin de disminuir las reacciones febriles, la sensibilización
HLA y la transmisión de Citomegalovirus. No está indicado el uso de
filtro de microagregados. En algunos pacientes está indicada la irradiación del producto previa a su administración (pacientes oncohematológicos).
El ritmo de administración debe ser inicialmente lento a 1
ml/Kg/hora (5-10 mL/minuto) durante los primeros 15 minutos, con
el fin de supervisar la aparición de cualquier reacción transfusional;
pasados éstos, se puede incrementar el ritmo de la misma e infundirse rápidamente siempre y cuando sea perfectamente tolerado por el
paciente.
• Efectos terapéuticos
En condiciones normales una unidad de CPQA aumenta la cifra de
plaquetas en 30.000-50.000/mL en un adulto de 70 Kg. El efecto
terapéutico de la transfusión de plaquetas es pasajero entre 1 y 3
días y su duración va a depender de distintos factores como la presencia de infección, fiebre, esplenomegalia, aloinmunización previa, etc.
165
C. Componentes granulocitarios
C.1. Concentrado de granulocitos de donante unico (Aféresis)
• Descripción y Preparación
Una unidad de concentrado de granulocitos de aféresis (CGA) es un
componente obtenido de un solo donante, a través de un proceso de
dos a tres horas de duración, mediante un separador de células automático, en el que se separan los granulocitos del resto de los componentes celulares sanguíneos por centrifugación, siendo recogidos en
una bolsa con anticoagulante y plasma del donante, devolviendo al
mismo los demás componentes sanguíneos.
Una unidad de CGA contiene normalmente entre 0.6-1.6x1010 granulocitos, en un volumen que varía entre 400-600 mL; con aproximadamente entre 1-3x109 linfocitos, 2x1011 de plaquetas y entre 20-50 mL de
hematíes; de ahí que se recomiende que los CGA sean ABO compatibles.
En ocasiones los donantes son estimulados (corticoides o G-CSF) para
obtener un mayor número de granulocitos.
• Suministro
Centro Regional de Transfusiones Y Bancos de Sangre Hospitalarios
que disponen de máquinas de aféresis.
• Almacenamiento y caducidad
Se almacena a temperatura ambiente 20-24º C, con una caducidad de
veinticuatro horas como máximo después de su preparación-obtención. No deben salir del Banco de Sangre hasta el momento de su
administración que debe ser casi inmediato a su preparación para conservar la integridad funcional celular.
• Indicaciones
✓ Pacientes neutropénicos (neutrófilos <500/mL) en los que se han
documentado procesos infecciosos graves (especialmente causados
por bacterias gram-negativas y hongos) que no han respondido a
tratamiento antibiótico y/o antimicótico previamente administrado.
✓ Su efectividad está hoy en día en discusión, pero se está de acuerdo en que una vez iniciada la transfusión de CGA, esta debe con166
tinuar un mínimo de 4 días para observar efectos beneficiosos y
debe continuar hasta que se objetiva una recuperación medular o
desaparece el proceso infeccioso.
✓ También puede estar indicado en sepsis neonatales y en pacientes
con defectos funcionales de los neutrófilos con procesos infecciosos graves.
• Contraindicaciones
✓ Como profilaxis de procesos infecciosos en pacientes neutrópenicos.
✓ En pacientes neutrópenicos en los que no se espere recuperación
medular.
• Efectos secundarios y Riesgos
✓ Reacciones hemolíticas.
✓ Transmisión de enfermedades infecciosas.
✓ Aloinmunización del receptor.
➢ Antígenos HLA.
➢ Antígenos plaquetarios.
➢ Antígenos eritrocitarios.
✓ Reacciones febriles y alérgicas (frecuentemente).
✓ Complicaciones pulmonares.
✓ Inmunosupresión.
✓ Enfermedad del injerto contra el huésped.
• Administración
Deben administrarse a través de un equipo de infusión con filtro incorporado (entre 170-260 micras). No están indicados el uso de filtro de
microagregados y/o de leucocitos.
El ritmo de administración debe ser inicialmente lento a 2-3 mL/minuto durante los primeros 15 minutos, con el fin de supervisar la aparición de cualquier reacción transfusional, siendo muy frecuentes las
reacciones febriles; pasados éstos, se puede incrementar el ritmo de la
misma e infundirse rápidamente, nunca en un plazo superior a las 4 horas.
167
Dado que la gran mayoría de los pacientes susceptibles de recibir una
transfusión de CGA se encuentran en un estado de inmunodepresión,
se recomienda irradiar las unidades de CGA para prevenir enfermedad
del injerto frente al huésped.
• Efectos terapéuticos
En condiciones normales una unidad de CGA no proporciona un
aumento de la cifra de granulocitos. Los granulocitos administrados
emigran hacia el foco inflamatorio con el fin de fagocitar el germen
causante del proceso, no hay que olvidar que existe una relación cuantitativa entre el número de neutrófilos y la severidad del cuadro infeccioso en los pacientes neutrópenicos.
D. Hemoderivados plasmáticos
D.1. Plasma fresco congelado
• Descripción y Preparación
Una unidad de plasma fresco congelado (PFC) se obtiene tras la centrifugación y separación de los hematíes de una unidad de sangre
donada, y posteriormente una nueva centrifugación separa las plaquetas del plasma, siendo éste depositado en una bolsa para su congelación, que debe realizarse dentro de las 6-8 horas posteriores a su donación.
Una unidad de PFC contiene todos los factores de la coagulación estables
y lábiles a razón de 1 UI por cada mL y proteínas presentes en el plasma
original. No contiene ni hematíes, ni plaquetas ni leucocitos. Su volumen
aproximado es de 225 mL (180-320 mL). Debe ser ABO compatible con
los hematíes del receptor, no importando la compatibilidad Rh. La vida
media de los factores de la coagulación contenidos en el PFC es:
Fibrinógeno
Factor II
Factor V
Factor VII
Factor VIII
Factor IX
Factor X
168
72-120 horas
72 horas
12 horas
2-5 horas
8-12 horas
24 horas
24-40 horas
FactorXI
FactorXII
Factor XIII
Antitrombina III
Proteína S
Proteína C
Fibronectina
60-80 horas
40-50 horas
16-24 horas
45-60 horas
12-22 horas
10-12 horas
24-72 horas
• Suministro
Centro Regional de Transfusiones.
• Almacenamiento y caducidad
Se almacena a temperatura superior a –18º C, con una caducidad de un
año después de su preparación-obtención. Una vez descongelado, debe
administrarse rápidamente (dentro de las 6 horas post-descongelación)
para obtener los mayores efectos; no obstante puede almacenarse
durante un máximo de 24 horas entre 1-6º C.
• Indicaciones
✓ Pacientes con sangrado activo, secundario a déficit de algún factor
de la coagulación que no se encuentra disponible en forma de concentrado para administrarlo.
✓ Pacientes con déficit documentado de algún factor de la coagulación (no disponible en forma de concentrado) y que presentan INR
> 1.6 y van a ser sometidos a procedimientos quirúrgicos invasivos mayores.
✓ Pacientes que reciben una transfusión masiva, para prevenir los
posibles trastornos de la coagulación.
✓ Pacientes anticoagulados con dicumarínicos, para revertir los efectos de una sobredosificación, o adecuar los niveles hemostásicos
ante cirugía urgente.
✓ En el tratamiento de la Púrpura Trombótica Trombocitopénica y el
Síndrome Hemolítico Urémico, como agente de intercambio plasmático en los procesos de plasmaféresis.
✓ Pacientes con déficit de colinesterasa, especialmente cuando se
producen problemas asociados con el empleo de ciertos anestésicos.
✓ Púrpura fulminante y exsanguinotransfusión en el recién nacido.
• Contraindicaciones y Usos inapropiados
✓ Pacientes con sangrado activo, secundario a déficit de algún factor de
la coagulación que se encuentra disponible en forma de concentrado.
✓ Como expansor de volumen o para la recuperación y mantenimiento de la presión arterial y/u oncótica.
169
✓ Como aporte nutricional en la alimentación parenteral prolongada.
✓ Como aporte nutricional, y/o de proteínas, y/o de Inmunoglobulinas,
y/o de factores del Complemento.
✓ Como parte integrante de esquemas de reposición predeterminados (1 unidad de PFC por cada 3 unidades de CH).
✓ Prevención de la hemorragia intraventricular del recién nacido.
✓ Uso profiláctico en pacientes con hepatopatías crónicas y alteraciones en las pruebas de coagulación, que van a ser sometidos a
procedimientos invasivos menores.
✓ En pacientes con hepatopatía crónica e insuficiencia hepato-celular avanzada en fase terminal.
✓ Tratamiento de las diátesis hemorrágicas no documentadas.
✓ Como corrector del efecto anticoagulante de la heparina.
✓ Como reposición de volumen en las sangrías del recién nacido con
poliglobulia.
✓ Como ajuste del hematocrito de los CH que van a ser transfundidos a los recién nacidos.
• Efectos secundarios y Riesgos
✓ Reacciones hemolíticas (muy raras).
✓ Transmisión de enfermedades infecciosas.
✓ Sobrecarga circulatoria.
✓ Reacciones febriles y alérgicas.
✓ Contaminación bacteriana.
✓ Inmunosupresión.
✓ Complicaciones metabólicas (transfusión masiva).
✓ Daño pulmonar asociado a transfusión (TRALI).
• Administración
Una unidad de PFC se descongela en un baño de agua controlado a
temperatura constante de 37º C en un periodo de 30 minutos en el
Banco de Sangre.
170
Deben administrarse a través de un equipo de infusión con filtro incorporado (entre 170-200 micras). No está indicado el uso de filtro de
microagregados.
El ritmo de administración debe ser inicialmente lento a 2-3 mL/minuto durante los primeros minutos, con el fin de supervisar la aparición
de cualquier reacción transfusional, siendo frecuentes las reacciones
alérgicas; pasados éstos, se puede incrementar el ritmo de la misma, a
10 mL/minuto e infundirse rápidamente, nunca en un plazo superior a
las 4 horas.
• Efectos terapéuticos
En condiciones normales un mL de PFC por Kg del paciente, aumentará los niveles de los factores de la coagulación en un 1%. De tal
manera, hay que esperar que una dosis de PFC de 10-20 mL/Kg de
peso, aumente los niveles de los factores de la coagulación en un 2530% inmediatamente tras su infusión. No obstante, la cantidad de PFC
necesaria para obtener los efectos terapéuticos deseados va a depender
de varios factores como el nivel del factor o factores de base, la existencia o no de sangrado activo y del volumen sanguíneo del paciente.
Se recomienda monitorizar los efectos terapéuticos del PFC mediante
determinaciones analíticas (Tiempo de protrombina y Tiempo de
Tromboplastina parcial activada).
D.2. Crioprecipitados
• Descripción y Preparación
Una unidad de crioprecipitado (CRI) se obtiene tras la descongelación
de una unidad de PFC a 1-6º C y su posterior centrifugación a la
misma temperatura, para obtener entre 10-15 mL de sobrenadante de
precipitado insoluble, en una bolsa satélite, y congelarlo a una temperatura inferior a –18º C en un plazo de una hora.
Una unidad de CRI tiene un volumen entre 10-15 mL y contiene
aproximadamente: 180-250 mg de fibrinógeno, 80-160 UI de Factor
VIII (VIII:C), entre un 40-70% del Factor Von Willebrand del plasma
original del donante, entre un 20-30% del Factor XIII del plasma original del donante, más fibronectina. Es el único hemoderivado plasmático que proporciona fibrinógeno concentrado.
171
• Suministro
Centro Regional de Transfusiones.
• Almacenamiento y caducidad
Se almacena a temperatura superior a –18º C, con una caducidad de un
año después de su preparación-obtención. Una vez descongelado, debe
administrarse rápidamente (dentro de las 4 horas post-descongelación)
para obtener los mayores efectos; no obstante puede almacenarse
durante un máximo de 24 horas entre 1-6º C.
• Indicaciones
✓ Pacientes con Hemofilia A o enfermedad de Von Willebrand, como
terapia de segunda línea cuando no se dispone de ningún concentrado de Factor VIII y VIII:C.
✓ Pacientes diagnosticados de hipofibrinogenemia congénita o adquirida, con niveles de fibrinógeno <100 mg/dL, y que presentan problemas
hemorrágicos, o van a ser sometidos a procesos quirúrgicos invasivos.
✓ Pacientes con uremia y sangrado activo, insensibles a otros tratamientos incluyendo la diálisis, estrógenos y desmopresina.
✓ Síndrome de Kasabach-Merritt asociado con coagulación intravascular diseminada.
• Contraindicaciones
✓ Pacientes con Hemofilia A o enfermedad de Von Willebrand, déficit de Factor XIII y/o fibronectina, cuando se dispone de los concentrados de dichos Factores adecuados.
• Efectos secundarios y Riesgos
✓ Reacciones hemolíticas (muy raras).
✓ Transmisión de enfermedades infecciosas.
✓ Reacciones febriles y alérgicas.
✓ Contaminación bacteriana.
• Administración
Una unidad de CRI se descongela en un baño de agua controlado a
temperatura constante de 37º C en un periodo de 10 minutos en el
172
Banco de Sangre. Aunque no es necesario, se prefiere que las unidades
sean ABO compatibles, no importando la compatibilidad Rh. Es aconsejable resuspender las unidades de CRI con 10-15 mL de suero salino
fisiológico, para asegurar la total administración del producto. Pueden
administrarse de unidad en unidad, o realizar un “pool” de las mismas.
Deben administrarse a través de un equipo de infusión con filtro incorporado (entre 170-200 micras). No está indicado el uso de filtro de
microagregados.
El ritmo de administración debe ser inicialmente lento a 2-3 mL/minuto
durante los primeros minutos, con el fin de supervisar la aparición de cualquier reacción transfusional, siendo frecuentes las reacciones alérgicas;
pasados éstos, se puede incrementar el ritmo de la misma, a 10 mL/minuto e infundirse rápidamente, nunca en un plazo superior a las 2 horas.
• Efectos terapéuticos
Van a depender de la cantidad de unidades administradas y de la utilidad que pretendemos alcanzar con su administración.
Si se utilizó con fuente de fibrinógeno, 10 unidades deben de aumentarlo en 60-70 mg/dL, en un paciente de 70 Kg.
Si se utilizó como aporte de Factor VIII, hay que evaluar el aumento
deseado del nivel del factor en función del peso del paciente, de la
severidad de la deficiencia y la magnitud del problema hemorrágico.
D.3. Albúmina humana
• Descripción y Preparación
La albúmina humana (ALBH) es una proteína plasmática con un peso
molelucar de 69.000 daltons, cuyo volumen total en el organismo es
entre 4-5 gr/Kg de peso. Un tercio circula en el espacio intravascular,
en tanto que dos terceras partes se encuentra en el compartimiento
extravascular. Realiza funciones coloidosmóticas que permiten el
mantenimiento del volumen sanguíneo y de la presión osmótica en la
circulación periférica, y funciones de transporte de hormonas, enzimas, diferentes medicaciones y toxinas. La síntesis diaria de ALBH en
un adulto normal es de 16 gr aproximadamente. En tanto que la cantidad total de albúmina en un una persona de 70 Kg se estima de 350 gr,
siendo su vida media de 15 a 20 días.
173
Se obtiene del plasma humano procedente de donantes sanos por compañías farmacéuticas empleando técnicas de fraccionamiento de Cohn
junto con la pasteurización e inactivación vírica.
• Suministro
Farmacia. Fabricado por compañías farmacéuticas. Se dispone de los
siguientes preparados comerciales: Albúmina Humana Grifols®,
Albúmina Humana Behring®, Albúmina Humana Berna®. Las formas
de presentación son soluciones al 20% o al 5%, en envases de 10 mL,
50 mL y 100 mL.
• Almacenamiento y caducidad
Se almacena a temperatura entre 2-8º C, con una caducidad de 5 años
tras su fabricación.
• Indicaciones
✓ Reposición en pacientes con perdida importante de albúmina.
➢ Shock hipovolémico por hemorragia masiva.
➢ Cirrosis hepática aguda.
➢ Grandes quemados.
✓ Material de sustitución en aféresis terapéuticas.
✓ Síndrome nefrótico infantil con grandes edemas.
✓ Síndrome pierde-albúmina con grandes edemas.
• Contraindicaciones y Usos inapropiados
✓ Pacientes con historia de reacciones alérgicas a los preparados de
ALBH.
✓ En pacientes con anemia severa.
✓ En pacientes que presentan condiciones de riesgo para desarrollar
una situación de hipervolemia (insuficiencia cardiaca congestiva,
hipertensión, edema pulmonar).
✓ En pacientes con anuria renal y post-renal.
✓ Pacientes con varices esofágicas.
✓ Como aporte energético en las deficiencias nutricionales.
174
✓ En pacientes con procesos hepáticos crónicos, cuyas anomalías en
la producción de albúmina, no se corrigen con su administración.
• Efectos secundarios y Riesgos
✓ Reacciones hemolíticas (muy raras).
✓ La ALBH en soluciones al 20%, aumenta rápidamente la presión
oncótica intravascular, extrayendo de los tejidos grandes cantidades de agua que pasan al espacio vascular y pueden provocar cuadros de sobrecarga circulatoria y/o deshidratación intersticial.
✓ Las transfusiones masivas de ALBH (sobre los 150 gr/día) disminuyen la síntesis de alfa, beta y gamma globulinas, así como del
fibrinógeno y otros factores de la coagulación.
✓ Reacciones alérgicas: urticaria y prurito.
✓ Reacción febril, náuseas y vómitos, aumento de la salivación.
✓ Alteraciones en la regulación de la tensión arterial.
✓ Posibilidad de transmisión de enfermedades infecciosas de agentes desconocidos en la actualidad.
• Administración
Por vía intravenosa. No administrar ALBH si la coloración del producto es turbia o existen precipitados o partículas. Una vez abierto el
frasco, la administración debe realizarse inmediatamente o en 4 horas
como máximo. No precisa filtro para su administración. La velocidad
de infusión recomendada es de 2-4 mL/minuto para las soluciones el
5%, y de 1 mL/minuto para las soluciones al 20%.
• Efectos terapéuticos
Van a estar en función del objetivo del tratamiento; en caso de situaciones de hipovolemia éstos van a ser objetivados con la respuesta clínica;
en el caso de situaciones de hipoalbuminemia se requiere una monitorización tanto clínica como analítica para determinar sus efectos.
D.4. Concentrados de factor VII
• Descripción y Preparación
Los concentrados de Factor VII activado de origen recombinante
(eptacog alfa), aumentan la formación de factores IX activado, X acti175
vado y trombina, por acción directa sobre el factor X activado, que es
necesario para la conversión de protrombina en trombina, y posterior
activación del fibrinógeno para formar fibrina y desarrollar el trombo.
Se obtienen por ingeniería genética, y estructuralmente son similares
al Factor VII activado derivado del plasma humano.
• Suministro
Farmacia. Fabricado por compañías farmacéuticas. Se dispone de los
siguientes preparados comerciales: Novoseven®, en presentaciones de
60, 120 y 240 KUI.
• Almacenamiento y caducidad
Se almacena a temperatura entre 2-8º C hasta el momento de ser
reconstituido y administrado. No debe ser congelado, ni refrigerado
una vez reconstituido. La caducidad viene indicada en el vial.
• Indicaciones
✓ Tratamiento de los fenómenos hemorrágicos en pacientes afectos de
Hemofilia congénita o adquirida, que presentan inhibidores a los factores de la coagulación VII o IX en valores superiores a 10 Unidades
Bethesda (UB), o tienen valores inferiores a 10 UB pero se espera que
no tenga respuesta alta a la administración de Factores VIII y/o IX.
✓ Profilaxis en intervenciones quirúrgicas en pacientes afectos de
Hemofilia congénita o adquirida, que presentan inhibidores a los
factores de la coagulación VII o IX en valores superiores a 10 UB,
o tienen valores inferiores a 10 UB pero se espera que no tenga
respuesta alta a la administración de Factores VIII y/o IX.
• Contraindicaciones
✓ Pacientes con problemas alérgicos a las proteínas bovinas o de los
ratones hámsters.
✓ Pacientes con enfermedad arterioesclerótica avanzada, con síndrome de coagulación intravascular diseminada, y/o con síndrome
traumático por aplastamiento, por el riesgo de desarrollar un efecto trombogénico.
✓ No administrar conjuntamente con concentrados de factores del
complejo protrombínico, al potenciarse y aumentar el riesgo de
aparición de fenómenos trombóticos.
176
• Efectos secundarios y Riesgos
En general son excepcionales con una incidencia inferior al 1% de los
casos, y consisten fundamentalmente en:
✓ Reacciones cutáneas adversas (erupción, prurito).
✓ Náuseas, cefaleas y malestar general.
✓ Alteraciones de la tensión arterial.
✓ Cuadros de shock, fallo renal, alteraciones cerebrovasculares y
arritmias. Son extremadamente raros (<0.0056%).
✓ Posibilidad muy remota de desarrollar anticuerpos frente al Factor
VII (1 caso en 8.000 administraciones).
• Administración
El producto debe llevarse a temperatura ambiente o corporal antes de
su administración que es exclusivamente intravenosa, mediante inyección directa en bolo, sin mezclar con otras soluciones, entre los 2 y 5
minutos tras su reconstitución.
• Efectos terapéuticos
La dosis estimada entre 35-120 mgr/Kg de peso, y el intervalo de la
administración debe ser ajustado en función de la severidad del cuadro
hemorrágico y el grado de hemostasis alcanzado con la administración
inicial, que es de 90 mgr/Kg de peso.
D.5. Concentrados de factor VIII purificados
• Descripción y Preparación
El Factor VIII es una proteína de la coagulación que interviene como
cofactor enzimático en el proceso de la coagulación sanguínea. En condiciones normales, el Factor VIII circula en el plasma unido de forma
no covalente, al Factor de von Willebrand (vWF). El Factor VIII activado por la trombina pierde su capacidad de unión con el vWF y se une
a fosfolípidos y al Factor IX activado, provocando la activación del
Factor X que es responsable de convertir la protrombina en trombina.
Los concentrados de Factor VIII purificados se obtienen a partir de
plasma humano de donantes sanos, mediante diversas técnicas de fraccionamiento (cromatografía por intercambio iónico, cromatografía por
177
afinidad por heparina, purificación por anticuerpos monoclonales,
etc.). Los distintos preparados comerciales difieren en términos de
pureza de proteína y en el método que se sigue para la inactivación
viral, catalogándose como de pureza intermedia y de alta pureza.
• Suministro
Farmacia. Fabricado por compañías farmacéuticas. Se dispone de los
siguientes preparados comerciales: Fandhi®, Haemate-P®, BeriateP®, Hemofil-M®, Monoclate-P®, en presentaciones de 250 UI, 500
UI y 1.000 UI.
• Almacenamiento y caducidad
Se almacena a temperatura entre 2-8º C hasta el momento de ser
reconstituido y administrado. No debe ser congelado, ni refrigerado
una vez reconstituido. La caducidad viene indicada en el vial.
• Indicaciones
Concentrados que sólo poseen Factor VIII (Fandhi®, Monoclate P®,
Beriate-P®, Hemofil-M®):
✓ Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrágicos en pacientes diagnosticados de Hemofilia A.
✓ Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrágicos en pacientes diagnosticados de déficit adquirido del Factor VIII.
✓ Tratamiento y profilaxis de los episodios hemorrágicos en pacientes
con Hemofilia A y con título bajo de anticuerpos contra el Factor VIII
(inferiores a 10 UB), si siguen respondiendo al tratamiento.
Concentrados que poseen Factor VIII y Factor von Willebrand
(Haemate-P®):
✓ Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrágicos en pacientes diagnosticados de Hemofilia A y enfermedad de Von
Willebrand.
✓ Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrágicos en pacientes diagnosticados de déficit adquirido del Factor VIII.
✓ Tratamiento y profilaxis de los episodios hemorrágicos en pacientes con Hemofilia A y enfermedad de von Willebrand con título
bajo de anticuerpos contra el Factor VIII (inferiores a 10 UB), si
siguen respondiendo al tratamiento.
178
• Contraindicaciones
✓ Pacientes con historia de reacciones alérgicas a los componentes
de la preparación.
✓ Pacientes con anticuerpos inhibidores del Factor VIII, superiores a
10 UB.
• Efectos secundarios y Riesgos
✓ Reacciones hemolíticas en pacientes con grupos sanguíneos A, B
y AB.
✓ Reacciones alérgicas
✓ Reacción de hipersensibilidad
✓ Desarrollo de anticuerpos frente al Factor VIII.
✓ Posibilidad de transmisión de enfermedades infecciosas de agentes desconocidos en la actualidad.
• Administración
El producto debe llevarse a temperatura ambiente o corporal antes de su
administración que es exclusivamente intravenosa. Una vez reconstituido
debe utilizarse en un plazo máximo de 3 horas. La velocidad de infusión
no debe sobrepasar los 10 mL/minuto para evitar reacciones vasomotoras,
utilizando el equipo de perfusión y el filtro que se proporciona con el vial.
• Efectos terapéuticos
La actividad de 1 UI de Factor VIII es equivalente a la actividad del
Factor VIII contenido en 1 mL de plasma citratado. Empíricamente se
estima que 1 UI de Factor VIII por Kg peso corporal, eleva la actividad
plasmática del Factor VIII entre un 1.5-2%. La dosis a administrar va a
depender de: la alteración de la función hemostásica, de la localización
e importancia de la hemorragia, y del cuadro clínico del paciente.
D.6. Concentrados de factor VIII recombinantes
• Descripción y Preparación
El Factor VIII activado actúa como cofactor del Factor IX activado,
acelerando la conversión del Factor X en Factor X activado, que a su
vez convierte la protrombina en trombina, lo cual hace que el fibrinógeno se transforme en fibrina y se forme el coágulo.
179
El Factor VIII de la coagulación recombinante (octocog alfa) posee
unas características estructurales y funcionales, similares al Factor
VIII humano. Es una glucoproteína secretada por células de hámster
sometidas a ingeniería genética.
• Suministro
Farmacia. Fabricado por compañías farmacéuticas. Se dispone de los
siguientes preparados comerciales: Kogenate®, Helixate®,
Recombinante®, ReFacto®, en presentaciones de 250 UI, 500 UI y
1.000 UI.
• Almacenamiento y caducidad
Se almacena a temperatura entre 2-8º C hasta el momento de ser
reconstituido y administrado. No debe ser congelado, ni refrigerado
una vez reconstituido. La caducidad viene indicada en el vial.
• Indicaciones
✓ Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrágicos en pacientes diagnosticados de Hemofilia A, tanto en pacientes previamente tratados como en los no tratados.
✓ Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrágicos en pacientes diagnosticados de déficit adquirido del Factor VIII, tanto en
pacientes previamente tratados como en los no tratados.
✓ Tratamiento y profilaxis de los episodios hemorrágicos en pacientes con Hemofilia A y con título bajo de anticuerpos inhibidores
contra el Factor VIII (inferiores a 10 UB), si siguen respondiendo
al tratamiento.
• Contraindicaciones
✓ Pacientes con historia de reacciones alérgicas a los componentes
de la preparación.
✓ Pacientes con hipersensibilidad conocida a las proteínas de ratón,
o de hámster.
✓ Pacientes con enfermedad de von Willebrand.
• Efectos secundarios y Riesgos
✓ Reacciones cutáneas adversas (erupción, prurito).
✓ Náuseas, cefaleas y malestar general.
180
✓ Alteraciones de la tensión arterial.
✓ Desarrollo de anticuerpos frente al Factor VIII.
• Administración
El producto debe llevarse a temperatura ambiente o corporal antes de
su administración que es exclusivamente intravenosa. Una vez reconstituido debe utilizarse en un plazo máximo de 4 horas. La velocidad de
infusión no debe sobrepasar los 1-2 mL/minuto para evitar reacciones
vasomotoras, utilizando el equipo de perfusión y el filtro que se proporciona con el vial.
