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El bacteriólogo frente a la hepatitis viral
Gladys Alfonso Hernández, M.D.'
Resumen
L
a hepatitis viral es una infección común causada por varios agentes virales, caracterizada por la inflamación y necrosis
hepática, que puede tener un
curso hacia la mortalidad.
La hepatitis B, C, delta, tienen especial interés para el bacteriólogo por
su transmisión por vía parenteral,
que implica el riesgo de transmitir
la enfermedad a través de transfusiones de sangre o sus derivados, y
el riesgo de contaminarse él mismo
en forma accidental. Se resumen
las pruebas de laboratorio utilizadas en la detección del virus y su
adecuada interpretación. Se exponen medidas sencillas de tipo preventivo, que son fáciles de adoptar
en cualquier institución, y en todo
caso más económicas que los
costos que acarrea padecer la
enfermedad o alguna de sus complicaciones.
Palabras claves: Hepatitis viral, pruebas inmunológicas, prevención.
Introducción
La hepatitis viral es un complejo
sindromático, caracterizado por la
18
inflamación y necrosis hepática,
que puede tener un curso variado
que va desde los cuadros asintomáticos, hasta la falla hepática
fulminante, pasando por aquellos
que presentan en mayor o menor
grado malestar general, fiebre,
astenia, adinamia, dolor abdominal e ictericia (1,2).
La búsqueda continua de los diferentes agentes etiológicos, revela
en la actualidad la presencia de
virus de los tipos A y E (HA, HE) en la
hepatitis de comportamiento epidémico, donde la transmisión principalmente se realiza por vía fecaloral, y de los tipos B, C, delta, en
las hepatitis transmitidas por vía
parenteral (HB, HC, Hd), y a las que
por su importancia especial nos
referiremos en la presente revisión
con mayor énfasis.
La transmisión parenteral de las
hepatitis B, C, delta, incluye: transfusiones de sangre contaminada o
sus derivados, el contacto de un
sujeto sano con material contaminado proveniente de personas infectadas (agujas, cuchillas, navajas, etc.), la vía sexual y la transmisión vertical madre-hijo (como está
plenamente demostrado para la
HB). Este tipo de transmisión implica
la existencia de grupos de riesgo
que pueden padecer la enfermed a d con mayor probabilidad, entre los cuales están los bacteriólogos, los odontólogos, los drogadictos, los hemofílicos y los hijos de
madres infectadas, entre otros. Es
por tanto, un deber de todo bacteriólogo tener los conocimientos
básicos acerca de la enfermedad
y adoptar conductas precisas con
respecto a tres aspectos importantes, a saber: 1. ¿Qué pruebas existen para la detección de los virus y
cuál es su a d e c u a d a interpretación? 2. ¿Cómo deb e protegerse
al usuario de sangre o sus derivados? 3. ¿Cómo deb e protegerse al
bacteriólogo para evitar su contagio y disminuir el riesgo de exposición al virus?.
El objetivo del presente artículo es
proveer al lector de los elementos
básicos para el análisis de éstos tres
puntos fundamentales, que resumen la importancia del papel del
laboratorio frente a esta entidad.
'
Jefe Servicio de Medicina Interna, Nuevo
Hospital San Rafael, Girardot.
Laboratorio
Actual/Año
9/No. 23/Agosto
1991
1. Pruebas inmunológicas
para la detección del
agente viral en hepatitis
A, B, delta
Enfermedad clínica
Ante la sospecha de hepatitis viral,
el clínico solicitará pruebas bioquímicas, que tienen c o m o objetivo
aclarar la presencia real de necrosis tisular (transaminasas de tipo
aspártico aminotransferasa AST y
alanina-aminotransferasa ALT), el
grado de disfunción h e p á t i c a
(Albúmina, tiempo de protrombina,
glicemia) y la existencia o no de
estasis biliar (Bilirrubinas total, directa e indirecta). Estas pruebas pueden alterarse en cualquier hepatitis, son inespecíficas y no nos hablan del agente etiológico (3, 4);
pero nos orientan acerca de la
existencia de alteración hepática
y por ello, una vez obtenidas, y de
acuerdo con el cuadro clínico y
epidemiológico, y con su desarrollo reciente o no, el médico solicitará pruebas de tipo inmunológico,
que detecta n antígenos virales
(Ag) o los anticuerpos que el huésped fabrica para su defensa (Acs)
y que sí son específicos en c a d a
tipo de hepatitis.
