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Vacuna frente a la hepatitis B
Prof. Ángel Gil de Miguel, Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad Rey
Juan Carlos, Comunidad de Madrid
La distribución del VHB es universal, pero no homogénea. Por ello, se distinguen
tres áreas geográficas mundiales, las cuales no sólo se diferencian por la prevalencia
existente en cada una de ellas (baja 0,2-0,5%; media 2-7%; alta 8-20%), sino también
por el mecanismo principal de transmisión y por la edad a la que incide la máxima
frecuencia de infección.
a) Áreas de baja prevalencia (0,2-0,5%). La infección ocurre fundamentalmente en la
edad adulta en los denominados grupos de riesgo y la transmisión sexual tiene una
marcada importancia.
b) Áreas de media prevalencia (27%). La infección ocurre sobre todo
en niños y lactantes mediante un
mecanismo
de
transmisión
horizontal precoz (niño-niño), y en
menor cuantía a través de la
transmisión vertical (madre-hijo).
Distribución hepatitis B crónica
c) Áreas de alta prevalencia (820%). La infección incide sobre todo en lactantes y niños por transmisión vertical en el
momento del nacimiento y poco tiempo después por transmisión horizontal precoz.
Por otro lado, en Europa se distinguen 3 zonas de distinta prevalencia y transmisión:
a) Endemia elevada: Europa central y Europa del Este, con una incidencia comunicada
de infección aguda de VHB entre 27-400 por 100.000 habitantes. El porcentaje de
portadores de AgHBs en esta zona es superior al 4%.
b) Endemia moderada o intermedia: Sur de Europa. La incidencia comunicada de
infección aguda de VHB en esta zona es de 6 casos por 100.000 habitantes y el
porcentaje de portadores de AgHBs varía entre el 1 y el 4%.
c) Endemia baja: Dividida a su vez en dos áreas:
•
Europa Occidental, con un tanto por ciento de portadores de AgHBs entre 0,21% y con una incidencia comunicada de infección aguda de VHB de 4 casos por
100.000 habitantes.
•
Irlanda, Gran Bretaña y Escandinavia, con una incidencia comunicada de
infección aguda de VHB de 1 caso por 100.000 habitantes y con un tanto por ciento de
portadores de AgHBs menor del 0,2%.
Prevalencia en España
En España, la prevalencia se estima a partir de grupos específicos de población en
distintas comunidades autónomas (donantes voluntarios de sangre, escolares,
sanitarios, etc.), encontrándose una tasa de portadores crónicos (AgHBs +) entre el
0,6-1,3% (1,5-2% de nuevos donantes en Andalucía), mientras que son anti-HBs entre
el 15,5-17% de la población. Esto sitúa a España en el grupo de países europeos de
endemia intermedia (entre baja y media), aunque alta en comparación con los países
de Europa occidental, Escandinavia, Irlanda y Gran Bretaña. Por otra parte, existen
diferencias importantes regionales, étnicas y sociales dentro de España siendo más
frecuente en áreas urbanas que en áreas rurales, y en algunas etnias y grupos
marginales de población.
Durante el periodo 2001-2006, la hospitalización
por hepatitis B aguda en España fue de 1,65 por
100000 personas-año, dándose la mayor incidencia
en el grupo de edad de 20 a 39 años, con una tasa
de 2,33 por 100.000 personas-año, siendo en
Esquema VHB, Wikipedia
menores de 20 años de 0,43 por 100.000.
Un estudio de seroprevalencia realizado entre 2007 y 2008 en hospitales
madrileños, obtuvo una prevalencia de del 1,1%, HBsAg en mujeres españolas
gestantes mientras que en las extranjeras fue del 2%, resultando una prevalencia
mucho más alta, del 11,1%, en las de origen asiático.
Un estudio realizado durante 2006 y 2007, con población inmigrante reciente que
acudían a centros de atención primaria en la región de Barcelona muestra que la
prevalencia obtenida de HBsAg fue del 5,9%, presentando las personas del África
subsaharianas la prevalencia mayor, 18,2%, seguido por los individuos de Europa
Oriental, 13,1% y sudeste asiático, 7,1%.