• Efectos terapéuticos
La actividad de 1 UI de Factor VIII recombinante es equivalente a la
actividad del Factor VIII contenido en 1 mL de plasma citratado.
Empíricamente se estima que 1 UI de Factor VIII recombinante por Kg
peso corporal, eleva la actividad plasmática del Factor VIII en un 2%.
La dosis a administrar va a depender de: la alteración de la función
hemostásica, de la localización e importancia de la hemorragia, y del
cuadro clínico del paciente.
D.7. Concentrados de complejos coagulantes antiinhibidor
• Descripción y Preparación
El complejo coagulante inhibidor esta formado por un conjunto de factores de la coagulación obtenidos de plasma humano de donantes sanos
mediante técnicas de purificación. Presentan una actividad FEIBA
(actividad superadora de la acción del inhibidor del Factor VIII) estandarizada. Contiene Factor VII en su forma activada, trombina, Factor X
activado y Factor XI activado, en pequeñas cantidades; y Factores II,
VII y X en concentraciones de promedio de 1 unidad por unidad de actividad FEIBA, y Factor VIII:C en proporción de 0.1 unidad.
• Suministro
Farmacia. Fabricado por compañías farmacéuticas. Se dispone de los
siguientes preparados comerciales: FEIBA Immuno TIM 4®, en presentaciones de 250 UF, 500 UF y 1.000 UF.
• Almacenamiento y caducidad
Se almacena a temperatura entre 2-8º C hasta el momento de ser
181
reconstituido y administrado. No debe ser congelado, ni refrigerado
una vez reconstituido. La caducidad viene indicada en el vial.
• Indicaciones
✓ Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrágicos en pacientes diagnosticados de Hemofilia A, con inhibidores adquiridos del
Factor VIII.
✓ Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrágicos en pacientes diagnosticados de déficit adquirido del Factor VIII, con inhibidores adquiridos del Factor VIII.
✓ Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrágicos en pacientes diagnosticados de Hemofilia B, con inhibidores adquiridos del
Factor IX.
✓ Se ha descrito su uso en pacientes no hemofílicos con inhibidores
adquiridos a factores XI y XII, y en pacientes con enfermedad de
von Willebrand e inhibidores a dicho factor.
• Contraindicaciones
✓ Pacientes con historia de reacciones alérgicas a los componentes
de la preparación.
✓ Pacientes con un mecanismo normal de la coagulación.
✓ Pacientes con cuadros de coagulación intravascular diseminada.
✓ Pacientes con trombopenia severa.
✓ No administrar conjuntamente con antifibrinolíticos.
• Efectos secundarios y Riesgos
✓ Se recomienda determinar la cifra de plaquetas previa a la administración.
✓ Reacciones cutáneas adversas (erupción, prurito).
✓ Náuseas, cefaleas y malestar general.
✓ Alteraciones de la tensión arterial.
✓ Posibilidad de riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas.
✓ En algunos casos se puede observar un aumento del título del inhibidor.
182
✓ Pueden aparecer datos biológicos de coagulación intravascular
diseminada.
✓ Riesgo de trombosis (venosa, embolismo pulmonar, infarto de
miocardio), especialmente en pacientes con factores de riesgo
trombogénicos.
• Administración
El producto debe llevarse a temperatura ambiente o corporal antes de
su administración que es exclusivamente intravenosa. Una vez reconstituido debe utilizarse rápidamente. La velocidad de infusión no debe
sobrepasar las 2 UF/Kg/minuto para evitar reacciones, utilizando el
equipo de perfusión y el filtro que se proporciona con el vial.
• Efectos terapéuticos
Una solución que contiene 1 U FEIBA/mL acorta el tiempo de tromboplastina parcial activada de un plasma con inhibidor del Factor VIII
en un 50% del valor obtenido, cuando se utilizan volúmenes iguales de
solución FEIBA y de plasma inhibidor. La dosis a administrar varía en
función del paciente y de los valores previos del tiempo de tromboplastina parcial activada.
D.8. Concentrados de factor IX purificados
• Descripción y Preparación
El Factor IX de la coagulación, sintetizado en el hígado dependiente de
la vitamina K, es una glicoproteína de cadena única con un peso molecular de 56.000 daltons, y que presenta en condiciones normales una
concentración plasmática de 3-5 µg/mL. El Factor IX puede activarse
por el factor XI activado (vía intrínseca) o por un complejo constituido
por Factor VII activado, factor tisular y iones de calcio (vía extrínseca).
Los concentrados de Factor IX purificados, obtenidos de plasma humano procedente de donantes sanos, mediante diversas técnicas de purificación e inactivación vírica, contienen pequeñas cantidades de otros factores de la coagulación con apenas actividad tras su administración.
• Suministro
Farmacia. Fabricado por compañías farmacéuticas. Se dispone de los
siguientes preparados comerciales: Mononine®, Immune Stim Plus®,
Factor IX Grifols®; en presentaciones de 250 UI, 500 UI y 1.000 UI
183
(Mononine®), de 600 UI y 1.200 UI (Immune Stim Plus®) y de 250,
500, 1.000 y 1.500 UI (Factor IX Grifols ®).
• Almacenamiento y caducidad
Se almacena a temperatura entre 2-8º C hasta el momento de ser
reconstituido y administrado. No debe ser congelado, ni refrigerado
una vez reconstituido. La caducidad viene indicada en el vial.
• Indicaciones
✓ Tratamiento de las complicaciones hemorrágicas en pacientes con
déficit de Factor IX, Hemofilia B o enfermedad de Christmas.
✓ Profilaxis de las complicaciones hemorrágicas en pacientes con
déficit de Factor IX, Hemofilia B o enfermedad de Christmas.
✓ Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrágicos en pacientes diagnosticados de déficit adquirido del Factor IX.
• Contraindicaciones
✓ Pacientes con hipersensibilidad conocida a las proteínas de ratón u
otros constituyentes del preparado.
✓ Pacientes con alto riesgo de trombosis y/o coagulación intravascular diseminada.
✓ Pacientes con cuadros de hiperfibrinolisis.
• Efectos secundarios y Riesgos
✓ Reacciones alérgicas cutáneas (habones, picores).
✓ Reacciones de hipersensibilidad (angioedema, urticaria generalizada, cefalea, hipotensión) en raros casos se han descrito casos de
shock anafiláctico.
✓ Cuadros febriles.
✓ Desarrollo de anticuerpos frente al Factor IX.
✓ Riesgo de trombosis (venosa, embolismo pulmonar, infarto de
miocardio) o cuadros de coagulación intravascular diseminada,
especialmente en pacientes con hepatopatías crónicas, en el postoperatorio y en personas con factores de riesgo trombogénicos.
✓ Posibilidad de transmisión de enfermedades infecciosas de agentes desconocidos en la actualidad.
184
• Administración
La preparación debe llevarse a temperatura ambiente o corporal previamente a su administración. Se realiza por vía endovenosa a una
velocidad de infusión de 2 mL/minuto (225 UI/minuto) que proporciona una buena tolerancia, no debiendo mezclarse con otras soluciones o administrarse gota a gota. Se recomienda no administrar más de
100 UI/Kg de peso corporal.
• Efectos terapéuticos
La actividad de 1 unidad de Factor IX es equivalente a la cantidad de
Factor IX contenida en 1 mL de plasma humano, por lo que se estima
que 1 UI de Factor IX por Kg de peso corporal, eleva la actividad plasmática de Factor IX en un 1% sobre el valor normal. La dosis y duración de la terapia sustitutiva dependen de la alteración de la función
hemostásica, de la localización e importancia de la hemorragia, y del
cuadro clínico del paciente.
D.9. Concentrados de factor IX recombinantes
• Descripción y Preparación
El Factor IX de la coagulación recombínate (Nonancog alfa) posee unas
características estructurales y funcionales similares al Factor IX endógeno sintetizado en el hígado. Nonacog alfa es una glicoproteína de
cadena única con un peso molecular de 55.000 daltons obtenida por
ingeniería genética. El Factor IX es activado en condiciones normales
por el complejo Factor VII/Factor tisular en la vía extrínseca, así como
por el Factor XI activado en la vía intrínseca de la coagulación. Los
Factores IX y VIII activados, activan a su vez el Factor X, dando como
resultado final la conversión de protrombina en trombina, la cual convierte el fibrinógeno en fibrina, facilitándose la formación del coágulo.
• Suministro
Farmacia. Fabricado por compañías farmacéuticas. Se dispone de los
siguientes preparados comerciales: Benefix®, en presentaciones de
250 UI, 500 UI y 1.000 UI.
• Almacenamiento y caducidad.
Se almacena a temperatura entre 2-8º C hasta el momento de ser
reconstituido y administrado. No debe ser congelado, ni refrigerado
185
una vez reconstituido. Debe administrarse dentro de las tres horas
siguientes a su reconstitución. La caducidad viene indicada en el vial.
• Indicaciones
✓ Tratamiento y prevención de los episodios hemorrágicos en
pacientes diagnosticados de Hemofilia B.
✓ Tratamiento y prevención de los episodios hemorrágicos en pacientes diagnosticados de Hemofilia B con presencia de niveles de inhibidor del Factor IX inferiores a 5 UB, si el paciente continua respondiendo clínicamente con un aumento del Factor IX circulante.
✓ Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrágicos en pacientes diagnosticados de déficit adquirido del Factor IX.
• Contraindicaciones
✓ Hipersensibilidad a las proteínas del hámster.
✓ Pacientes con anticuerpos inhibidores al Factor IX con títulos
superiores a 5 UB.
• Efectos secundarios y Riesgos
✓ Posibilidad de desarrollo de anticuerpos inhibidores del Factor IX.
✓ Reacciones alérgicas (angioedema, escalofríos, urticaria generalizada, opresión torácica, parestesias, vómitos).
✓ Reacción de hipersensibilidad.
✓ Riesgo de trombosis (venosa, embolismo pulmonar, infarto de
miocardio) o cuadros de coagulación intravascular diseminada,
especialmente en pacientes con hepatopatías crónicas, en el
postoperatorio y en personas con factores de riesgo trombogénicos.
• Administración
La preparación debe llevarse a temperatura ambiente o corporal previamente a su administración. Debe utilizarse inmediatamente o
como mucho dentro de las tres horas siguientes a su reconstitución.
Se realiza por vía endovenosa a una velocidad de infusión de 4
mL/minuto, no debiendo mezclarse con otras soluciones o administrarse gota a gota.
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• Efectos terapéuticos
La actividad de 1 unidad de Factor IX es equivalente a la cantidad de
Factor IX contenida en 1 mL de plasma humano, por lo que se estima
que 1 UI de Factor IX por Kg de peso corporal, eleva la actividad plasmática de Factor IX en un 1% sobre el valor normal. La dosificación y
la duración del tratamiento depende del grado de deficiencia del Factor
IX, de la localización y grado de la hemorragia, del estado clínico del
paciente, de su edad y de la recuperación funcional del Factor IX.
D.10. Concentrados de factor IX-X purificados
• Descripción y Preparación
El Factor IX de la coagulación, sintetizado en el hígado dependiente de la
vitamina K, es una glicoproteína de cadena única con un peso molecular
de 56.000 daltons, y que presenta en condiciones normales una concentración plasmática de 3-5 µg/mL. El Factor IX puede activarse por el factor XI activado (vía intrínseca) o por un complejo constituido por Factor
VII activado, factor tisular y iones de calcio (vía extrínseca).
El Factor X de la coagulación, sintetizado en el hígado dependiente de
la vitamina K, es una glicoproteína de cadena única con un peso molecular de 59.000 daltons, y que presenta en condiciones normales una
concentración plasmática de 0.8-1 mg/mL. El Factor X es el punto de
convergencia de la vía extrínseca e intrínseca de la coagulación, y su
forma activada es la enzima responsable de la activación de la protrombina.
Los concentrados de Factor IX-X purificados, obtenidos de plasma
humano, contienen pequeñas cantidades de otros factores de la coagulación con apenas actividad, así como heparina y Antitrombina-III.
• Suministro
Farmacia. Fabricado por compañías farmacéuticas. Se dispone de los
siguientes preparados comerciales: Factores IX-X P Behring® en presentaciones de 600 UI y 1.200 UI.
• Almacenamiento y caducidad
Se almacena a temperatura entre 2-8º C hasta el momento de ser
reconstituido y administrado. No debe ser congelado, ni refrigerado
una vez reconstituido. La caducidad viene indicada en el vial.
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• Indicaciones
✓ Tratamiento de las complicaciones hemorrágicas en pacientes con
déficit congénito de Factor IX: Hemofilia B o enfermedad de
Christmas, y en pacientes con déficit adquirido del Factor IX.
✓ Profilaxis de las complicaciones hemorrágicas en pacientes con
déficit congénito de Factor IX: Hemofilia B o enfermedad de
Christmas, y en pacientes con déficit adquirido del Factor IX.
✓ Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrágicos en pacientes diagnosticados de déficit adquirido del Factor X.
• Contraindicacioness
✓ Pacientes con hipersensibilidad conocida a las proteínas plasmáticas.
✓ Pacientes con infarto de miocardio o trombosis recientes.
✓ Pacientes con historia alérgica a la heparina que han presentado
cuadros de trombocitopenia.
✓ Pacientes con alto riesgo de trombosis y/o coagulación intravascular diseminada.
• Efectos secundarios y Riesgos
✓ Reacciones alérgicas cutáneas (habones, picores).
✓ Reacciones de hipersensibilidad (angioedema, urticaria generalizada, cefalea, hipotensión) en raros casos se han descrito casos de
shock anafiláctico.
✓ Cuadros febriles.
✓ Desarrollo de una trombocitopenia de origen alérgico por hipersensibilidad a la heparina existente en el preparado.
✓ Desarrollo de anticuerpos frente al Factor IX y/o X.
✓ Riesgo de trombosis (venosa, embolismo pulmonar, infarto de
miocardio) o cuadros de coagulación intravascular diseminada,
especialmente en pacientes con hepatopatías crónicas, en el postoperatorio y en personas con factores de riesgo trombogénicos.
✓ Raramente se han descrito cuadros de hipervolemia tras la administración de dosis muy elevadas.
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✓ Posibilidad de transmisión de enfermedades infecciosas de agentes desconocidos en la actualidad.
• Administración
La preparación debe llevarse a temperatura ambiente o corporal
previamente a su administración. El preparado debe administrarse
inmediatamente después de su reconstitución. Se realiza por vía
endovenosa a una velocidad de infusión lenta de 4 mL/minuto utilizando el equipo de perfusión y el filtro que se proporciona con el
vial.
• Efectos terapéuticos
La actividad de 1 unidad de Factor IX es equivalente a la cantidad de
Factor IX contenida en 1 mL de plasma humano, por lo que se estima
que 1 UI de Factor IX por Kg de peso corporal, eleva la actividad plasmática de Factor IX en un 0.8% sobre el valor normal. La dosis y duración de la terapia sustitutiva dependen de la alteración de la función
hemostásica, de la localización e importancia de la hemorragia, y del
cuadro clínico del paciente.
D.11. Concentrados de factores del complejo protombínico
• Descripción y Preparación
El complejo del protrombínico es una combinación de los factores de
la coagulación dependientes de la vitamina K, que se encuentran en el
plasma normal. Contiene Factor IX, Factor II, Factor VII y Factor X.
Se obtienen del plasma humano mediante fraccionamiento y purificación utilizando diversas tecnologías.
• Suministro
Farmacia. Fabricado por compañías farmacéuticas. Se dispone de los
siguientes preparados comerciales: Prothromplex Immuno TIM4®,
que contiene 600 UI de Factor IX y diversas cantidades de factores del
complejo protrombínico.
• Almacenamiento y caducidad
Se almacena a temperatura entre 2-8º C hasta el momento de ser
reconstituido y administrado. No debe ser congelado, ni refrigerado
una vez reconstituido. La caducidad viene indicada en el vial.
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• Indicaciones
✓ Graves accidentes hemorrágicos en pacientes con deficiencias
congénitas de los factores que contiene el producto, en especial
déficit de Factor IX, Factor VII y Factor X.
✓ Profilaxis de fenómenos hemorrágicos en pacientes con deficiencias congénitas de los factores que contiene el producto, en especial déficit de Factor IX, Factor VII y Factor X, y que van a ser
sometidos a intervenciones quirúrgicas.
✓ Reversión inmediata del efecto de los anticoagulantes orales (dicumarínicos) cuando existe una hemorragia severa con riesgo vital
inminente o como profilaxis ante una intervención quirúrgica
inmediata, o en casos de pacientes con grave sobrecarga circulatoria en las situaciones anteriores.
✓ En pacientes con deficiencia de vitamina K, donde pueden encontrarse niveles bajos de Factores II, VII, IX y X, ante cuadros hemorrágicos o como profilaxis en intervenciones quirúrgicas.
• Contraindicaciones
✓ En pacientes con signos de fibrinolisis o coagulación intravascular
diseminada.
✓ En pacientes con alto riesgo de trombosis, angor pectoris e infarto
agudo de miocardio.
• Efectos secundarios y Riesgos
✓ Reacciones hemolíticas en pacientes con grupos sanguíneos A, B
y AB.
✓ Reacciones alérgicas (fiebre, exantema urticariforme, náuseas y
vómitos).
✓ Reacción de hipersensibilidad.
✓ Desarrollo de inhibidores anti-Factor IX, X y VII circulantes.
✓ Riesgo de trombosis (venosa, embolismo pulmonar, infarto de
miocardio) o cuadros de coagulación intravascular diseminada,
especialmente en pacientes con hepatopatías crónicas, en el
postoperatorio y en personas con factores de riesgo trombogénicos.
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✓ Posibilidad de transmisión de enfermedades infecciosas de agentes desconocidos en la actualidad.
• Administración
La preparación debe llevarse a temperatura ambiente o corporal previamente a su administración. Debe realizarse con el equipo de perfusión, el filtro y la aguja, que se adjunta con el vial. Se administra por
vía intravenosa, lentamente a una velocidad máxima de infusión de 3
mL/minuto, y en plazo máximo de tres horas tras la reconstitución.
• Efectos terapéuticos
La administración de 1 unidad equivale a la actividad encontrada en 1
mL de plasma fresco normal, por lo que se estima que 1 UI de Factor
IX por Kg de peso corporal, eleva la actividad plasmática de Factor IX
en un 1% sobre el valor normal. La vida media del Factor IX administrado es de 16 horas, por lo que hay que administrar las dosis cada 812 horas. Si su uso está encaminado al reemplazo de otros factores u
otras situaciones clínicas, se deberán realizar controles clínico-analíticos para determinar su efectividad.
D.12. Concentrados de factor XIII
• Descripción y Preparación
El Factor XIII es el responsable de la estabilización del coágulo formado, ya que es el factor que estabiliza la fibrina, se trata de una transglutaminasa que forma puentes entre los monómeros de fibrina, tras
ser activada por la trombina. Los concentrados de Factor XIII se obtienen por fraccionamiento industrial del plasma humano.
• Suministro
Farmacia. Fabricado por compañías farmacéuticas. Actualmente en
España se trata de medicación extranjera. Se dispone de los siguientes
preparados comerciales: Fibrogammin® P, que se presentan en viales
con 250 UI o 1.250 UI.
• Almacenamiento y caducidad
Se almacena a temperatura entre 2-8º C hasta el momento de ser
reconstituido y administrado. No debe ser congelado, ni refrigerado
una vez reconstituido, y debe utilizarse dentro de las ocho horas
siguientes. La caducidad viene indicada en el vial.
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• Indicaciones
✓ Tratamiento de las complicaciones hemorrágicas en pacientes con
déficit congénito o adquirido, de Factor XIII.
✓ Profilaxis de las complicaciones hemorrágicas en caso de déficit
congénito o adquirido de Factor XIII cuando concurren factores
desencadenantes (cirugía, fracturas).
• Contraindicaciones
✓ Historia de reacciones alérgicas a los componentes de la preparación.
✓ Administración a pacientes que han presentado recientemente episodios de trombosis.
• Efectos secundarios y Riesgos
✓ Reacciones alérgicas y anafilácticas.
✓ Transmisión de enfermedades infecciosas por agentes desconocidos en la actualidad.
✓ Posibilidad de desarrollar inhibidores al Factor XIII.
• Administración
Se administra lentamente por vía endovenosa con una velocidad
que no debe superar los 0.8 mL/Kg/minuto. En los casos de profilaxis hemorrágica se administran 10 UI/Kg con un intervalo de 4
semanas; ante una intervención quirúrgica la dosis a administrar es
de 35 UI/Kg antes de la intervención y 10 UI/Kg cada 5 días hasta
la resolución del proceso. En los casos de hemorragias graves se
administrar 10-20 UI/Kg diariamente hasta el cese del cuadro
hemorrágico.
• Efectos terapéuticos
La administración de 1 unidad equivale a la actividad encontrada en 1
mL de plasma fresco normal, por lo que se estima que 1 UI de Factor
XIII por Kg de peso corporal, eleva la actividad plasmática de Factor
XIII en un 1% sobre el valor normal. La vida media del Factor XIII es
de 10 a 20 días. Es aconsejable monitorizar clínica y analíticamente los
efectos terapéuticos para ajustar la cantidad y frecuencia de las dosis
a administrar.
192
D.13. Concentrados de fibrinógeno
• Descripción y Preparación
El Fibrinógeno es una glucoproteína presente en el plasma con un peso
molecular de 340.000 daltons, sintetizada por las células hepáticas y
que participa en la hemostasia estabilizando la agregación plaquetaria
y a través de la formación del coágulo de fibrina. Es una proteína soluble que se transforma en fibrina (insoluble) por acción de la trombina.
Los concentrados de fibrinógeno se obtienen por fraccionamiento
industrial del plasma humano.
• Suministro
Farmacia. Fabricado por compañías farmacéuticas. Actualmente en
España se trata de medicación extranjera. Se dispone de los siguientes
preparados comerciales: Haemocomplettan P®, Fibrinogen Immuno®,
Clottagen®, que se presentan en viales que contienen 1 gr. y 1.5 gr.
• Almacenamiento y caducidad
Se almacena a temperatura entre 2-8º C hasta el momento de ser
reconstituido y administrado. No debe ser congelado, ni refrigerado
una vez reconstituido. La caducidad viene indicada en el vial.
• Indicaciones
✓ Tratamiento y profilaxis de las complicaciones hemorrágicas en
pacientes con déficit congénito de Fibrinógeno y disfibrinogenemia (sólo en aquellos casos con hemorragia documentada).
✓ Tratamiento de las complicaciones hemorrágicas secundarias a la
disminución del fibrinógeno en distintas situaciones médicas (coagulación intravascular diseminada).
• Contraindicaciones
✓ Historia de reacciones alérgicas a los componentes de la preparación.
✓ Debe usarse con precaución en pacientes con riesgo de trombosis
(enfermedad hepática, enfermedad coronaria, embarazo y tratamiento con estrógenos).
• Efectos secundarios y Riesgos
✓ Reacciones febriles y alérgicas.
193
✓ Transmisión de enfermedades infecciosas por agentes desconocidos en la actualidad.
✓ Riesgo potencial de desencadenar fenómenos tromboembólicos.
✓ Posibilidad de desarrollar inhibidores.
• Administración
Se administra por vía intravenosa, muy lentamente a un ritmo de infusión no superior a los 5 mL/minuto sin mezclarlo con otros productos,
e inmediatamente tras su reconstitución.
• Efectos terapéuticos
Es imprescindible monitorizar clínica y analíticamente los efectos terapéuticos del fibrinógeno administrado para ajustar la cantidad y frecuencia de las dosis a infundir. Para su administración inicial hay que
conocer el Volumen Plasmático del paciente y los niveles de fibrinógeno iniciales, de tal manera que la dosis de fibrinógeno a administrar
en mg, viene determinada por la siguiente fórmula:
Volumen plasmático x (Fibrinógeno deseado mg/mL – Fibrinógeno
actual mg/mL).
D.14. Concentrados de antitrombina III
• Descripción y Preparación
La antitrombina III (AT-III) es una glicoproteína (a-2 globulina) de peso
molecular de 65.000 daltons que es el principal inhibidor de la coagulación sanguínea. La acción inhibidora se basa en la formación de un enlace covalente entre la AT-III y el centro activo de las serinproteasas. Estos
complejos enzimáticos inhibidores son eliminados por el sistema retículoendotelial. Los factores más intensamente inhibidos son la trombina y el
Factor Xa, sí como las formas activadas de los Factores IX, XI y XII de la
coagulación. La heparina actúa como catalizador, acelerando la reacción.
La concentración normal de la AT-III es de un 80-120% en adultos, en
tanto que en los recién nacidos esta actividad es aproximadamente la
mitad.
• Suministro
Farmacia. Fabricado por compañías farmacéuticas. Se dispone de los
194
siguientes preparados comerciales: Anbin®, Anbinex® y Kybernin®,
que se presentan en viales con 500 UI o 1.000 UI.
• Almacenamiento y caducidad
Se almacena a temperatura entre 2-8º C hasta el momento de ser
reconstituido y administrado. No debe ser congelado, ni refrigerado
una vez reconstituido. La caducidad viene indicada en el vial.
• Indicaciones
✓ Tratamiento de las complicaciones tromboembólicas en pacientes
con déficit congénito de AT-III.
✓ Profilaxis de las complicaciones tromboembólicas en caso de déficit congénito de AT-III cuando concurren factores desencadenantes (cirugía, fracturas, embarazo a término, encamamiento prolongado).
✓ Tratamiento de déficit adquiridos de AT-III: insuficiencia hepática aguda con coagulación intravascular diseminada, hemodiálisis,
cirugía cardiaca con circulación extracorpórea de larga duración.
✓ En pacientes con síndrome nefrótico y perdida de AT-III, en casos
de cirugía mayor grandes hemorragias y fenómenos trombóticos
agudo, siempre que los niveles de AT-III sean inferiores al 70%.
✓ Tratamiento de la coagulación intravascular diseminada (CID) en
las siguientes situaciones:
➢ Parámetros biológicos de CID y AT-III <75%.
➢ CID severas con AT-III <50%, se debe administrar cada
8 horas previa determinación de niveles plasmáticos para
mantener una actividad entre el 70-100%.
➢ La administración concomitante de heparina sólo se realizará cuando los niveles de AT-III sean >80% y no este producida o acompañada de síndrome traumático severo.
• Contraindicaciones
✓ Historia de reacciones alérgicas a los componentes de la preparación.
✓ Asociado a la administración simultánea de heparina, pueden presentarse complicaciones hemorrrágicas.
195
• Efectos secundarios y Riesgos
✓ Acción vasodilatadora moderada.
✓ Transmisión de enfermedades infecciosas por agentes desconocidos en la actualidad.
• Administración
Se administra lentamente por vía endovenosa con una velocidad que
no debe superar los 0.8 mL/Kg/minuto. Una vez reconstituida, debe ser
administrada inmediatamente en un plazo inferior a los 15 minutos.
La dosis a administrar depende del nivel plasmático de AT-III. Para
obtener niveles plasmáticos del 100% de AT-III puede usarse la
siguiente fórmula: 100 - concentración plasmática de AT-III (%) =
UI/kg peso a administrar.
✓ Para el tratamiento de las complicaciones tromboembólicas en
pacientes con déficit congénito de AT-III la dosis recomendada es
de: 50-60 UI/Kg, con una dosis de mantenimiento de 6-8 UI/Kg
cada 6 horas, en tanto persistan las manifestaciones clínicas trombóticas y en todo caso no menos de 7 días, así como debe asociarse a un tratamiento antitrombótico adecuado.
✓ Para la profilaxis se administran las unidades necesarias para mantener unos niveles de actividad de AT-III >75%.
