Download Movilización precoz - Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

Movilización precoz (MP)
en
pacientes Críticos
Servicio de Medicina Intensiva del
Complejo Universitario de Albacete
(CHUAB)
Objetivos.
• Pronostico de los pacientes tras el alta de UCI.
• La movilización precoz de los pacientes en
UCI:
– Antecedentes históricos.
– Evidencia actual.
– Barreras y Facilitadores.
MODELO TRADICIONAL DE
ASISTENCIA PACIENTES CRITICOS
STAFF
URGENCIAS
STAFF MEDICO
O QUIRURGICO
STAFF UCI
STAFF MEDICO
O QUIRURGICO
FAMILIA Y
MEDICINA
FAMILIAR
URGENCIAS
PLANTAS
UCI
Objetivo
disminución de
mortalidad
PLANTA
DOMICILIO
PRE-UCI
UCI
POST-UCI
POSTHOSPITALARIA
Justificación del Tema.
Disminución de mortalidad.
• Con la disminución de la
mortalidad de los pacientes
críticos, cada vez hay mas
supervivientes de UCI y
enfermos mas complejos1.
1.- Angus DC, Carlet J, et al: Surviving Intensive Care, report from 2002 Brussels roundtable.
Intensive Care Med, 2003; 29: 368-77.
2.- Needham DM: Early Physical Medicine and Rehabilitation for Patients with Acute
Respiratory Failure: A Quality Improvement Project. Arch Phys Med Rehabil, 2010; 91 (April).
Justificación del Tema. Secuelas.
• Con frecuencia, vemos pacientes con una amplia
variedad de secuelas graves como:
– Debilidad muscular adquirida en UCI, especialmente los pacientes que
requieren encamamiento, VM y sedorelajación2.
– Mortalidad oculta y tardía.
– Alteraciones neurocognitivas.
– Disminución calidad de vida.
– Disminución del regreso al trabajo y actividades usuales.
– Estrés familias y cuidadores.
– Costes económicos a familias y sociedad.
1.- Angus DC, Carlet J, et al: Surviving Intensive Care, report from 2002 Brussels roundtable.
Intensive Care Med, 2003; 29: 368-77.
2.- Needham DM: Early Physical Medicine and Rehabilitation for Patients with Acute
Respiratory Failure: A Quality Improvement Project. Arch Phys Med Rehabil, 2010; 91 (April).
Justificación del Tema. Incidencia de Debilidad
Neuromuscular adquirida en UCI.
• En 24 estudios utilizando medios diagnósticos EMG o
Clínicos, incidencia del 46% de complicaciones
neuromusculares.
• En pacientes con VM > 7 días incidencia 25%
(diagnostico clínico).
• En pacientes con VM > 7 días incidencia 58%
(diagnostico EMG).
• En pacientes con sepsis incidencia 50-100%.
Stevens RD, et al. Neuromuscular dysfunction acquired in critical illness: a systematic review. Intensive Care
Med. 2007;33:1876-1891.
De Jonghe B, et al. Paresis acquired in the intensive care unit: a prospective multicentre study. JAMA.
2002;28: 2859-2867.
La debilidad muscular es el factor clave del
declive funcional
Alex D Truong, Eddy Fan, Roy G Brower and Dale M Needham; Bench-to-bedside review:
Mobilizing patients in the intensive care unit – from pathophysiology to clinical trials. Critical
Care 2009, 13:216 (doi:10.1186/cc7885).
Debilidad muscular adquirida en
UCI. Taxonomía.
• Polineuropatía, que se caracteriza por lesión
axonal sensitivo-motora.
• Miopatía, con alteraciones musculares
metabólicas, inflamatorias, y bioenergéticas y /
o inactivación funcional (es decir, inexcitabilidad
membrana)
• Polineuromiopatía, afectación combinada del
músculo y de los nervios.
Calidad de vida1
• Medida multidimensional del estado de los
supervivientes de UCI.
• Los más utilizados son: Short Form SF 36,
EuroQoL 5D.
• Medida de aspectos físicos y mentales.
M. Badia Castelló J. Trujillano Cabello, L. Serviá Goixart, et al: Cambios en la calidad de vida
tras UCI según grupo diagnóstico. Comparación de dos instrumentos de medida:Med
Intensiva. 2008;32(5):203-15
Calidad de vida. Short Form SF-36
•
•
•
•
•
•
•
•
Función física: Grado en el que la falta de salud limita las actividades físicas de la vida diaria,
como el cuidado personal, caminar, subir escaleras, coger o transportar cargas, y realizar
esfuerzos moderados e intensos.