Los datos recogidos sobre usuarios de drogas por vía parenteral que acudieron a
dos hospitales universitarios de la región de Barcelona en diferentes periodos de
tiempo, mostraron que la prevalencia de HBsAg pasó de 9,3 en el período 1987-1991
a 1,8 en el periodo 2002 -2006. La inmunidad inducida por la vacuna pasó del 3,7% en
el periodo 1987-1991 a 19,9% en el periodo 2002-2006. Estos resultados no son todo
lo bueno que cabría esperar si se tiene en cuenta que la vacuna se ofrece de manera
gratuita a todos los drogadictos por vías parenteral.
Por su pare en un estudio realizado en un cohorte de pacientes con infección por
VIH en la que participaban pacientes de 30 hospitales de 13 comunidades autónomas,
la prevalencia de HBsAg encontrada fue de un 5,8 % y se asoció a ser usuario de
drogas por vías parenteral (OR 1,71; IC95% 1,11-2,63), a tener un origen de África
subsahariana (OR 3.3; IC95% 2,2- 5,92) o del norte de África (OR 2,96; IC95% 1,217,23).
En un estudio realizado en pacientes infectados por el VIH en un hospital
universitario de Andalucía la prevalencia global de HBsAg fue del 4,4%, pero en
usuarios de drogas por vía parenteral fue 5% y 5,3% en varones que practican sexo
con hombres. El 22,3% de los susceptibles habían sido vacunados frente a la hepatitis
B.
La infección por VHB en España y por lo tanto el máximo riesgo de transmisión,
incide preferentemente en la edad adolescente y en el adulto joven, donde la
transmisión sexual es probablemente la de mayor importancia. En la figura que sigue
Población con marcadores de infección de hepatitis B (anti-HBc) por grupos de edad.
Población española 1996. Fuente: Encuesta de Seroprevalencia Española, 1996.
se muestra el tanto por ciento de positivos a marcadores de infección de hepatitis B
(anti-HBc) por grupos de edad en población española de 1996. Estudios de
seroprevalencia realizados en las comunidades de Madrid, Cataluña y Valencia en
población infantil encuentran tasas bajas de anti-HBs (1,5-1,7% y de AgHBs (0,20,8%) en comparación con el aumento que se observa en los adolescentes y adultos
jóvenes (9,3-16,7% anti-HBs y 1,2-2,4% AgHBs), que prácticamente alcanza la
prevalencia de anti-HBs de adultos y ancianos (19,9% y 23,2% respectivamente)
según los datos de la encuesta de Cataluña.
Coincidiendo con estos datos, durante 1990 el 60% de las declaraciones de hepatitis
B correspondían al grupo de edad de 15-34 años y solo el 9% eran menores de 15
años.
Aunque la transmisión perinatal en España es poco frecuente, representa entre un
tercio y un quinto de los portadores crónicos, lo cual tiene un papel importante en la
difusión de la enfermedad en la población general. En cambio la transmisión horizontal
en la edad infantil es menos frecuente, está producida por contagio intrafamiliar o niñoniño y tiene menor importancia epidemiológica.
Comunidad Autónoma
Número de casos
Tasa por 100.000 habitantes
Andalucía
163
2,23
Aragón
46
3,95
Asturias
20
1,93
Baleares
24
3,19
Canarias
50
3,04
Cantabria
12
2,28
Castilla-La Mancha
44
2,54
Castilla-León
48
1,95
Cataluña
58
0,96
Ceuta
1
1,34
Comunidad Valenciana
70
1,76
Extremadura
29
2,66
Galicia
62
2,30
La Rioja
5
1,94
Madrid
111
2,20
Melilla
18
26,80
Murcia
14
1,25
Navarra
12
2,25
País Vasco
31
1,53
Total Estatal
818
2,07
Número de casos de incidencia declarada (EDO) de hepatitis B por Comunidades y
Ciudades Autónomas en 2002. Fuente: Instituto de Salud Carlos III. Centro Nacional
de Epidemiología. Declaración EDO.
La hepatitis B constituye aún un importante problema de salud pública en España,
pese a la disminución de la morbilidad declarada. Mediante la vacunación de grupos
de riesgo sólo se puede prevenir un tanto por ciento reducido de dicha morbilidad.