• Efectos terapéuticos
La administración de 1 UI/Kg de peso corporal provoca un aumento de
la actividad de AT-III en un 1%. Es aconsejable monitorizar clínica y
analíticamente los efectos terapéuticos para ajustar la cantidad y frecuencia de las dosis a administrar.
D.15. Concentrados de proteína C
• Descripción y Preparación
La Proteína C es una glicoproteína anticoagulante vitamina K dependiente que se sintetiza en el hígado; a través del complejo
trombina/trombomodulina se convierte en Proteína C activada, que es
una proteasa sérica con un potente efecto anticoagulante, inactivando
las formas activadas de los factores V y VIII lo que provoca un descenso en la formación de trombina. Los concentrados de Proteína C se
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obtienen por fraccionamiento industrial del plasma humano, purificado con anticuerpos monoclonales de ratón.
• Suministro
Farmacia. Fabricado por compañías farmacéuticas. Actualmente en
España se trata de medicación extranjera. Se dispone de los siguientes
preparados comerciales: Ceprotin® , que se presentan en viales con
500 UI o 1.000 UI.
• Almacenamiento y caducidad
Se almacena a temperatura entre 2-8º C hasta el momento de ser
reconstituido y administrado. No debe ser congelado, ni refrigerado
una vez reconstituido, y debe utilizarse dentro de las ocho horas
siguientes. La caducidad viene indicada en el vial.
• Indicaciones
✓ Púrpura fulminante y necrosis cutánea inducida por los dicumarínicos en pacientes con déficit congénito grave de la Proteína C.
✓ Profilaxis en caso de déficit congénito grave de Proteína C ante las
siguientes situaciones: cirugía o terapia invasiva inminente, al inicio del tratamiento con dicumarínicos, cuando la terapia dicumarínica no es suficiente o posible.
• Contraindicaciones
✓ Historia de reacciones alérgicas a los componentes de la preparación, salvo que en encontremos ante complicaciones trombóticas
de riesgo vital.
• Efectos secundarios y Riesgos
✓ Reacciones alérgicas y anafilácticas.
✓ Transmisión de enfermedades infecciosas por agentes desconocidos en la actualidad.
✓ Posibilidad de desarrollar inhibidores frente a la Proteína C.
• Administración
Se administra lentamente por vía endovenosa con una velocidad que
no debe superar los 2 mL/minuto, salvo en niños con peso inferior a 10
kg, en los que la velocidad no debe superar los 0.2 mL/minuto. Su
197
administración provoca un aumento inmediato pero temporal de los
niveles de Proteína C, siendo su vida media de 5-16 horas, si bien
influyen factores tales como la presencia de trombosis que reduce la
vida media y el aumento en los niveles plasmáticos.
La dosis inicial debe conseguir una actividad de proteína C del 100%,
actividad que debe mantenerse por encima del 25% a lo largo del tratamiento. Se aconseja una dosis inicial de 60-80 UI/Kg.
• Efectos terapéuticos
La administración de 1 UI equivale a la actividad encontrada en 1 mL
de plasma fresco normal, por lo que se estima que 1 UI de Proteína C
por Kg de peso corporal, eleva la actividad plasmática Proteína C en
un 1% sobre el valor normal. La vida media de la Proteína C es de 5 a
16 horas. Es aconsejable monitorizar clínica y analíticamente los efectos terapéuticos a las 6 horas de su administración, para ajustar la cantidad y frecuencia de las dosis a administrar.
D.16. Concentrados de proteína C recombinante
• Descripción y Preparación
El concentrado de proteína C recombinante activada (drotrecogin alfa
activado) es una forma recombinante de la proteína activada C humana, obtenida por métodos de ingeniería genética utilizando una línea
celular de origen mamario a la que se acopla ADN complementario de
la proteína C humana.
El drotrecogin alfa activado es un proteasa de la serina con misma del
secuencia de aminoácidos que la forma activada de la proteína C derivada del plasma humano. Es una glicoproteína del peso molecular de
aproximadamente 55 Kd, constituida por una cadena pesada y una
ligera unidas por un enlace de disulfuro, que tiene los mismos sitios del
glicosilación, aunque existen algunas diferencias en las estructuras glicosiladas.
• Suministro
Farmacia. Fabricado por compañías farmacéuticas. Se dispone del
siguiente preparado comercial (de momento no disponible en
España, pero aprobado por la CEE): Xigris®, en presentaciones de
5 mg y 20 mg.
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• Almacenamiento y caducidad
Se almacena a temperatura entre 2-8º C hasta el momento de ser
reconstituido y administrado. No debe ser congelado, ni refrigerado
una vez reconstituido. Debe guardarse protegido de la luz. Es aconsejable administrarlo dentro de las tres horas siguientes a su reconstitución. La caducidad viene indicada en el vial.
• Indicaciones
✓ Tratamiento y prevención de los episodios hemorrágicos en
pacientes diagnosticados de sepsis y fallo multiorgánico, y que
reciben tratamiento intensivo de soporte vital junto con la adecuada antibioterapia, y tienen una expectativa de vida razonable (sin
enfermedades de base irrecuperables).
✓ Todos los pacientes candidatos a recibir proteína C recombinante
activada, deben presentar todos los siguientes criterios:
➢ Expectativa de vida razonable tras el episodio séptico.
➢ Más de tres criterios del síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica (Tª >38º C o <36º C; taquicardia superior a 90
pmm; Taquipnea superior a 20 respiraciones/minuto; leucocitos <4.000 µL o >12.000 µL, o presencia de más de un
10% de cayados).
➢ Evidencia de fallo orgánico originado por la sepsis en dos o
más sistemas durante 24 horas (cardiovascular, renal, respiratorio, hematológico o metabólico).
➢ Evidencia inequívoca de infección.
• Contraindicaciones
✓ En pacientes con sepsis moderada sin evidencia de fallo orgánico;
en pacientes moribundos o con muerte inminente; pacientes con
alteraciones de la coagulación no tratables; y en los pacientes en
los que tanto familiares como médicos acuerdan no adoptar medidas terapéuticas agresivas.
✓ Hemorragia interna activa.
✓ Accidente vascular hemorrágico reciente (<3 meses).
✓ Cirugía craneal o de columna reciente (<2 meses).
199
✓ Traumatismo craneo-encefálico reciente (<2 meses).
✓ Traumatismo severo con riesgo evidente de hemorragia grave.
✓ Catéter epidural reciente.
✓ Neoplasia intracraneal o lesión ocupante de espacio, o evidencia
de posibilidad de hernia cerebral.
✓ Debe usarse con precaución en pacientes con: trombopenia
(<30.000 µL), INR elevado (>3), hemorragia gastrointestinal reciente
(<6 semanas), reciente uso de anticoagulantes (terapia concurrente
con heparina (>15 U/Kg/hora), empleo de trombolíticos en los últimos tres días, tratamiento con inhibidores de la glicoproteina IIb/IIIa
en los últimos 7 días, anticoagulantes orales en los últimos 7 días,
inhibidores plaquetarios en los últimos 7 días), accidente vascular
cerebral reciente (<3 meses), malformación arteriovenosa cerebral,
diatésis hemorrágica conocida, y enfermedad hepática crónica severa.
• Efectos secundarios y Riesgo.
✓ Posibilidad de desarrollo de cuadros hemorrágicos, sobre todo
relacionados con procedimientos diagnósticos o terapéuticos.
✓ La presencia de hemorragia severa, obliga a interrumpir el tratamiento hasta que se resuelva la misma.
✓ Si un paciente en tratamiento con proteína C recombinante activada, precisa de cirugía urgente o procedimiento invasivo, la infusión debe detenerse al menos dos horas antes de la misma y reinstaurarse tras doce horas de cirugía mayor o inmediatamente en
procedimientos invasivos menores no complicados.
• Administración
La preparación debe llevarse a temperatura ambiente o corporal previamente a su administración. Debe utilizarse inmediatamente o como
mucho dentro de las tres horas siguientes a su reconstitución. Se debe
administrar por vía intravenosa a un ritmo de infusión de 24 µg/kg/hr
para una duración total de la infusión de 96 horas.
• Efectos terapéuticos
Los efectos terapéuticos deben monitorizarse dentro del cuadro general del estado de sepsis del paciente.
200
D.17. Concentrados de inmunoglobulinas IV
• Descripción y Preparación
Los concentrados intravenosos de inmunoglobulinas (IVIG) son soluciones de Inmunoglobulina G (IgG) de alta pureza y amplio espectro
de anticuerpos frente a agentes infecciosos, con niveles muy bajos de
IgM e IgA. Se obtiene del plasma humano a partir de un pool de no
menos de 2.500 donantes mediante fraccionamiento industrial, proporcionando una solución que contiene más del 90% de las subclases de
IgG.
• Suministro
Farmacia. Fabricado por compañías farmacéuticas. Se dispone de los
siguientes preparados comerciales: Flebogama®, Gammagard®,
Endobulin®. Las formas de presentación son soluciones al 5% y al
10% de IVIG que contienen 500, 2.500, 5.000 y 10.000 mgr.
• Almacenamiento y caducidad
Se almacena a temperatura entre 2-8º C hasta el momento de ser
reconstituido y administrado. No debe ser congelado, ni refrigerado
una vez reconstituido. La solución debe ser administrada dentro de las
24 horas tras su apertura. La caducidad viene indicada en el vial.
• Indicaciones
Las indicaciones para la administración de IVIG pueden dividirse en
dos grandes grupos:
Como sustitución de anticuerpos (efecto anti-infeccioso):
✓ Tratamiento sustitutivo en pacientes afectos de diversos síndromes
de inmunodeficiencia primaria, en especial: agammaglobulinemia
congénita, hipogammaglobulinemia congénita, inmunodeficiencia
común variable, síndrome de Wiskott-Aldrich, inmunodeficiencia
combinada severa.
✓ Tratamiento sustitutivo en niños con SIDA congénito e infecciones
bacterianas de repetición.
✓ En pacientes sometidos a Transplante de médula ósea para prevenir infecciones bacterianas y la enfermedad del injerto contra el
huésped.
201
✓ Profilaxis de las infecciones bacterianas en pacientes con
Leucemia Linfática crónica (LLC), Mieloma múltiple, e
Hipogammaglobulinemia.
Como modulador del sistema inmune:
✓ Púrpura trombocitopénica idiopática.
✓ Púrpura post-transfusional.
✓ Embarazo complicado por trombopenia aloinmune neonatal.
✓ Enfermedad de Kawasaki.
✓ Polineuropatía crónica desmielinizante.
✓ Miopatías inflamatorias (Dermatomiosistis y Polimiositis).
✓ Miastenia gravis.
✓ Esclerosis múltiple.
✓ Síndrome de Guillain-Barré.
✓ Pénfigo bulloso.
✓ Anemia hemolítica autoinmune IgG con anemia sintomática.
✓ Aplasia de célula roja por infección de Parbovirus B19 y anemia
severa.
• Contraindicaciones
✓ Historia de alergia a las inmunoglobulinas homólogas.
• Efectos secundarios y Riesgos
✓ Reacciones de intolerancia, sobre todo en pacientes con déficit de
IgA, por la formación de anticuerpos anti-IgA, que provocan:
cefaleas, dolor torácico y en espalda, náuseas, calambres en piernas, fiebre, rubefacción, taquicardia e hipotensión.
✓ Cuadros hipotensivos y reacciones seudoanafilácticas en relación
directa con la velocidad de infusión.
✓ Posibilidad de transmisión de enfermedades infecciosas de agentes desconocidos en la actualidad.
• Administración
202
Los pacientes que reciben por primera vez IVIG presentan una mayor
frecuencia de reacciones adversas leves, que los que mantienen una
terapia regular, y generalmente relacionadas con la velocidad de infusión. De ahí que se deba vigilar estrechamente al paciente durante los
primeros 30 minutos de infusión.
Los concentrados de IVIG deben administrarse por vía endovenosa a
una velocidad de infusión de 0.01-0.02 mL/Kg/minuto durante los primeros treinta minutos; si el paciente no experimenta ningún efecto
secundario o sensación de malestar, puede aumentarse el ritmo de infusión a 0.04 mL/Kg/minuto; en caso de que aparezca sintomatología
adversa, deberá reducirse el ritmo de infusión a niveles tolerables por
el paciente.
• Efectos terapéuticos
Una vez administrada, las IVIG están completamente biodisponibles
en la circulación del paciente, se distribuyen con relativa rapidez entre
el plasma y el líquido extravascular, alcanzándose a los 3-5 días un
equilibrio entre los espacios intra y extravascular. La vida media se
sitúa entre 35-65 días, pudiendo variar en cada paciente, en especial en
los que presentan inmunodeficiencias primarias.
Las dosis a administrar van a depender en función de realizar un tratamiento sustitutivo o un tratamiento inmunomodulador. En el primer
caso se debe monitorizar el nivel sérico de la IgG pre y post tratamiento. Si se realiza un tratamiento inmunomodulador se deben evaluar los niveles de respuesta en la enfermedad de base sobre la que se
realiza el tratamiento.
D.18. Inmunoglobina anti-D (Rh)
• Descripción y Preparación
Una unidad de Inmunoglobulina Anti-D (RhIG) es una solución estéril de la fracción globulina gamma purificada obtenida de plasma de
donantes sanos con elevado contenido en anticuerpos Rho.
• Suministro
Farmacia. Fabricado por compañías farmacéuticas. Se dispone de los
siguientes preparados comerciales: Gamma anti-D Grifols®,
Rhesogamma®, Inmunoglob humana anti-D® Resuman Berna® y
203
Globulina Llorens anti-Rh®. Las formas de presentación son viales de
250 mgr, 300 mgr y 500 mgr conteniendo 1.250 UI, 1.500 UI y 2.500
UI respectivamente.
Existe un preparado intravenoso, WinRho SDF™, que es una gammaglobulina estéril extraída del plasma humano y liofilizada, que contiene anticuerpos Rho (D). Se presenta en viales que contienen polvo liofilizado para reconstituir a solución inyectable, equivalente a 1500 UI
(300 µg) y a 600 UI (120 µg) de Inmunoglobulina Rho (D). De
momento no está disponible en España.
• Almacenamiento y caducidad
Se almacena a temperatura entre 2-8º C hasta el momento de ser
reconstituido y administrado. No debe ser congelado, ni refrigerado
una vez reconstituido. La solución debe ser administrada inmediatamente. La caducidad viene indicada en el vial.
• Indicaciones
✓ Profilaxis de la inmunización contra el antígeno D (Rho) en mujeres Rh negativas y mujeres Du positivas.
✓ Profilaxis de la inmunización al factor D (Rho) en personas Rh
negativas tras recibir transfusiones incompatibles que contengan
concentrados de hematíes Rh positivos.
✓ Tratamiento de la Púrpura trombopénica idiopática en pacientes
Rh positivos a los que no se les ha realizado una esplenectomía.
• Contraindicaciones
✓ Historia de alergia a las inmunoglobulinas homólogas.
✓ Pacientes con déficit de IgA que tengan anticuerpos anti-IgA.
✓ No administrar por vía intravascular (riesgo de shock).
• Efectos secundarios y Riesgos
✓ Dolor y sensibilidad local en el lugar de inyección.
✓ Cuadros alérgicos: fiebre, reacciones cutáneas y escalofríos.
✓ Cuadros anafilácticos: náuseas, vómitos, urticaria generalizada,
cefalea, hipotensión, en raros casos se han descrito casos de shock
anafiláctico por administración intravascular.
204
✓ Posibilidad de transmisión de enfermedades infecciosas de agentes desconocidos en la actualidad.
• Administración
La RhIG debe administrase por vía intramuscular y muy lentamente. En
caso de pacientes con trombopenia o trastornos de la coagulación en los
que está contraindicada la administración intramuscular, puede utilizarse la vía subcutánea con posterior presión. En caso de ser necesaria la
administración de dosis elevadas (más de 5 mL), se aconseja la administración en dosis fraccionadas y en distintas regiones anatómicas.
• Efectos terapéuticos
La administración de RhIG suprime la formación activa de anticuerpos
Rh en pacientes Rh negativos expuestos al antígeno Rh. Se estima que
una dosis estándar de 300 mgr contrarresta la acción inmunógena de
15 mL de hematíes Rh positivos.
E. Componentes somtidos a procedimientos especiales
E.1. Hemoderivados irradiados
La enfermedad del injerto contra el huésped asociada a la transfusión
(EICH-AT) es una complicación rara pero fatal de la administración de
componentes sanguíneos, y su prevención es esencial sobre todo en
pacientes con factores de riesgo para desarrollarla. La irradiación de los
hemoderivados y componentes sanguíneos es la única medida eficaz para
destruir los linfocitos T del donante presentes en los mismos y evitar el
desarrollo del cuadro inmunológico, ya que la leucoreducción por el uso
de filtros, no se ha mostrado como una alternativa eficaz frente a la irradiación para disminuir el riesgo de EICH-AT.
• Descripción y Preparación
La dosis recomendada de irradiación gamma se sitúa entre los 25-30
Gy y es aplicable a todos los componentes sanguíneos celulares, por lo
que el PFC y CRI no precisan de la irradiación, si bien ciertos autores
la recomiendan.
• Suministro
Centro Regional de Transfusiones Y Bancos de Sangre Hospitalarios
que disponen de servicio de irradiación de componentes sanguíneos.
205
• Almacenamiento y caducidad
En refrigeradores de los Bancos de Sangre, que tienen adaptados sistemas de vigilancia gráficos y sonoros, para advertir las fluctuaciones de
la temperatura, que debe estar comprendida entre 1 y 6º C.
Si la fecha de caducidad del componente sanguíneo es superior a los
28 días en el momento de la irradiación, esta caducidad pasa a ser de
28 días tras la irradiación. Si la caducidad del componente era inferior
a los 28 días, después de la irradiación, permanece inalterable.
• Indicaciones
Se deben irradiar los componentes y hemoderivados sanguíneos ante
las siguientes situaciones:
Indicaciones generalmente aceptadas.
✓ Receptores de transplantes de médula ósea.
✓ Pacientes con síndrome de inmunodeficiencia celular congénita.
✓ Receptores de transfusión intrauterina.
✓ Recién nacidos prematuros (peso < 1200 gr).
✓ Exsanguinotransfusión neonatal.
✓ Receptores de transfusión de granulocitos.
✓ Pacientes con enfermedad de Hodgkin.
✓ Pacientes con ciertos tumores sólidos (glioblastoma, neruoblastoma, rabdomiosarcoma y sarcoma inmunoblástico) o que
reciben tratamiento con fludarabina, cladrivina y 2-deoxicoformicina.
✓ Pacientes que reciben componentes HLA-emparentados.
✓ Pacientes que reciben componentes de parientes biológicos
directos.
Indicaciones generalmente apropiadas, bajo revisión.
✓ Pacientes con hemopatías malignas (leucemias).
✓ Pacientes con linfomas no Hodgkin.
✓ Receptores de transfusiones de plaquetas HLA-compatibles.
206
• Contraindicaciones
✓ Receptores de transplantes de órganos.
✓ Pacientes con SIDA.
✓ Receptores de quimioterapia no ablativa.
✓ Pacientes con anemia aplásica (excepto si se realiza TMO).
✓ Pacientes con inmunodeficiencias humorales.
✓ Pacientes en tratamiento con fármacos inmunosupresores.
• Efectos secundarios y Riesgos
La irradiación de los componentes eritrocitarios puede causar una
ruptura de la membrana celular de los hematíes, por lo que los CH
irradiados pueden presentar un aumento de los niveles de potasio en
el plasma sobrenadante que acompaña a los hematíes. De ahí que se
recomiende reducir la cantidad de plasma sobrenadante en los CH
irradiados con el fin de disminuir el riesgo de hiperpotasemia en los
receptores.
Los demás riesgos y efectos secundarios, son los mismos que los señalados para el componente sanguíneo no irradiado.
• Administración
Los protocolos de administración para los componentes sanguíneos
irradiados son los mismos que para los componentes no irradiados, y
descritos anteriormente para cada uno de los mismos.
• Efectos terapéuticos
La irradiación destruye de la capacidad funcional de los linfocitos
transfundidos por lo que previene la EICH-AT en los pacientes susceptibles al desarrollo de la misma, no alterando la funcionabilidad y
viabilidad de los hematíes, granulocitos y plaquetas. Los pacientes con
un sistema inmunológico funcional, destruirán los linfocitos administrados, por lo que la irradiación de los componentes sanguíneos es
innecesaria.
Los efectos terapéuticos de los componentes sanguíneos irradiados,
son los mismos que los componentes sanguíneos no irradiados y descritos con anterioridad.
207
E.2. Hemoderivados citomegalovirus negativos
El Citomegalovirus (CMV) es un virus de la familia herpes virus, que
reside en los leucocitos de las personas que han sido previamente infectadas, por lo que puede transmitirse a través de la transfusión de sangre.
Se estima que en la actualidad entre un 40-70 % de los donantes de sangre son CMV seropositivos. La transmisión de CMV a los pacientes susceptibles se puede prevenir eficazmente por el uso de componentes celulares sanguíneos sometidos a leucoreducción o por la obtención de tales
componentes de donantes seronegativos para el CMV. El PFC y CRI son
hemoderivados libres de células y no se han implicado en la transmisión
de CMV.
• Descripción y Preparación
Se emplean los mismos métodos y técnicas que para los componentes
sanguíneos originales, salvo que en este caso se realiza una prueba serológica para seleccionar a los donantes seronegativos frente al CMV.
• Suministro
Centro Regional de Transfusiones Y Bancos de Sangre Hospitalarios.
• Almacenamiento y caducidad
Es la misma que para los componentes sanguíneos originales.
• Indicaciones
Los componentes sanguíneos CMV seronegativos están indicados en
los receptores con grave riesgo de infección severa por CMV. Las indicaciones son pacientes CMV negativos en las siguientes circunstancias:
✓ Recién nacidos prematuros y de menos de 4 semanas de edad.
✓ Pacientes que necesitan una transfusión intrauterina.
✓ Destinatarios de transplante de médula ósea o de órganos (si la
médula o el órgano del donante también es seronegativo para el
CMV).
✓ Candidatos a transplante de órganos.
✓ Pacientes con inmunodeficiencias congénitas.
✓ Pacientes infectados por VIH o con SIDA desarrollado.
208
✓ Mujeres embarazadas.
✓ Pacientes sometidos a esplenectomía.
• Contraindicaciones
Pacientes seropositivos para el CMV y en general las mismas que para
los componentes originales.
• Efectos secundarios y Riesgos
Las mismos que para los componentes originales.
• Administración
Los protocolos de administración para los componentes sanguíneos
CMV negativos son los mismos que para los componentes originales,
y descritos anteriormente.
• Efectos terapéuticos
Los efectos terapéuticos de los componentes sanguíneos CMV negativos, son los mismos que los componentes sanguíneos originales y descritos con anterioridad.
209
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212
4. CONSENTIMIENTO INFORMADO.
ETICA Y TRANSFUSIÓN
Rafael Peset Perez*, Elías Aguilar Ligorit#.
*Director general del EVES. #Servicio de Hematología. Hospital Malva-rosa. Valencia.
Generalitat Valenciana. Consellería de Sanitat.
A. Consentimiento informado
* Texto editado por la asociación española de Hematologia y
Hemoterapia. 2ª Edición. Octubre 2001.
El consentimiento informado consiste en la explicación, a un paciente
atento y mentalmente competente, de la naturaleza de su enfermedad,
así como del balance entre los efectos de la misma y los riesgos y beneficios de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos recomendados,
para a continuación solicitarle su aprobación para ser sometido a esos
procedimientos. La presentación de la información al paciente debe ser
comprensible y no sesgada; la colaboración del paciente debe ser conseguida sin coerción; el médico no debe sacar partido de su dominio psicológico sobre el paciente. La información que se da al paciente y/o
familiares ha de ser sencilla, concreta y comprensible, sin exceso de
datos, cifras, o conceptos, que den lugar a que no entienda lo fundamental. Ha de darse de manera progresiva y desde el momento inicial en
el que se establece la relación médico-enfermo. Ha de ser siempre personalizada, atendiendo a criterios como la edad, educación, nivel sociocultural y otros aspectos que puedan condicionar la manera de dar la
213
información. Debe proporcionarse siempre con actitudes dialogantes,
participativas y no coercitivas.
Hay algunas excepciones en las que el médico no está obligado a pedir el
consentimiento y éstas son:
• Situaciones en que la no intervención suponga un grave peligro para
la salud pública.
• Situaciones de urgencia con riesgo de muerte o de lesiones irreversibles.
• Cuando se considera que el paciente es incompetente para entender
la información y/o para tomar una decisión.
• En circunstancias en las que haya un imperativo legal.
• Por rechazo explícito a recibir información por parte del paciente.
• Por privilegio terapéutico.
La Ley General de Sanidad recoge solamente los cuatro primeros supuestos. Cuando el paciente se niega a recibir la información se debe preguntar si desea que se le de a otra persona, por ejemplo a los familiares. El
privilegio terapéutico se refiere a aquellos casos en los que el médico
considera que la información puede producir en el enfermo una amenaza
para su integridad psicológica, aunque estos casos deben ser solamente
excepcionales y rigurosamente justificados al igual que todos los anteriores.
A.1. Características y contenido del consentimiento informado
Para conseguir el objetivo del consentimiento informado, se deben dar
una serie de circunstancias o características para que el enfermo reciba la
información de la manera adecuada, la comprenda, la valore y acepte o no
los procedimientos que se le ofrecen. Éstas son:
• Voluntariedad: el paciente debe recibir la información sin elementos
persuasivos, coactivos y sin manipulación.
• La cantidad de información ha de ser la adecuada, aunque en ocasiones resulta muy difícil saber cuanta es la información que se debe dar
o el enfermo quiere recibir. El proceso de información debe incluir al
menos los siguientes aspectos:
✓ Descripción del procedimiento diagnóstico o terapéutico propuesto.
214
✓ Riesgos y posibles efectos secundarios, especialmente los más
importantes, así como, los infrecuentes pero no excepcionales.
✓ Riesgos personalizados relacionados con las circunstancias individuales del paciente.
✓ Beneficios esperados (objetivo: para qué se hace) y efectos previsibles en el caso de no realizarse el procedimiento.
✓ Posibles alternativas diagnósticas o terapéuticas, con explicación
de sus correspondientes beneficios y riesgos, así como los argumentos por los que el médico elige una de éstas.
✓ Ofrecimiento del médico para ampliar la información en cualquier
momento.
✓ Libertad del enfermo para reconsiderar su decisión, así como de
renunciar a lo que se le ofrece, en cualquier momento posterior.
• La calidad de la información debe también adecuarse a cada paciente. Debe informarse “en términos comprensibles” (según la Ley
General de Sanidad) de forma clara y sencilla, ya que existe una dificultad objetiva en relación con la terminología científica que utiliza
el médico y una dificultad subjetiva, en función de la capacidad de
comprensión del paciente.
• La competencia, entendida como la capacidad del paciente para comprender la información y tomar una decisión, también es difícil de valorar en ciertas ocasiones. Cuando el médico considera que el paciente es
incompetente para recibir la información y decidir, ha de informar a sus
familiares o personas allegadas, según la Ley General de Sanidad.
A.2. Redacción de documentos de consentimiento informado
Este documento, aunque es único, se compone de dos apartados bien diferenciados: una primera parte de información y una segunda parte de declaraciones y firmas (consentimiento). Los documentos “generales” son éticamente injustificables y, probablemente, legalmente inválidos. Deben ser
específicos para cada enfermedad, procedimiento diagnóstico o terapéutico; no obstante, en algún caso, pueden diseñarse documentos “intermedios” entre generales y específicos. El documento debe entregarse al
enfermo, siempre que sea posible, algún tiempo antes de que sea sometido al procedimiento para el que se le informa, dándole tiempo a leerlo,
215
comprenderlo, discutirlo con su familia si lo desea y plantear dudas si las
tiene. El responsable de la información y quien debe hacerla es el médico
que vaya a realizar la técnica al paciente; no puede delegar en personal no
facultativo ni administrativo. Puede ser válido que sea un médico distinto
el que informa y el que realiza la técnica.