*
Recordemos que frente a cualquier antígeno el sistema inmunológico puede responder con la
producción de anticuerpos de tipo
IgM que son transitorios y se
detectan en la fase aguda de una
infección, y anticuerpos de tipo
IgG, que son de aparición más
tardía y persisten circulantes por
tiempo indefinido. Revisaremos
ahora el tipo de Ags o Acs que
pueden detectarse en las diferentes hepatitis virales, y su interpretación:
1.1. Hepatitis A: (HA)
La HA es causada por un RNA virus. Sus antígenos estimulan la producción de Acs que se detectan
por ELISA o RIA y que son de tipo
IgM en la fase agud a de la enfermedad e IgG en la convalescencia (éstos persisten indefinidamente) (Figura 1), (3,4).
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9/No. 23/Agosto
1991
Figura 'I. Infección
ANTI-HA (IgG)
por virus de la hepatitis A.
Hepatitis B. Sus antígenos, sus anticuerpos y la interpretación adecuada
de su presencia en suero del sujeto afectado.
T a b l a 1.
Anticuerpo
(Ac)
Antígeno
(Ag)
Indica
1. De superficie
HBsAg
- Infección a g u d a
(6-8 sem)
- Portador crónico
(mayor 8 sem).
2. Core
HBcAg
- Sólo d e t e c t a b l e en
infección temprana.
- No buscarlo en suero.
hígado durante
la
- Repiicación viral activa. Alta infecciosidad del
suero.
- Normal al inicio de la e n f e r m e d a d ( c u a n d o
HBsAg está presente).
- Indica cronicida d si persiste en suero luego de
fase a g u d a .
3. e
HBeAg
Anticore = Anti-HBe
tipo (IgM-lgG)
no neutralizante
- Infección reciente (4-6 sem).
- Unico d e t e c t a b l e en el período de ventana.
- Portador crónico (mayor 6 sem).
5.
Anti-superficie
Anti-HBs
- Resolución de la infección.
- Presagia recuperación.
6.
Anti- e
Anti-HBe
Neutralizante
- Buenas defensas.
- Desarrollo de inmunidad.
- En su ausencia d e b e pensarse en cronicidad.
4.
1.2. Hepatitis B: (HB)
El virus de la HB es más complejo
en su estructura, por lo cual tiene
varias partículas antigénicas. La
aparición de anticuerpos no es
simultánea y no todos neutralizan
al virus, por lo cual la presencia de
c a d a uno de ellos se interpreta de
manera diferente; es importante
además anotar que 10% de pacientes evolucionan a la fase crónica de la enfermedad, la cual tie-
ne también su perfil inmunológico
específico (5).
En la Figura 2 se observan los antígenos virales. En la Tabla 1 se explica la manera de interpretar la
presencia de c a d a uno de los antígenos y sus correspondientes anticuerpos.
En la infección temprana (incubación), sólo se detecta el antígeno
de superficie (HBsAg). En la infec19
En resumen, cuand o se sospecha
la presencia de HB, se deb e realizar un perfil completo que incluya:
HBsAg, HBeAg, anti-HBs, anti-HBc,
anti-HBe.
1.3. Hepatitis delta
1
=
A n t í g e n o de s u p e r f i c i e ( H B s A g )
2
=
Antígeno Core (HBcAg)
Antígeno e (HBeAg)
3
=
4
=
Partícula Dañe
5
=
D N A viral
HB s A g c i r c u l a n t e
Figura 2. Morfología del virus de la hepatitis B.
Tabla 2. Preparación del hipoclorito de sodio (decol).
1. A partir de d e c o l c o m e r c i a l (5 a 7%).
2. Fórmula (6): i n d i c a la c a n t i d a d de d e c o l c o m e r c i a l q u e u s t e d d e b e utilizar p a r a
p r e p a r a r los litros de solución d e s e a d o s .