Únicamente la vacunación universal de los preadolescentes y de la población infantil,
puede conseguir que se controle eficazmente esta enfermedad en nuestro país. Se
recomienda por tanto la vacunación universal de los preadolescentes a los 12 años en
las escuelas mientras que la cohorte de niños vacunados de forma rutinaria frente a la
hepatitis B durante su primer año de vida no llegue a los 12 años. Desde ese momento
debe cesar la vacunación de los preadolescentes, ya que la inmunización básica
frente a la hepatitis B durante el primer año de edad habrá dejado protegido al niño
frente a la hepatitis B para toda su vida.
Aunque algunos autores sugieren que la titulación de anticuerpos mostrada cuando
se produce una exposición en vacunados al virus de la hepatitis B es subóptima,
diversos estudios indican que los vacunados 5-20 años antes han obtenido una
titulación de anticuerpos adecuada.
Según estudios realizados en Cataluña, se muestra que la incidencia de hepatitis B
ha disminuido globalmente debido a la vacunación de los preadolescentes, aunque se
ha observado un ligero incremento en los últimos años relacionado con el auge de la
población inmigrante, especialmente varones jóvenes.
A pesar de los programas de vacunación universal, en personas de grupos de riesgo
siguen produciéndose casos, por lo que la vacunación de las personas pertenecientes
a grupos de riesgo debe reforzarse y especialmente los inmigrantes de origen asiático
en los que prevalencia de infección en adultos es todavía elevada.
La efectividad de los programas de vacunación en grupos de riesgo depende la
cobertura que se alcance en dichos grupos, pero es difícil tener datos globales, siendo
muy pobre la información sobre cobertura de vacunación en grupos de riesgo. A pesar
de los programas de vacunación universal en estos grupos de riesgo, se siguen dando
casos de la enfermedad, por lo que estrategias de refuerzo de vacunación en estos
grupos son muy necesarias.
Vacunas frente a la hepatitis B
Las vacunas disponibles en España son la Engerix B ® y la HBvaxpro ® Existen
diferentes presentaciones ya que la dosis a administrar varía en función del grupo
vacunado (Tabla). Están elaboradas por recombinación genética, producidas en
células de levaduras Saccharomyces cerevisae a las que se inserta el gen
responsable de la síntesis del Ag-HBs.
Eficacia de la vacunación
La eficacia de la vacunación ha sido demostrada en varios estudios constatando la
ausencia de enfermedad en los vacunados que seroconvirtieron. No obstante no
aporta protección frente a la infección por mutantes A-defectivos del VHB. Estos virus
mutantes se originan debido a mutaciones puntuales en diversos residuos de los
aminoácidos que componen al determinante antigénico "a", lo cual hace incapaz al
virus de expresar el determinante antigénico común "a" del AgsHB, por lo que la
respuesta inmunitaria provocada por la vacuna no sería efectiva, generando así
mutantes que se escapar a la vacunación, habiéndose detectado casos en cohortes
previamente vacunadas. Este es un aspecto epidemiológico poco conocido y sin valor
clínico actual en nuestro medio por su baja frecuencia, aunque en un futuro puede
plantear la necesidad de desarrollar nuevas vacunas con distintos epítopes o
determinantes antigénicos.
La inmunogenicidad de las vacunas recombinantes genéticas y las derivadas de
plasma puede considerarse similar. Mediante tres dosis de vacuna se induce una
respuesta protectora de anticuerpos en el 95-98% de los individuos vacunados. Los
títulos protectores (iguales o mayores de 10 mUI/ml de antiHBs) se consiguen a las
dos semanas de la segunda dosis. La respuesta es mayor en niños y adolescentes
que en adultos mayores de 40 años. Además, en los niños se ha visto un efecto dosis
dependiente en la respuesta inmune desarrollada.
Indicaciones, pautas y vías de administración
La vacuna de hepatitis B puede aplicarse en el calendario de vacunas infantil a todos
los niños mediante la aplicación de 3 dosis antes de cumplir los 15-18 meses de edad.