Rol físico: Grado en el que la falta de salud interfiere en el trabajo y otras actividades diarias,
produciendo como consecuencia un rendimiento menor del deseado, o limitando el tipo de
actividades que se puede realizar o la dificultad de las mismas.
Dolor corporal: Medida de la intensidad del dolor padecido y su efecto en el trabajo habitual
y en las actividades del hogar.
Salud general: Valoración personal del estado de salud, que incluye la situación actual y las
perspectivas futuras y la resistencia a enfermar.
Vitalidad: Sentimiento de energía y vitalidad, frente al de cansancio y desánimo.
Función social: Grado en el que los problemas físicos o emocionales derivados de la falta de
salud interfieren en la vida social habitual.
Rol emocional: Grado en el que los problemas emocionales afectan al trabajo y otras
actividades diarias, considerando la reducción del tiempo dedicado, disminución del
rendimiento y del esmero en el trabajo.
Salud mental: Valoración de la salud mental general, considerando la depresión,
ansiedad, autocontrol, y bienestar general.
Calidad de Vida. EUROQOL-5D
Declive de los pacientes al alta de UCI.
M. Badia Castelló J. Trujillano Cabello, L. Serviá Goixart, et al: Cambios en la calidad de vida tras UCI según
grupo diagnóstico. Comparación de dos instrumentos de medida:Med Intensiva. 2008;32(5):203-15
Puntuaciones medias de SF-36 por dominio a 1 año.
** p< 0.001;
* p< 0.01;
FF: función física;
RF: rol físico;
DC: dolor corporal;
SG: salud general;
Nivel físico
Nivel cognitivo
FS: función social;
RE : rol emocional;
SM: salud mental;
VT: vitalidad
Declive físico1:
• Capacidad de ejercicio: 6
MWT a los 3 meses era un
49% del predicho.
• El 51% de los pacientes no
se había reincorporado al
trabajo pasado un año
desde el alta de UCI.
Margaret S. Herridge, M.D., M.P.H., Angela M. Cheung, M.D., Ph.D., Catherine M. Tansey, M.Sc.,
Et al. One-Year Outcomes in Survivors of the Acute Respiratory Distress Syndrome.
N Engl J Med 2003;348:683-93.
Efectos adversos del encamamiento
prolongado
Cardiovasculares
• Hipotensión
ortostatica.
Respiratorios
• Hipoxemia.
• Atelectasias.
• ↓ VS.
• Neumonía.
• ↓ GC.
• ↓ Resistencias
vasculares
periféricas.
• ↓ Presión
Inspiratoria
máxima.
Neuromusculares
• Debilidad muscular
adquirida en UCI:
•
•
•
•
Polineuropatía.
Miopatía.
Miopolineuropata.
Atrofia muscular.
• Rigidez articular.
• ↓ Densidad ósea
Otros efectos
• TVP-TEP.
• Resistencia a
insulina.
• ↓ Aldosterona.
• ↑ Péptido
natriurético
auricular.
• ↓ CVF.
• Disfunción
microvascular.
• ↓ Transporte de
O2.
• Dependencia a
ventilación
mecánica.
• Ulceras de
presión
Efectos adversos del paciente
critico (cargas).
Discapacidad física
• Neuropatía y/o miopatía.
Discapacidad no física
• Síndrome de estrés
postraumático.
• Fatiga.
Otras cargas
• Cansancio de cuidadores.
• Problemas financieros.
• Deterioro cognitivo.
• Disfunción pulmonar.
• Depresión.
• Inmovilidad articular.
• Delirio.
• Dolor.
• Insomnio.
• Deterioro relaciones
familiares.
Impacto del encamamiento.
• Descrito en pacientes de UCI, pacientes fuera
de UCI y en voluntarios sanos.
• Se ha documentado la perdida del 4-5% de la
fuerza muscular tras una semana de
inmovilización.
Movilización precoz. ¿Qué es?
Movilización precoz= serie progresiva de actividades (tan pronto como sea
posible en la UCI) desde la ROM activa
hasta la deambulación.
Movilización precoz. ¿Qué es?
• Es la intensificación y la aplicación precoz (dentro
de la primeros 2 a 5 días de enfermedad crítica)
del tratamiento físico que se realiza en los
pacientes en estado crítico.
