Download estudio clínico, electrofisiológico, bioquímico y patológico

PARÁLISIS DEL ENFERMO CRÍTICO: ESTUDIO CLÍNICO,
ELECTROFISIOLÓGICO, BIOQUÍMICO Y PATOLÓGICO
Investigador principal:
Dr. Jaume Coll Cantí
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol
Duración: 3 años
1
1. Resumen
La miopatía del paciente crítico (MPC) es una de las complicaciones con
mayor impacto en la comorbilidad de pacientes ingresados en la unidad de
cuidados intensivos (UCI), con una incidencia alrededor del 50% en
pacientes con fracaso multiorgánico. Hasta la actualidad no se disponía una
técnica de detección precoz y el diagnóstico definitivo se realizaba a través
del estudio anatomopatológico al final de la estancia en UCI del paciente,
cuando al retirarle la sedación se observaba debilidad muscular.
El objetivo del presente estudio es encontrar una técnica de diagnóstico
precoz de la MPC, cuando el enfermo aún se encuentra sedado y bajo
respiración asistida, identificar en qué momento se inician las alteraciones
musculares, determinar los factores asociados y/o predisponentes, así como
los posibles mecanismos etiopatogénicos de la MPC. También se fijó como
objetivo saber el tiempo de recuperación de la fuerza muscular.
De forma prospectiva se siguieron pacientes ingresados en UCI con fracaso
multiorgánico (SOFA ≥ 6) a los que semanalmente se realizaba un EMG, y
se analizaron aminoácidos en sangre femoral arterial y venosa. Cuando
aparecía una alteración en el estudio electromiográfico se practicaba una
biopsia en el músculo cuádriceps. Al alta de la UCI, se midió la fuerza
muscular y el índice de discapacidad en la escala funcional de Barthel hasta
llegar a la normalidad.
El estudio electromiográfico (EMG) detectó fibrilación en 37 pacientes de
los 59 pacientes incluidos (63%). A 27 de los pacientes en los que se pudo
obtener una biopsia, todos tenían el patrón típico de MPC y en 3 sin
fibrilación, la biopsia fue normal. En el 50% de los casos la fibrilación se
detectó antes de los primeros 9 días (1-32).
La utilización de relajantes musculares parece estar asociado al desarrollo
de MPC; 21 pacientes de 24 desarrollaron MPC (p <0,01). En la primera
semana de ingreso los pacientes que desarrollaron MPC tenían un balance
negativo que era selectivo para la glutamina (p <0,05). Aplicando la técnica
2
de patch clamp con suero de pacientes con MPC se observó una alteración
en el funcionalismo de los canales de Na, provocando la apertura máxima al
aplicar -53 mV frente a -48mV de los controles.
El tiempo de ventilación mecánica esta aumentado de forma significativa en
los pacientes que tienen fibrilación en el EMG, 32,8 días frente a 11,5,
incrementando los costes económicos de 19.366 € para los pacientes sin
MPC a 37.779 € en los que presentan MPC (p <0,001).
La fuerza muscular era normal el día 2 después de suspender la ventilación
mecánica en los pacientes sin MPC, mientras que era normal a los 55 días
en los pacientes con MPC (mediana de 31 días).
En conclusión, la MPC es una patología frecuente (63%) en pacientes
ingresados en cuidados intensivos y con fracaso multiorgánico (SOFA =>
6). Esto incrementa la estancia de los pacientes en UCI y los costes
económicos. La administración de relajantes musculares parece favorecer el
desarrollo de MPC. En la primera semana de ingreso los pacientes con MPC
tienen un balance muscular negativo y específico para la glutamina. La
recuperación de la fuerza muscular es rápida en pacientes con MPC. La
detección de fibrilación en el estudio EMG es el marcador de diagnóstico
precoz para la MPC.
2. Resultados
Detección precoz de la MPC. En 37 de los 59 pacientes incluidos, la
primera alteración que detectamos fue la presencia de fibrilación y/o ondas
positivas en uno o más de los 4 músculos examinados. De los 37, en 27
pacientes se pudo realizar una biopsia muscular, en todos se detectó una
pérdida selectiva de filamentos gruesos (miosina). En tres pacientes sin
alteraciones en el estudio EMG la biopsia fue normal.
Esta alteración en el estudio EMG se detectó en la mitad de los pacientes
antes del día 9 de ingreso en la UCI y en algunos pacientes ya se detectó el
3
primer día de ingreso; en otros el proceso comenzó más tarde, como
máximo al día 32 desde el ingreso.
Las cifras de CK estaban ligeramente aumentadas en el grupo de pacientes
con MPC (131 U/L) en relación con los que no tenían la miopatía (53 U/L),
aunque esta diferencia es estadísticamente significativa (p <0,05) un valor
individual no permite detectar la MPC en un paciente.
Factores asociados predisponentes. Se hizo un análisis multivariante,
que incluyó diferentes parámetros, como la administración de corticoides,
diferentes antibióticos y diferentes relajantes musculares. El único factor
que se asoció al desarrollo de la miopatía fue la utilización de relajantes
musculares (p <0,01). El uso de corticoides, señalado como factor
predisponente en algunas publicaciones previas, no se asoció al desarrollo
de miopatía.
El balance muscular de glutamina entre las concentraciones en sangre
arterial y venosa femoral fue significativamente inferior en el grupo de
pacientes con miopatía
-1,3 ± 0,5 frente a los que no la tenían +0,02 ± 0,2 (p <0,05). Esta
diferencia sólo fue significativa en las medidas de las muestras extraídas
durante la primera semana de ingreso.