Normas sencillas para la redacción de documentos de consentimiento
informado: Escribir con frases cortas y directas procurando evitar puntos
y comas. Usar palabras cortas como las que se utilizan en lenguaje coloquial. Someterlos a las críticas de otros médicos o personal sanitario, pero
también de enfermos y personas sanas no sanitarias. Incluir el mínimo
posible de terminología técnica.
En el apartado de declaraciones y firmas debe incluirse lo siguiente:
• Identificación del hospital y servicio responsable de la realización de
la técnica.
• Identificación completa (nombre, apellidos y D.N.I. o número de seguridad social) del enfermo y del médico responsable que da la información, así como de los familiares o personas que reciben la información,
en el caso de incompetencia del paciente. Excepcionalmente puede
considerarse necesaria la identificación y firma de un testigo.
• Declaración explícita del médico, de haber informado convenientemente al enfermo.
• Declaración explícita del enfermo de haber entendido la información
que se la ha dado y de su consentimiento para la realización del procedimiento.
• Si el enfermo no quiere recibir la información y además prohibe que
se le dé a sus familiares o allegados, debe quedar constancia escrita
en el documento con la firma del médico y algún testigo.
• Firmas de las personas que intervienen: enfermo, médico, familiares,
personas allegadas o testigo si es necesario.
B. Etica y transfusion
La filosofía moral aplica sus dos principios fundamentales en la relación
médico/paciente: el respeto a la vida humana, y después, el respeto a la
libertad informada del paciente, que debe estar subordinado. El médico
nunca debe provocar intencionadamente la muerte de ningún paciente, ya
216
sea por acción o por omisión, ni siquiera en caso de petición expresa por
parte de este último. La transfusión de sangre y hemoderivados puede ser
la principal o única terapéutica disponible para mantener la vida, motivo
por el que no es deontológico usar procedimientos que garanticen una
menor supervivencia. El profesional de la salud sólo está obligado, por
ética profesional, a utilizar prácticas validadas; mientras no haya otra
opción mejor y probada, habrá que informar al paciente para que éste acepte la transfusión, recurra a otro profesional, o manifiestamente la deniegue.
La International Society of Blood Transfusión (ISBT) adoptó en Viena en
el año 2000 un “Código ético para la donación y transfusión de sangre”
elaborado con el soporte de la Organización Mundial de la Salud (publicado en Vox Sanguinis 2002;82:165-166), cuya trascripción reproducimos
a continuación.
El objetivo de éste código es definir los principios éticos y las reglas que
se deben observar en el campo de la Medicina Transfusional:
• La donación de sangre, incluida la de la médula ósea o células pluripotentes (para transplantes), debe ser, en cualquier circunstancia,
voluntaria y no remunerada; no se debe ejercer ninguna coerción
sobre el donante. El donante debe dar su consentimiento para la donación de sangre o de sus componentes, y subsecuentemente de su uso
legítimo por los Servicios de Transfusión.
• Los pacientes deben ser informados tanto de los beneficios como de
los riesgos conocidos de la administración de sangre, así como de las
posibles alternativas a la misma; y tienen derecho de aceptar o rechazar la misma. Cualquier decisión válida tomada, debe ser respetada.
• En el caso de que el paciente no sea capaz de proporcionar su consentimiento informado, la base del tratamiento mediante la administración de
sangre, debe proporcionar el mayor beneficio para el paciente.
• El interés económico no de ser la base sobre la que se establece y gestiona un Servicio de Medicina Transfusional.
• El donante debe ser advertido previamente de los posibles riesgos que
comporta la donación de sangre; la salud del donante y su seguridad
deben ser protegidas. Cualquier procedimiento relacionado con la
administración de sustancias a un donante para aumentar la producción o concentración de un componente sanguíneo debe estar de
acuerdo con los estándares internacionalmente aceptados.
217
• Debe asegurarse el anonimato entre el donante y el receptor, excepto
en circunstancias especiales, así como la confidencialidad del donante.
• El donante debe entender y conocer los riesgos que implican para
otros, la donación de sangre infectada, así como su responsabilidad
ética con el receptor.
• La donación de sangre debe basarse en criterios médicos de selección,
revisados periódicamente, y que no entrañen discriminación alguna de
ningún tipo, incluyendo género, raza, nacionalidad y religión. Ningún
donante ni potencial receptor tiene derecho a que se le practique ningún tipo de discriminación.
• La donación y recolección de sangre se realizará bajo la total responsabilidad de un médico correctamente cualificado y autorizado.
• Todos los aspectos relacionados con la donación de sangre y los procedimientos de aféresis, deben realizarse y estar de acuerdo y ser apropiados con los estándares definidos y aceptados internacionalmente.
• Tanto los donantes como los receptores deben ser informados si han
sufrido algún efecto adverso.
• La administración de sangre y hemoderivados debe ser realizada bajo
la total responsabilidad de un facultativo acreditado para la misma.
• La situación clínica del receptor debe ser la única base para la terapia
transfusional.
• No debe existir ningún incentivo económico en la prescripción de la
transfusión de sangre y/o hemoderivados.
• La sangre es un recurso público y su acceso no debe ser restringido.
• Siempre que sea posible, el paciente debe recibir aquel componente
(hematíes, plaquetas, granulocitos, plasma o derivados plasmáticos)
que sean clínicamente apropiados y gocen de una seguridad óptima.
• El desperdicio de la sangre debe ser evitado con el fin de salvaguardar
los intereses de todos los posibles receptores, así como del donante.
• Las prácticas y políticas establecidas por los organismos nacionales e
internacionales de salud, y otras agencias competentes autorizadas,
deben de estar de acuerdo con éste código ético.
218
Bibliografía
Botkin JR. Ethical considerations in blood transfusions: informed consent and religious refusal. Spine 1991;5:7-15.
Clay MA. Ethical and legal implications of bloodless medicine and surgery. J Intensive Care Med 1999;14:34-40.
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Young IF. Medical ethics in relation to transfusion medicine. Transfus
Med Rev 1996;10:23-30.
220
HOSPITAL MALVA-ROSA
BANCO DE SANGRE
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Apellidos......................................................................................................................... Nombre................................................................
Nº Historia clínica............................................................................................................Fecha....................................................................
TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS
Finalidad
Reponer componentes de la sangre vitales para la supervivencia del paciente (hematíes, plaquetas, plasma, etc.).
Descripción del proceso
• Todos los componentes sanguíneos se administran a través de una vena o un catéter venoso.
• Antes de toda transfusión el médico responsable del enfermo habrá valorado el riesgo y los beneficios de dicho tratamiento.
• Con la finalidad de prevenir posibles infecciones a través de una transfusión, la sangre y sus componentes se obtienen de donantes voluntarios y altruistas. Estos donantes responden a un cuestionario sobre su estado de salud y son sometidos a una exploración medica antes de donar. En todos los componentes sanguíneos obtenidos se efectúan análisis para descartar la existencia
de enfermedades que se contagian por la sangre.
• Finalmente, antes de la transfusión se comprueba que el derivado sanguíneo sea compatible con la sangre del enfermo.
Efectos secundarios
• A pesar de todas las precauciones mencionadas toda transfusión comporta un mínimo riesgo (inferior a 1 por cada 60.000 transfusiones) de contraer: virus de la hepatitis C, virus de la hepatitis B, virus de la inmunodeficiencia huma (SIDA) y otros virus
aún menos frecuente. Ello es debido a que existe una primera fase de la enfermedad infecciosa, llamada período ventana, durante la cual existen agentes infecciosos en la sangre que no son detectables y por tanto pueden transmitir la enfermedad.
• Reacciones transfusionales leves, relativamente frecuentes y fácilmente tratables (fiebre, escalofríos, etc.).
• Reacciones transfusionales graves, infrecuentes pero que suponen un gran riesgo para el paciente (hemólisis –destrucción de
glóbulos rojos-, edema agudo de pulmón, anafilaxia –reacción alérgica grave-, etc.).
Alternativas terapeuticas
• Dados los riesgos anteriormente mencionados nunca se prescribe una transfusión sin ser totalmente imprescindible. Su médico
habrá valorado si puede emplear otros recursos terapéuticos para evitar la transfusión (autotransfusión, terapia con hierro, expansores plasmáticos, etc.).
• La negativa a ser transfundido puede comprometer seriamente su vida en determinadas circunstancias.
Riesgos personalizados
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
DECLARACIONES Y FIRMAS
Declaración del enfermo:
• He sido informado por el médico después mencionado de:
✓ las ventajas e inconvenientes del procedimiento arriba indicado.
✓ las posibles alternativas al mismo.
✓ que en cualquier momento puedo revocar mi consentimiento.
• He comprendido la información recibida y podido formular todas las preguntas que he creído oportunas.
Nombre........................................................................................................ Firma.......................................................................................
Declaración del médico de que ha informado debidamente al paciente.
Nombre....................................................................................................... Firma........................................................................................
Declaración del familiar, persona allegada o representante legal en su caso, de que han recibido la información por incompetencia del paciente.
Nombre....................................................................................................... Firma.....................................................................................
221
HOSPITAL MALVA-ROSA
BANCO DE SANGRE
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Apellidos......................................................................................................................... Nombre................................................................
Nº Historia clínica............................................................................................................Fecha....................................................................
AUTOTRANSFUSION
Finalidad
Donar la propia sangre para recibirla cuando se precise (generalmente con motivo de intervenciones quirúrgicas programadas), evitando el riesgo de adquisición de enfermedades infecciosas y reduciendo el de presentar otras complicaciones de la transfusión.
Descripción del proceso
• Antes de la obtención de la autotransfusión se realiza una visita con el responsable del Banco de Sangre, que valora si existen
contraindicaciones a realizar este programa.
• Se programa un calendario de las donaciones y se informa al paciente de la necesidad de realizar un tratamiento con hierro
durante este periodo y los efectos adversos que puede ocasionar, como estreñimiento, gastritis, diarrea.
• En caso de ser estimulado con Eritropoyetina, también se informará de los posibles efectos secundarios de su administración.
• Si las unidades donadas no son suficientes, el paciente tendrá que recibir una transfusión convencional
Efectos secundarios
• Son los mismos que se presentan en la donación de sangre: hematoma en la zona de punción, sensación de cansancio, debido a
la frecuencia de las extracciones, y en menor frecuencia, hipotensión, palidez, sudoración, perdida de conciencia.
• La perdida de las unidades extraídas si se pospone la intervención quirúrgica o no es necesaria la transfusión..
Riesgos personalizados
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
DECLARACIONES Y FIRMAS
Declaración del enfermo:
• He sido informado por el médico después mencionado de:
✓ las ventajas e inconvenientes del procedimiento arriba indicado.
✓ las posibles alternativas al mismo.
✓ que en cualquier momento puedo revocar mi consentimiento.
• He comprendido la información recibida y podido formular todas las preguntas que he creído oportunas.
Nombre........................................................................................................ Firma.......................................................................................
Declaración del médico de que ha informado debidamente al paciente.
Nombre....................................................................................................... Firma........................................................................................
Declaración del familiar, persona allegada o representante legal en su caso, de que han recibido la información por incompetencia del paciente.
Nombre....................................................................................................... Firma.....................................................................................
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HOSPITAL MALVA-ROSA
BANCO DE SANGRE
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Apellidos......................................................................................................................... Nombre................................................................
Nº Historia clínica............................................................................................................Fecha....................................................................
ADMINISTRACIÓN DE ERITROPOYETINA
Finalidad
La eritropoyetina humana recombinante es una molécula de síntesis idéntica a la humana cuya finalidad es estimular la producción y
maduración de los glóbulos rojos en la médula ósea, con el fin de mejorar la anemia secundaria a distintas causas.
Descripción del proceso
• La administración de eritropoyetina se realiza por vía subcutánea en dosis variables según el grado de anemia y la causa de ésta.
El tratamiento puede realizarse en un centro sanitario o administrárselo el propio paciente, pero siempre bajo el control del médico especialista.
• Deben realizarse controles analíticos para valorar la respuesta al tratamiento.
• Siempre es necesario añadir tratamiento con hierro durante su administración.
Efectos secundarios
• Los efectos secundarios más frecuentes son leves como el dolor de cabeza, dolores en las articulaciones, sensación de debilidad,
mareo y cansancio.
• Debe controlarse la tensión arterial durante el tratamiento, ya que puede provocar un aumento en los valores de la tensión arterial.
• No está recomendada su administración durante el embarazo y la lactancia.
• Se han descrito reacciones alérgicas a este tratamiento que pueden ser leves, con molestias cutáneas, hasta reacciones alérgicas
graves.
• NO EXISTE NINGUN OTRO MEDICAMENTO CAPAZ DE ESTIMULAR LA PRODUCCIÓN DE LOS GLÓBULOS
ROJOS.
Riesgos personalizados
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
DECLARACIONES Y FIRMAS
Declaración del enfermo:
• He sido informado por el médico después mencionado de:
✓ las ventajas e inconvenientes del procedimiento arriba indicado.
✓ las posibles alternativas al mismo.
✓ que en cualquier momento puedo revocar mi consentimiento.
• He comprendido la información recibida y podido formular todas las preguntas que he creído oportunas.
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Declaración del médico de que ha informado debidamente al paciente.
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Declaración del familiar, persona allegada o representante legal en su caso, de que han recibido la información por incompetencia del paciente.
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5. ESTUDIOS PRETRANSFUSIONALES
Begoña Laiz Marro*, Elías Aguilar Ligorit#.
*Servicio de Análisis Clínicos. #Servicio de Hematología. Hospital Malva-rosa.
Generalitat Valenciana. Consellería de Sanitat.
Los estudios pretransfusionales se realizan con el fin de prevenir las
reacciones adversas de la transfusión debidas a una incompatibilidad
eritrocitaria entre el donante y el receptor, que pueden dar origen a reacciones transfusionales hemolíticas que en ocasiones pueden ser graves y
poner en peligro la vida del receptor de la transfusión. Hay que tener en
cuenta que los errores técnicos en la realización de los estudios pretransfusionales, bien por errores humanos o por la utilización de técnicas inapropiadas entrañan un grave riesgo para el receptor de una transfusión. Los objetivos de los estudios pretransfusionales se pueden resumir en los siguientes apartados:
• Identificación positiva e inequívoca del receptor de la transfusión.
• Identificación positiva e inequívoca de las muestras del receptor de la
transfusión.
• Comprobación de los resultados obtenidos de las muestras con los obtenidos previamente y registrados, en el caso de anteriores transfusiones.
• Determinación del grupo ABO y Rh en las muestras del receptor de
la transfusión.
• Descubrimiento de anticuerpos presentes en el suero del receptor de
la transfusión.
225
• Selección de los componentes sanguíneos apropiados para el receptor de la transfusión.
• Realización de las pruebas cruzadas de compatibilidad entre el
suero del receptor y los hematíes del donante.
• Etiquetado de los componentes sanguíneos con la información adecuada del receptor de la transfusión.
No obstante, hay que tener en cuenta sobre los estudios pretransfusionales las siguientes consideraciones:
• La transfusión de sangre y hemoderivados es normalmente un proceso beneficioso y seguro, pero en ocasiones pueden producirse
efectos adversos como:
✓ Destrucción acelerada de los hematíes del donante y en menos
ocasiones de los hematíes del receptor.
✓ La mayoría de las reacciones hemolíticas se producen como consecuencia de errores humanos en la identificación del paciente
y/o la muestra pretransfusional.
✓ Existe la posibilidad de no detectar algún anticuerpo de los grupos sanguíneos mediante las técnicas serológicas habitualmente
empleadas.
✓ Los estudios pretransfusionales no garantizan la supervivencia
normal de los hematíes transfundidos.
• Siempre que los estudios pretransfusionales se hayan realizado adecuadamente, hay que ser riguroso en los siguientes apartados:
✓ Asegurarse de que el paciente reciba los componentes especialmente preparados para él.
✓ Verificar que los componentes preparados son ABO y Rh compatibles.
✓ Descubrir anticuerpos inesperados con significación clínica.
La legislación actual española sobre los estudios pretransfusionales
hace referencia a los siguientes aspectos:
• Solicitud de transfusión
Las solicitudes de transfusión de sangre total o de sus componentes
contendrán información suficiente para la identificación del recep226
tor y del médico que la ha prescrito, así como las razones médicas
en las que se basa su indicación.
• Muestras de sangre
✓ El probable receptor y su muestra de sangre deberán estar claramente identificados. Existirá, asimismo, un mecanismo que permita la identificación de la persona que realizó la toma de la
muestra y la fecha de la misma.
✓ Antes de utilizar la muestra para tipificación y pruebas de compatibilidad, se comprobará que toda la información para la identificación de la solicitud esté de acuerdo con la información en el
rótulo de la muestra. En caso de discrepancia o duda se tomará
una nueva muestra.
• Pruebas en la sangre del receptor
✓ Tipificación ABO: se realizará de forma similar a la especificada
para los donantes de sangre.
✓ Tipificación Rh: es suficiente para el antígeno Rho (D). Es lo que
determinará si el receptor es Rh positivo o negativo.
✓ Sólo podrán omitirse la tipificación ABO y Rh en casos de extrema urgencia.
✓ Se realizarán pruebas de compatibilidad antes de la administración de
cualquier componente eritrocitario homólogo, excepto en los casos de
requerimiento urgente, entendiendo por tales los que un retraso en el
suministro de la sangre pueda comprometer la vida del paciente y así
sea indicado por escrito por el médico responsable del enfermo,
debiendo, en estos casos, proseguir las pruebas de compatibilidad
nada más sea entregada la sangre. Estas pruebas incluirán las técnicas
pertinentes para descartar la incompatibilidad ABO y la presencia de
anticuerpos eritrocitarios de importancia clínica. Estos métodos deberán incluir la prueba de antiglobulina humana (Coombs) indirecta, u
otra técnica de similar o superior sensibilidad.
✓ Cuando el receptor haya recibido una transfusión en los últimos tres
meses, o refiera embarazos previos, o cuando tal información sea
dudosa o imposible de obtener, para la realización de las pruebas de
compatibilidad deberá usarse una muestra del paciente obtenida
dentro de las cuarenta y ocho horas previas a la transfusión.
227
Los estudios pretransfusionales a realizar varían en función del tipo de
hemoderivado a administrar, de tal forma que según el hemoderivado en
cuestión se deben practicar los siguientes:
• Administración de concentrados de hematíes
✓ Obligatoriamente:
– Grupo sanguíneo ABO y Rh.
– Escrutinio de anticuerpos irregulares.
– Prueba de antiglobulina humana indirecta.
✓ Según los casos:
– Prueba cruzada de compatibilidad.
– Fenotipo Rh Kell.
– Fenotipo Rh completo.
• Administración de concentrados de plaquetas
✓ Obligatoriamente:
– Grupo sanguíneo ABO y Rh.
✓ Según los casos:
– Grupo HLA.
– Estudio de anticuerpos anti-HLA.
• Administración de concentrados de granulocitos
✓ Obligatoriamente:
– Grupo sanguíneo ABO y Rh.
– Escrutinio de anticuerpos irregulares.
✓ Según los casos:
– Grupo HLA.
– Estudio de anticuerpos anti-HLA.
• Administración de plasma fresco y crioprecipitados
✓ Obligatoriamente:
– Grupo sanguíneo ABO y Rh.
228
A. Muestras de sangre
A.1. Extracción e identificación
Las solicitudes de transfusión o de estudios pretransfusionales, deberán
contener información suficiente para la correcta identificación del destinatario de la misma (receptor), así como del facultativo que los ha prescrito, y las razones en las que basa su indicación. Así mismo existirá un
mecanismo que permita la identificación de la persona que realizó la toma
de las muestras y la fecha de la misma.
Antes de utilizar la muestra para su tipificación y pruebas de compatibilidad, se comprobará que toda la información para la identificación de la
solicitud, esté de acuerdo con la información que consta en las muestras.
En caso de duda o discrepancia se obtendrá una nueva muestra.
Todo paciente al que se solicita una transfusión o estudio pretransfusional, debe
de tener un número de identificación (número de historia clínica, de admisión
de urgencias, documento nacional de identidad), que junto con su nombre y
apellidos sirva para identificar inequívocamente las muestras de sangre.
A la hora de realizar la extracción de las muestras para los estudios pretransfusionales, hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones:
• Las pruebas de compatibilidad transfusional sólo son válidas si la extracción e identificación de las muestras se ha realizado correctamente.
• El personal sanitario encargado de realizar la toma de las muestras
pretransfusionales debe conocer las consecuencias de un posible
error en la identificación de las mismas.
• La identificación o etiquetado de los tubos de las muestras no debe
realizarse antes de la extracción de las mismas, sino inmediatamente después de su obtención y por parte de la persona que realiza la extracción.
A.2. Especímenes requeridos
A.2.1. Tipos de muestra
Para realizar los estudios pretransfusionales son necesarios los siguientes
tipos de muestra:
229
• Sangre recogida sobre EDTA 5 mL, para la determinación del grupo
ABO y Rh.
• Sangre recogida sobre tubo seco (sangre coagulada) 10 mL, para
obtener suero y determinar el escrutinio de anticuerpos irregulares
y la prueba cruzada. Aunque pueden realizarse sobre plasma, es
preferible el suero ya que el plasma puede contener grumos de
fibrina que pueden hacer difícil valorar la aglutinación, y porque el
plasma puede enmascarar anticuerpos demostrables sólo a través de
la activación del complemento. No deben utilizarse muestras hemolizadas
A.2.2. Validez de las muestras
La administración previa de hemoderivados, o el embarazo, puede provocar en los posibles receptores de una transfusión una respuesta inmunitaria primaria o secundaria, que puede ponerse de manifiesto en futuros
estudios pretransfusionales; en función de la historia transfusional del
paciente, y de la historia obstétrica en el caso de las mujeres, se aconseja
que la validez de las muestras sea:
• Pacientes que no han sido transfundidos con anterioridad, han sido
transfundidos hace más de seis meses, y mujeres no embarazadas en
los últimos seis meses: pueden utilizarse muestras extraídas una
semana antes del acto transfusional, si han sido debidamente
almacenadas y conservadas.
• Pacientes que han sido transfundidos en los últimos seis meses, o
mujeres con historia de embarazo previo en los últimos seis meses:
pueden utilizarse muestras extraídas dos días antes del acto
transfusional, si han sido debidamente almacenadas y conservadas.
• Pacientes que han sido transfundidos entre tres días antes y el último
mes: se deben utilizar muestras extraídas en las 24 horas previas
a la nueva transfusión.
• Pacientes que han sido transfundidos en las últimas 72 horas: pueden
utilizarse las mismas muestras obtenidas para la transfusión
anterior, siempre que no hallan presentado reacciones transfusionales.
230
Tabla 5.1.Tiempo de obtención de muestras para estudios de compatibilidad
en función de transfusiones previas
Pacientes transfundidos entre
Obtencion de las muestras
3-14 días
24 h antes de la transfusión
14-28 días
72 h antes de la transfusión
28 días hasta 3 meses
1 semana antes de la transfusión
A.2.3. Conservación de las muestras
Las muestras obtenidas para los estudios pretransfusionales deben almacenarse refrigeradas entre 1-6º C durante un corto período de tiempo
(una semana previa al acto transfusional y una semana posterior al
mismo); ya que su conservación en dichas condiciones ocasiona problemas del tipo de: lisis de los hematíes, perdida del complemento en el
suero, disminución de la potencia de los anticuerpos eritrocitarios, en
especial los de tipo IgM, y una posible contaminación bacteriana de las
mismas.
Es fundamental conservar las muestras pretransfusionales con segmentos de las bolsas transfundidas durante una semana tras la transfusión, para que en el caso de acontecer alguna incidencia transfusional,
poder realizar nuevamente y con las mismas muestras los estudios pertinentes.
Tabla 5.2.Tiempo sugerido de almacenamiento de las muestras para estudios pretransfusionales
18–25º C
4º C
-30º C
EDTA sangre completa
Hasta 48 h
Hasta 7 días
n/a
plasma/suero separados
n/a
Hasta 7 días
6 meses
n/a, no aplicable.
B. Determinación del grupo ABO y Rh
B.1. Determinación del grupo ABO
La determinación rutinaria del grupo ABO debe INCLUIR SIEMPRE la
prueba hemática y la sérica, sirviendo ambas de mutuo control. La reacción debe de realizarse a temperatura ambiente, ya que el calor la debili231
ta. Hay que tener en cuenta las características de los antisueros que se utilizan y seguir las instrucciones especiales que los fabricantes indican para
alguno de ellos. Rotular adecuadamente la placa, tubos, tarjeta, etc., y no
guiarse solamente por el color de los reactivos. Observar la aglutinación
con buena iluminación, pero NO en cajas calientes. Anotar los resultados
inmediatamente después de haberlos leído.
Hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones sobre la determinación del grupo ABO en todos los receptores de una transfusión:
• Los hematíes de los receptores deben ser analizados mediante sueros
monoclonales Anti-A y Anti-B.
• El suero o plasma del donante debe ser analizado mediante hematíes reactivos A1 y B.
B.1.1. Determinación del grupo ABO hematico
B.1.1.1. Determinación en placa o porta
• Rotular adecuadamente la placa para identificar el antisuero.
• Utilizar palillos independientes y limpios para mezclar la sangre.
• Colocar una gota de sangre en cada zona de la placa.
• Colocar una-dos gotas del antisuero correspondiente sobre cada gota.
• Mezclar suave y homogéneamente sobre una zona de 2 cm2 de diámetro.
• Agitando suavemente observar la producción o no de aglutinación,
durante unos dos minutos antes de decidir la positividad o negatividad de la reacción.
• No confundir los agregados periféricos por desecación con aglutinación.
• Si el grupo es A o AB, determinar el subgrupo con la lectina correspondiente.
B.1.1.2. Determinación en tubo
• Lavar una suspensión de hematíes tres veces en solución salina y suspender las células al 2%.
• Seleccionar dos tubos de ensayo limpios y rotularlos A y B.
• Colocar una gota de anti-A en el tubo A, y una gota de anti-B en B.
232
• Añadir una gota de la suspensión de hematíes y agitar.
• Centrifugar los tubos a 2000 rpm durante 2 minutos.
• Agitar el tubo sobre el lector.
• Anotar la presencia o ausencia de aglutinación.
B.1.1.3. Determinación en tarjeta (columna de gel)
El sistema de determinación en tarjeta (DIANAGEL, DIAMED-ID) está
basado en técnicas de aglutinación en gel o microplacas con reactivos predispensados; la calidad de los anticuerpos monoclonales y los reactivos de
antiglobulina humana que se utilizan confieren un excelente nivel de sensibilidad y especificidad a la técnica.
Las tarjetas se componen de un soporte de plástico con microtúbulos que
contienen gel en su interior; el tamaño de las partículas de gel es seleccionado cuidadosamente para establecer un tamiz que permita el paso de
los hematíes sueltos y retenga a los hematíes aglutinados.
Cada microtúbulo consta de una cámara de reacción y una columna de
gel. La cámara de reacción se sitúa sobre la columna de gel, y es donde se
dispensan las muestras y se producen las reacciones; la columna de gel
contiene una solución tamponada y los anticuerpos o antiglobulina humana en función del estudio a realizar.
Las tarjetas de GRUPO ABO contienen diversos micropocillos con gel y
reactivos monoclonales Anti-A, Anti-B, Anti-AB y otros con gel neutro
que sirven de control o para la realización del grupo sérico. La metodología es la siguiente:
• Rotular la tarjeta con el nombre del receptor.