La primera dosis puede aplicarse al nacimiento y antes de abandonar el hospital. En
los recién nacidos con peso >2000 gr. de madre seronegativa se aplicará la segunda
dosis a los 1 ó 2 meses de edad y la tercera dosis a los 6 ó 7 meses (esquemas: 0-26; 0-1-6; 0-1-7), pudiéndose administrar a la vez que el resto de vacunas del
calendario (DTP, polio oral o intramuscular, Haemophilus influenzae tipo B, triple
vírica, etc.). En los niños prematuros se iniciara la vacunación cuando alcancen 2000
gramos, con el mismo esquema descrito. No se precisa serología postvacunal.
Para los recién nacidos de madre AgHBs (+), cualquiera que sea su peso, la primera
dosis de vacuna se aplica antes del segundo día de vida, debiendo además
administrarse 30-100 UI/kg de IGHB antes de las primeras 8-12 horas; la segunda
dosis será al mes y la tercera a los seis meses (0, 1, 6). En estos casos sí debe
realizarse un estudio serológico posvacunación, confirmando la seroconversión con
anti-HBs y la negativización del AgHBs.
En adolescentes no vacunados previamente, según la recomendación dictada por el
Consejo Interterritorial del Ministerio de Sanidad se debe administrar la vacuna entre
los 10-13 años, con tres dosis (esquema 0, 1, 6,) sin tener que realizar marcadores
serológicos pre ni postvacunales.
No hay criterios fijos respecto a la necesidad o no de dosis de recuerdo. Se estima
que el 95% de los vacunados a pesar de descender el título de anti-HBs con el tiempo
tendrían clones de linfocitos B capaces de desencadenar una respuesta inmune
secundaria ante el VHB. Sólo en personas con un alto riesgo de exposición se
recomiendan dosis adicionales de recuerdo a los 7-10 años de la primovacunación.
Otras indicaciones de vacunación son también los siguientes casos especiales:
a) Niños y adolescentes no vacunados antes, cualquiera que sea su edad si:
•
Son atendidos en centros de atención a discapacitados psíquicos.
•
Se encuentran en programas de transplante, hemodiálisis, o atención
por hemofilia o diabetes juvenil.
•
Son viajeros a países endémicos y la estancia se estima mayor de 6
meses.
•
Son contactos familiares convivientes con portadores crónicos de
AgHBs o con enfermos agudos por VHB.
•
Son pertenecientes a ciertos grupos étnicos o emigrantes procedentes
de países de elevada endemia.
b) Niños inmunocomprometidos: Se recomienda aplicar doble dosis de antígeno,
en función de la edad.
c) En accidentes. Como inoculación percutánea con agujas con contenido
hemático de fuente positiva o desconocida respecto al AgHBs. En caso de fuente
conocida positiva se administrará además, en un punto de inyección distinto a la
vacuna, inmunoglobulina anti-HB. El esquema de vacunación será 0, 1, 2 meses y por
ser una pauta rápida requiere una dosis de recuerdo a los 12 meses.
La vacuna se administra por vía intramuscular (la administración intradérmica es
ineficaz) en la región anterolateral del vasto externo, (porción lateral externa del
cuádriceps) en niños recién nacidos y lactantes. En niños mayores y adolescentes se
inyecta en deltoides, y no en la región glútea ya que se ha observado menor respuesta
en las personas vacunadas en esa zona. La dosis y pautas de vacunación varían
según la edad y el tipo comercial de vacuna.
La hepatitis B es un problema importante de salud pública que genera una gran
morbi-mortalidad y un considerable gasto social y sanitario a la sociedad. La
disponibilidad actual de una vacuna con una alta efectividad y seguridad, y la
implementación de programas de control y prevención, hacen que en un futuro no muy
lejano pueda erradicarse la enfermedad producida por el VHB.
Reacciones adversas
Las reacciones locales son de escasa duración, generalmente como dolor,
eritema e induración. Afectan a un 25% de los vacunados. Con una
incidencia muy baja se presentan reacciones de tipo general como
cansancio tipo gripal, fiebre, náuseas, vómitos, mialgias, artralgias, vómito,
dolor abdominal, remitiendo en la gran mayoría de los casos espontáneamente.
