Download Inmunoprofilaxis de las enfermedades infecciosas: Vacunas.

INMUNOPROFILAXIS DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS:
VACUNAS
Verónica Seija
Alvaro Quintana
Felipe Schelotto
INTRODUCCIÓN Y RESEÑA
HISTÓRICA
Las enfermedades infecciosas continúan
siendo uno de los mayores problemas de salud
pública. La historia de su prevención es milenaria
y se inicia mucho antes de que se reconociera a
los agentes bacterianos y virales como
responsables de las mismas.
La constatación de que un individuo que sufría
cierta enfermedad y lograba recuperarse de ella,
no volvía a sufrirla, llevó a la realización de un no
muy seguro procedimiento: introducir en
individuos sanos por vía subcutánea material de
lesiones cutáneas de enfermos de viruela. Lady
Mary Wortley, esposa del embajador británico en
Turquía, fue quien introdujo este tipo de
vacunación (variolación) en Inglaterra hace más
de 250 años. Este procedimiento tenía una
mortalidad del 1% contra una mortalidad del 20%
al sufrir la viruela. En 1840 con la introducción de
la vacuna contra la viruela por Jenner, aquel
procedimiento se declaró ilegal. La vacuna contra
la viruela de Jenner es el primer uso documentado
de virus vivos atenuados heterólogos en la
vacunación y el comienzo de la historia moderna
de la misma.
Mucho se ha avanzado tecnológicamente en la
elaboración de vacunas. Sin embargo, estamos
lejos de contar con una inmunoprofilaxis activa
efectiva contra todas las enfermedades infecciosas
transmisibles existentes. Esto es debido a que en
muchos casos no conocemos cuales son los
determinantes antigénicos y sus vías de
inoculación adecuadas para lograr una respuesta
protectora eficaz y duradera.
La inmunización o adquisición de protección
contra una enfermedad se puede lograr por medios
activos o pasivos.
INMUNIZACION PASIVA:
Esta se logra introduciendo anticuerpos
preformados.
Existen 3 clases de preparados:
!
Inmunoglobulinas intramusculares: se
trata principalmente de IgG derivada de un pool
de plasma de adultos. Cerca de 1000 donantes
contribuyen al producto final y el contenido final
de anticuerpos específicos de cada lote depende de
la experiencia infecciosa de los donantes. Se
administra por vía intramuscular y alcanza los
máximos picos séricos a las 72 horas. Ha
demostrado ser eficaz para prevenir o disminuir la
sintomatología en casos de hepatitis A y
sarampión, si se administra precozmente después
del contagio.
Inmunoglobulinas intravenosas: Se preparan
igual que las anteriores pero se adaptan para su
uso intravenoso. Se utilizan en casos de
desordenes caracterizados por deficiencia de
anticuerpos (púrpura trombocitopénico idiopático,
enfermedad de Kawasaki, etc.). Aunque este
producto se considera seguro, se han asociado
casos de hepatitis C con su administración.
Inmunoglobulinas específicas: en general se
preparan a partir de sueros de donantes con altos
títulos para el anticuerpo deseado. Las
inmunoglobulinas
específicas
actualmente
disponibles son:
inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB): se
administra a recién nacidos de madres con
antígeno de superficie positivo. Su administración
simultanea con la vacuna contra hepatitis B, no
disminuye la respuesta a esta última. También se
utiliza en casos de inoculación percutánea con
sangre de un portador conocido.
IG contra rabia: se administra junto a la
vacuna contra la rabia inmediatamente después de
la exposición.
IG contra tétanos: se usa en el manejo de
heridas severas y contaminadas en caso que la
vacunación contra esta enfermedad sea
desconocida o incompleta en el paciente.
IG contra varicella-zoster: se considera su
administración luego de exposición significativa,
en casos de niños con inmunodeficiencia, adultos
susceptibles y recién nacidos cuyas madres
contraen varicela dentro de los 5 días posteriores
al nacimiento.
IG contra el virus sincicial respiratorio: es muy
valiosa para prevenir la infección pero no como
terapéutica. Los niños que reciben esta IG durante
los meses de invierno, muestran menor número de
1
infecciones, de hospitalizaciones y de días de
internación.
En todos los casos la inmunidad conferida es
de corta duración y puede ser de utilidad para
personas no inmunizadas frente a un contacto
infectante.
INMUNIZACION ACTIVA:
La inmunización activa se logra mediante la
administración de un antígeno adecuado
(inmunógeno) capaz de estimular la inmunidad
especifica para producir una respuesta protectora.
Se caracteriza por producir una protección eficaz,
de duración apreciable pero variable según el
inmunógeno utilizado, y que además es reactivada
rápidamente frente a una exposición al
inmunógeno o al agente infectante. De esta
manera se logra una respuesta rápida y efectiva
frente a la infección.
Llamamos vacunación a la exposición
intencional de un individuo o grupo de individuos
a un inmunógeno capaz de inducir una respuesta
inmune análoga a la generada por la infección
natural pero sin producir enfermedad.
Para inmunizar activamente a un individuo
frente a un agente debemos elegir el inmunógeno
adecuado a administrar. Para ello debemos:
1. Conocer al agente infeccioso y sus
productos
2. Conocer sus mecanismos patogénicos
3. Determinar cual o cuales son los
determinantes antigénicos que confieren una
respuesta protectora
4. Determinar tipo y localización de la
respuesta protectora.
5. Desarrollar una vacuna segura y efectiva
6. Determinar las indicaciones de la
vacunación para lo cual debemos contar con
información epidemiológica y si es posible
serológica de la población a ser vacunada
7. Determinar la oportunidad y el número
de dosis a administrar de manera de lograr niveles
adecuados de protección durante un tiempo
apropiado. Para esto es necesario conocer la
naturaleza de la respuesta inmune inducida.
VACUNAS
Una vacuna es un material originario de un
microorganismo o producido sintéticamente que
es capaz de inducir una resistencia de tipo
inmunológico a la enfermedad. Existe una gran
variedad de preparados inmunogénicos llamados
vacunas, que se utilizan con mayor o menor éxito
en la prevención de las enfermedades infecciosas.
Están constituidas por:
!
Antígeno que induce una respuesta inmune
protectora (inmunógeno) contra cierta
enfermedad.
! Fluido de suspensión
! Preservantes para evitar la contaminación
bacteriana o estabilizar el antígeno
! Adyuvantes (en algunos casos) encargados de
amplificar el efecto inmunogénico.
Las vacunas además de proteger de manera
individual, generan una protección de grupo o
comunitaria que sirve para:
-Romper la cadena de transmisión, ya que
obtiene resultados superiores a la suma de los
estados inmunes individuales
-Proteger a la comunidad de la presentación de
epidemias específicas
La inmunidad colectiva adquirida por vacunas
y su efecto epidemiológico, depende de la tasa de
protección conseguida en los vacunados, de las
tasas de cobertura nacional o el porcentaje de
vacunados entre la población, y de la
transmisibilidad
o
infectividad
de
los
microorganismos involucrados. Con tasas de
cobertura parciales se puede reducir el riesgo
epidémico para algunas enfermedades, o inclusive
lograr su control.