• Depositar 30 ml de sedimento de hematíes en 1 mL de solución isotónica.
• Añadir 25 ml de la solución anterior en cada micropocillo en los que
se encuentra el Anti-A el Anti-B, el Anti-AB y el gel neutro de control.
• Centrifugar, leer y anotar los resultados.
B.1.2. Determinación del grupo serico
Esta prueba se efectúa utilizando el suero del individuo y suspensiones de
hematíes conocidos de los grupos A1 y B.
233
La preparación de las células en el laboratorio deber hacerse diariamente
con hematíes lavados tres veces y suspendidos en suero salino a una concentración del 2-5%.
B.1.2.1. Determinación en tubo
• Rotular 2 tubos de ensayo con las letras A y B.
• Colocar en cada tubo dos gotas del suero a estudiar.
• Añadir 1 gota de células A1 al tubo A, y una de células B al tubo B.
• Mezclar agitando suavemente. Para aumentar la aglutinación, dejar
incubar los tubos unos 5 minutos a temperatura ambiente.
• Centrifugar. Con iluminación adecuada observar el sobrenadante
para detectar hemólisis y agitando suavemente leer la presencia o
ausencia de aglutinación.
• Anotar inmediatamente los resultados.
• La presencia de complemento activo en el suero, puede dar como
resultado una hemólisis que daría una reacción de aglutinación falsa.
En este caso incubar el suero a baño de 56º C durante 10 minutos.
B.1.2.2. Determinación en tarjeta (columna gel)
• Rotular la tarjeta con el nombre del receptor.
• Rotular los micropocillos con gel neutro, una para A, otro para B, y
otro para el control.
• Añadir a cada micropocillo correspondiente 50 ml de una solución de
hematíes A1 y B al 0.8%, y de una solución isotónica al pocillo de
control.
• Añadir a cada micropocillo 50 ml de suero o plasma del receptor.
• Centrifugar, leer y anotar los resultados.
B.1.3. Discrepancias entre las pruebas globular y serica
Siempre que exista discrepancia en la determinación del tipaje ABO entre
prueba hemática y sérica hay que investigarla. No se decidirá sobre el
grupo del paciente o donante hasta que la discrepancia haya sido aclarada. Si la sangre es de un donante, la unidad NO SE PUEDE TRASFUNDIR hasta que se haya resulto el problema. Si la sangre es de un ENFER-
234
MO, a veces es necesario trasfundir antes de que la discordancia se haya
resuelto. En este caso OBTENER UNA NUEVA EXTRACCION antes
de la trasfusión y UTILIZAR SANGRE O, CON TITULOS BAJOS de
anti-A y Anti-B, hasta determinar el grupo definitivo.
B.1.3.1. Clasificacion de las discrepancias
Estas discordancias pueden ser debidas a: errores técnicos, problemas en
los hematíes, y problemas en el suero.
• Errores técnicos
✓ Tubos sucios, dan falsos positivos si se realiza la técnica en tubo.
✓ Concentración inadecuada de hematíes y suero.
✓ Si existe hemólisis y no se percibe, dará falsos positivos. Suele
hallarse en personas de grupo O (donantes "peligrosos" que tienen
aglutininas A ó B), cuando la determinación del grupo sanguíneo
se realiza sobre una muestra de sangre recién extraída. La mayoría
de las veces se trata de una hemolisina anti-A, que puede ocultar
en mayor o menor grado la aglutinina. Para evitar la hemólisis:
calentar el plasma y/o suero del paciente 10 minutos a 56º C y
repetir el grupo sérico.
✓ Supra o infracentrifugación, causa resultados falsos positivos y
negativos respectivamente.
✓ Falta de cuidado en la lectura, puede dar falsos positivos.
✓ Contaminación en los reactivos y/o muestras.
✓ Identificación incorrecta de la muestra, materiales.
✓ Incorrecta interpretación o escritura de los resultados.
✓ Calentar a 37º C la mezcla de suero y hematíes, que puede dar falsos negativos.
• Problemas en los hematíes
✓ Que el paciente tenga un anticuerpo adherido a los hematíes,
dando un Coombs directo positivo.
✓ El paciente puede haber sido trasfundido recientemente y presentar por ello una mezcla de hematíes (paciente A, B, ó AB, habiendo recibido sangre O).
235
✓ Subgrupos débiles de A, al estar muy débilmente expresados los
antígenos.
✓ Los hematíes pueden sufrir una anormalidad en la superficie de su
membrana (genética o adquirida) que les hace aglutinar con todos
los sueros humanos; es una PANAGLUTINABILIDAD.
• Problemas en el suero
✓ Altas concentraciones de fibrinógeno o proteínas anormales, pueden causar fenómenos de “rouleaux” (los hematíes se disponen en
forma de monedas apiladas al observarlos en el microscopio,
dando una falsa aglutinación).
✓ El paciente puede presentar una Inmunodeficiencia y faltar o tener
escasa representación de aglutininas naturales (Anti-A ó Anti-B)
debido a los niveles bajos de inmunoglobulinas. Esto se puede presentar en pacientes con Hipoproteinemia severa, agammaglobulinemia, ancianos, etc.
✓ Sangre de recién nacidos; si es de cordón lavar siempre 6 veces,
sino debido a la gelatina de Wharton pueden verse falsos positivos.
Los antígenos eritrocitarios están debilitados, por ello no realizar los
subgrupos A. Así mismo hay ausencia de aglutininas naturales, ya
que no se producen anticuerpos, como consecuencia, el grupo sérico no se realizará hasta los seis meses de vida. En caso de dificultad con sangre de cordón, repetirlo siempre con sangre de capilar.
✓ Existencia de un Anti-A1, en los sujetos A2 o A2B.
✓ Paciente al que se le esta administrando Dextrano u otros expansores del plasma, en el momento de hacer la extracción, ya que
puede causar aglutinación de los hematíes.
✓ Que el paciente tenga anticuerpos irregulares, que reaccionan con
los hematíes A y B usados en la prueba sérica; lo más frecuente en
este caso es que se trate de un Auto-Anti-I.
✓ El paciente tenga anticuerpos contra elementos usados en los preservativos ó medios de suspensión de los reactivos; (Ej. la albúmina habitualmente viene con caprilato y existen pacientes que tienen anticuerpos anti-caprilato); se sospechará cuando al realizar el
estudio de anticuerpos irregulares, sólo sea positiva la fase de
albúmina.
236
B.1.3.2. Modo de resolver las discordancias
Muchos problemas pueden resolverse repitiendo las pruebas y lavando
bien los hematíes antes de realizar las determinaciones. Obteniendo una
nueva muestra, se corrigen las dificultades por muestras contaminadas (la
muestra debe ser inferior de 7 días).
Las causas más frecuentes en caso de persistir la discordancia son:
• Fenómenos de rouleaux.
• Presencia de anticuerpos irregulares: Anti-Lea, Anti-P, M, N.
• Presencia de Auto-Anti-I
B.1.3.3. Pruebas a determinar en caso de discordancia
• Escrutinio de anticuerpos irregulares, e identificación.
• Determinar y averiguar los siguientes datos: edad, diagnóstico, medicación previa, trasfusiones previas y proteínas séricas.
• Realizar Coombs directo.
• Realizar siempre un AUTOCONTROL.
• Para diagnosticar un Anti-A1 se hará prueba sérica con hematíes B,
A1, A2 y O (no aglutinando con hematíes A2 y O).
• Para diagnosticar subgrupos débiles de A ó B se necesita:
✓ Hacer la prueba hemática con diferentes sueros Anti-A y Anti-B.
✓ La prueba hemática puede hacerse en placa con hematíes lavados
y diluidos en salina al 10%. O bien hacer la prueba hemática en
tubo incubado a 4º C durante 15 minutos.
✓ La demostración será siempre por estudios de absorción y de elución.
✓ Estudios en saliva para las sustancias H, A y B.
• Si se sospecha Poliaglutinidad:
✓ El AUTOCONTROL debe ser negativo.
✓ Aglutinarán los hematíes con todos los sueros adultos incluyendo
los del grupo AB.
✓ No aglutinaran los hematíes con suero de cordón.
237
B.2. Determinación del sistema Rh
Habitualmente solo se determinará el antígeno D, excepto que por motivos específicos, tales como identificación de anticuerpos irregulares, ó
necesidad de sangre con un determinado fenotipo, sea necesaria. Los reactivos anti-D utilizados para las pruebas en porta, tubo o tarjeta, contienen
macromoléculas que en determinadas circunstancias pueden dar lugar a
falsas reacciones positivas, especialmente en enfermos con problemas de
auto-inmunidad y en recién nacidos con enfermedad hemolítica.
La determinación del grupo Rh deberá realizarse en paralelo con una
determinación de control con un reactivo de idénticas características
macromoleculares pero sin contener anticuerpo.
Hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones sobre la determinación del sistema Rh en todos los receptores de una transfusión:
• Cada muestra debe ser analizada por duplicado con un antisuero
monoclonal IgM-Anti-D.
• El test de antiglobulina no debe utilizarse para determinar el Sistema Rh.
B.2.1. Determinación en porta
• Colocar sobre el porta 1 gota de reactivo anti-D.
• En un segundo porta colocar 1 gota de reactivo control.
• Añadir a cada porta 2 gotas de hematíes al 40-50%.
• Mezclar con un palillo suavemente sobre la superficie de 2x4 cm2.
• Colocar sobre un visualizador caliente (40-45º C) y balancear.
• Antes de trascurridos 2 minutos leer la presencia o no de aglutinación. No dejar transcurrir más tiempo por el problema de desecación
y formación de rouleaux que pueden confundirse con aglutinaciones.
• Anotar inmediatamente los resultados; para ser interpretado como
positivo el control debe ser siempre negativo.
B.2.2. Determinación en tubo
• Colocar en 1 tubo previamente identificado 1 gota de reactivo anti-D.
• En un segundo tubo colocar 1 gota de reactivo control.
238
• Añadir a cada tubo 2 gotas de hematíes al 2-5% en salino.
• Mezclar y centrifugar durante 30 segundos a 1000 rpm.
• Resuspender suavemente y observar si existe aglutinación.
• Anotar inmediatamente los resultados; para ser interpretado como
positivo el control debe ser siempre negativo.
B.2.3. Determinación en tarjeta (columna de gel)
Las tarjetas de SISTEMA Rh contienen diversos micropocillos con gel y
reactivos monoclonales Anti-D, Anti-C, Anti-E, Anti-CDE, Anti-c y Antie, y otro micropocillo con gel neutro.
• Rotular la tarjeta con el nombre del receptor.
• Depositar 30 ml de sedimento de hematíes en 1 mL de solución isotónica.
• Añadir 25 ml de la solución anterior en cada micropocillo en los que
se encuentra el Anti-D el Anti-C, el Anti-E, etc., y el gel neutro de
control.
• Centrifugar, leer y anotar los resultados.
B.2.4. Determinación del DU
• Colocar en tubo previamente identificado 1 gota de reactivo anti-DU.
• En un segundo tubo colocar 1 gota de reactivo control.
• Añadir a cada tubo 2 gotas de hematíes al 2-5% en salino.
• Incubar a 37º C durante treinta minutos.
• Lavar las suspensiones celulares 3 veces con salino.
• Añadir 1 gota de antiglobulina humana polivalente.
• Mezclar y centrifugar durante 30 segundos a 1000 rpm.
• Resuspender suavemente y observar si existe aglutinación.
• Anotar inmediatamente los resultados; para ser interpretado como
positivo el control debe ser siempre negativo.
239
B.2.5. Interpretación de resultados: grupo Rh
El reactivo anti-D está reforzado con un medio albuminoso y potenciador
de la aglutinación. La muestra de hematíes no debe clasificarse como Dpositivas ó Du-positivas, a menos que el control sea negativo. Las reacciones falsas pueden deberse a los reactivos, a factores presentes en el propio suero del paciente o a los hematíes.
B.2.5.1. Reacciones positivas falsas
• La existencia de inmunoglobulinas unidas a los hematíes ó factores
en suero del paciente, causa agregación que puede dar lugar a reacciones falsamente positivas con el reactivo inerte. Los factores séricos pueden ser eliminados empleando hematíes lavados. Si los factores alteradores están en los hematíes será necesario realizar un test
con anti-D salino.
• Incubaciones excesivamente prolongadas producen desecación.
• Presencia de pequeños coágulos de fibrina que se desarrollan en la
sangre no bien coagulada.
• Poliaglutinación de los hematíes frente a reactivos que contenga
suero humano.
• Autoaglutinación y presencia de proteínas anormales en el suero.
Este tipo de alteraciones se pueden detectar al realizar el grupo sérico ABO.
• Reactivos contaminados por bacterias u otras sustancias. Se previene
cuidando la técnica y no utilizando más de un reactivo a la vez.
• Equivocaciones en la utilización del reactivo o reactivos equivocados.
B.2.5.2. Reacciones negativas falsas
• Equivocaciones en la utilización del reactivo.
• Reactivos equivocados.
• No haber añadido suero al tubo. Técnicamente debe colocarse primero el reactivo, comprobar que está en todos los tubos y añadir
luego los hematíes.
• Variaciones en los antígenos.
• Mala conservación de los reactivos
240
C. Escrutinio de anticuerpos irregulares
El escrutinio de anticuerpos irregulares (EAI) pretende detectar en el
receptor la presencia de aloanticuerpos eritrocitarios inesperados (distintos de los anti-A y anti-B). Los aloanticuerpos eritrocitarios están presentes en un 0.3-2% de la población, y las principales causas de su aparición
son: embarazo, transfusiones previas, y desconocida.
Una vez detectado un aloanticuerpo, debe determinarse su especificidad,
titulación e importancia clínica, antes de proceder a la realización de las
pruebas de compatibilidad transfusional.
C.1. Requisitos de los hematíes utilizados
Son tres tipos de hematíes humanos en suspensión del 3-5% en medio
adecuado para su conservación durante un período limitado de tiempo
(fijarse siempre en la fecha de caducidad). Los antígenos que poseen los
hematíes del frasco I son diferentes a los del frasco II y estos a los del III
y vienen especificados claramente por el fabricante. En ocasiones se utilizan solamente dos tipos de hematíes en lugar de tres.
Para su identificación, existen unos paneles de hematíes conocidos con el
máximo de sistemas antigénicos identificados y según la casa comercial
el número de muestra de hematíes es variable. Todos son del grupo O y en
suspensión del 3-5% en un medio adecuado y seleccionados cuidadosamente para permitir la máxima posibilidad de analizar la especificidad de
anticuerpos desconocidos.
Las principales características deben poseer las células eritrocitarias que
se utilizan para el escrutinio de los anticuerpos irregulares son:
• Ser de grupo O, ya que se pretende detectar anticuerpos inesperados
(distintos al anti-A y anti-B).
• Su carga antigénica es conocida y se proporciona en paneles.
• Son positivas para los antígenos de los tipos de sangres más comunes
(generalmente aquellos con una frecuencia superior al 8%).
• Deben expresar los siguientes antígenos: C, c, D, E, e, K, k, Fya, Fyb,
Jka, Jkb, S, s, M, N, P1, Lea, Leb.
• Ser de donantes que son homocigotos de los genes que producen
antígenos que vamos a determinar (Rh, Kidd, Duffy, sitema MNS).
241
• En los laboratorios que se utilizan tres tipos de células, generalmente la tipo I es R1R1 (Cde/Cde), la tipo II es R2R2 (cDE/cDE) y la tipo
III es rr (cde/cde); normalmente sólo un tipo de las tres células es
positiva para el antígeno K.
C.2. Metodos de detección de anticuerpos
C.2.1. Pruebas en salina
Las pruebas en salina, descubren anticuerpos de tipo IgM y pueden realizarse a diferentes temperaturas (4º C, 15º C, 37º C, y temperatura ambiente). En general los anticuerpos de tipo IgM reaccionan mejor a temperatura de 4º C, si bien alguno de ellos lo hace a 37º C y es clínicamente significativo.
El método de la prueba en salina es muy simple, se colocan 4 gotas de
suero y una gota de la solución salina de hematíes al 3-5% y se realiza la
incubación durante 15-60 minutos en la temperatura deseada, para posteriormente leer el resultado macroscópica y microscópicamente.
Los anticuerpos detectados con ésta prueba son: anti-M, anti-N, anti-S (en
ocasiones), anti-Lea, anti-Leb, autoanti-I y anti-P1.
Las ventajas de esta prueba son su simplicidad y que es el mejor método
para detectar anticuerpos IgM; entre los inconvenientes que presenta están
el no detectar anticuerpos IgG y que si se realiza a temperaturas inferiores a 37º C los anticuerpos detectados son clínicamente insignificantes.
C.2.2. Pruebas en LISS
Consiste en utilizar una solución salina de una fuerza iónica baja (LISS)
en lugar de la solución salina normal, con lo que al disminuir la carga iónica de la solución se aumenta la sensibilidad para detectar los anticuerpos
clínicamente significativos más comunes.
El método de la prueba en LISS es muy simple, se colocan 4 gotas de
suero y una gota de la solución de LISS de hematíes al 3-5% (en caso de
que los hematíes estén suspendidos en solución salina normal, se añaden
2 gotas de solución LISS) y se realiza la incubación durante 15 minutos
en la temperatura deseada, para posteriormente leer el resultado macroscópica y microscópicamente.
242
Las ventajas de esta prueba son su simplicidad, disminuir el tiempo de
incubación y aumentar la sensibilidad para detectar los anticuerpos; entre
los inconvenientes que presenta está el aumentar la sensibilidad en detectar anticuerpos clinicicamente insignificantes.
Los anticuerpos detectados con ésta prueba son: anti-M, anti-N, anti-S (en
ocasiones), anti-Lea, anti-Leb, autoanti-I y anti-P1.
C.2.3. Pruebas en albúmina
Las pruebas con albúmina tienen como fin el descubrir anticuerpos de tipo
IgG que son demasiado pequeños para causar la aglutinación directa de
los hematíes suspendidos en solución salina. El mecanismo de acción de
la albúmina es incrementar la constante dieléctrica y disminuir el potencial zeta para favorecer la aglutinación.
El método de la prueba en albúmina es muy simple, se colocan 4 gotas de
suero y una gota de la solución de hematíes al 3-5%, y 2-3 gotas de albúmina bovina y se realiza la incubación a 37° C durante 15-60 minutos,
para posteriormente leer el resultado macroscópica y microscópicamente.
Los anticuerpos detectados en la fase de albúmina incluyen: los anticuerpos de tipo IgG del sistema Rh y cualquier anticuerpo de tipo IgM que
reaccione a 37° C.
Las ventajas de la prueba de albúmina son escasas, y entre sus inconvenientes se encuentran: ser un método relativamente insensible para los
anticuerpos de tipo IgG e IgM, añadir costes a la prueba, y realzar la presencia de algunos anticuerpos fríos clínicamente insignificantes.
C.2.4. Pruebas con enzimas proteoliticas
Las enzimas proteolíticas utilizadas en la detección de anticuerpos son: la
papaína, la ficina, la bromelina, y la tripsina; siendo la ficina y la papaína
las más sensibles y eficaces en la detección de anticuerpos de tipo IgG, al
realzar y potenciar la aglutinación de los mismos.
Las pruebas con enzimas se pueden realizar en una etapa o en dos etapas.
La prueba de una etapa consiste en incubar a 37° C durante 15 minutos, 2
gotas de suero con una gota de hematíes al 3-5% y dos gotas de la enzima
elegida, centrifugar y posteriormente leer el resultado macroscópica y
microscópicamente. En la de dos etapas, en una primera fase se incuban
243
los hematíes con la enzima durante 15 minutos; para en una segunda fase
lavar las células para quitar la enzima y ser incubadas solamente con el
suero de la forma descrita en la prueba de una etapa.
Los anticuerpos que se detectan mediante las pruebas enzimáticas son: los
anticuerpos IgG frente al sistema Rh, algunos anticuerpos fríos de tipo
IgM clínicamente significativos como anti-Lea, anti-Leb, autoanti-I y antiP1; y algunos anticuerpos frente al sistema Kidd, sobre todo si se realiza
paralelamente una prueba de antiglobulina.
Las ventajas de esta prueba se relacionan con ser el mejor método en la
detección de anticuerpos del sistema Rh, ser un método rápido, y ser eficaz en la detección de anticuerpos del sistema Kidd si además se realiza
un test de antiglobulina.
Entre sus inconvenientes se encuentran: si se realiza sólo la prueba de una
etapa, el método es relativamente insensible y una sobre-incubación
puede destruir el anticuerpo mediante las enzimas desnaturalizadas por lo
que no se pueden detectar los antígenos del sistema MNS, Fya, Fyb, Cha y
Rga; también las enzimas realzan la presencia de ciertos anticuerpos fríos
clínicamente insignificantes; y si se realiza la prueba de dos etapas, ésta
requiere un importante control de calidad.
En general las pruebas con enzimas proteolíticas tienen sobre todas las
siguientes aplicaciones:
• Ayudar a detectar e identificar anticuerpos débiles del sistema Rh y
sistema Kidd.
• Ayudar a detectar e identificar una mezcla de anticuerpos desnaturalizando sus correspondientes antígenos (en el caso de un paciente con
un anti-c y un anti-Fya, el suero del paciente daría positivo en todas las
células del panel en la fase de antiglobulina indirecta dificultando su
identificación, cosa que es posible mediante el estudio enzimático).
• Aumentar la eficacia de la autoabsorción de autoanticuerpos y poder
detectar posibles aloanticuerpos.
• Algunos tipos de antisueros del sistema Rh, requieren la adición de
enzimas para detectar anticuerpos.
C.2.5. Test de antiglobulina
El test o prueba de antiglobulina humana (AGH) inventado por Coombs
244
(de ahí que en muchas ocasiones se denomine Test o prueba de Coombs),
es por sí sola la prueba más importante que se realiza para detectar anticuerpos anti-eritrocitarios.
Dado que los anticuerpos son gammaglobulinas, un anticuerpo puede formar puentes de unión entre hematíes sensibilizados a dicho anticuerpo y una
gammaglobulina, y dar origen a una aglutinación de los hematíes. Dado que
la mayoría de anticuerpos son IgG, la AGH monoespecífica contiene antiIgG; pero como algún anticuerpo IgG y muchos IgM pueden hacer que el
factor 3 del complemento (C3) se adhiera a los hematíes y éstos aglutinen,
el suero poliespecífico de AGH, también contiene anti-C3. El tipo de suero
de AGH más utilizado en los Bancos de Sangre para los estudios pretransfusionales mediante la prueba de AGH-Indirecta es el monoespecífico, en
tanto que para la realización de la prueba de AGH-Directa se utiliza el
poliespecífico que contiene anti-IgG, anti-C3b y anti-C3d.
Existen dos modalidades de la prueba de Antiglobulina:
• Prueba de Antiglobulina indirecta (AGH-I)
La mayor parte de los Bancos de Sangre utilizan la AGH monoespecífica que contiene solo anti-IgG. Esta prueba se utiliza para detectar la
sensibilización in vitro de los hematíes.
La prueba de la AGH-I consiste en incubar 2-4 gotas de suero con 1
gota de solución de hematíes al 3-5%, a 37º C durante 15-60 minutos.
Después de lavar, se añaden 2 gotas de AGH y se procede a la centrifugación y lectura macroscópica en busca de aglutinación, y en caso de
ser negativa se realiza una lectura microscópica.
La prueba de AGH-I detecta anticuerpos IgG de los sistemas Rh, Kell,
Kidd y Duffy, así como el anti-S, anti-s, y a veces el anti-M. Si se utiliza suero poliespecífico también detecta anticuerpos IgM que ligan
C3, como anti-Lea, anti-Leb, autoanti-I, y anti P1. Se utiliza para detectar e identificar los anticuerpos en el escrutinio de anticuerpos irregulares, y para realizar la prueba cruzada de compatibilidad.
• Prueba de Antiglobulina directa (AGH-D)
Esta prueba solo detecta la sensibilización “in vivo” de los hematíes
por IgG o C3. El método consiste en lavar bien los hematíes del
paciente o receptor y agregar dos gotas de suero poliespecífico de
AGH, centrifugar y leer macroscópicamente en busca de aglutinación,
245
que en caso de ser negativa, se hace también microscópicamente. La
principal utilidad de la prueba de AGH-D es el estudio de: la enfermedad hemolítica neonatal, la anemia hemolítica autoinmune, las anemias hemolíticas relacionadas con fármacos, y el estudio de reacciones
transfusionales hemolíticas.
C.2.6. Otras pruebas con soluciones potenciadoras
Además de las pruebas anteriormente descritas que potencian la detección
de anticuerpos (LISS, Albúmina, Enzimas proteolíticas), existen otras técnicas cuyo fin es potenciar la reactividad de un anticuerpo para poder ser
detectado e identificado. Entre los medios o soluciones potenciadoras no
descritos anteriormente destacan:
• Polietilenglicol (PEG).
Es un polímero soluble en agua y no tóxico. Es una de las soluciones
potenciadoras más utilizadas en la actualidad en las reacciones antígeno-anticuerpo. Su acción consiste en la eliminación de agua, con lo que
concentra los anticuerpos aumentando la intensidad de su reacción.
Suele utilizarse como complemento de otras técnicas para la detección
de anticuerpos débiles, sobre todo los de tipo IgG.
• Polibreno.
Es un polímero catiónico, que produce la agregación reversible de los
hematíes, mediante la adición de citrato sódico. Si los hematíes están
recubiertos por anticuerpos, la agregación producida por el polibreno
no será revertida con la adición de citrato sódico. Su principal utilidad
es potenciar la reactividad antígeno-anticuerpo de algunos sistemas
como el Rh, pero no del sistema Kell.
C.3. Fases del estudio
El EAI se puede realizar en distintas fases con el fin de detectar el mayor
número posible de anticuerpos, a pesar de que no hay ningún sistema que
garantice al 100% la detección de todos los anticuerpos clínicamente significativos. Las fases más utilizadas en los Bancos de Sangre son:
• Fase salina o LISS a temperatura ambiente
Muchos Bancos de sangre omiten esta fase de estudio de EAI, ya que
se descubrirán anticuerpos de tipo IgM que son capaces de reaccionar
246
a temperatura ambiente, pero no a temperatura corporal. Estos anticuerpos que se detectan de tipo IgM son clínicamente insignificantes,
y se trata de: anti-M, anti-N, autoanti-I, anti-P1, anti-Lea, y anti-Leb.
• Fase salina o LISS a 4º C
Muchos Bancos de sangre omiten esta fase de estudio de EAI, ya que
se descubrirán anticuerpos de tipo IgM que reaccionan a muy baja temperatura, pero no a temperatura corporal. Estos anticuerpos que se
detectan son clínicamente insignificantes, y se trata de: anti-M, anti-N,
autoanti-I, anti-P1, anti-Lea, y anti-Leb.
• Fase salina o LISS a 37º C
En esta fase se detectan anticuerpos de tipo IgM que tienen un
rango de temperatura más alto y que son clínicamente significativos. Se trata de: anti-M, anti-N, autoanti-I, anti-P1, anti-Lea, y antiLeb, que reaccionan a temperatura corporal y pueden causar hemólisis.
• Fase enzimática a 37º C
En esta fase se utilizan enzimas proteolíticas como sustancia potenciadora para detectar anticuerpos IgG frente al sistema Rh, y algunos
anticuerpos fríos de tipo IgM clínicamente significativos como antiLea, anti-Leb, autoanti-I y anti-P1.
• Fase de antiglobulina a 37º C
En esta fase se pueden detectar anticuerpos de tipo IgG en los cuatro
sistemas principales (Rh, Kell, Kidd y Duffy) así como el anti-S, antis y a veces el anti-M (si es IgG); si usamos antiglobulina poliespecífica, también se pueden detectar anticuerpos de tipo IgM que se unen al
complemento, como el anti-Lea, anti-Leb, y anti-I.