Vacunas frente a hepatitis B comercializadas
En España, existen varias vacunas combinadas que incluyen el antígeno de
superficie del VHB. En primer lugar, están disponibles dos vacunas combinadas frente
al VHA y al VHB: Twinrix pediátrico® y Twinrix adulto®. La primera en dosis de 0,5 ml,
indicada para niños entre 1 y 15 años y la segunda en dosis de 1 ml para mayores de
15 años. Las dos deben administrarse con una pauta de 0, 1 y 6 meses.
También están disponibles:
- Infanrix-Hexa®, combinada frente difteria, el tétanos, tos ferina (acelular), la
hepatitis B, poliomielitis y haemophilus influenza.
- Hexyon®, combinada frente difteria, el tétanos, tos ferina (acelular), la hepatitis B,
poliomielitis y haemophilus influenza.
Vacunas VHB solas
Código
nacional
Nombre
997569.2
Engerix B
Descripción
Pauta de vacunación
según edad o patología
10 µg 1 vial
0,5 ml
≤ 15 años
0, 1, 6 meses
0, 1, 2, 12 meses
877514.9
10 µg 1
jeringa
precargada
0,5 ml
≤ 15 años
0, 1, 6 meses
0, 1, 2, 12 meses
686709.9
20 µg 1
jeringa
precargada 1
ml
11-15 años
0, 6 meses
Composición
Antígeno de superficie
(Ag-HBs) del virus de la
hepatitis B, producido
por células
recombinantes de
Saccharomyces
cerevisae, adsorbido en
hidróxido de aluminio.
≥ 16 años
0, 1, 6 meses
0, 1, 2, 12 meses
≥ 18 años
0, 7, 21 días, 12 meses
Insuficiencia renal y
diálisis
2 dosis de 20 µgr
0, 1, 2, 6 meses
20 µg 1
jeringa
precargada
0,5 ml
≥15 años
Insuficiencia renal y
diálisis
0, 1, 2, 6 meses
20 µg 10
jeringas
precargadas
0,5 ml
≥15 años
Insuficiencia renal y
diálisis
0, 1, 2, 6 meses
5 µg 1 vial 0,5
ml
≤ 15 años
0, 1, 6 meses
0, 1, 2, 12 meses
652093.2
5 µg 1 jeringa
precargada
0,5 ml
≤ 15 años
0, 1, 6 meses
0, 1, 2, 12 meses
652094.9
10 µg 1
jeringa
precargada 1
ml
≥ 16 años
0, 1, 6 meses
0, 1, 2, 12 meses
906826.4
40 µg 1 vial 1
ml
Insuficiencia renal y
diálisis
0, 1, 6 meses
650862.6
Fendrix
650863.3
904813.6
HBvaxpro
Antígeno de superficie
(Ag-HBs) del virus de la
hepatitis B, producido
por células
recombinantes de
Saccharomyces
cerevisae, coadyuvado
por 3-O-desacil-4’monofosforil lípido A,
adsorbido en fosfato de
aluminio.
Antígeno de superficie
(Ag-HBs) del virus de la
hepatitis B, producido
por células
recombinantes de
Saccharomyces
cerevisae, adsorbido en
sulfato hidroxifosfato de
aluminio amorfo.
Vacunas VHB + VHA
Código
nacional
857946.4
Nombre
Twinrix
803767.4
Edad
indicada
Pauta de
vacunación
“Adultos” 1
jeringa
precargada 1
ml
≥ 16 años
0, 1, 6
meses
“Pediátrica” 1
jeringa
precargada
0,5 ml
1 - 15
años
0, 1, 6
meses
Descripción
Composición
Antígeno de superficie
(Ag-HBs) del virus de la
hepatitis B, producido
por células
recombinantes de
Saccharomyces
cerevisae, adsorbido en
fosfato de aluminio.
Acompañado de virus
de hepatitis A
inactivados producidos
por células diploides
humanas (MRC-5)
adsorbidos en hidróxido
de aluminio hidratado.
Vacunas VHB + DTPe
Código
nacional
Nombre
Composición
Descripción
Vacunas VHB + DTPa + VPI + Hib
Código
nacional
820068.9
Nombre
Infanrix
Hexa
657445.4
1 jeringa
precargada
0,5 ml
1 jeringa
precargada
0,5 ml con
aguja
Hexyon
Composición
Descripción
1 jeringa
precargada
0,5 ml con y
sin agujas
Antígeno de superficie (Ag-HBs) del virus de la
hepatitis B, producido por células recombinantes de
Saccharomyces cerevisae, adsorbido en fosfato de
aluminio.