CLASIFICACION DE LAS VACUNAS
Arbitrariamente se puede dividir las vacunas
en bacterianas y virales, de acuerdo al tipo de
agente contra el cual nos protege.
Se pueden clasificar de acuerdo a su
composición en: vacunas a gérmenes atenuados,
gérmenes enteros inactivados, subunidades
proteicas,
toxoides,
vacunas
peptídicas,
conjugadas, recombinantes genéticas y otras (ver
cuadro 1). En el resto del capítulo iremos viendo
ejemplos de cada una de ellas.
Las vacunas pueden estar constituidas por un
solo inmunógeno o pueden ser combinadas
cuando contienen múltiples antígenos activos para
prevenir más de una enfermedad infecciosa
(pentavalente, DTP, SPR). También pueden
consistir en una combinación de componentes
activos para la prevención de enfermedades
causadas por múltiples serotipos o cepas de una
sola
especie
patógena
(VOP,
vacuna
neumocócica). La vacuna puede venir ya
combinada o para ser combinada por el vacunador
antes de administrarla.
Se pueden también clasificar de acuerdo a las
estrategias epidemiológicas de su uso: así
tenemos, por un lado, las vacunas que
administradas sistemáticamente a toda la
población, (en general población infantil), han
mostrado eficacia vacunal, protección individual y
2
efecto colectivo, y por otro lado están las vacunas
cuyo objetivo es la protección del individuo o los
grupos en situaciones especiales.
Dentro del primer grupo se encuentran las
vacunas utilizadas en el certificado de vacunación
del M.S.P.: pentavalente(toxoides de tétanos y
difteria, la vacuna a células totales contra
Pertussis, vacuna conjugada contra Haemophilus
influenzae tipo b, vacuna contra hepatitis B), la
vacuna triple viral (contra sarampión, rubéola,
parotiditis),
vacuna contra la varicela, la vacuna
antipoliomielítica oral y BCG.
Dentro del segundo grupo se encuentran una
serie de vacunas que se utilizan en grupos y
poblaciones en circunstancias particulares
(inmunocomprometidos, viajes a zonas de riesgo,
epidemia y otras). Como ejemplos tenemos a las
vacunas contra hepatitis A, rabia e influenza,
antimeningocóccica, antineumocóccica y otras.
CONCEPTO DE ATENUACION
Se llama atenuación a la reducción de la
patogenicidad de un microorganismo para
determinado huésped, a menudo como resultado
del crecimiento continuo de un germen en un
huésped artificial o en un sistema de cultivo. Para
el caso de los virus, generalmente se utilizan
cultivos celulares o huevos embrionados y en el
caso de bacterias se utilizan medios de cultivo
artificial.
Es un proceso empírico, que depende de la
posibilidad de que a través de múltiples pasajes
por un sistema artificial se seleccionen mutantes
mejor adaptadas a este sistema que al huésped
original. Si el microorganismo no es capaz de
crecer fuera del huésped, la atenuación es
imposible por este método.
La atenuación ha sido un procedimiento "a
ciegas” durante el cual se va probando la
virulencia en algún modelo animal. Actualmente
este procedimiento se lleva a cabo en forma más
racional. Por ejemplo, se han logrado mutantes de
virus sincicial respiratorio capaces de crecer a
33ºC (temperatura de la nariz) pero incapaces de
crecer a 37ºC (temperatura del tracto respiratorio
inferior). Estas cepas sensibles a la temperatura se
multiplican en la nariz donde generan respuesta
inmunitaria pero son incapaces de invadir el
aparato respiratorio inferior.
Otra forma de atenuar es realizando manejo
genético, por ejemplo removiendo o modificando
algún gen de virulencia. En el caso de Herpes
simplex virus se ha removido el gen que codifica
para la glicoproteína H (esencial para la
maduración). Esta cepa modificada produce
infecciones abortivas pero es capaz de despertar
repuesta inmune.
La infección por una vacuna atenuada recuerda
a la natural y despierta inmunidad de tipo humoral
y celular. La inmunidad es en general duradera y
dependiendo de la vía de administración puede
imitar la respuesta inmune normal frente al agente
infeccioso. Pero este tipo de vacunas presenta dos
tipos de problemas potenciales:
1-el tipo de virus usado puede ser peligroso
para inmunodeprimidos o embarazadas
2-la posibilidad que el virus revierta a la forma
virulenta (muy raro)
TABLA COMPARATIVA DE VACUNAS VIVAS Y MUERTAS
Vivas
Muertas
∗ Se pueden producir a partir de
∗ Deben ser atenuadas por pasajes en cultivos
microorganismos
con
capacidad
de
celulares o medios artificiales u otros
virulencia intacta.
métodos.
∗ Se dan en múltiples dosis
∗ Se dan en una sola dosis (excepto vacuna
contra polio)
∗ Se
necesitan
gran
número
de
microorganismos
∗ Se necesita un número de microorganismos
limitado
∗ Tienden a ser más estables
∗ Tienden a ser menos estables
∗ A menudo requieren adyuvantes
∗ No se requieren adyuvantes
∗ Generalmente se dan en forma inyectable
∗ Pueden ser dadas por la vía natural
∗ Inducen respuesta de anticuerpos pero pobre
respuesta de tipo T
∗ Inducen una buena respuesta de tipo T
∗ No es posible la diseminación
∗ Puede ocurrir diseminación de la cepa
vacunal a individuos no vacunados
Tabla 1
3
CONTRAINDICACIONES
A
LA
INMUNIZACION
Ninguna vacuna es completamente segura. Se
presentan reacciones adversas de grado variable
de acuerdo a la vacuna en cuestión. Las
contraindicaciones para la inmunización son pocas
y se detallan en la Tabla 2. En la Tabla 3 se
resumen algunas condiciones que no son
contraindicaciones para la inmunización.
CONTRAINDICACIONES PARA LA
INMUNIZACION
PARA TODAS LAS VACUNAS
∗ Enfermedad febril aguda importante (diferir
la vacunación)
∗ Reacciones serias a la primer dosis o a algún
constituyente de la vacuna
PARA VACUNAS VIVAS
∗ Embarazo
∗ Inmunodepresión
Tabla 2
CONDICIONES
QUE
NO
SON
CONTRAINDICACION
PARA
LA
INMUNIZACION
∗ Historia de alergia
∗ Historia de epilepsia
∗ Sintomatología respiratoria leve al momento
de la inmunización
∗ Reacción adversa a otra vacuna
∗ Pretérmino
∗ Tratamiento antibiótico al momento de la
inmunización
Tabla 3
VACUNAS VIRALES
Vacuna contra el sarampión
El sarampión es una enfermedad altamente
contagiosa que produce un cuadro clínico
caracterizado
por
fiebre,
sintomatología
respiratoria, conjuntivitis y exantema.
Esta producido por el virus del sarampión que
pertenece a la familia Paramyxoviridae, género
Morbillivirus.
Antes del descubrimiento de la vacuna
antisarampionosa en los años sesenta, el
sarampión causaba alrededor de 135 millones de
casos y la muerte de siete a ocho millones de
niños por año en todo el mundo.