X =
Ejemplo:
ppm?
litros a p r e p a r a r x p p m d e s e a d a s
( d e c o l ) x 10
¿ C u á n t o d e c o l d e l 7% se d e b e utilizar p a r a p r e p a r a r 1 litro de d e c o l a 500
X =
1 litro x 500
7 x 10
=
500
70
=
7.1
/?./Tomar 7.1 cc de d e c o l al 7%. llevarlo a 1 litro y mezclar. Q u e d a r á 1 litro de d e c o l a
500 p p m .
ción clínica aguda se detectan el
HBsAg y Acs de tipo IgM anti-HBc.
En la fase de recuperación de la
enfermedad, aparece el anticuerpo neutralizante del Age y el anticore IgG, por tanto el sujeto mostrará: anti-HBe (+), anti-HBc (+) tipo
IgG e IgM con anti-HBs (+).
En el período de recuperación
temprana y a veces en la infección
subclínica, aparecen solamente los
anticuerpos anti-core IgG e IgM y
desaparece el antígeno de superficie (tiene niveles bajos no detectabas por la prueba de laboratorio). La importancia de este grupo
radica en la posibilidad de transfundir una sangre negativa para el
HBsAg pero que es infectante pues
contiene este antígeno en muy
20
bajo nivel; si la detección del anticore no es posible, pero se piensa
que el paciente está recuperándose de la infección, se debe repetir la serología dos semanas más
tarde, con el fin de detectar el antiHBs (5).
La infección crónica se caracteriza
por la persistencia del HBsAg y del
HBeAg. Se pueden detectar antiHBs y anti-HBc, pero el anti-HBe
(neutralizante) estará ausente, y
sólo en algunos casos aparece en
bajos niveles, luego de años de
infección.
La serología positiva solamente
para el anti-HBs, se encuentra en
pacientes que han sido vacunados, que han recibido gammaglobulinas o mucho tiempo después
de la infección (5).
La hepatitis delta es producida por
un virus incompleto (4), que necesita de la cubierta del virus B
(HBsAg) para poder sobrevivir, de
donde se deduce que no habrá Hd
sin HB, lo que da la posibilidad de
dos cuadros clínicos: el de co-infección y el de sobre-infección,
según la hepatitis delta aparezca
simultánea o posteriormente a la
hepatitis B. En el caso de coinfección, aparec e primero el HBsAg,
seguido por el antígeno delta, luego el anti-delta tipo IgM, que es de
corta duración y al que sucede la
aparición del anti-delta tipo IgG.
En la sobreinfección aparecen primero los cambios serológicos de la
HB y durante la agudización del
cuadro se pueden detectar, en su
orden el antígeno delta y el antidelta tipo IgM.
En resumen, es la alta sospecha de
Hd la que lleva al clínico a solicitar
el Ag-delta, el anti-delta IgM e IgG,
pues de lo contrario puede pasar
desapercibida, frente a la positivid a d para los Ag y Ac de la HB, que
siempre estarán presentes.
2. Mecanismos de
protección al usuario
(receptor) de sangre
o sus derivados
Existen tres mecanismos que utilizados racionalmente pueden evitar
la transmisión de la hepatitis transfusional, a saber:
2.1. Entrevista al donante
Se sabe que por medio de una
encuesta realizada al donante es
posible detectar si pertenece o no
a un grupo de riesgo de padecer
hepatitis y se le puede descartar en
primera instancia. Es indispensable,
entonces, averiguar datos acerca
de la profesión, antecedentes de
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ictericia o "hepatitis", antecedentes de enfermedades venéreas o
de promiscuidad sexual, drogadicción o utilización para venopunciones de elementos no estériles.
3. Mecanismos de
protección al bacteriólogo para disminuir el
riesgo de infección por
exposición laboral
La importancia de estas encuestas
radica en la posibilidad de descartar personas que pudieran portar
el virus en su sangre, pero que no
fuese posible detectar a través de
las pruebas usuales de laboratorio
por estar en el período de ventana
inmunológica explicado anteriormente.