Acompañado de toxoide diftérico, toxoide tetánico y
fracción antigénica de Bordetella pertussis (toxoide
pertussis, hemaglutinina filamentosa y pertactina),
virus de la poliomielitis inactivados (cepas tipo 1, 2 y
3) y polisacárido capsular PRP de Haemophilus
influenzae B.
El liofilizado contiene lactosa.
Principios activos:
Toxoide diftérico no menos de 20 UI. Toxoide
tetánico no menos de 40 UI. Antígenos de
Bordetella pertussis Toxoide pertussis 25
microgramos. Hemaglutinina filamentosa 25
microgramos. Poliovirus (inactivado) Tipo 1
(Mahoney) 40 unidades de antígeno D. Tipo 2
(MEF-1) 8 unidades de antígeno D. Tipo 3 (Saukett)
32 unidades de antígeno D. Antígeno de superficie
del virus de la Hepatitis B. 10 microgramos
Polisacárido de Haemophilus influenzae tipo b. 12
microgramos (polirribosilribitol fosfato) conjugado
con proteína del tétanos 22-36 microgramos
Vacunas anti VHB comercializadas en España.
Estrategias de control
El objetivo ideal de un programa de control de la hepatitis B debe ser conseguir
inmunidad universal en toda la población. Basándonos en los análisis de costebeneficio publicados, no hay dudas sobre la conveniencia de los programas
encaminados a la vacunación universal. En general, cualquier estrategia de
vacunación tiene una mejor relación coste-beneficio que no hacer nada, considerando
la gran morbi-mortalidad y el coste socioeconómico que produce la hepatitis B. Sin
embargo existen discrepancias en definir cuál es la mejor forma de implementar un
programa de vacunación.
En los países con alta e intermedia endemia de HB, la vacunación universal de
todos los recién nacidos es probablemente la mejor de las alternativas teóricas, ya que
la alta prevalencia de hepatitis condiciona tasas elevadas de transmisión vertical y
horizontal precoz en la infancia. El bajo presupuesto de sanidad de la mayoría de
estos países es el principal obstáculo a la ejecución de estos programas.
En cambio, en los países más desarrollados, con baja endemia, se pueden
considerar estrategias más complejas para mejorar la eficiencia, al identificar y
vacunar principalmente a los individuos y grupos de mayor riesgo (adolescentes y
recién nacidos de madres portadoras crónicas). No obstante, el grado de eficiencia de
los distintos programas y estrategias están influenciados por varios aspectos todavía
no claramente definidos como la duración de la protección de la vacuna, el grado de
cumplimiento de los distintos programas, el coste de las vacunas, el coste de los
nuevos tratamientos, etc.
Por ejemplo, si se demostrara la duración indefinida de la protección de la vacuna
(pauta de 3 dosis) como apunta algún trabajo de seguimiento de recién nacidos
vacunados, la estrategia de vacunación universal en recién nacido sería la más
adecuada. Mientras tanto, considerando que la inmunidad puede caer entre los 7-10
años de la vacunación, la estrategia con mejor relación coste-beneficio en diversos
estudios, es combinar la vacunación en pre-adolescentes hacia los 10 años de edad y
la inmunización de recién nacidos de madres portadoras crónicas de HB identificados
mediante cribado con serologías prenatales en todas las embarazadas.
La adecuación y simplificación de los calendarios de vacunación y la obligatoriedad
de aportar la cartilla de vacunación al comenzar la enseñanza secundaria pueden ser
medidas útiles para mejorar el cumplimiento y la cobertura de las campañas de
vacunación.
El control de la hepatitis B en las embarazadas y la detección de portadoras crónicas
en el último trimestre de gestación es un punto de especial importancia a tener en
cuenta en los programas de prevención de la transmisión perinatal del VHB, ya que el
tratamiento
inmediato
del
recién
nacido
de
madre
Ag-HBs
positivo
con
gammaglobulina y vacunación puede abortar la infección. Aunque lo ideal es la
investigación sistemática en todas las embarazadas, no siempre puede llevarse a
cabo por limitaciones de presupuesto.