Esta enfermedad continúa siendo la principal
causa de muerte entre las enfermedades
inmunoprevenibles de la infancia y afecta en gran
medida a niños malnutridos o que viven en zonas
urbanas en condiciones de hacinamiento. Todavía
mueren de sarampión alrededor de un millón de
niños por año y muchos quedan con secuelas
permanentes de la infección, en su mayoría en
países en desarrollo.
Puede matar entre el 10 al 20% de las personas
que contraen la enfermedad. Treinta por ciento de
los casos presentan complicaciones: otitis media,
larigotraqueobronquitis, neumonía o encefalitis.
La vacuna en uso actualmente esta constituída
por virus vivos, atenuados por múltiples pasajes
por huevos embrionados. Está disponible en forma
monovalente así como combinada con otras
vacunas formando la llamada triple viral
(sarampión, rubéola, parotiditis).
Se recomienda la administración de una dosis
de la vacuna triple viral, alrededor del año de vida
(12-15 meses) y otra al ingreso escolar (4-6 años).
En nuestro país esta vacuna se administra, dentro
del esquema de vacunación, a los 12 meses y a los
5 años. No presenta efectos adversos importantes.
Las contraindicaciones para recibir esta
vacuna son: anafilaxia al huevo, alergia a la
neomicina, alteraciones en la inmunidad y
embarazo. Las personas infectadas con HIV se
pueden vacunar en forma segura, siempre que no
tengan una inmunodepresión severa.
Vacuna contra la rubéola
La rubéola es una enfermedad habitualmente
leve, más conocida por sus secuelas que por la
infección en sí. Suele causar fiebre moderada, un
exantema que dura tres días y se propaga de la
cabeza a los pies, y linfadenopatía. El interés
mayor en desarrollar una vacuna contra esta
enfermedad fue el de prevenir las consecuencias
devastadoras de la infección congénita. No fue
sino hasta los años sesenta, con la pandemia de
rubéola de 1962 a 1965, que el mundo tomó plena
conciencia del daño que podía ocasionar la
rubéola. Entre 1964 y 1965 se produjeron
alrededor de doce millones y medio de casos de
rubéola adquirida en USA. En cuanto a las
consecuencias de la infección durante el
embarazo, se notificaron más de 11.000 abortos y
nacieron aproximadamente 20.000 niños con
Síndrome de Rubéola Adquirida (SRC), de los
cuales 2.100 murieron durante el período
neonatal. De los niños con SRC, casi 12.000
tenían sordera, 3.580 eran ciegos y 1.800
presentaban retraso mental. La epidemia también
tuvo repercusiones económicas, y se calcula que
en ese país costó más de US$ 800 millones. El
resultado de todo eso fue el reconocimiento de la
importancia del SRC.
La vacuna que ahora se usa en todo el mundo
se elabora con virus vivo atenuado de rubéola (
4
RA 27/3). Fue obtenida por el Dr. Stanley A.
Plotkin entre 1965 y 1967 en el Instituto Wistar de
Estados Unidos. Esta vacuna induce inmunidad al
imitar la infección natural por el virus de la
rubéola. El virus se atenúa pasándolo entre 25 y
30 veces por cultivo tisular. La viremia y la
excreción faríngea resultantes son de una
magnitud mucho menor que las ocasionadas por la
infección natural y no son transmisibles. La
vacuna contra la rubéola induce respuestas de
anticuerpos IgM e IgG. La presencia prolongada
de anticuerpos IgG elimina la posibilidad de una
viremia tras la exposición subsiguiente al virus de
la rubéola en circulación. Al inducir la secreción
de IgA para bloquear la replicación en la mucosa
nasofaríngea, la vacuna protege al organismo
contra la reinfección. Más del 95% de las personas
vacunadas presentan seroconversión. Esta vacuna
es muy eficaz, y se cree que confiere inmunidad
de por vida.
La vacuna contra la rubéola es habitualmente
inocua. El virus de la vacuna por lo general no es
transmisible. Las reacciones adversas a la vacuna
rara vez son graves y generalmente se resuelven
espontáneamente.
Sin
embargo,
está
contraindicada la inmunización de la embarazada
y conviene diferir la del hijo con quien mantiene
estrecho contacto.
Esta vacuna se encuentra en forma
monovalente pero se administra, principalmente,
combinada con la vacuna contra el sarampión y la
parotiditis (triple viral). Las reacciones adversas
más comunes al componente de la vacuna contra
la rubéola son síntomas de las articulaciones.
Las indicaciones para la vacunación son las
mismas que para la triple viral. La vacunación del
adulto está indicada para el personal de salud y
mujeres en edad fértil que no tengan pruebas
aceptables de inmunidad y no estén embarazadas.
Las contraindicaciones generales son las mismas
que para la triple viral.
Vacuna contra la parotiditis
La parotidits o paperas es una infección viral
aguda y contagiosa, causada por un miembro de la
familia Paramyxoviridae. Está caracterizada por
un agrandamiento doloroso de las glándulas
salivares, comúnmente las parótidas.
Desde 1967, se cuenta con una vacuna viva
atenuada por múltiples pasajes por huevos
embrionados
(cepa
Jerryl-Lynn).
Induce
seroconversión en cerca del 97% de los niños y en
el 93% de los adultos. Está disponible en forma
monovalente así como formando parte de la triple
viral.
Los efectos adversos, indicaciones y
contraindicaciones son las ya comentadas para la
triple viral.
Vacunas antipoliomielíticas
La poliomielitis es una enfermedad que puede
cursar asintomática o producir una meningitis
aséptica y/o una parálisis fláccida asimétrica.
Comienza con una infección a nivel de faringe e
intestino que puede pasar desapercibida o
paucisintomática pero que se puede diseminar por
vía hematógena para producir las formas más
graves.
La inmunidad contra esta enfermedad se logra
de dos maneras:
1.
Por inmunización
2.
Luego de la infección natural
La infección por poliovirus otorga inmunidad
de por vida pero sólo contra el tipo de poliovirus
causal (tipo 1, 2 o 3).
Desde el año 1991, América está libre de la
enfermedad paralítica causada por virus salvaje.
Continúa siendo endémica en muchos países de
Africa central y el sudeste asiático. La OMS ha
establecido como objetivo la erradicación de esta
enfermedad para el año 2000.
Existen dos tipos de vacunas contra poliovirus:
∗ Vacuna oral viva atenuada (OPV)
desarrollada por el Dr.Albert Sabin en
1961
∗ Vacuna inactivada (IPV) desarrollada por
el Dr.Jonas Salk en 1955.
Ambas vacunas son altamente efectivas
(eficacia del 90 a 100%) contra los 3 tipos de
poliovirus, pero existen diferencias significativas
entre las dos (ver Tabla 4).
Vacuna oral contra poliovirus
Esta vacuna genera una respuesta de
anticuerpos en sangre contra los 3 tipos de
poliovirus. En el curso de la infección esto protege
contra la posibilidad de diseminación del virus al
sistema nervioso. Pero esta vacuna, que se
administra por vía oral, también produce una
inmunidad de tipo local a nivel de la mucosa
intestinal. Estos anticuerpos secretorios limitan la
multiplicación de los virus salvajes a nivel
intestinal. Por esta razón esta vacuna frena
rápidamente la transmisión persona a persona de
los virus salvajes y se ha utilizado en brotes de
polio aún en países que, habitualmente, solo
utilizan vacuna inactivada (Países Bajos, 1992).