Incluye entre otros:
2.2. Pruebas de laboratorio
Actualmente la ley protege al
usuario de sangre o sus derivados
mediante la exigencia a los Bancos
de Sangre de la realización de la
prueba que detecta al antígeno
de superficie. El bacteriólogo está
entonces en la obligación de revisar que todas las sangres que salen
del laboratorio tengan el sello que
certifica la realización de la prueba. En casos de extrema urgencia,
donde peligra la vida del paciente y es necesario realizar la transfusión de sangre que no tiene pruebas de hepatitis, SIDA y serología,
es el médico quien deb e autorizar
la transfusión; en este caso se debe
dejar constancia escrita y el bacteriólogo reservará sangre de la
bolsa y del paciente para realizar
las pruebas tan pronto sea posible.
2.3. Utilización de agujas
desechables
El manejo a d e c u a d o de las agujas
es un factor importante en la prevención de la transmisión de la enfermedad. Las agujas deben ser en
lo posible desechables, de buena
calidad y una vez utilizadas deben
introducirse en hipoclorito de sodio
(decol) a 500 ppm por 30 minutos,
o glutaraldehído (Cidex azul) por
15 minutos, con el fin de destruir los
virus B, C, delta y HIV I. En la Tabla 2
se muestra la fórmula que puede
emplearse para preparar el decol
a la concentración deseada, teniendo en cuenta que el comercio
expende el hipoclorito a concentraciones que oscilan entre 5 y 7%.
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3.1. Vacunación
En la actualidad existen vacunas
para la HB que ofrecen una segurid a d superior al 95% (4), fabricadas
por técnica recombinante o a
partir de antígeno australiano
(HBsAg) obtenido de portadores
crónicos, el cual es inactivado por
medios físico-químicos. Aunque
actualmente no existe ninguna ley
que exija al patrón asumir el costo
de la vacuna del empleado en
riesgo, por lo cual muchos profesionales se rehúsan a su aplicación,
si tenemos en cuenta las consecuencias que surgen por padecer
la enfermedad, entre las que enumeramos la posible cronicidad, la
cirrosis hepática, el hepatocarcinoma, la transmisión a la pareja
durante la relación sexual, o en el
peor de los casos, la transmisión
vertical madre-hijo, entenderemos
por qué se justifica su administración autofinanciada a pesar del
costo aparente y mientras se obtiene algún beneficio laboral por el
momento poco probable.
3.2. Desinfección terminal del
lugar de trabajo
Diariamente debe ser aseado el
laboratorio con agua y jabón, realizando una desinfección terminal
de pisos y paredes con hipoclorito
de sodio a 250 ppm; nunca mezcle
jabón con el hipoclorito, puesto
que este último se inactiva. Si durante el período de trabajo se contamina el piso, las mesas, la pared
con sangre o sus derivados, puede
limpiar el área con hipoclorito a 500
ppm. Es decir, que sólo se requiere
preparar decol a 500 y 250 ppm
para cubrir las necesidades de
cualquier laboratorio; este recurso
es económico, seguro y a la concentración a d e c u a d a no deteriora
la calidad de las superficies,
3.3. Manipulación cuidadosa
de sangre y sus derivados
— Utilice guantes para la toma de
muestras y manipulación de las
mismas.
— Utilice agujas desechables, evit a n d o volver a cubrirlas con el protector plástico para evitar pinchazos.
— Utilice pipetas manuales para
evitar la exposición de mucosa oral
a sueros de origen desconocido.
— Manipule "todas" las muestras
de sangre o sus derivados con tal
cuidado c o m o si todas estuviesen
contaminadas.
Luego que un trabajador de salud
se expone a c c i d e n t a l m e n t e a
sangre o derivados potencialmente contaminados, debe ponerse en c o n t a c t o inmediato con
un médico que oriente las acciones requeridas c o m o son: toma de
serología a la sangre sospechosa y
al trabajador expuesto (a este último en forma seriada), aplicación
de globulina hiperinmune, aplicación de vacuna, etc.
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