• Fase de autocontrol
Consiste en enfrentar el suero del receptor con sus propios hematíes en
las mismas fases que hemos realizado el EAI. Muchos Bancos de sangre sólo realizan un autocontrol si el paciente presenta un anticuerpo
inesperado o irregular. Su utilidad radica en detectar aloanticuerpos
provocados por una transfusión reciente y que no se detectan en el
suero porque permanecen adsorbidos en los hematíes incompatibles
que todavía circulan por el paciente.
247
La gran mayoría de los Bancos de sangre realizan para el EAI tres fases
de las señaladas: salina o LISS a 37º C, Enzimática a 37º C, y antiglobulina a 37º C; incluyendo o no la fase de autocontrol.
C.4. Técnicas disponibles
Además de las técnicas clásicas en tubo o en placa, que se siguen realizando en algunos centros, en la actualidad se dispone de diversas técnicas
metodológicas para la realización del EAI. Las técnicas más utilizadas
son:
• Técnicas en Fase Sólida
Se incluyen las denominadas técnicas en microplaca. Se fundamentan
en la adherencia y capacidad que poseen algunos plásticos, en absorber proteínas, que en este caso se trata de antígenos o de anticuerpos.
La adherencia de la IgG al antígeno que previamente se ha fijado en
una superficie sólida es detectada por los hematíes revestidos de antiIgG.
Es una técnica que en la actualidad está completamente automatizada
y detecta los anticuerpos de tipo IgG, en un tiempo de incubación de
15 minutos, pero no elimina los lavados en la fase de AGH-I.
• Técnicas en Columnas de gel
Las técnicas de EAI en columnas de gel se basan en la exclusión por
tamaño de los hematíes aglutinados en una matriz inerte y se puede
realizar de forma automatizada. Es un de los métodos más empleados
en la actualidad en los Bancos de Sangre por su sencillez y fiabilidad.
El tiempo de incubación es de 15 minutos, y elimina el lavado en la
fase de AGH-I. Requiere un equipamiento sencillo pero especial
(SISTEMA DIANA®, GRIFOLS), en el que destaca la velocidad y
el tiempo de centrifugación que debe ser constante. Detecta tanto
anticuerpos de tipo IgG como de tipo IgM. Entres sus escasos inconvenientes, destaca su alta sensibilidad que puede dar lugar a falsos
positivos.
• Técnicas en Columnas de afinidad
Esta técnica se basa en la adherencia por afinidad que presentan los
hematíes recubiertos de IgG a una matriz de agarosa inmunológicamente activa (proteína G del Streptococus), que tiene una alta afinidad
248
para las IgG. Es una técnica de reciente introducción, que no precisa
lavados y cuyo tiempo de incubación es de 15 minutos; posee una
buena sensibilidad y especificidad, detectando sólo anticuerpos de tipo
IgG.
C.5. Análisis de los resultados
Nos podemos encontrar con los siguientes tipos de resultados tras un
escrutinio de anticuerpos irregulares:
• Todas las células del panel de anticuerpos son negativas
El receptor no tiene ningún anticuerpo perceptible, y se puede pasar a
realizar las pruebas cruzadas de compatibilidad.
• Una o más células del panel de anticuerpos es positiva
El receptor tiene uno o más anticuerpos inesperados. No pueden realizarse las pruebas cruzadas transfusionales hasta que al anticuerpo
sea identificado y cuantificado, y se encuentren unidades que carecen del antígeno correspondiente. Si la unidad de concentrado de
hematíes se requiere con urgencia, se realizará una prueba cruzada
de compatibilidad mediante fase de AGH-I, y en caso de ser ésta
negativa, podrá administrarse conociendo y valorando los posibles
riesgos.
• Todas las células del panel de anticuerpos son negativas, pero
la sangre del donante es positiva en la fase de antiglobulina
Esta es una posibilidad rara, y se debe a que el paciente tenga un
anticuerpo dirigido frente a un antígeno de muy baja frecuencia que
casualmente tiene el donante, y más raramente a que el donante y el
paciente tengan grupos sanguíneos ABO incompatibles debido a un
error en la identificación o rotulación de las muestras.
249
Tabla 5.3.Selección de unidades a cruzar en función del anticuerpo
detectado
Especialidad del anticuerpo
Anticuerpo del sistema Rh
(reactivos en fase de Coombs)
Significación clínica
SI
Selección de unidades
Antígeno-negativa
Anticuerpos del sistema Kell
SI
Antígeno-negativa
Anticuerpos del sistema Duffy
SI
Antígeno-negativa
Anticuerpos del sistema Kidd
SI
Antígeno-negativa
Anti-S, -s
Anti-A1, -P1, -N
SI
Raramente
Anti-M
Raramente
Antígeno-negativa
P. cruzada compatible a
37º C en fase de Coombs
P. cruzadas compatibles a
37º C en fase de Combs
Anti-M reactivo a 37º C
Ocasionalmente
Antígeno-negativa
Anti-Lea, Anti-Lea+b
Raramente
P. cruzadas compatibles a
37º C en fase de Combs
Anti-Leb
Alto título de Anicuerpos de baja
avidez (HTLA)
Anticuerpos contra antígenos de
baja-alta frecuencia
NO
Raramente
Sin significado
Contactar con el centro
de transfusiones
Contactar con el centro de
Transfusión
Depende la especificidad
Los anticuerpos detectados son clínicamente significativos, si son capaces
de provocar hemólisis in vivo en el receptor. Usando este criterio, se considera que los siguientes sistemas de anticuerpos son clínicamente significativos:
• Sistema ABO (anti-A, anti-B).
• Sistema Rh (anti-D, anti-C, anti-E, anti-c, anti-e, y la mayoría de los
otros anticuerpos).
• Sistema Kell (anti-K, anti-k, y la mayoría de los otros anticuerpos).
• Sistema Kidd (anti-Jka, anti-Jkb).
• Sistema Duffy (anti-Fya, anti-Fyb).
• Sistema MNSs (anti-S, anti-s).
Los anticuerpos que normalmente son clínicamente insignificantes incluyen la mayoría del resto de anticuerpos incluyendo: anti-M, anti-N, anti-P1,
250
anti-Lea y anti-Leb. Si bien esta relación es meramente orientativa, y cada
caso debe ser examinado individualmente dadas las características peculiares y condiciones clínicas de cada paciente. De forma orientativa podemos clasificar los anticuerpos en función de su importancia clínica en cuatro grandes grupos (Tabla 5.4.).
• Grupo I: Clínicamente significativos.
• Grupo II: Sin significación clínica.
• Grupo III: Clínicamente insignificantes salvo que reaccionen a 37º C.
• Grupo IV: Ocasionalmente con significación clínica.
Tabla 5.4. Significación clínica de los anticuerpos detectados
Grupo I
ABO
Rh (D, C, c, E, e)
Kell (K, k)
Duffy
(Fya,
fyb)
Grupo II
Chido/Rodgers
(Cha/Rga)
Xga
Grupo III
Lewis (Lea/Leb)
Grupo IV
Yta
M, N
Vel
Bg
P1
Ge
“HTLA”
Kidd (Jka, Jkb)
Csa
S, s
Kna
Lutheran
(Lua/Lub)
A1
Gya
Hy
Sda
McCa, YKa
JMH
D. Selección de unidades a cruzar
Antes de iniciar las pruebas de compatibilidad y una vez seleccionadas las
unidades a cruzar, se debe confirmar el grupo ABO y Rh de las unidades.
D.1. Compatibilidad ABO
Siempre que sea posible, todos los pacientes deben recibir unidades de
concentrado de hematíes ABO idénticos. Cuando ello no es posible, pueden seleccionarse componentes de grupos ABO compatibles, en función
de los antígenos presentes en los hematíes y de los anticuerpos existentes
en el plasma del receptor (Tabla 5.5.).
251
Las mismas exigencias se mantienen en cualquier otro componente distinto al concentrado de hematíes que contenga 2 mL o más de hematíes en
especial para los concentrados de plaquetas y de granulocitos.
Tabla 5.5. Antígenos eritrocitarios y anticuerpos presentes en el plasma de
importancia en la compatibilidad ABO
Tipo de sangre
Antígenos en los hematíes
Anticuerpos en Plasma/Suero
0
Ni A ni B
Anti A y Anti B
A
A
Anti B
B
B
Anti A
AB
AyB
Ni Anti A ni Anti B
D.2. Compatibilidad Rh
Los componentes sanguíneos Rh positivos deben destinarse a los
receptores D positivos, en tanto que las unidades Rh negativas, aunque sean compatibles con receptores D positivos, deben reservarse
para los receptores D negativos (ver capítulo 7: administración de
unidades O negativas).
En ocasiones y ante cuadros de urgencia y carencia de unidades Rh
negativas un receptor D negativo puede recibir unidades Rh positivas, siendo consciente de que se va a producir una inmunización,
valorando los riesgos y la posible administración ulterior de inmunoglobulina anti-Rh. En la Tabla 5.6. se muestra la compatibilidad
ABO y Rh de los hemoderivados.
D.3. Compatibilidad con otros sistemas de grupos sanguineos
No es necesario seleccionar unidades en base a los otros sistemas de grupo
sanguíneo a menos que el receptor tenga un anticuerpo inesperado clínicamente significativo. Si el anticuerpo es fuertemente reactivo habrá que
localizar unidades que carezcan del antígeno correspondiente y confirmarlo mediante estudios con antisueros específicos. Si el anticuerpo es
débil o no demostrable, se evaluarán las unidades con reactivos apropiados, antes de realizar las pruebas de compatibilidad. La guía para la selección de unidades de sangre ante la presencia de anticuerpos, viene expresada en la Tabla 5.7.
252
Tabla 5.6. Compatibilidad ABO y Rh de los hemoderivados eritrocitarios y
plasmáticos
COMPATIBILIDAD DE LOS HEMODERIVADOS
Grupo del paciente
Compatibilidad
Concentrado hematíes
Compatibilidad
Plasma Fresco
A
A
0
A
AB
B
B
0
B
AB
0
0
0
A
B
AB
AB
A
B
0
AB
AB
Rh Pos
Rh Pos
Rh Neg
Rh Pos
Rh Neg
Rh Neg
Rh Neg
Rh Neg
Rh Pos
Tabla 5.7. Guía para la selección de unidades de sangre en caso de
anticuerpos detectados
Unidades carentes de antígeno
Anti-A, -B, -A,B
Anti-M (activo a 37°C), -S, -s, -U
Anti-Rh Todos (excepto anti-Cw)
Anti-Lub, -Lu3
Anti-Kell (incluyendo anti-K, -k, -Kpb, -Jsa, -Jsb, -Ku; pero no anti-Kpa, -Ula y -K17)
Anti-Duffy (anti-Fya, -Fyb, -Fy3, -Fy5)
Anti-Kidd (anti-Jka, -Jkb, -Jk3)
Anti-Wrb
Anti-Sc1
Anti-Coa
Anti-H (en individuos Oh )
Anti-Kx
Aloanti-I (activo a 37°C)
Anti-P, -PP1Pk
Anti-Vel, -AnWj
i
i
f
i
i
ºC
253
Unidades compatibles en fase antiglobulina a 37º C
Anti-A1
Anti-N (activo a 37°C), -Ena, anticuerpos frente a antígenos MNS de baja frecuencia (anti-‘Mia’)
Anti-P1 (activo a 37°C)
Anti-Lua
Anti-Cw
Anti-Lea, -Leb, -Lea+b
Anti-Kpa, Ula, -K17
Anti-Wra
Anti-Ytb
Anti-Xga
Anti-Doa, -Dob
Anti-Dia
Anti-Cob
Anti-H/HI en para-Bombay, use ABO identico
Anti-HI (en pacientes con fenotipos ABO comunes)
Anti-Ina
Autoanti-I
Serologicamente incompatibles, pero antígeno negativas para títulos altos de
anticuerpo
Anticuerpos frente a otros (no anti-Lubor, -Lu3) antígenos del sistema Lutheran de alta frecuencia
Anti-Yta
Anti-Gya, -Hy, -Joa
Anticuerpos Cromer
Anti-Inb
Anti-Lan, -Ata, -Jra
Anti-Dib
ABO/D compatible, aunque serologicamente sean imcopatibles
Anti-Lwa, -Lwab (usar D–)
Anticuerpos Chido/Rodgers
Anticuerpos Gerbich
Anticuerpos Knops
Anti-JMH
Anti-Era
Anti-LKE
Anti-Emm, -PEL, -ABTI
Anti-Sda (evitar donantes Sd(a+++))
Anti-Sc3
Anti-Co3
Anti-Oka
Anti-MAM
D.4. Compatibilidad de los distintos componentes sanguineos
La compatibilidad y grados de elección de los distintos tipos de componentes sanguíneos vienen expresados en las Tablas 5.8., 5.9., y 5.10.
254
Tabla 5.8.Selección de unidades de Concentrado de hematíes
Concentrado de Hematíes
Paciente
1ª Elección
2ª Elección
3ª Elección
0
0 Pos
0 Neg
0 Neg
0 Neg
A Pos
A Pos
A Neg u 0 Pos
A Neg
A Neg
0 Neg
B Pos
B Pos
B Neg u 0 Pos
B Neg
B Neg
0 Neg
AB Pos
AB Pos o AB Neg
A Pos o B Pos
A Neg, B Neg u 0 Neg
AB Neg
AB Neg
A Neg o B Neg
0 Neg
0 Neg
0 Neg
Tabla 5.9. Selección de unidades de Concentrado de plaquetas
Concentrado de Plaquetas
Paciente
1ª Elección
2ª Elección
3ª Elección
Ultima elección
0
0
AoB
AB
A
A
AB
B (volumen reducido)
0 (volumen reducido)
B
B
AB
A (volumen reducido)
0 (volumen reducido)
AB
AB
A o B (volumen reducido)
0 (volumen reducido)
Tabla 5.10. Selección de unidades de Plasma y/o Crioprecipitados
Plasma fresco y/o Crioprecipitado
Paciente
1ª Elección
2ª Elección
3ª Elección
0
0
AoB
AB
A
A
AB
B
B
AB
AB
AB
255
E. Pruebas cruzadas de compatibilidad
Durante muchos años las pruebas cruzadas de compatibilidad eran
imprescindibles a la hora de realizar un estudio pretransfusional seguro y
completo. En el inicio de la década de los años 80, se comenzó a plantear
la importancia cínica de los anticuerpos detectados a temperatura ambiente o por debajo de la misma, así como la utilidad de la albúmina en el estudio y la utilización de la prueba de AGH-I en las pruebas cruzadas. De tal
manera la FDA y la AABB permitieron en 1985 anular la fase de AGH-I
en las pruebas cruzadas si el EAI era negativo, recomendando además
anular la fase de autocontrol como una parte de la comprobación rutinaria
de los estudios pretransfusionales.
No obstante en todo paciente que precisa una transfusión y en aquellos
que son sometidos a procedimientos quirúrgicos en donde es muy probable la administración de sangre, se deben realizar las pruebas cruzadas de
compatibilidad, que consisten en enfrentar el suero del receptor con los
hematíes del donante.
E.1. Fases del estudio
Consiste en realizar las mismas fases que se emplean en el EAI enfrentando el suero del receptor de la transfusión con los hematíes procedentes
de los tubúlos de la unidad de concentrado de hematíes en:
• Fase salina o LISS a 37º C.
• Fase enzimática a 37º C.
• Fase de antiglobulina a 37º C.
Según pautas actuales, cuando el EAI es negativo y no se detecta ningún
anticuerpo, la fase de AGH-I de las pruebas cruzadas puede eliminarse, ya
que raramente un anticuerpo es clínicamente significativo si en la fase de
AGH-I del EAI no se ha detectado. En cambio si se ha detectado algún
anticuerpo significativo en el EAI, la fase de AGH-I en las pruebas cruzadas es obligatoria.
No obstante deben realizarse siempre pruebas para demostrar una posible
incompatibilidad ABO entre el receptor y el donante; de ahí que con un
EAI negativo, la mayoría de los Bancos de Sangre y Centros de
Transfusión, realicen sólo la fase salina o LISS para garantizar la compatibilidad ABO como prueba cruzada de compatibilidad.
256
E.2. Técnicas disponibles
Aparte de las técnicas clásicas en tubo, se dispone en la actualidad de
diversos métodos para su realización que son básicamente los señalados
para el EAI, es decir: técnicas en fase sólida, técnicas en columnas de gel,
y técnicas en columnas de afinidad.
E.3. Análisis de los resultados
Nos podemos encontrar ante dos situaciones: pruebas cruzadas de compatibilidad negativas, por lo que se puede proceder al rotulado o etiquetado de las unidades para su administración inmediata o reserva; y que nos
encontremos ante una prueba cruzada de compatibilidad positiva, cuando
el EAI ha sido negativo. En éste último caso nos podemos encontrar ante
dos situaciones:
• EAI negativo y prueba cruzada incompatible en fase salina o
LISS.
Esta situación puede deberse a:
✓ Hematíes del donante ABO incompatibles por error en la selección
de la unidad, de la muestra del paciente o del rótulo de la unidad.
✓ Hematíes del donante ABO incompatibles por falta de detección
de antígenos de expresión débil.
✓ Existencia de un anti-A1 en el suero de un individuo A2 o A2B.
✓ Existencia de anticuerpos reactivos a temperatura ambiente (anti-M).
✓ Hematíes del donante poliaglutinables.
• EAI negativo y prueba cruzada incompatible en fase de antiglobulina.
Esta situación puede deberse a:
✓ Hematíes del donante con prueba de AGH-D positiva.
✓ Presencia de anticuerpos que sólo reaccionan con hematíes con
expresión antigénica acentuada.
✓ Presencia de anticuerpos que reaccionan con antígenos de baja
incidencia.
✓ Presencia de anticuerpos transmitidos en forma pasiva: niveles
significativos de anti-A o anti-B circulantes tras la administración
de plaquetas de grupo O a un receptor de otro grupo distinto al O.
257
F. Interpretación de los resultados de los estudios pretransfusionales
Una vez realizado el escrutinio de anticuerpos irregulares y las pruebas
cruzadas de compatibilidad transfusional, nos podemos encontrar ante las
siguientes situaciones:
• Escrutinio de anticuerpos negativos y prueba cruzada compatible
✓ La inmensa mayoría de las muestras estudiadas van a presentar
esta situación de negatividad en el escrutinio de anticuerpos y
compatibilidad con los hematíes del donante.
✓ Esta situación no garantiza la ausencia de un anticuerpo indectectable por la tecnología utilizada, así como un rendimiento transfusional de los hematíes inferior al esperado.
✓ En un escrutinio de anticuerpos irregulares simplemente se determina
la presencia o no de anticuerpos en el suero del receptor dirigidos contra los antígenos presentes en las células utilizadas; una prueba cruzada de compatibilidad, compatible debe interpretarse de forma similar;
es decir, que el suero del receptor, no posee anticuerpos dirigidos contra los antígenos de los hematíes de la unidad de sangre cruzada.
• Escrutinio de anticuerpos positivo y prueba cruzada incompatible
Puede ser debido a la presencia de aloanticuerpos, autoanticuerpos,
problemas con los reactivos, o a la formación de aglutinaciones anómalas (“rouleaux”).
✓ Hay que identificar el problema antes de la emisión de la unidad
para su transfusión, a menos que la necesidad de su administración
sea urgente y vital. Si no existe tiempo para realizar el estudio dada
la necesidad imperiosa de su administración:
– El médico responsable del Banco de Sangre debe notificar al
médico responsable del paciente los riesgos potenciales de
su administración.
– Hay que valorar el riesgo de muerte debido al transfundir
sangre incompatible con el riesgo de muerte del receptor al
no recibir la transfusión.
✓ La prueba cruzada incompatible, se debe normalmente a la presencia de un aloanticuerpo, máxime en este caso que el escrutinio
ha sido positivo:
258
– Hay que realizar un panel para identificar el tipo y especificidad del anticuerpo.
– Buscar dentro de las unidades de sangre ABO y Rh compatibles, aquellas que sean negativas para el antígeno contra el
que va dirigido el anticuerpo encontrado.
– Utilizar reactivos anti-antígeno determinados, para comprobar la ausencia del antígeno de las unidades seleccionadas.
– Realizar una nueva prueba cruzada de compatibilidad con las
unidades de sangre seleccionadas, libres del antígeno involucrado.
– Si se detecta la existencia de anticuerpos múltiples y no se
puede detectar todas las identidades de los mismos, habrá
que realizar un estudio en los Centros de Referencia.
✓ Si al realizar el estudio de anticuerpos se detecta una positividad
en el autocontrol, hay que verificar la historia del transfusional del
paciente:
– Si el paciente ha sido transfundido en los últimos 2-3 meses,
puede existir un aloanticuerpo que este reaccionando con las
células del donante transfundidas.
– Una aglutinación mixta es frecuentemente encontrada, pero
sólo las células del donante positivas para el antígeno, reaccionan con el anticuerpo.
– Hay que realizar un procedimiento de elución para eliminar
el anticuerpo fijado a las células para su identificación y
especificidad.
✓ Anticuerpos fríos potentes pueden causar problemas en el tipaje
ABO y Rh, así como en el escrutinio de anticuerpos irregulares y
en las pruebas cruzadas de compatibilidad:
– La especificidad más común es un Anti-I.
– Es importante determinar si los anticuerpos fríos pueden estar
enmascarando un aloanticuerpo clínicamente significante.
– Hay que utilizar todos los elementos (hematíes, suero, solución salina) previamente calentados.
– Hay que realizar una autoabsorción en frío con el fin de eliminar los anticuerpos fríos.
259
✓ Anticuerpos calientes raramente causan problemas con el tipaje
ABO, pero sí frecuentemente con la determinación del Sistema
Rh; en el escrutinio de anticuerpos irregulares y en la prueba cruzada de compatibilidad:
– Utilizar reactivos Anti-D bajos en proteínas con su adecuado
control.
– Los anticuerpos calientes son responsables de un escrutinio
positivo y de la incompatibilidad de la prueba cruzada.
✓ La formación de “rouleaux” es una alteración sérica que origina
una aglutinación celular tanto a temperatura ambiente como a 37º
C, si bien no afecta a la prueba de aglutinación directa.
✓ Problemas relacionados con los reactivos puedan estar ocasionados por una diversidad de fármacos y aditivos presentes en los
mismos y pueden dar resultados falsos positivos.
• Escrutinio de anticuerpos negativos y prueba cruzada incompatible
✓ La causa más común es que la unidad de sangre cruzada tenga una
Test de antiglobulina directo positivo. Siempre que el escrutinio de
anticuerpos irregulares sea negativo y la unidad cruzada sea
incompatible, hay que realizar un test de antiglobulina directo a la
unidad de sangre.
✓ Raramente las reacciones positivas en las pruebas cruzadas pueden ser
debidas a anticuerpos de muy baja incidencia, presentes en los hematíes del donante pero ausentes en las células del panel de escrutinio de
anticuerpos irregulares. Hay que realizar en primer lugar un test de
antiglobulina directo y en el caso que sea negativo, realizar un panel
más amplio para detectar el anticuerpo de baja frecuencia implicado.
✓ Repetir el grupo ABO en la muestra de los hematíes de la unidad
o del propio donante, por si han existido errores previos en la identificación del grupo ABO del hemocomponente.
✓ Las causas más frecuentes de que nos encontremos ante un estudio
de anticuerpos irregulares negativo y una prueba cruzada incompatible realizada a temperatura ambiente son:
– Hematíes del donante ABO incompatibles (repetir el grupo
ABO de los hematíes de la unidad).
– Presencia de un Anti-A1 en el suero de pacientes A2 o A2B.
260
– Presencia de aloanticuerpos reactivos a temperatura ambiente,
de muy baja incidencia (realizar una identificación con paneles más amplios, con incubación a temperatura ambiente).
✓ Si el escrutinio de anticuerpos irregulares es negativo y la prueba
cruzada es incompatible en la fase de Coombs únicamente, ello
puede ser debido a:
– Los hematíes de la unidad cruzada tienen un test de aglutinación directo positivo.
– El anticuerpo reacciona sólo con los hematíes que tienen una
alta expresión del antígeno, y las células empleadas en el
panel del escrutinio no poseen dicha expresión aumentada.
– El anticuerpo implicado reacciona con un antígeno de muy
baja frecuencia.
G. Etiquetado de las unidades
Una vez realizadas las pruebas cruzadas de compatibilidad transfusional se debe proceder al rotulado o etiquetado de las unidades en donde
deben de constar de forma clara y explícita los siguientes apartados:
• Número de la unidad.
• Grupo ABO y Rh de la unidad.
• Nombre y apellidos del receptor.
• Grupo ABO y Rh del receptor.
• Resultado de las pruebas de compatibilidad.
• Nombre de la persona que ha realizado las pruebas de compatibilidad.
• Fecha y hora de la realización de las pruebas de compatibilidad.
• Etiqueta especial si ha sido sometida a procedimientos especiales
(irradiación, negatividad frente a CMV, leucoreducción, etc.).
H. Administración de las unidades
Aunque las normas de la administración de las unidades de sangre
y hemoderivados, vienen detalladas en el capítulo 6, antes de emitir una unidad para su administración, el personal del Banco de
Sangre debe de comprobar las siguientes eventualidades:
261
• Inspección de la unidad
La inspección de la unidad debe realizarse en el propio Banco
de Sangre antes de su salida a la unidad de hospitalización para su
administración; y se debe realizar un chequeo de la unidad en busca
de:
✓ Comprobar la integridad de la bolsa, y que no existen fugas del
componente y se encuentran sellados correctamente los lugares de
conexión al equipo de infusión. Para ello invertir y aplicar una ligera presión a toda la unidad.
✓ Evidencia de hemólisis en el plasma o en la interfase del plasma
con los hematíes.
✓ Evidencia de coloración anormal del hemoderivado, o presencia de
turbidez, burbujas o grumos.
✓ Evidencia de grandes coágulos.
• Identificación de la unidad y del receptor
Este paso es esencial para prevenir los errores transfusionales humanos, que son los responsables de la mayor parte de las reacciones
adversas graves que acontecen en la transfusión de sangre y/o hemoderivados. Hay que prestar especial atención a los siguientes aspectos:
✓ Identificación del receptor
El receptor de la transfusión debe ser identificado inequívocamente
mediante su nombre, apellidos, número de historia, y/o pulsera o brazalete de identificación. Estos datos deben de coincidir con los de la
hoja-solicitud de transfusión y con los de la etiqueta adherida por el
Banco de Sangre a la unidad, relativa a la identificación del receptor.
✓ Identificación de la unidad
La unidad a infundir debe ser totalmente identificada, atendiendo a
los siguientes datos:
➢ Tipo de hemoderivado.
➢ Grupo ABO y Rh de la unidad.
➢ Fecha de extracción y caducidad de la unidad.
➢ Pruebas de serológicas realizadas y su resultado.
➢ Etiqueta, en su caso, de haber sido sometida a procedimientos especiales.
262
Es fundamental comprobar que los datos referentes a la unidad, coinciden con los que figuran en la hoja-solicitud de transfusión, y que
han sido rellenados por el Banco de Sangre.
✓ Identificación de la compatibilidad de la unidad
Una vez identificado inequívocamente tanto el receptor como la unidad de sangre y/o hemoderivado a infundir, se debe proceder a comprobar la compatibilidad de la unidad con el receptor, atendiendo a la
etiqueta adherida por el Banco de Sangre en la que constan:
➢ Nombre y apellidos del receptor.
➢ Grupo ABO y Rh del receptor.
➢ Resultado de las pruebas de compatibilidad.
➢ Número de la unidad.