El inconveniente de esta vacuna es la
posibilidad de desarrollar polio vacunal, tanto en
el vacunado como en sus contactos. Este riesgo es
sumamente bajo, cerca de 1 caso cada 3 millones
de dosis pero es mayor luego de la primera dosis
5
que de las demás. Por esta razón, en países donde
el riesgo de polio causada por virus salvaje ha
desaparecido, se está considerando un esquema de
vacunación combinado utilizando IPV en las dos
primeras dosis (que no conlleva riesgo de
enfermedad por virus vacunal) y OPV en las
siguientes.
Vacuna inactivada contra poliovirus
Es una vacuna obtenida por inactivación del
virus con formaldehido. Otorga inmunidad de tipo
humoral, por lo tanto previene la diseminación de
la infección al sistema nervioso. Sin embargo la
inmunidad local que induce es muy baja y por
tanto otorga protección individual contra la
parálisis pero no previene eficazmente la
diseminación de los virus salvajes. Esta vacuna
esta
recomendada
para
la
población
inmunocomprometida.
OPV
Ventajas
∗
Desventajas
∗
∗
IPV
No requiere equipo de inyección ni
personal entrenado
Barata
Puede causar parálisis en el vacunado
o contacto cercano
∗
No tiene riesgo de desarrollar
infección por polio vacunal
∗
∗
Escasa inmunidad local
Riesgo de circulación de cepas
salvajes
Costosa
Requiere personal entrenado y equipo
de inyección.
Tabla 4
∗
∗
Vacuna contra el virus de la hepatitis B
Se trata de una vacuna de subunidades. Este
tipo de vacunas se obtiene mediante aislamiento
bioquímico del componente inmunogénico de
bacterias, virus o células infectadas por virus o por
expresión de genes víricos clonados en bacterias o
células eucariotas. La vacuna contra el virus de
hepatitis B consiste en antígeno de superficie de la
envoltura viral (HbsAg) purificado. En el pasado
éste era obtenido por purificación de plasma de
sangre obtenida de portadores crónicos. Hoy en
día estas vacunas contiene ese mismo antígeno,
pero producido por un hongo levaduriforme,
Saccharomyces cerevisiae, al que se le ha
introducido un plásmido con el gen que codifica la
síntesis de este antígeno. Este es purificado,
tratado químicamente y absorbido en aluminio
para la inmunización.
Este tipo de vacuna no contiene elementos
extraños, potencialmente infectantes, como otros
virus que pudieran eludir la inactivación (por
ejemplo VIH) en el caso de vacunas producidas
con sangre de donantes.
Esta vacuna se debe administrar a adultos en
riesgo:
•
Personal de salud
•
Pacientes en hemodiálisis
•
Drogadictos intravenosos
•
Contactos cercanos o parejas de
portadores crónicos
•
Homosexuales y bisexuales
•
Pacientes que reciben productos
de origen sanguíneo.
En adultos el esquema de inmunización es de
dos dosis separadas por un mes y luego una
tercera dosis 6 meses después de la primera.
En nuestro país esta vacuna se administra
dentro del esquema de vacunación a niños a los 2,
4, 6 y 12 meses de edad (vacuna pentavalente).
La duración de la protección es incierta y se ha
establecido como 10 mIU/ml el nivel de
anticuerpos anti HBsAg indicativos de
seroprotección. Cuando el título cae por debajo de
este nivel se considera una dosis de refuerzo,
aunque se ha demostrado que todavía puede
existir protección contra la hepatitis clínica.
En cuanto a las reacciones adversas, la
Organización Mundial de la Salud (OMS), con la
ayuda de expertos externos en neurología,
epidemiología, inmunología y salud pública, ha
examinado con cuidado las pruebas científicas
relacionadas con la posibilidad de que la
vacuna contra la hepatitis cause enfermedades
desmielinizadoras tales como esclerosis múltiple.
La OMS cree que los datos científicos disponibles
no muestran una relación de causa-efecto entre la
vacunación contra la hepatitis B y ciertas
enfermedades del sistema nervioso central,
incluyendo la esclerosis múltiple.
Desde 1981 se han usado más de mil millones
de dosis de vacuna contra la hepatitis B (HB), con
resultados excelentes en cuanto a su inocuidad y
6
eficacia. La vacuna es 95% eficaz para prevenir la
presentación del estado de portador crónico de
hepatitis B. La vacuna HB es la primera contra un
tipo importante de cáncer humano, ya que los
portadores crónicos de hepatitis B corren un
riesgo muy grande de morir de cirrosis o cáncer
del hígado. Hasta la fecha, 100 países han
agregado esta vacuna a sus programas de
vacunación nacionales, y muchos países
industrializados han iniciado programas
para vacunar también a niños y adolescentes.
Vacuna contra la varicela
La varicela es una infección viral aguda,
altamente contagiosa, de distribución mundial.
Durante la niñez esta enfermedad tiende a ser un
cuadro leve pero puede complicarse con neumonía
o encefalitis. En los adultos es mucho más severa
y
puede
ser
fatal
en
neonatos
e
inmunodeprimidos. La mortalidad en adultos es
30-40 veces más alta que en niños entre 5-9 años.
Luego de la infección, el virus se mantiene
latente en los ganglios neurales y cuando se
produce su reactivación, puede causar Zoster
(“culebrilla”). La infección natural induce una
inmunidad de por vida contra la varicela clínica,
pero no previene el establecimiento de una
infección latente ni la posibilidad de sufrir una
reactivación de la misma.
Las vacunas contra esta enfermedad están
basadas en una cepa del virus de varicela-zoster
atenuada (cepa Oka) por múltiples pasajes por
diferentes cultivos celulares. Se encuentran en el
mercado desde 1974. Los extensos estudios que
garantizan su seguridad y eficacia han permitido
la inclusión de esta vacuna en los planes de
inmunización de numerosos países, incluido el
nuestro.
Cuando se incluye esta vacuna en un programa
de inmunización, es importante asegurar una
cobertura alta de manera de evitar cambios en la
epidemiología de la enfermedad que resulten en
un aumento de los casos en adultos.
Luego de una dosis de esta vacuna, se observa
seroconversión en alrededor del 95% de los niños
sanos. La edad óptima para la vacunación es entre
los 12 y 24 meses. En nuestro país se administra
una sola dosis a los 12 meses de edad junto a la
vacuna pentavalente y a la triple viral. La
vacunación simultánea con todas estas vacunas es
un procedimiento seguro e inmunogénico, siempre
que se inyecten en diferentes sitios y utilizando
jeringas separadas.
La inmunidad a la vacuna contra la varicela
dura entre 10 a 20 años, de acuerdo a estudios
llevados a cabo en Japón. En USA la vacunación
durante la niñez otorga una protección del 70 a
90% contra la infección y del 95% contra
enfermedad severa después de 10 años de
inmunizados.