Se analizó el funcionalismo de los canales de sodio de músculo humano,
mediante la técnica de patch clamp de dos sueros de pacientes, uno con
miopatía y otro sin. Se comprobó que al añadir suero de paciente con
miopatía, los canales se abrían a -53mV frente a los -48 mV del suero de un
paciente sin miopatía.
Repercusiones para los pacientes. El tiempo de ventilación mecánica y
la estancia media de los pacientes con miopatía fue 37,8 días ± 22 frente a
los 19,7 días ± 10 del grupo sin miopatía (p <0,01). La mediana para el
tiempo de ventilación fue de 9 días para los que no tenían miopatía frente a
los 28 días para el grupo con miopatía (p <0,01). Esto implica un coste
4
medio en euros de 37.179 ± 21.941 € para los pacientes con miopatía
frente a los 19.366 ± 10521 € del grupo de pacientes sin MPC.
Todos los pacientes en los que se detectó fibrilación en el estudio EMG
durante su estancia en la UCI y que sobrevivieron (23), alcanzaron la fuerza
muscular normal a los 55 días (media aritmética) y el 80% lo alcanzaron
antes de los de 100 días después del alta de UCI; un paciente tardó 203
días en recuperar totalmente la fuerza.
La mortalidad no se vio afectada por el hecho de que un paciente sufra una
MPC, sin embargo, si en la biopsia muscular aparece un patrón de necrosis
muscular, la incidencia de mortalidad fue significativamente superior (p
<0,05).
El índice de discapacidad de Barthel se normalizó en los pacientes con
miopatía el día 87 tras alta de UCI (13-365), para el grupo sin miopatía el
índice de Barthel se normalizó el día 61 (1-281).
3. Relevancia y posibles implicaciones clínicas de los resultados
finales obtenidos
Del estudio realizado sobre pacientes ingresados en la unidad de cuidados
intensivos cabe destacar:
1.- Hemos encontrado un método de detección precoz, cuando todavía el
enfermo está inconsciente y no puede colaborar, que detecta el desarrollo
de la MPC. El método es sencillo, se puede llevar a cabo en cualquier
hospital que disponga de un equipo de EMG básico.
2.- La miopatía del enfermo crítico es una patología frecuente, presente en
el 60% de los pacientes con fracaso multiorgánico. Como consecuencia de
sufrir una MPC, el tiempo de ventilación mecánica que tienen que soportar
los pacientes aumenta de forma considerable, pasa de 9 a 28 días de
media. El que un paciente ingresado en la UCI sufra una miopatía del
5
enfermo crítico representa un incremento del coste hospitalario en cuidados
intensivos de 18.443 € por paciente.
Además, el tiempo de normalización de la fuerza muscular de estos
pacientes es más largo que en los que no desarrollaron la miopatía. A pesar
de todo, el tiempo de recuperación es relativamente corto, comparado con
alguna serie previa. El 80% de los pacientes recuperan totalmente su fuerza
antes de los 100 días.
3.- La mortalidad de estos pacientes no se ve afectada por el hecho de que
sufran una MPC. Sin embargo, si la biopsia muscular tiene un patrón de
necrosis, se incrementa la mortalidad de forma estadísticamente
significativa (p <0,05).
4.- El uso de relajantes musculares, se asocia al desarrollo de la miopatía
del enfermo crítico. Es por tanto recomendable no utilizar estos fármacos si
no es estrictamente necesario en estos pacientes.
5.- La MPC se desarrolla en más del 50% de los pacientes antes de los 10
primeros días de ingreso. En este período hemos detectado un balance
negativo para glutamina en el músculo esquelético, probablemente por un
aumento de demandas periféricas. No se sabe si la administración inicial de
este aminoácido en los pacientes de la UCI y con fracaso multiorgánico
podría evitar el desarrollo de la MPC. Se abre, por tanto, una estrategia
terapéutica para estos pacientes que se debería comprobar en estudios
posteriores.
6.- Tenemos indicios de que existe un factor humoral que de alguna
manera, aún desconocida, altera el funcionamiento del canal de sodio
muscular humano. La identificación de este factor en el futuro serviría para
diseñar nuevas estrategias terapéuticas
6
4. Publicaciones
Sarmiento J, Perez-Moltó H, Coll J, Vitoria S, Dura MJ, Klamburg J, Alvarez
R.
Critical illnes myopathy (CIM):early detection and outcome.
Intensive Care Medicine 2009;35:S137 IF: 5,168
J. Coll Cantí, R. Álvarez Ramo, H. Pérez Moltó, I. Ojanguren Saban, E. M.
Martínez Cáceres, M. Misis del Campo, M. J. Dura Mata, S. Vitoria Rubio, X.
Sarmiento Martínez, M. Serichol Puig, J. Klamburg Pujol.
Miopatía de la UCI.
Neurología 2008;23(10):617 IF: 0,596
Coll Cantí J , Dura Mata M,J Pérez Moltó H , Álvarez Ramo R, Ojanguren
Sabán I , Sarmiento Martínez, X
Rubio V , M. Del Campo , Serichol M ,
Klamburg J.
Pronòstic dels pacients amb miopatia de la UCI.
Rev Neurol 2009;48:548 IF: 1,234
Sarmiento, X; Perez-Molto, H; Coll-Canti, J.
Early detection, outcome and factors associated to critical illness myopathy.
Intensive Care Medicine 2010,36:S212 IF: 5,168
7