Como comprobación final, antes de proceder al inicio de la transfusión, y en función del componente a infundir se deberá realizar un
último procedimiento consistente en:
➢ Determinar el grupo ABO y Rh del receptor, así como el
grupo ABO y Rh de la unidad, para verificar su compatibilidad.
263
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266
6. ADMINISTRACIÓN DE HEMODERIVADOS
Cristina Hernández Solanot*, Antonia Llorens Ortells*, Josefina Chirivella Lopez*,
Cecilia García-Peñuela Pons*, Elías Aguilar Ligorit#.
*ATS-DUE. #Servicio de Hematología. Hospital Malva-rosa. Valencia.
Generalitat Valenciana. Consellería de Sanitat.
La seguridad transfusional y los beneficios terapéuticos deseados tras la
indicación de los hemoderivados, no solo depende de la elección del producto adecuado para cada paciente y de los estudios pre-transfusionales
realizados, sino también de su correcta administración.
La administración adecuada de sangre o hemoderivados obedece a unas
reglas generales y otras particulares, éstas últimas en función del paciente y de su estado clínico. Las reglas generales de la administración de los
hemoderivados, son ante todo unas reglas de seguridad, ya que la transfusión no es un acto anodino, y todo producto administrado es capaz de
engendrar una patología iatrogénica inmediata o futura al receptor.
Además, éstas reglas generales, buscan la eficacia y calidad transfusional,
es decir que todo producto administrado debe responder a un proceso de
obtención, procesamiento y almacenamiento correcto, y debe proporcionar los efectos terapéuticos deseados que justifican su administración.
El objeto del presente capítulo es describir las normas generales de la
correcta administración de los productos sanguíneos, que deben ser cono267
cidas por médicos y enfermeras que bien prescriben o administran los
mismos.
A. Acceso venoso
La sangre y los hemoderivados se administran por vía intravenosa (la
transfusión intra-arterial no se utiliza debido a los graves riesgos isquémicos e infecciosos) y se rige por las mismas pautas y reglas de todo tipo
de perfusión venosa en relación a idoneidad, calibre, desinfección y cuidados generales. Las principales vías de abordaje venoso para administrar
una transfusión son:
• Venas superficiales:
Se utilizan fundamentalmente para la administración de concentrados
de hematíes en pacientes con anemia crónica (que necesitan soporte
periódico o mensual), o en pacientes que van a recibir una única
transfusión. Las más utilizadas son:
✓ Venas superficiales de los miembros superiores.
✓ Vena radial superior y accesorias.
✓ Vena cubital superficial.
✓ Vena basílica.
✓ Vena cefálica
• Venas profundas o centrales:
Se utilizan en situaciones urgentes de shock hipovolémico, y en pacientes que requieren un soporte transfusional periódico y frecuente, debido a sus enfermedades de base (neoplasias, hemopatías malignas, transplantes, traumatismos, etc.). Las más frecuentemente utilizadas son:
✓ Vena yugular externa.
✓ Vena subclavia.
✓ Vena femoral.
• Catéteres y Reservorios:
En algunos pacientes se colocan catéteres o reservorios para administración continua de fármacos o soluciones parenterales
(Hickman®, Portacath®), a través de los cuales se puede realizar la
268
administración de una transfusión, siempre que la permeabilidad y las
condiciones de asepsia sean las adecuadas.
B. Agujas y catéteres
El tamaño de la aguja debe ser el adecuado para mantener la proporción
de flujo deseada para cada producto sanguíneo administrado, y va a
depender en gran medida del tamaño e integridad de la vía venosa escogida. Así mismo es importante que el tamaño de la aguja no produzca una
presión excesiva que pueda originar un cuadro de hemólisis, debido a su
estrechez. La medida recomendada para un adulto es utilizar agujas de
18G o 19G (que poseen un diámetro interno de 1.24 y 1.10 mm, respectivamente) que permiten un flujo adecuado de infusión. En pacientes con
buen acceso venoso periférico se pueden utilizar agujas de 15G o 16G
(con diámetros internos de 1.83 y 1.65 mm, respectivamente) que aseguran una buena infusión de la totalidad de los componentes sanguíneos.
C. Equipos de infusión
Todos los componentes sanguíneos y hemoderivados, deben administrarse a través de equipos o “sets” de infusión, especialmente diseñados y
fabricados para este fin, no siendo válida la utilización de cualquier equipo de infusión intravenosa estándar.
Como norma general los equipos de infusión de sangre y/o hemoderivados, deben reunir los siguientes requisitos:
• Estar elaborado con materiales plásticos o látex, flexibles, inertes y
libres de toxicidad, y debidamente esterilizados.
• El sistema tubular debe estar formado por las siguientes partes:
✓ Perforador o bayoneta en el extremo proximal del tubular que se
conecta a la unidad, con su respectivo protector que garantice su
esterilidad.
✓ Cámara de goteo, que debe ser flexible y transparente y herméticamente ensamblada en la línea tubular.
✓ Filtro estándar (170-260 µ) situado en el interior de la cámara de
goteo.
✓ Regulador de flujo, que permita controlar y ajustar la velocidad y
ritmo de la infusión.
269
✓ Conector de tipo Luer con su respectivo protector, en el extremo
distal del sistema tubular, que se conecta a la línea intravenosa
para la infusión del hemoderivado.
Existen diversos sistemas o tipos de equipos de infusión, en función de su
diseño, número de tubulares, número de filtros, y sistemas de conexión
y/o toma de aire.
La caducidad de los equipos de infusión viene determinada por el fabricante, no debiéndose utilizar ningún equipo caducado por el riesgo de
contaminación al concluir su esterilización.
Una vez conectados al componente sanguíneo o hemoderivado no deben
de ser utilizados durante más de 4 horas, debido a los riesgos de contaminación; así mismo, no deben ser empleados para administrar componentes distintos alternativamente pese a que no haya transcurrido dicho espacio de tiempo (ya que los restos retenidos y depositados en el filtro podrían impedir el paso de otros componentes, como por ejemplo las plaquetas
tras la infusión de un concentrado de hematíes).
D. Filtros
Toda unidad de sangre, concentrado de hematíes, y/o hemocomponente
debe ser administrado a través de un filtro que garantice la eliminación de
grumos, detritus celulares y acúmulos que se pueden formar durante el
proceso de almacenamiento de los hemoderivados.
La mayoría de los equipos de infusión de sangre y hemoderivados utilizados en nuestro medio llevan un filtro entre 170-260 micras que garantiza la eliminación de los mencionados productos y desechos celulares. Es
importante tener en cuenta que cada unidad de sangre, concentrado de
hematíes y/o hemoderivado, debe ser transfundida a través de un filtro
estéril y de un sólo uso, es decir, que un filtro sólo sirve para la administración de una o dos unidades del mismo componente, si la transfusión se
realiza en plazo inferior a las 4 horas.
D.1. Preparación del filtro
Antes de ser usado, el filtro debe rellenarse completamente con el componente sanguíneo, hemoderivado o suero salino, hasta que este completamente saturado, ya que así se garantiza su correcto funcionamiento.
270
D.2. Duración del filtro
Un filtro que se utiliza para la administración de sangre o cualquier otro
hemoderivado, no debe superar las 4 horas de utilización, debido a los
riesgos de contaminación bacteriana. La mayoría de los filtros están diseñados para filtrar de dos a cuatro unidades de sangre y/o hemoderivados,
pero nunca deben superar las cuatro horas de utilización, siendo aconsejable cambiarlos tras dos unidades aunque no haya transcurrido dicho
espacio de tiempo.
D.3. Tipos e indicaciones de filtros
D.3.1. Filtro estándar
El filtro estándar para la administración de sangre y/o hemoderivados se
encuentra incorporado en los equipos de infusión que los Bancos de
Sangre suministran junto con toda unidad que se entrega a las distintas
unidades hospitalarias, para su administración. Su tamaño se encuentra
entre 170-260 µ y se utiliza para la administración de sangre completa,
concentrados de hematíes, plaquetas, granulocitos y resto de hemoderivados plasmáticos.
D.3.2. Filtro de microagregados
Los filtros de microagregados tienen un tamaño de poro muy pequeño,
entre 20-40 µ, y se utilizan para evitar la infusión de restos celulares de
plaquetas, leucocitos, fibrina y coágulos microscópicos que se pueden
producir durante el almacenamiento de los componentes sanguíneos. Sólo
se utiliza para la administración de concentrado de hematíes y sangre
completa. La presencia de microagregados se ha implicado como una
posible causa de síndrome de distrés respiratorio en pacientes que reciben
múltiples unidades de concentrado de hematíes, pero su uso no ha disminuido la incidencia del mencionado síndrome. De hecho puede ser beneficioso su uso en los casos de transfusión masiva, pero debido a su calibre
puede disminuir la velocidad de infusión cuando la rapidez es esencial.
En la actualidad, parece ser aceptable su uso en los casos de transfusión de
concentrados de hematíes en cirugía cardiovascular durante las derivaciones
cardio-pulmonares. Está formalmente contraindicado su uso en las transfusiones de concentrados de plaquetas y concentrados de granulocitos.
271
D.3.3. Filtros leucoreductores
Los filtros leucoreductores tienen por objeto el reducir prácticamente el
99% de los leucocitos en las unidades de concentrado de hematíes y plaquetas, que no han sido sometidos previamente a leucoreducción por
hemofiltración tras el procesamiento de una unidad de sangre donada. No
está indicado su uso en la transfusión de concentrado de granulocitos.
Los filtros leucoreductores utilizan un sistema de fijación y absorción de
los leucocitos impidiendo su paso al torrente circulatorio; se componen de
capas múltiples de fibras sintéticas que retienen los leucocitos de forma
selectiva y permiten el paso tanto de los hematíes como de las plaquetas.
Su uso está indicado tanto en la transfusión de concentrado de hematíes
como de plaquetas en las siguientes situaciones:
• En pacientes que han experimentado dos o más reacciones febriles no
hemolíticas.
• Como un método para disminuir el riesgo de transmisión de CMV.
• Como un método para prevenir la aloinmunización plaquetaria.
El uso correcto de los filtros leucoreductores es esencial para asegurar su
efectividad y producir la reducción leucocitaria. Ciertos filtros requieren
un cebado completado previo con el componente a infundir, en tanto que
otros requieren el cebado con suero salino; en todo caso se deben seguir
cuidadosamente las instrucciones del fabricante al respecto, así como su
validez para el número de unidades que puede filtrar.
E. Bombas y dispositivos de infusión
Normalmente, no se usan bombas o dispositivos de infusión para la administración de sangre y/o hemoderivados, pero en determinadas circunstancias y en pacientes seleccionados, puede ser necesaria la administración de los hemoderivados con un control de flujo y proporción constante; sobre todo tiene su interés en pacientes neonatos y pediátricos, y en
adultos con graves problemas para el manejo del aumento de volumen circulante. No se deben emplear bombas estándar utilizadas para la infusión de cristaloides o coloides, ya que pueden provocar hemólisis en los
componentes eritrocitarios, en cambio no han mostrado efectos adversos
en la administración de concentrados de plaquetas, granulocitos y plasma
fresco congelado.
272
Fundamentalmente existen diversos tipos de bombas o dispositivos de
infusión para sangre y hemoderivados eritrocitarios:
• Bombas electromecánicas.
Están diseñadas espacialmente para infundir sangre y componentes
eritrocitarios a unas proporciones de flujo determinadas previamente
por la persona que realiza la transfusión. Sólo hay que utilizar bombas especialmente fabricadas para la administración de sangre y
siguiendo las instrucciones y normas de funcionamiento del fabricante, ya que de no ser así, se corre el riesgo de producir hemólisis.
• Dispositivos de presión externa.
Los dispositivos de presión externa hacen posible la administración
de una unidad de sangre o concentrado de hematíes en escasos minutos. Estos dispositivos sólo pueden usarse si la vía de administración
es de gran calibre y/o la aguja a través de la cual se administra tiene
un calibre importante (superior a 14G). Estos dispositivos aplican una
presión de forma uniforme sobre toda la unidad, que puede ser regulable, siendo aconsejable no superar los 300 mmHg de presión, por el
riesgo de hemólisis de los hematíes.
• Manguitos de presión.
Los manguitos de presión utilizados para la determinación de la tensión
arterial, no deben utilizarse como dispositivos de infusión, ya que no
ejercen una presión uniforme sobre toda la bolsa o unidad, pudiendo
provocar un trauma a los hematíes y su consiguiente destrucción.
F. Calentadores
Los dispositivos calentadores de sangre y hemoderivados para su infusión, sólo deben utilizarse bajo supervisión e indicación de los facultativos del Banco de Sangre y con aparatos o sistemas homologados.
Normalmente no se indica su uso para la transfusión rutinaria de sangre
y/o hemoderivados.
Las indicaciones específicas para su utilización son fundamentalmente:
• Pacientes con potentes aglutininas frías.
• Casos de Transfusión masiva.
• Infusión rápida de unidades a través de catéteres centrales.
273
• Exanginotransfusión en neonatos.
Según las normas de la AABB, el calentamiento de la sangre y hemoderivados debe realizarse mediante dispositivos que garanticen un proceso
homogéneo y controlado, con sistemas audio-visuales de alarmas en caso
de sobrepasar las temperaturas establecidas, ya que el calentamiento por
encima de los 42º C provoca hemólisis y alteraciones en los concentrados
de hematíes. Bajo ningún concepto se deben calentar los hemoderivados
con los siguientes procedimientos:
• Con agua caliente, o baños de agua.
• En hornos microondas.
• Radiadores de calefacción.
Existen dos tipos de sistemas homologados de calentadores de sangre para
la administración de los componentes sanguíneos:
• Calentamiento del producto a través del tubular del equipo de infusión.
Se trata de dispositivos con control térmico de la temperatura del
agua dentro de la cual se dispone gran parte del tubular del equipo de
infusión, para que la sangre o hemoderivado alcance la temperatura
adecuada y sea infundida al paciente.
• Calentamiento de toda la unidad.
Utilizan un calor seco mediante placas eléctricas que rodean a la unidad, alcanzando la temperatura deseada para su infusión.
G. Soluciones intravenosas
En condiciones normales, ninguna unidad de sangre o hemoderivado debe
administrarse concomitantemente con ninguna otra solución. En caso de
ser necesaria la administración simultánea de soluciones intravenosas, se
atenderá a las siguientes consideraciones:
• Soluciones compatibles.
✓ Salina o Suero fisiológico normal (Cloruro sódico al 0.9%).
✓ Soluciones electrolíticas isotónicas que no contengan calcio.
✓ Albúmina al 5%.
274
✓ Plasma fresco congelado.
• Soluciones incompatibles.
✓ Ringer-Lactato, u otras soluciones electrolíticas que contienen calcio; ya que forman grumos y coágulos con los hemoderivados eritrocitarios que contienen citrato como anticoagulante.
✓ Soluciones glucosadas; ya que pueden provocar agregados y
hemólisis de los hematíes.
✓ Soluciones hipotónicas e hipertónicas; ya que pueden provocar
hemólisis de los hematíes.
H. Medicación
Ningún tipo de medicación debe administrarse en el interior de la unidad
de sangre o hemoderivado a infundir, así como, tampoco se debe administrar ningún tipo de medicación a través del equipo de infusión y/o la
vía por la que se está infundiendo el producto sanguíneo.
Muchas de las medicaciones administradas tienen un pH ácido y pueden
causar hemólisis de los hematíes; en tanto que otras pueden provocar efectos secundarios que pueden dificultar el reconocimiento de una reacción
transfusional y/o enmascararla.
En el caso del que el paciente sólo tenga una vía de acceso venoso, y sea
imprescindible la administración de un fármaco mientras se está realizando una transfusión, hay que realizar los siguientes pasos:
• Detener momentáneamente la transfusión.
• Purgar un equipo de infusión con suero salino fisiológico.
• Lavar la vía venosa con suero salino fisiológico.
• Administrar el fármaco.
• Lavar la vía venosa con suero salino.
• Reanudar la transfusión.
En el caso que la orden facultativa de transfusión se acompañe de algún
tipo de medicación profiláctica previa, está se administrará unos 10 minutos antes de iniciar la transfusión, si es por vía intravenosa, o 30 minutos
antes si es por vía oral.
275
I. Flujo y ritmo de infusión
Todos los componentes sanguíneos y hemoderivados, deben infundirse
tan rápido como lo tolere el paciente, pero con cuidado para no provocar
una sobrecarga circulatoria.
Producto
Tipo y Tamaño del filtro
Tiempo usual
de Transfusión
Sangre Total
170 micras Suministrado
con el equipo de infusión
2-4 horas
Dentro de las 4 horas de
su salida del Banco de Sangre
Concentrado
de Hematíes
170 micras Suministrado
con el equipo de infusión
2-4 horas
Dentro de las 4 horas de
su salida del Banco de Sangre
Concentrado de
Plaquetas (pool)
170 micras Suministrado
con el equipo de infusión
30-60 minutos
Dentro de las 4 horas
de salida del Banco de Sangre
Concentrado
de plaquetas
(Aféresis)
170 micras Suministrado
con el equipo de infusión
30 minutos
Dentro de las 4 horas de
su salida del Banco de Sangre
Concentrado
de Granulocitos
170 micras Suministrado
con el equipo de infusión
30 minutos
Inmediatamente tras su salida
del Banco de Sangre
Plasma Fresco
Congelado (PFC)
170 micras Suministrado
con el equipo de infusión
30 minutos
Dentro de las 4 horas de
su salida del Banco de Sangre
Crioprecipitado
170 micras Suministrado
con el equipo de infusión
30 minutos
Dentro de las 4 horas de
su salida del Banco de Sangre
Concentrado de
Factor VII
Se filtra cuando
se prepara
IV en bolo
Concentrado de
Factor VIII
Se filtra cuando
se prepara
IV en bolo o
IV infusión continua x
5-7 días
Concentrado de
Factor IX
Se filtra cuando
se prepara
IV en bolo
Gammaglobulina IV
Se filtra cuando
se prepara
IV en infusión continua
Globulina Inmune
Anti-D
Ninguno
IM
Albúmina
170 micras Suministrado
con el equipo de infusión
IV en infusión continua
Tabla 6.1. Tipos de filtro y tamaño de los mismos, y duración
recomendada del tiempo de infusión de cada unidad de hemoderivado
276
Las proporciones de administración varían en función del volumen circulante del paciente, de su condición hemodinámica, y de su estado cardiocirculatorio. La mayoría de los productos sanguíneos y hemoderivados
deben ser administrados en un plazo de 2 horas, tiempo que puede
ampliarse en determinados pacientes hasta las 4 horas.
El tiempo de administración y la proporción de infusión va a depender por
un lado de la condición clínica del paciente, y por otro del hemocomponente a transfundir. En hemorragias agudas la rapidez y velocidad de la
infusión es vital, en tanto que en otras situaciones se puede administrar
más lentamente, pero no se obtiene ningún beneficio en prolongar una
transfusión en pacientes que la toleren perfectamente.
Básicamente se deben tomar las siguientes medidas en casos de administración no urgente y vital de sangre y hemoderivados:
• Concentrado de hematíes.
✓ Iniciar la infusión durante los primeros 10-15 minutos a un goteo
lento, 1-2 mL/minuto.
✓ Si no aparece ninguna sintomatología adversa, y no presenta
patología cardio-pulmonar, incrementar la infusión a 5-10
mL/minuto.
✓ En pacientes con riesgo de sobrecarga circulatoria administrar a 2
mL/Kg y hora.
✓ En pacientes con anemia severa (hematocrito < 15%) la proporción de la transfusión no debe exceder de 1 mL/Kg y hora.
✓ En ningún caso la duración de la administración de una unidad de
concentrado de hematíes debe superar las 4 horas.
✓ En el caso de que la unidad de concentrado de hematíes se infunda con lentitud no deseada hay que realizar: elevar la bolsa para
aumentar la presión hidrostática, comprobar la permeabilidad de
aguja o catéter, examinar el filtro en busca de desechos que obstruyan la salida, y si es posible agregar entre 50-100 mL de suero
salino fisiológico a la unidad con el fin de disminuir su viscosidad.
• Concentrado de plaquetas, plasma fresco y crioprecipitado.
✓ Iniciar la infusión durante los primeros 10-15 minutos a un goteo
lento, 1-2 mL/minuto.
277
✓ Si no aparece ninguna sintomatología adversa, y no presenta patología cardio-pulmonar, incrementar la infusión a 5-10 mL/minuto.
✓ En pacientes con riesgo de sobrecarga circulatoria administrar a 2
mL/Kg y hora.
✓ La duración de la administración de una unidad de éstos hemoderivados no debe exceder de las 4 horas, si bien lo recomendable es
administrarlos en un intervalo inferior a las 2 horas.
• Concentrado de granulocitos.
✓ Iniciar la infusión durante los primeros 10-15 minutos a un goteo
lento, 1-2 mL/minuto.
✓ Si no aparece ninguna sintomatología adversa, y no presenta patología cardio-pulmonar, incrementar la infusión a 5-10 mL/minuto.
✓ En pacientes con riesgo de sobrecarga circulatoria administrar a 2
mL/Kg y hora.
✓ La proporción de infusión va a depender en todo caso, del estado
de receptor en tolerar el volumen y de las reacciones adversas que
con frecuencia presenta la administración de granulocitos.
J. Valoración y preparación del receptor
Antes de iniciar la infusión de todo componente sanguíneo y/o hemoderivado se debe realizar una serie de medidas y acciones encaminadas a administrar el componente indicado en las mejores condiciones y previniendo
sus posibles efectos secundarios. Entre las acciones a tomar destacan:
• Valoración del estado del receptor.
La información al paciente que va a recibir una transfusión es una
parte importante del acto transfusional. Los receptores que conocen
los pasos que implica una transfusión experimentan menos ansiedad,
y reconocerán con mayor facilidad la aparición de cualquier síntoma
adverso.
Antes de solicitar al Banco de Sangre la unidad a transfundir, se
deben realizar los siguientes pasos:
✓ Revisar la historia clínica en busca de transfusiones anteriores e
incidencias en las mismas, así como historia de embarazos previos
278
en mujeres (ya que son más propensas en experimentar reacciones
adversas debido a sensibilizaciones previas).
✓ Revisar la historia clínica en busca de antecedentes de enfermedad
cardiaca o renal, que aconseje un ritmo de infusión más lento del
hemocomponente.
✓ Evaluar en la historia clínica el balance hidro-electrolítico del
paciente, así como su gráfica de diuresis.
• Preparación del receptor para la transfusión.
Una vez valorado el estado general del receptor, e informado del procedimiento de la transfusión; éste debe ser preparado para recibir el
producto sanguíneo tan pronto como se disponga de la unidad y se
hallan realizado todas las acciones encaminadas a garantizar la seguridad transfusional. Los pasos que hay que realizar para preparar al
receptor son:
✓ Comprobar que tiene una vía venosa canalizada y que el calibre de
aguja o catéter es adecuado para administrar el hemocomponente
en cuestión.
✓ Comprobar si en las órdenes médicas existe algún tipo de premedicación, y en el que caso de tener que administrar algún fármaco,
este se debe dar 30 minutos antes si es por vía oral, y 10 minutos
antes si es por vía endovenosa.
✓ Tomar y anotar las constantes vitales (temperatura, pulso, tensión
arterial). En caso de fiebre, consultar con el facultativo correspondiente antes de iniciar la transfusión.
✓ Durante la transfusión el receptor podrá beber agua y líquidos. No
es aconsejable que ingiera grandes cantidades de alimentos, si bien
puede tomar pequeñas cantidades de alimentación blanda, si no se
observa ningún problema en los primeros 15 minutos de administración y si su estado general se lo permite.
K. Documentación e inspección de las unidades
Toda unidad de sangre o hemoderivado, antes de administrarse a todo
receptor, debe de ser sometida a una serie de inspecciones visuales y
manuales, así como a una revisión exhaustiva de toda la documentación
administrativa que la acompaña, con el fin de reducir al mínimo los posi279
bles efectos adversos de su administración incorrecta a un receptor erróneo. De tal manera y antes de iniciar el acto transfusional en sí mismo, se
debe prestar especial atención a:
• Consentimiento informado.
El consentimiento informado para la transfusión de sangre y hemoderivados es un proceso mediante el cual el receptor de toda transfusión es informado por parte del facultativo que prescribe la transfusión, de las indicaciones médicas de la misma, de sus posibles riesgos y beneficios, así como de sus alternativas, y de las posibles consecuencias de su no administración.
Este consentimiento que debe ser aceptado y firmado tanto por el
receptor como por el facultativo que ordena la transfusión, debe
ser obtenido con la antelación suficiente y en los procedimientos
quirúrgicos se puede obtener simultáneamente con el de la propia
cirugía.
En los casos de inconsciencia o incapacidad del receptor, y en personas menores de edad, serán los responsables del mismo quienes reciban la información pertinente y firmen el consentimiento.
Salvo en los casos de “urgencia vital”, no se debe realizar la transfusión en ausencia del consentimiento informado.
• Prescripción y Solicitud de la Transfusión.
La prescripción de la transfusión debe ser realizada por un facultativo, rellenando la hoja-solicitud de transfusión, en donde debe constar
de forma clara:
✓ Tipo de componente sanguíneo o hemoderivado a administrar,
incluyendo si ha de ser sometido a algún procedimiento especial.
✓ Cantidad a administrar, o número de unidades.
✓ Duración de la transfusión (usualmente de 2-3 horas para una unidad de concentrado de hematíes, y de 30 minutos para una unidad
de concentrado de plaquetas o plasma fresco congelado).
✓ Instrucciones especiales de su administración (como medicación a
administrar previamente o durante la infusión).
280
• Inspección de la unidad.
La inspección de la unidad debe realizarse en el propio Banco de
Sangre antes de su salida a la unidad de hospitalización para su administración; no obstante y una vez recibida en la unidad hospitalaria en
donde se va a infundir, se debe realizar un chequeo de la misma en
busca de:
✓ Comprobar la integridad de la bolsa, y que no existen fugas del
componente y se encuentran sellados correctamente los lugares de
conexión al equipo de infusión. Para ello invertir y aplicar una
ligera presión a toda la unidad.
✓ Evidencia de hemólisis en el plasma o en la interfase del plasma
con los hematíes.
✓ Evidencia de coloración anormal del hemoderivado, o presencia
de turbidez, burbujas o grumos.
✓ Evidencia de grandes coágulos.
Ante la aparición de cualquier anormalidad de las mencionadas, la
unidad debe ser rápidamente devuelta al Banco de Sangre para su
ulterior valoración, no debiendo ser transfundida.
• Identificación de la unidad y del receptor.
Este paso es esencial para prevenir los errores transfusionales humanos, que son los responsables de la mayor parte de las reacciones
adversas graves que acontecen en la transfusión de sangre y/o hemoderivados. Hay que prestar especial atención a los siguientes aspectos:
✓ Identificación del receptor.
El receptor de la transfusión debe ser identificado inequívocamente
mediante su nombre, apellidos, número de historia, y/o pulsera o brazalete de identificación. Estos datos deben de coincidir con los de la
hoja-solicitud de transfusión y con los de la etiqueta adherida por el
Banco de Sangre a la unidad, relativa a la identificación del receptor.
✓ Identificación de la unidad.
La unidad a infundir debe ser totalmente identificada, atendiendo a
los siguientes datos:
➢ Tipo de hemoderivado.
281
➢ Grupo ABO y Rh de la unidad.
➢ Fecha de extracción y caducidad de la unidad.
➢ Pruebas de serólogicas realizadas y su resultado.
➢ Etiqueta, en su caso, de haber sido sometida a procedimientos especiales.
Es fundamental comprobar que los datos referentes a la unidad, coinciden con los que figuran en la hoja-solicitud de transfusión, y que
han sido rellenados por el Banco de Sangre.