No se han observado efectos adversos graves y
lo que puede observarse es inflamación local.
En inmunocomprometidos la vacunación esta
contraindicada por temor a que se produzca una
infección generalizada. Otras contraindicaciones
son: reacciones anafilácticas a algún componente
de la vacuna (incluyendo neomicina), embarazo,
enfermedad severa en el momento de la
vacunación.
Vacuna contra el virus de la hepatitis A
Existen, actualmente dos vacunas contra el
virus de la hepatitis A aprobadas para su uso en
USA. Ambas están construidas por virus de
hepatitis A inactivados, que se inactivan con
formaldheido a partir de partículas producidas en
células diploides humanas.
Ambas son muy seguras, produciendo sólo
efectos secundarios leves.
Una dosis es suficiente para inducir una
respuesta de anticuerpos que, aunque baja, es
capaz de proteger contra la hepatitis A clínica. En
adultos se recomienda una dosis y un refuerzo a
los 6-12 meses. En niños se administran 2 o 3
dosis de acuerdo a la potencia de la vacuna.
Se recomienda la vacunación en:
•
Personas que viajan a zonas
endémicas
•
Homosexuales
•
Hepatopatía crónica
•
Drogadictos
•
Trabajadores de la salud
•
Manipuladores de alimentos
Vacunas contra Rotavirus
Los rotavirus son una de las principales causas
de diarrea en lactantes y niños pequeños. La
vacunación es una medida de control que puede
tener un impacto significativo. Existen 4 serotipos
responsables de la mayoría de los casos aunque en
cada país pueden existir otros serotipos
prevalentes.
Hasta 7 candidatas a vacunas están en
desarrollo pero solo una se ha licenciado para su
uso. Se trata de la vacuna recombinante rhesus
tetravalente (RRV-TV). Esta basada en una cepa
de rotavirus simiano que tiene una proteína VP7
altamente relacionada a la del serotipo G3. Para
inducir inmunidad protectora contra los demás
serotipos, se desarrollaron vacunas recombinantes
que incorporan especificidad contra los serotipos
G1, G2 y G4. Se ensayaron individualmente
7
respecto a seguridad e inmunogenicidad, y se
combinaron en un preparado tetravalente.
La administración de esta vacuna es por vía
oral, con 3 dosis a intervalos de 4 semanas, con
una primera dosis temprana a las 6 semanas de
vida.
En cuanto a la eficacia, la vacuna disminuye el
riesgo de enfermedad severa en un 80% y reduce
la probabilidad de episodios de diarrea en un 50 y
un 70%. Entre el 88 y el 93% de los niños
demostraron un aumento significativo de
anticuerpos neutralizantes luego de haber recibido
3 dosis de la vacuna.
VACUNAS BACTERIANAS
Las vacunas bacterianas pueden estar
constituídas por células bacterianas totales
muertas, por bacterias vivas atenuadas, por
toxoides, por polisacáridos capsulares, o por
antígenos purificados. También pueden ser
conjugadas, como luego veremos.
Vacunas antitetánica y antidiftérica
El tétanos es una enfermedad producida por un
bacilo gram positivo anaerobio, Clostridium
tetanii. Es una enfermedad prevenible pero aún
siguen ocurriendo casos. En muchos países, el
tétanos neonatal es la causa de la mitad de todas
las muertes neonatales y de un cuarto de la
mortalidad infantil. Antes que se estableciera la
meta de la eliminación del tétanos neonatal como
problema de salud pública, se calcula que en las
Américas morían anualmente de esta enfermedad
más de 10.000 recién nacidos.
La inoculación de esporos bacterianos en
heridas profundas o con necrosis tisular, favorece
la proliferación de formas vegetativas con la
consecuente producción de una exotoxina
neurotóxica. Esta es tomada por las terminaciones
nerviosas y transportada intraaxonalmente a
neuronas espinales. En la motoneurona pasa al
espacio presináptico donde bloquea la liberación
de
neurotransmisores,
fundamentalmente
inhibitorios. La ausencia de inhibición resulta en
contracción de músculos agonistas y antagonistas.
La difteria es una enfermedad producida por
un bacilo gram positivo aerobio, Corynebacterium
diphteriae. Tiene una baja incidencia, a pesar de
que muchos adultos carecen de títulos de
anticuerpos adecuados. La puerta de entrada de
esta infección es la orofaringe, donde se produce
una faringitis pseudomembranosa. Los efectos
letales de esta infección son debidos a la
producción, por este agente, de una potente
exotoxina con acción a nivel de todas las células,
pero preferentemente a nivel miocárdico, renal y
nervioso.
En 1990 comenzó una epidemia de esta
enfermedad en algunos países de la antigua Unión
Soviética. Un factor importante en la aparición de
esta epidemia fue la presencia de un gran número
de niños y adultos susceptibles, lo que permitió la
diseminación
de
cepas
toxigénicas
de
Corynebacterium diphteriae. Esta epidemia, y
otras ocurridas en el mundo, obligan a plantearse
la necesidad de mantener y mejorar la cobertura
de vacunación contra esta enfermedad, y
considerar refuerzos durante toda la vida.
Las exotoxinas antes mencionadas, se
caracterizan por la posibilidad de su
transformación en toxoide. Este es una molécula
derivada de la toxina original que ha perdido la
capacidad tóxica pero mantiene su capacidad
inmunogénica. Los toxoides son obtenidos por
detoxificación de la toxina respectiva por
tratamiento con formol y calor. La toxina es
obtenida a partir de cultivos del agente en medios
químicamente definidos para impedir la inclusión
de proteínas heterólogas en el preparado final.
Para la fabricación de las vacunas, una vez
detoxificadas son purificadas por precipitación
salina fraccionada o ultrafiltración, obteniéndose
un toxoide altamente purificado y de un gran
poder antigénico. Este toxoide es absorbido a un
gel de hidróxido de aluminio y fosfato que actúa
como adyuvante.
La eficacia de estas dos vacunas es muy buena
con niveles de protección entre el 87 y 96% para
la difteria y de más del 90% para el tétanos.
Vacunas contra Pertussis
La tos ferina o Pertussis es una infección
respiratoria aguda, altamente contagiosa, causada
por Bordetella pertussis. Se estima que se
producen entre 20 y 40 millones de casos al año,
90% de los cuales se producen en países en vías
de desarrollo con una mortalidad situada en los
200 a 300000 casos por año.
Siendo una enfermedad típicamente infantil,
en los últimos años se ha observado un aumento
de su incidencia, en jóvenes y adultos, ya que la
vacunación produce una protección que dura entre
5 a 10 años. Por esto se ha comenzado a
considerar la administración de dosis de refuerzo
en esta población. Aunque la enfermedad es leve
en los adultos, la tos persistente es su principal
síntoma, estos sirven como reservorio para la
diseminación de la enfermedad a lactantes y niños
pequeños.
Vacuna a células totales de Pertussis
Por muchas décadas se ha utilizado una
vacuna constituida por células bacterianas totales
inactivadas. El principio de estas vacunas es la
8
muerte bacteriana para evitar los efectos de la
infección pero preservando las estructuras
antigénicas de importancia en la patogénesis de la
infección. La inmunización con vacuna a células
totales en combinación con los toxoides tétanico y
diftérico (DTwP o triple bacteriana) ha mostrado
una eficacia del 80% o más y en aquellos países
con una buena cobertura en materia de
vacunación, la morbilidad y mortalidad por
Pertussis ha sido reducida a niveles bajos. Sin
embargo, esta vacuna puede producir reacciones
adversas leves, convulsiones breves y raramente
eventos neurológicos serios.
Los efectos adversos menores como
enrojecimiento, edema local y fiebre se observan
uno cada 2-10 dosis. Las reacciones de tipo
neurológico, que incluyen convulsiones breves y
el llanto prolongado ocurren en menos de un caso
cada 100 dosis. Otros trastornos neurológicos
transitorios son raros, menos de un caso cada 2000
dosis. No se ha asociado la administración de esta
vacuna con daño neurológico permanente.
Vacunas acelulares anti Pertussis
Buscando evitar los efectos adversos de la
vacuna a células totales, se ha desarrollado una
nueva generación de vacunas contra Pertussis,
llamadas vacunas acelulares. Estas vacunas, que
contienen entre 1 y 5 componentes purificados de
Bordetella pertussis, han probado ser eficaces y
producen menos efectos adversos. La primer
vacuna acelular fue desarrollada en Japón, donde
fue aprobado su uso en niños desde los 2 años a
partir de 1981 y en niños a partir de los 3 meses
en 1989. La primera combinación con los toxoides
tetánico y diftérico (DTaP) fue aprobada para su
uso en USA en 1991.
Están en uso en varios países aunque son más
caras que la de células totales. Ambos tipos de
vacunas se pueden combinar con los toxoides
tetánico y diftérico.
Las mejores vacunas acelulares muestran una
eficacia similar a la vacuna de células totales,
además, de acuerdo a reciente estudios, muestran
una menor incidencia de efectos adversos. Por
esta razón es probable que estas vacunas
comiencen a reemplazar a las de células completas
tanto en las series primarias como en los
refuerzos.
BCG (Bacilo de Camille Guerin)
Se trata de una vacuna contra la tuberculosis
(ver capítulo correspondiente). Se prepara a partir
de una cepa de Mycobacterium bovis atenuada a
través de múltiples pasajes por cultivo. Fue
administrada por primera vez a seres humanos en
1921 y es extremadamente útil para prevenir
ciertos tipos de tuberculosis como la tuberculosis
miliar y la meníngea del primer año de vida. La
vacuna se administra inmediatamente después del
nacimiento.
Se administra en forma intradérmica. Si se
administra en forma correcta es extremadamente
segura. Sin embargo, si se administra muy
profundamente, pueden aparecer reacciones
locales como úlceras y linfadenitis regional.
El Programa Ampliado de Inmunizaciones
(PAI) de la OPS recomienda que los países con
una alta incidencia de infección tuberculosa
inmunicen con una dosis de BCG a todos los
recién nacidos.
Esta vacuna no debe ser administrada a
individuos infectados con HIV.
Vacunas constituidas por polisacáridos
capsulares
Los polisacáridos capsulares de Neisseria
meningitidis, Streptococcus pneumoniae y
Haemophilus influenzae tipo b son capaces de
inducir la producción de anticuerpos protectores
en niños mayores de 2 años.
Dado que las infecciones causadas por estas
bacterias tienen una tasa de ataque mayor en los 2
primeros años de vida, se necesita un inmunógeno
más efectivo para lograr buenos niveles de
anticuerpos protectores en esta edad.
Las vacunas polisacáridas conjugadas utilizan
una proteína para amplificar la respuesta inmune,
estimulando de esta manera la producción de
anticuerpos protectores en niños a partir de los 2
meses. La vacuna conjugada contra Haemophilus
influenzae tipo b fue introducida en 1990 y ha
eliminado, virtualmente, los casos de enfermedad
invasiva en las áreas donde la vacuna es de amplio
uso. Las vacunas conjugadas contra Neisseria
meningitidis y Streptococcus pneumoniae estan
en fase de experimentación.
Vacunas contra Neisseria meningitidis
La enfermedad meningocóccica está asociada
a una alta tasa de mortalidad (5 - 15 %) a pesar de
adecuados servicios médicos. La enfermedad
endémica es más común en niños menores de 5
años, con la tasa más alta de ataque en lactantes de
3 a 12 meses. Las epidemias meningocóccicas
también incluyen a niños mayores y adultos.
En nuestro país los casos de meningitis a
meningococo son producidos por los serogrupos B
y C.
En el caso de los serogrupos A y C las vacunas
están compuestas por los polisacáridos
respectivos. Estas vacunas son seguras y efectivas
para niños de 2 años en adelante y se recomienda
la inmunización en grupos de riesgo
9
(esplenectomizados
y
deficiencias
de
complemento) y a gran escala cuando existe
riesgo de epidemia por alguno de estos
serogrupos. En niños mayores de 4 años la
duración de la protección es de por lo menos 3
años pero en niños menores esta puede ser menor,
por lo cual esta vacuna no se recomienda para uso
rutinario en los programas de inmunización
infantil.
Las vacunas licenciadas, a nivel internacional
son monovalentes (grupo A o C), bivalentes
(grupo A y C) o tetravalentes (grupos A, C, Y y
W-135).
El polisacárido de tipo B presenta una débil
inmunogenicidad y además presenta similitudes
con una glicoproteína neural humana, por lo cual
las vacunas en uso se basan en proteínas de la
membrana externa de la pared. Los problemas en
el desarrollo de este tipo de vacunas es la gran
diversidad de serotipos y subserotipos dentro de
N.meningitidis serogrupo B. Las vacunas
constituidas por OMP son preparadas a partir de
una cepa particular y como muchas de las OMP
presentan grandes variaciones entre las diferentes
cepas, una gran proporción de los anticuerpos
protectores inducidos son tipo-específicos.
En nuestro país está disponible una vacuna
contra N.meningitidis serogrupos B y C de origen
cubano (VA-MENGOC-BC), producida por el
Instituto Finlay. Está compuesta por proteína de
membrana externa de la cepa B: 4:P1.15, cerca de
1% de lipopolisacárido y fosfolípidos, adicionada
con polisacárido capsular del serogrupo C e
hidróxido de aluminio. Se utilizan dos dosis de 0,5
ml por vía intramuscular separadas por un
intervalo de 6 a 8 semanas. Esta vacuna no
presenta efectos adversos graves.
Se ha estudiado la efectividad de esta vacuna
en diferentes países (Brazil, Chile, Cuba), con
resultados muy diversos.
Vacuna contra Streptococcus pneumoniae
En los países en desarrollo Streptococcus
pneumoniae es una importante causa de
mortalidad en niños menores de 5 años. De los
más de 80 serotipos que existen, son 7 los que
causan entre el 50 al 80% de los aislamientos
invasivos pediátricos.