✓ Identificación de la compatibilidad de la unidad.
Una vez identificado inequívocamente tanto el receptor como la unidad de sangre y/o hemoderivado a infundir, se debe proceder a comprobar la compatibilidad de la unidad con el receptor, atendiendo a la
etiqueta adherida por el Banco de Sangre en la que constan:
➢ Nombre y apellidos del receptor.
➢ Grupo ABO y Rh del receptor.
➢ Resultado de las pruebas de compatibilidad.
➢ Número de la unidad.
Como comprobación final, antes de proceder al inicio de la transfusión, y en función del componente a infundir se deberá realizar un
último procedimiento consistente en:
➢ Determinar el grupo ABO y Rh del receptor, así como el grupo
ABO y Rh de la unidad, para verificar su compatibilidad
L. Supervisión del receptor durante la transfusión
La persona que realiza el acto transfusional, debe permanecer junto al
receptor los primeros 15 minutos de administración del componente sanguíneo y/o hemoderivado con el fin de detectar cualquier reacción adversa. Pasado este tiempo el producto se puede infundir a la velocidad adecuada para cada paciente.
En la medida de lo posible, es aconsejable que la administración se efectúe
en zonas donde la inspección visual del paciente por parte del personal sanitario pueda ser continua para detectar alguna alteración del estado general.
282
Es conveniente tomar la temperatura y el pulso cada 30 minutos, y siempre tras el inicio y fin de cada unidad administrada tomar el conjunto de
constantes vitales.
En los pacientes inconscientes, donde es más difícil supervisar la aparición de reacciones adversas durante la transfusión, es conveniente controlar cada 15 minutos las constantes vitales y en especial la aparición de
cuadros hipotensivos o fenómenos hemorrágicos anormales.
Tras finalizar la transfusión, el receptor debe permanecer en observación,
por lo menos durante 1 hora, ya que existen efectos desfavorables tardíos
de la transfusión que se pueden presentar en dicho lapso de tiempo. Los
pacientes que reciben transfusiones ambulatorias o domiciliarias, deben
ser conocedores de cualquier efecto desfavorable de la transfusión para
ponerse en contacto el Banco de Sangre o Servicio de Transfusión en caso
de su aparición.
M. Procedimientos especiales
M.1. Administración de sangre completa
La administración de Sangre Completa en la actualidad se utiliza únicamente en los programas de Transfusión Autóloga. Los pasos que hay que
realizar para su correcta administración son:
1. Preparar al paciente para la transfusión.
• Explicarle el procedimiento al que va a ser sometido.
• Asegurarse de que el consentimiento informado ha sido documentado y se encuentra en la historia clínica o en la hoja-solicitud de
transfusión.
• Asegurarse de que el paciente tiene una vía venosa canalizada y es
adecuada la aguja o el catéter de la misma para infundir la sangre
completa.
2. Solicitar la unidad al Banco de Sangre.
Llamar al Banco de Sangre para solicitar la unidad a infundir. Del
Banco de sangre sólo deben salir las unidades que van a ser infundidas inmediatamente, en caso de transfundir más de una unidad, se
irán solicitando de forma correlativa. El tiempo estimado en el que
283
una unidad de sangre completa puede estar fuera de la nevera termometrada del Banco de sangre es de 30 minutos, no pudiendo entonces
devolverse nuevamente a refrigeración, por lo que la infusión debe
comenzarse tan pronto la unidad se encuentre junto al receptor y se
hayan realizado todos los pasos de seguridad transfusional.
3. Inspeccionar la unidad.
Independientemente de la inspección de la unidad que se ha realizado en el propio Banco de Sangre, antes de su salida hacia la unidad
en donde se va a realizar la transfusión, se debe hacer una inspección
visual y manual de la unidad antes de su administración, en busca de:
• Grumos, burbujas, coloración anormal (distinta a un color rojo
oscuro).
• Laceraciones o fugas en el plástico de la bolsa.
Ante la aparición de alguna anormalidad, hay que verificar con el
Banco de Sangre la calidad de la unidad, antes de iniciar su administración.
4. Comprobar la etiqueta de la unidad.
Leer las instrucciones de la etiqueta adhesiva colocada tanto por el
Centro de Transfusiones, en donde figuran los datos del producto,
como la adherida por el Banco de Sangre, en donde figuran los datos
del paciente, los estudios de compatibilidad, e instrucciones especiales. Se deberá prestar atención especial a los siguientes datos:
• Tipo de hemoderivado: Debe ser Sangre completa.
• Grupo ABO y Rh de la sangre completa.
• Fecha de extracción y caducidad de la sangre completa.
• Pruebas de serológicas de la unidad de sangre completa.
• Etiqueta, en su caso, de haber sido sometida a procedimientos especiales.
• Nombre y apellidos del receptor.
• Grupo ABO y Rh del receptor.
• Resultado de las pruebas de compatibilidad.
• Etiqueta de AUTOTRANSFUSIÓN.
284
5. Tomar las constantes vitales.
Las constantes vitales del receptor: temperatura corporal, pulso arterial, tensión arterial y respiraciones por minuto; deben ser tomadas y
anotadas antes de iniciar la transfusión. Es conveniente repetirlas a
los 15 minutos de iniciar la misma, así como al final de la transfusión,
siendo debidamente anotadas en la historia clínica del paciente.
6. Comprobar la solicitud de transfusión y ordenes médicas.
Cuando se encuentre preparado y listo para iniciar la transfusión hay
que realizar el proceso de comprobación final para asegurarse que la
sangre completa correcta se va a administrar al receptor correcto; hay
que tener en cuenta que la mayoría de las reacciones hemolíticas graves ocurren como resultado de una incorrecta identificación positiva
del componente eritrocitario o del propio receptor. Este proceso de
comprobación final consiste en:
• Revisar las ordenes médicas para comprobar que se ha recibido la
unidad solicitada, si ha sido sometida a algún proceso adicional
requerido (irradiación, filtración, etc.), y si debe ser administrada
con un determinado tipo de filtro.
• Comparar el nombre del receptor con el nombre que consta en la
etiqueta de la unidad colocada por el Banco de sangre.
• Comparar que el número de la unidad que consta en la bolsa, coincide con el número de la unidad que consta en la hoja-solicitud de
transfusión.
• Comprobar que el grupo ABO y Rh que consta en la unidad, coincide con el grupo ABO y Rh del receptor que consta en la etiqueta
y en la hoja-solicitud de transfusión.
• Determinar el grupo ABO y Rh del receptor, así como el grupo ABO
y Rh de la unidad, para verificar su coincidencia total y su compatibilidad.
7. Iniciar la transfusión.
Agitar suavemente la unidad para su homogenización; una vez conectada la unidad de sangre completa al equipo de infusión adecuado y
suministrado por el Banco de sangre, se adapta a la vía venosa y se
inicia la infusión con las siguientes normas:
285
• La transfusión de sangre completa se inicia lentamente, procurando
administrar los primeros 25 mL en un período de 15 minutos, permaneciendo junto al receptor con el fin de poder detectar la aparición de cualquier tipo de reacción adversa.
• Una vez transcurrido el período de tiempo inicial de 15 minutos, y
si el receptor tolera perfectamente la transfusión y no han aparecido
síntomas de reacción adversa transfusional, se puede incrementar el
ritmo de infusión de la sangre completa, en función del estado del
receptor (estado cardíaco, condición hemodinámica, volumen circulante) a 3-4 mL/Kg/hora en pacientes sin compromiso cardiocirculatorio, en tanto que no es aconsejable superar 1 mL/Kg/hora en
pacientes con la mencionada patología.
• La transfusión de una unidad de sangre completa no debe superar
las 4 horas.
8. Finalizar la transfusión.
Una vez ha finalizado la infusión de la unidad de sangre completa, la
bolsa y el equipo de infusión deben retirarse, dejando la vena con una
solución de suero salino fisiológico, realizando los siguientes pasos:
• Tomar nuevamente las constantes vitales y anotarlas en la historia
clínica.
• Anotar en la historia clínica, la hora inicial y final de la transfusión.
• Remitir al Banco de sangre la unidad infundida junto con el equipo
de infusión.
M.2. Administración de concentrados de hematíes
El concentrado de hematíes es el componente sanguíneo más utilizado, en
sus distintas variedades. Las normas para su correcta administración se
basan en los siguientes puntos:
1. Preparar al paciente para la transfusión.
• Explicarle el procedimiento al que va a ser sometido.
• Asegurarse de que el consentimiento informado ha sido documentado y se encuentra en la historia clínica o en la hoja-solicitud de
transfusión.
286
• Asegurarse de que el paciente tiene una vía venosa canalizada y es
adecuada la aguja o el catéter de la misma para infundir el concentrado de hematíes.
2. Solicitar la unidad al Banco de Sangre.
Llamar al Banco de Sangre para solicitar la unidad a infundir. Del
Banco de sangre sólo deben salir las unidades que van a ser infundidas inmediatamente, en caso de transfundir más de una unidad, se irán
solicitando de forma correlativa. El tiempo estimado en el que una
unidad de concentrado de hematíes puede estar fuera de la nevera termometrada del Banco de sangre es de 30 minutos, no pudiendo entonces devolverse nuevamente a refrigeración, por lo que la infusión
debe comenzarse tan pronto la unidad se encuentre junto al receptor y
se hayan realizado todos los pasos de seguridad transfusional.
3. Inspeccionar la unidad.
Independientemente de la inspección de la unidad que se ha realizado
en el propio Banco de Sangre, antes de su salida hacia la unidad en
donde se va a realizar la transfusión, se debe hacer una inspección
visual y manual de la unidad antes de su administración, en busca de:
• Grumos, burbujas, coloración anormal (distinta a un color rojo
oscuro).
• Laceraciones o fugas en el plástico de la bolsa.
Ante la aparición de alguna anormalidad, hay que verificar con el Banco
de Sangre la calidad de la unidad, antes de iniciar su administración.
4. Comprobar la etiqueta de la unidad.
Leer las instrucciones de la etiqueta adhesiva colocada tanto por el
Centro de Transfusiones, en donde figuran los datos del producto,
como la adherida por el Banco de Sangre, en donde figuran los datos
del paciente, los estudios de compatibilidad, e instrucciones especiales. Se deberá prestar atención especial a los siguientes datos:
• Tipo de hemoderivado: Debe ser Concentrado de hematíes.
• Grupo ABO y Rh de la unidad.
• Fecha de extracción y caducidad de unidad.
• Pruebas de serológicas de la unidad.
287
• Etiqueta, en su caso, de haber sido sometida a procedimientos especiales.
• Nombre y apellidos del receptor.
• Grupo ABO y Rh del receptor.
• Resultado de las pruebas de compatibilidad.
5. Tomar las constantes vitales.
Las constantes vitales del receptor: temperatura corporal, pulso arterial, tensión arterial y respiraciones por minuto; deben ser tomadas y
anotadas antes de iniciar la transfusión. Es conveniente repetirlas a
los 15 minutos de iniciar la misma, así como al final de la transfusión,
siendo debidamente anotadas en la historia clínica del paciente.
6. Comprobar la solicitud de transfusión y ordenes médicas.
Cuando se encuentre preparado y listo para iniciar la transfusión hay
que realizar el proceso de comprobación final para asegurarse que el
concentrado de hematíes correcto se va a administrar al receptor
correcto; hay que tener en cuenta que la mayoría de las reacciones
hemolíticas graves ocurren como resultado de una incorrecta identificación positiva del componente eritrocitario o del propio receptor.
Este proceso de comprobación final consiste en:
• Revisar las ordenes médicas para comprobar que se ha recibido la
unidad solicitada, si ha sido sometida a algún proceso adicional
requerido (irradiación, filtración, etc.), y si debe ser administrada
con un determinado tipo de filtro.
• Comparar el nombre del receptor con el nombre que consta en la
etiqueta de la unidad colocada por el Banco de sangre.
• Comparar que el número de la unidad que consta en la bolsa, coincide con el número de la unidad que consta en la hoja-solicitud de
transfusión.
• Comprobar que el grupo ABO y Rh que consta en la unidad, coincide con el grupo ABO y Rh del receptor que consta en la etiqueta
y en la hoja-solicitud de transfusión.
• Determinar el grupo ABO y Rh del receptor, así como el grupo ABO
y Rh de la unidad, para verificar su compatibilidad.
6. Iniciar la transfusión.
288
Agitar suavemente la unidad para su homogenización antes de insertarla en el equipo de administración. Una vez conectada la unidad de
concentrado de hematíes al equipo de infusión adecuado y suministrado por el Banco de sangre, se adapta a la vía venosa y se inicia la
infusión con las siguientes normas:
• La transfusión de un concentrado de hematíes se inicia lentamente,
procurando administrar los primeros 25 mL en un período de 15
minutos, permaneciendo junto al receptor con el fin de poder detectar la aparición de cualquier tipo de reacción adversa.
• Una vez transcurrido el período de tiempo inicial de 15 minutos, y
si el receptor tolera perfectamente la transfusión y no han aparecido
síntomas de reacción adversa transfusional, se puede incrementar el
ritmo de infusión del concentrado de hematíes, en función del estado del receptor (estado cardíaco, condición hemodinámica, volumen circulante) a 3-4 mL/Kg/hora en pacientes sin compromiso cardiocirculatorio, en tanto que no es aconsejable superar 1
mL/Kg/hora en pacientes con la mencionada patología.
• La transfusión de una unidad de concentrado de hematíes no debe
superar las 4 horas.
8. Finalizar la transfusión.
Una vez ha finalizado la infusión de la unidad de concentrado de
hematíes, la bolsa y el equipo de infusión deben retirarse, dejando la
vena con una solución de suero salino fisiológico, realizando los
siguientes pasos:
• Tomar nuevamente las constantes vitales y anotarlas en la historia
clínica.
• Anotar en la historia clínica, la hora inicial y final de la transfusión.
• Remitir al Banco de sangre la unidad infundida junto con el equipo
de infusión.
M.3. Administración de concentrados de plaquetas.
Los concentrados de plaquetas pueden obtenerse de donantes de sangre en
forma de “pool” de 4 ó 6 unidades, o de donante único mediante proceso
de aféresis. Los pasos a realizar para su adecuada administración son:
1. Preparar al paciente para la transfusión.
289
• Explicarle el procedimiento al que va a ser sometido.
• Asegurarse de que el consentimiento informado ha sido documentado y se encuentra en la historia clínica o en la hoja-solicitud de
transfusión.
• Asegurarse de que el paciente tiene una vía venosa canalizada y es
adecuada la aguja o el catéter de la misma para infundir el concentrado de plaquetas.
2. Solicitar la unidad al Banco de Sangre.
Llamar al Banco de Sangre para solicitar la unidad a infundir. Del
Banco de sangre sólo deben salir las unidades que van a ser infundidas inmediatamente, en caso de transfundir más de una unidad, se
irán solicitando de forma correlativa. El tiempo estimado en el que
una unidad de concentrado de plaquetas puede estar fuera del Banco
de sangre es de 20 minutos, ya que debe estar en agitación suave y
continua, por lo que la infusión debe comenzarse tan pronto la unidad
se encuentre junto al receptor y se hayan realizado todos los pasos de
seguridad transfusional. Las unidades de concentrado de plaquetas
deben estar a temperatura ambiente NO SIENDO REFRIGERADAS EN LAS SALAS O UNIDADES DE HOSPITALIZACION.
3. Inspeccionar la unidad.
Independientemente de la inspección de la unidad que se ha realizado
en el propio Banco de Sangre, antes de su salida hacia la unidad en
donde se va a realizar la transfusión, se debe hacer una inspección
visual y manual de la unidad antes de su administración, en busca de:
• Grumos, burbujas, coloración anormal (distinta a un color amarillo
claro, o con tintes rosáceos).
• Laceraciones o fugas en el plástico de la bolsa.
Ante la aparición de alguna anormalidad, hay que verificar con el Banco
de Sangre la calidad de la unidad, antes de iniciar su administración.
4. Comprobar la etiqueta de la unidad.
Leer las instrucciones de la etiqueta adhesiva colocada tanto por el
Centro de Transfusiones, en donde figuran los datos del producto,
como la adherida por el Banco de Sangre, en donde figuran los datos
del paciente e instrucciones especiales. Se deberá prestar atención
290
especial a los siguientes datos:
• Tipo de hemoderivado: Debe ser concentrado de plaquetas.
• Grupo ABO y Rh del concentrado de plaquetas.
• Fecha de extracción y caducidad del concentrado de plaquetas.
• Pruebas de serológicas de la unidad del concentrado de plaquetas.
• Etiqueta, en su caso, de haber sido sometida a procedimientos especiales.
• Nombre y apellidos del receptor.
• Grupo ABO y Rh del receptor.
5. Tomar las constantes vitales.
Las constantes vitales del receptor: temperatura corporal, pulso arterial, tensión arterial y respiraciones por minuto; deben ser tomadas y
anotadas antes de iniciar la transfusión. Es conveniente repetirlas a
los 15 minutos de iniciar la misma, así como al final de la transfusión,
siendo debidamente anotadas en la historia clínica del paciente.
6. Comprobar la solicitud de transfusión y ordenes médicas.
Cuando se encuentre preparado y listo para iniciar la transfusión hay
que realizar el proceso de comprobación final para asegurarse que el
concentrado de plaquetas correcto se va a administrar al receptor
correcto; hay que tener en cuenta que la mayoría de las reacciones
hemolíticas graves ocurren como resultado de una incorrecta identificación positiva del componente o del propio receptor. Este proceso
de comprobación final consiste en:
• Revisar las ordenes médicas para comprobar que se ha recibido la
unidad solicitada, si ha sido sometida a algún proceso adicional
requerido (irradiación, filtración, etc.), y si debe ser administrada
con un determinado tipo de filtro.
• Comparar el nombre del receptor con el nombre que consta en la
etiqueta de la unidad colocada por el Banco de sangre.
• Comparar que el número de la unidad que consta en la bolsa, coincide con el número de la unidad que consta en la hoja-solicitud de
transfusión.
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• Comprobar que el grupo ABO y Rh que consta en la unidad, coincide con el grupo ABO y Rh del receptor que consta en la etiqueta
y en la hoja-solicitud de transfusión.
• Determinar el grupo ABO y Rh del receptor, así como el grupo ABO
y Rh de la unidad, para verificar su compatibilidad, si bien en el
caso de los concentrados de plaquetas tiene interés la compatibilidad Rh.
7. Iniciar la transfusión.
Agitar suavemente la unidad para su homogenización antes de insertarla en el equipo de administración. Una vez conectada la unidad de
concentrado de plaquetas al equipo de infusión adecuado y suministrado por el Banco de sangre, se adapta a la vía venosa y se inicia la
infusión con las siguientes normas:
• La transfusión de un concentrado de plaquetas se inicia lentamente,
procurando administrar los primeros 25 mL en un período de 15
minutos, permaneciendo junto al receptor con el fin de poder detectar la aparición de cualquier tipo de reacción adversa.
• Una vez transcurrido el período de tiempo inicial de 15 minutos, y
si el receptor tolera perfectamente la transfusión y no han aparecido
síntomas de reacción adversa transfusional, se puede incrementar el
ritmo de infusión del concentrado de plaquetas, en función del estado del receptor (estado cardíaco, condición hemodinámica, volumen circulante) a 4-8 mL/Kg/hora en pacientes sin compromiso cardiocirculatorio, en tanto que no es aconsejable superar 1
mL/Kg/hora en pacientes con la mencionada patología.
• La transfusión de una unidad de concentrado de plaquetas no debe
superar las 4 horas.
8. Finalizar la transfusión.
Una vez ha finalizado la infusión de la unidad de concentrado de plaquetas, la bolsa y el equipo de infusión deben retirarse, dejando la
vena con una solución de suero salino fisiológico, realizando los
siguientes pasos:
• Tomar nuevamente las constantes vitales y anotarlas en la historia
clínica.
• Anotar en la historia clínica, la hora inicial y final de la transfusión.
292
• Remitir al Banco de sangre la unidad infundida junto con el equipo
de infusión.
M.4. Administración de concentrados de granulocitos.
Aunque la utilización de concentrado de granulocitos cada vez es más
infrecuente, las pautas para su correcta administración son:
1. Preparar al paciente para la transfusión.
• Explicarle el procedimiento al que va a ser sometido.
• Asegurarse de que el consentimiento informado ha sido documentado y se encuentra en la historia clínica o en la hoja-solicitud de
transfusión.
• Asegurarse de que el paciente tiene una vía venosa canalizada y es
adecuada la aguja o el catéter para infundir el concentrado de granulocitos.
2. Solicitar la unidad al Banco de Sangre.
Llamar al Banco de Sangre para solicitar la unidad a infundir. Del
Banco de sangre sólo deben salir las unidades que van a ser infundidas inmediatamente, en caso de transfundir más de una unidad, se
irán solicitando de forma correlativa. El tiempo estimado en el que
una unidad de concentrado de granulocitos puede estar fuera del
Banco de sangre es de 4 horas, conservándose a temperatura ambiente, por lo que la infusión debe comenzarse tan pronto la unidad se
encuentre junto al receptor y se hayan realizado todos los pasos de
seguridad transfusional.
3. Inspeccionar la unidad.
Independientemente de la inspección de la unidad que se ha realizado
en el propio Banco de Sangre, antes de su salida hacia la unidad en
donde se va a realizar la transfusión, se debe hacer una inspección
visual y manual de la unidad antes de su administración, en busca de:
• Grumos, burbujas, coloración anormal (distinta a un color rosa
oscuro o rojo).
• Laceraciones o fugas en el plástico de la bolsa.
Ante la aparición de alguna anormalidad, hay que verificar con el Banco
de Sangre la calidad de la unidad, antes de iniciar su administración.
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4. Comprobar la etiqueta de la unidad.
Leer las instrucciones de la etiqueta adhesiva colocada tanto por el
Centro de Transfusiones, en donde figuran los datos del producto,
como la adherida por el Banco de Sangre, en donde figuran los datos
del paciente e instrucciones especiales. Se deberá prestar atención
especial a los siguientes datos:
• Tipo de hemoderivado: Debe ser concentrado de granulocitos.
• Grupo ABO y Rh del concentrado de granulocitos.
• Fecha de obtención y caducidad del concentrado de granulocitos.
• Pruebas de serológicas de la unidad del concentrado de granulocitos.
• Etiqueta de haber sido IRRADIADO.
• Nombre y apellidos del receptor.
• Grupo ABO y Rh del receptor.
5. Tomar las constantes vitales.
Las constantes vitales del receptor: temperatura corporal, pulso arterial, tensión arterial y respiraciones por minuto; deben ser tomadas y
anotadas antes de iniciar la transfusión. Es conveniente repetirlas a
los 15 minutos de iniciar la misma, así como al final de la transfusión,
siendo debidamente anotadas en la historia clínica del paciente.
6. Comprobar la solicitud de transfusión y ordenes médicas.
Cuando se encuentre preparado y listo para iniciar la transfusión hay
que realizar el proceso de comprobación final para asegurarse que el
concentrado de plaquetas correcto se va a administrar al receptor
correcto; hay que tener en cuenta que la mayoría de las reacciones
hemolíticas graves ocurren como resultado de una incorrecta identificación positiva del componente o del propio receptor. Este proceso
de comprobación final consiste en:
• Revisar las ordenes médicas para comprobar que se ha recibido la
unidad solicitada, si ha sido sometida a algún proceso adicional
requerido (irradiación, filtración, etc.), y si debe ser administrada con
un determinado tipo de filtro (Nunca con filtro leucoreductor).
• Comparar el nombre del receptor con el nombre que consta en la
etiqueta de la unidad colocada por el Banco de sangre.
294
• Comparar que el número de la unidad que consta en la bolsa, coincide con el número de la unidad que consta en la hoja-solicitud de
transfusión.
• Comprobar que el grupo ABO y Rh que consta en la unidad, coincide con el grupo ABO y Rh del receptor que consta en la etiqueta
y en la hoja-solicitud de transfusión.
• Determinar el grupo ABO y Rh del receptor, así como el grupo ABO
y Rh de la unidad, para verificar su compatibilidad, ya que los concentrados de granulocitos llevan una cantidad importante de hematíes.
7. Iniciar la transfusión.
Agitar suavemente la unidad para su homogenización antes de insertarla en el equipo de administración. Una vez conectada la unidad de
concentrado de granulocitos al equipo de infusión adecuado y suministrado por el Banco de sangre, se adapta a la vía venosa y se inicia
la infusión con las siguientes normas:
• La transfusión de un concentrado de granulocitos se inicia lentamente, procurando administrar los primeros 25 mL en un período de
15 minutos, permaneciendo junto al receptor con el fin de poder
detectar la aparición de cualquier tipo de reacción adversa.
• Una vez transcurrido el período de tiempo inicial de 15 minutos, y
si el receptor tolera perfectamente la transfusión y no han aparecido
síntomas de reacción adversa transfusional, se puede incrementar el
ritmo de infusión del concentrado de granulocitos, en función del
estado del receptor (estado cardíaco, condición hemodinámica,
volumen circulante) a 3-4 mL/Kg/hora en pacientes sin compromiso cardiocirculatorio, en tanto que no es aconsejable superar 1
mL/Kg/hora en pacientes con la mencionada patología.
• La transfusión de una unidad de concentrado de granulocitos debe
infundirse lo más pronto posible después de su obtención, ya que su
viabilidad disminuye con el tiempo, siendo aconsejable infundirla
por espacio de 1-2 horas.
• Si el paciente está recibiendo tratamiento con Anfotericina-B, debe
de existir un lapso de tiempo de al menos 1 hora entre su administración y la infusión del concentrado de granulocitos y viceversa.
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• Las reacciones adversas a la trasnfusión de granulocitos son muy
frecuentes y consisten en fiebre y escalofríos apareciendo entre un
10-50% de los casos.
8. Finalizar la transfusión.
Una vez ha finalizado la infusión de la unidad de concentrado de granulocitos, la bolsa y el equipo de infusión deben retirarse, dejando la
vena con una solución de suero salino fisiológico, realizando los
siguientes pasos:
• Tomar nuevamente las constantes vitales y anotarlas en la historia
clínica.
• Anotar en la historia clínica, la hora inicial y final de la transfusión.
• Remitir al Banco de sangre la unidad infundida junto con el equipo
de infusión.
M.5. Administración de plasma fresco congelado.
El plasma fresco congelado tiene en la actualidad unas indicaciones muy
concretas, debido al desarrollo de la industria farmacéutica en el campo
de hemoderivados. Las normas para su correcta administración son:
1. Preparar al paciente para la transfusión.
• Explicarle el procedimiento al que va a ser sometido.
• Asegurarse de que el consentimiento informado ha sido documentado y se encuentra en la historia clínica o en la hoja-solicitud de
transfusión.
• Asegurarse de que el paciente tiene una vía venosa canalizada y es
adecuada la aguja o el catéter para infundir el plasma fresco congelado.
2. Solicitar la unidad al Banco de Sangre.
Llamar al Banco de Sangre para solicitar la unidad a infundir. Del
Banco de sangre sólo deben salir las unidades que van a ser infundidas inmediatamente, en caso de transfundir más de una unidad, se
irán solicitando de forma correlativa. El tiempo estimado en el que
una unidad de plasma fresco congelado puede estar fuera de la nevera termometrada del Banco de sangre es de 30 minutos, no pudiendo
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entonces devolverse nuevamente a refrigeración, por lo que la infusión debe comenzarse tan pronto la unidad se encuentre junto al
receptor y se hayan realizado todos los pasos de seguridad transfusional. Hay que tener en cuenta que hay que proceder en el Banco de
Sangre a la descongelación de la unidad, y que una vez descongelada
sólo puede ser utilizada en las 24 horas siguientes si se conserva a
temperatura entre 1-6º C.
3. Inspeccionar la unidad.
Independientemente de la inspec