En 1983, una vacuna compuesta por 23
serotipos de polisacárido capsular fue licenciada
para su uso en USA, reemplazando a la de 14
serotipos licenciada en 1977. Cada polisacárido es
preparado separadamente y estimula una respuesta
inmune tipo-específica. Esta vacuna comprende
aproximadamente el 90% de los tipos
responsables
de
infección
neumocóccica
bacteriémica.
La duración de los niveles de anticuerpos
protectores es de 5 a 10 años en adultos mientras
que para los niños estos niveles pueden caer entre
los 3 y 5 años.
Indicaciones de la inmunización:
-Niños de 2 años o mayores que tiene un
riesgo aumentado para enfermedades serias por
S.pneumoniae. Esta categoría incluye pacientes
con anemia falciforme, esplenectomizados,
síndrome nefrótico o infectados con HIV.
-Adultos inmunocompetentes que están en
riesgo aumentado de infectarse con S. pneumoniae
por tener una enfermedad crónica como
enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
insuficiencia cardíaca, diabetes, alcoholismo,
cirrosis, o una edad mayor de 65 años.
-Adultos inmunoincompetentes
Vacunas conjugadas contra Haemophilus
influenzae tipo b
Haemophilus influenzae tipo b es un bacilo
gram negativo capaz de causar meningitis,
neumonia y epiglotitis en niños menores de 5
años. Los niños menores de 1 año son los que
están en mayor riesgo y la enfermedad es rara en
mayores de 5 años.
Para controlar la meningitis y otras infecciones
graves causadas por Hib se necesita la
vacunación activa de lactantes y niños. Se
recomienda y se justifica usar regularmente
vacunas contra Hib por las siguientes razones:
• complicaciones graves y discapacitantes en
los sobrevivientes a Hib
• aumento de la resistencia a los antibióticos
• disponibilidad de vacunas eficaces e inocuas
Desde 1990 se han obtenido vacunas más
eficaces, que la de polisacárido de cápsula,
mediante la conjugación del polisacárido con
proteínas portadoras: proteinas similares a toxoide
diftérico (CRM197), toxoide tetánico o proteínas
de membrana externa meningocóccica (OMP).
Son las llamadas vacunas conjugadas. La
conjugación del PRP con una proteína induce una
respuesta inmune de tipo T-dependiente. Estas
nuevas vacunas producen inmunidad en niños
pequeños y parecen inducir memoria inmunitaria.
La eficacia de la vacuna excede el 95% en los
lactantes vacunados con el esquema completo de
vacunación contra Hib, a partir de los 2 meses.
Los niños sanos mayores de 5 años no
necesitan la vacuna contra Hib. Se recomienda
que las personas que corren un gran riesgo (por
ejemplo,
inmunodeficiencia,
esplenectomía)
10
reciban una dosis de vacuna Hib y, si es necesario,
vuelvan a ser vacunadas en cualquier momento.
Desde que se comenzó su uso, en nuestro país,
las enfermedades invasivas causadas por
H.influenzae tipo b han casi desaparecido.
En extensos ensayos llevados a cabo en
Finlandia, Estados Unidos y el Reino Unido, así
como con su uso en los programas de vacunación
de rutina de los países desarrollados,
se ha comprobado la inocuidad de las vacunas
conjugadas contra Hib.
No se han reportado efectos indeseables serios.
Por lo general, las reacciones adversas a las
vacunas conjugadas contra Hib son raras. Se han
notificado reacciones tales como hinchazón,
enrojecimiento y dolor en 5% a 30% de las
personas vacunadas, que generalmente se
resuelven en el plazo de 12 a 24 horas. Las
reacciones sistémicas, como
fiebre e irritabilidad, son poco comunes. Tras
la administración simultánea o concurrente de la
vacuna Hib con otras vacunas de la infancia, las
reacciones son similares a las que causa cada
vacuna por separado
VACUNAS EXPERIMENTALES
La administración de vacunas por gérmenes
vivos atenuados a través de la vía natural de la
infección tiene el fundamento teórico y la
comprobación práctica en la importancia que las
defensas locales en la puerta de entrada de la
infección (mediadas fundamentalmente por la IgA)
en la defensa contra las infecciones que se
generalizan secundariamente o en aquellas que por
ejercer una acción local sin atravesar las barreras
primarias y por lo tanto hacen que la respuesta
inmune sistemática no tenga o tenga poca
efectividad sobre la prevención de la enfermedad.
Especial interés se ha volcado sobre patógenos
entéricos donde aún no se dispone en la mayoría de
los casos de vacunas efectivas.
En el caso de la fiebre tifoidea se ha logrado
preparar una vacuna con gérmenes vivos para
administración oral. Está constituida por una
mutante gal-E (ha perdido el gen de la enzima UDP
galactosa epimerasa) de la cepa Vi negativa T y 2,
esta mutante se ha denominado T y 21a. Es una
vacuna estable, segura, puede conservarse en forma
liofilizada y se reconstituye en buffer de sacarosa
fosfato. La cepa vacunal puede ser aislada en el día
siguiente a la administración de la vacuna. Se
administra por vía oral en dosis de 1010-1011
microorganismos en 5 a 8 dosis administrada por
vía oral. Se han hecho pruebas sobre poblaciones
humanas mostrando una eficacia del 85 %.
En la misma línea se han desarrollado vacunas
experimentales para la prevención de la Shigelosis
utilizando:
1. cepas
mutantes
estreptomicina
dependientes de Shigella que han perdido
la habilidad de atravesar la mucosa
2. híbridos de E.coli y Shigella que llegan a la
lámina propia pero no se multiplican.
Ninguna de estas ha sido aceptable por su
potencial patógeno o por su baja eficacia. Más
promisorio parece ser el uso de una cepa de
Salmonella tiphy T y 21a a la cual se le transfiere el
plásmido que codifica el antígeno 1 de Shigella
sonnei. Esta cepa administrada oralmente al ratón
confiere inmunidad contra S.tiphy y contra Shigella
sonnei.
En el caso de Escherichia coli enterotoxigénico
se han realizado numerosos intentos de preparación
de vacunas con fragmentos no tóxicos de sus
toxinas, como la fracción B de la toxina termolábil
(la toxina termoestable es un pobre inmunógeno).
Un mejor conocimiento de su mecanismo
patogénico ha mostrado colonización de la mucosa
por este agente es un paso previo indispensable para
la producción de toxinas, y que estas mediada por
unas estructuras de la superficie bacteriana llamadas
ADHESINAS o FIMBRIAS o factores de
colonización. Para las cepas humanas por ejemplo
se han identificado el CFA I, CFA II y el factor de
colonización E8775, entre otros. Son estructuras
proteicas antigénicas con especificidad serológica
que se adhieren a receptores específicos de la
membrana celular de la mucosa.
Estos factores están codificados en plásmidos
transferibles. Técnicas de ingeniería genética podrán
proveer de mutantes de E.coli productores de
anticuerpos neutralizantes secretores en las
membranas mucosas. También pueden teóricamente
usarse como vehículos de plásmido que codifica
estos factores la mutante de Salmonella tiphy T y
21a.
PERSPECTIVAS
FUTURAS
DE
LA
VACUNACION
Se estan perfeccionando nuevas tipos de
vacunas obtenidas por técnicas
de biologia
molecular. Es posible crear nuevas vacunas vivas
mediante mutaciones inducidas por tecnicas de
ingenieria genetica, como ya hemos visto.
Los genes de agentes infecciosos que no se
pueden atenuar adecuadamente, podrían insertarse
en virus inocuos (ej: vaccinia) para obtener
vacunas de virus híbridos. Esta estrategia
prometedora permite el desarrollo de una vacuna
polivalente contra muchos agentes infecciosos en
un solo vector seguro, barato y relativamente
11
estable. Tras la administración, el virus híbrido
expresa los antígenos insertados e inicia una
respuesta inmune contra ellos.
Se estan perfeccionando, también, vacunas a
subunidades basadas en técnicas de ingeniería
genética,
mediante
clonación de
genes
codificadores de proteínas inmunogénicas en
vectores bacterianos o eucariotos.
No podemos dejar de mencionar un nuevo
encare de inmunización, aun en estado de
experimentación, las vacunas de ADN. Estas
consisten en administrar una molécula de ácido
nucleico que contiene uno o varios genes para
proteínas específicas del virus. Estas moléculas se
obtienen mediante recombinación de un plásmido
con genes virales estructurales. El hecho de
producirse en plásmidos permite una producción a
gran escala de estas moléculas, a través de la
multiplicación bacteriana. Una vez el ADN
purificado es administrado, será capaz de
introducirse en las células eucariotas de un tejido
blanco. Una vez dentro será capaz, a través de un
proceso de replicación normal, de expresar en la
superficie proteínas especificas del virus. Estos
antígenos virales se expresan asociados a las
moléculas tipo I del complejo mayor de
histocompatibilidad, similar al proceso de
presentación del antígeno de las vacunas a virus
vivos atenuados. Este tipo de interacción estimula
una respuesta inmune citotóxica eficaz, y ha sido el
encare utilizado en la investigación de una vacuna
efectiva y segura contra el Virus de
Inmunodeficiencia Humana.
Los problemas de seguridad que plantean estas
vacunas incluyen la posibilidad de que el ácido
nucleico sea captado por tejidos diferentes a los
deseados, el potencial oncogénico que pueda tener
el ADN plasmídico, la generación de respuesta
inmune anti ADN, y el hecho de no tener seguridad
de lo que puede pasar con el ADN que no logra
ingresar al tejido blanco.
ESQUEMA DE VACUNACION
Para decidir cómo realizar una inmunización
contra una enfermedad específica y especialmente
en qué momento y sobre qué población se va a
realizar, es necesario tener en cuenta la
epidemiología de la enfermedad y el grado de
respuesta del huésped a la administración de la
vacuna. Es importante considerar los resultados de
los trabajos de campo realizados con las vacunas
disponibles a los efectos de determinar su
efectividad teórica y su conveniencia. Deberá
conocerse la incidencia y el rango de morbilidad y
letalidad que tiene la enfermedad, la distribución
etárea y las variaciones estacionales, determinando
cuál es la población de riesgo.
Es preciso conocer bien el comportamiento
patogénico del germen causal y el nivel de
protección que genera la vacuna. Se deberán valorar
también los beneficios que puede dar la vacunación
comparando la gravedad del cuadro clínico de la
infección natural o sus complicaciones con los
efectos colaterales de la vacuna.
La Organización Mundial de la Salud en el
marco de los objetivos Salud para todos en el año
2000 ha organizado y fomentado la aplicación de un
programa ampliado de inmunización (PAI). Abarca
la prevención de 6 enfermedades prevenibles por
vacunación: TBC, Difteria, Tétanos, Pertussis,
Poliomelitis y Sarampión.
El programa abarca todos los procedimientos de
producción, control y distribución de estas vacunas.
ESQUEMA DE INMUNIZACION DEL MSP
VACUNAS
EDADES
MESES
AÑOS
0
2
4
6
12
5
12
BCG
Pentavalente
Polio (OPV)
SRP
DPT
DT
TT
BCG: Bacilo de Calmette-Guerin
Pentavalente: Difteria, Tétanos, Pertussis, Haemophilus influenzae tipo b, Hepatitis B
OPV: vacuna oral contra poliovirus
SRP: Sarampión, Rubéola, Parotiditis
DPT: Difteria, Tétanos, Pertussis
DT: Difteria y Tétanos
TT: Toxoide Tetánico
C/10 años
12
VACUNAS BACTERIANAS DISPONIBLES
Enfermedad-Germen
Tipo de vacuna
Difteria
Toxoide
Corynebacterium
diphteriae
Tétanos
Toxoide
Clostridium tetanii
Tos ferina
Bacterias inactivadas
Bordetella pertussis
Haemophilus
Conjugada,
influenzae tipo b
polisacárido capsular
+ proteína
Tuberculosis
Bacterias vivas
Mycobacterium
atenuadas
tuberculosis
Streptococcus
Polisacárido capsular
pneumoniae
Neisseria meningitidis Polisacárido capsular
AyC
Neisseria meningitidis Proteínas de
ByC
membrana externa +
polisacárido capsular
Cólera
Bacterias muertas
Vibrio cholerae
inactivadas
Fiebre tifoidea
Bacterias muertas
Salmonella typhi
VACUNAS VIRALES DISPONIBLES
Enfermedad-Germen
Tipo de vacuna
Sarampión
Virus vivos atenuados
Rubéola
Virus vivos atenuados
Parotiditis
Poliomielitis
Virus vivos atenuados
Virus inactivados
Virus vivos atenuados
Antígeno
recombinante
Hepatitis B
Influenza
Virus inactivados
Varicella
Hepatitis A
Virus vivos atenuados
Virus inactivados
Rotavirus
Recombinante
Fiebre amarilla
Virus vivos atenuados
Indicaciones
2, 4, 6 meses
Vía de administración
IM
Revacunación
12 meses, 5 y 12 años
2, 4, 6 meses
IM
2, 4, 6 meses
IM
12 meses, 5, 12 años y
luego cada 10 años
12 meses y 5 años
2, 4, 6 meses
IM
12 meses
Recién nacido
SC
5 años
Individuos en riesgo.
Ver texto
Individuos en riesgo.
Ver texto
Ver texto.
IM o SC
Viajeros a zonas
endémicas
Viajeros a zonas
endémicas
IM o SC
Indicaciones
12 meses
Vía de administración
SC
Revacunación
5 años
12 meses
Mujeres seronegativas
en edad fertil
12 meses
2, 4, 6 meses
2,4, 6 meses
2, 4, 6, 12 meses
Personal de salud y
grupos de riesgo.
Toda persona mayor
de 6 meses con riesgo
aumentado de
morbimortalidad por
infección respiratoria
12 meses
Viajeros a zonas de
alto riesgo,
homosexuales,
drogadictos, riesgo
ocupacional,
hepatopatia
2 dosis
3 dosis separadas por
4 semanas empezando
a las 6 semanas de
vida
Viajeros a zonas de
riesgo
1 sola dosis
SC
5 años
SC
IM
VO
IM
5 años
12 meses y 5 años
12 meses y 5 años
SC
IM
SC
SC
IM
VO
S/C
13
14