• También puede incluir tratamientos específicos
adicionales, como la movilización activa de los
pacientes que requieren ventilación mecánica y el
uso de nuevas técnicas como el cicloergómetro y
la estimulación muscular eléctrica transcutánea.
Movilización precoz en UCI.
 ANTECEDENTES HISTORICOS:
JAMA. 1944;125(16):1083-1085. doi: 10.1001/jama.1944.02850340009004
THE EVIL SEQUELAE OF COMPLETE BED REST
WILLIANDOCK, M.D.
[+ Author Affiliations
LOS ANGELES
From the University of Southern California Department of Medicine.
Since this article does not have an abstract, we have provided the first 150 words of the full text.
Excerpt
It is rarely possible to ascribe to bed rest alone the disorders which become manifest in patients confined to
bed during the treatment of disease or injury. Intercurrent illnesses sometimes develop in spite of bed rest,
as when myocardial infarction occurs during convalescence from a pelvic or orthopedic operation. In most
cases the evil effects of complete bed rest are potentiated by anesthesia, narcotics or other medication or by
the results of the original illness. But it must also be recognized that many disturbances of function, such as
massive collapse of the lung, attributed to operation, illness, anesthesia or medication have become evident
only because the patient was forced to spend hours or days in the dorsal recumbent position.
In any discussion of the effects of complete bed rest it is to be borne in mind that the disorders noted may
have been aggravated, or even initiated, by a depression
La MP en UCI: es segura? es beneficiosa?.
Evidencia actual
Study
Number of
Study patients
Inclusion
Intervention
Primary outcome and key
findings
Bailey et al.
CCM 2007
103
ARF with MV >4 days
Sit on bed, sit on chair and
ambulate
Early activity events: 1,449
(53% ambulate).
Adverse events: <1% (fall to
the knees with
no injury, SBP >200 or <90
mmHg and
desaturation <80%)
Thomsen et al.
CCM 2008
104
ARF with MV >4 days
Early activity protocol; PROM,
SOEOB, transfer to chair, walk
Ambulation (increased
probability P <0.0001)
Morris et al.
CCM 2008
165
Medical patients with
ARF requiring MV
Early activity protocol with
four levels of activity: PROM,
active resisted exercise and
sitting, SOEOB, and transfer to
chair
PT (more patients in the
protocol group received PT
versus usual care, 80% vs. 47%,
P ≤0.001)
Zanni et al.
J Crit Care 2010
19
Medical patients with
MV >4 days
Individualized stretching,
strengthening, balance
training and functional
activities (rolling, sitting,
standing, walking, grooming,
bathing)
Total consultations to PT and
OT per patient:
median 2 (1 to 4). Duration of
rehabilitation
(minutes): median 45 (34 to
47)
Leditschke et al.
Cardiopulm phys ther J 2012
106
Mixed medical–surgical
ICU
Active mobilization: MOS >30
seconds. Active transfer:
transfer bed–chair against
gravity. Passive transfer:
passively lifted to out of bed
(lifter, sling)
Two adverse events in 176
mobilization episodes (1.1%),
which were hypotension
requiring return to bed and fl
uid loading or vasopressors.
Avoidable barriers to
mobilization include femoral
lines, sedation and scheduling
procedures
La MP en UCI: es segura? es beneficiosa?.
Evidencia actual
Study
Number of
Study patients
Inclusion
Intervention
Primary outcome and key
findings
Needham et al
CCM 2009
57
Medical patients
ventilated >4 days
Multidiscplinary team to focus
on
decreased sedation and
increased PT
and OT, particularly with
functional
mobility
Sedation (benzodiazepam
reduced
P <0.002). Rehabilitation
treatments
(increased P <0.001).
Functional mobility
(treatment involving sitting or
greater
increased P = 0.03)
Bourdin et al
Resp Care 2010
20
Medical patients in ICU
≥7 days and MV ≥2 days
Chair sitting, tilt table and
walking
Physiological response: HR and
RR
increased with sitting, tilting
up with arms
unsupported and walking,
oxygen saturation
decreased with tilting up arms
unsupported
and walking
Kho et al
J Crit Care 2012
22
Medical ICU adults
Receiving PT
Video games
Safety (zero adverse events).
Feasibility (5%
patients receiving PT used
video games)
Genc et al
Cardiopulm phys Ther J 2012
31
Critically ill obese
patients
Mobilization; SOEOB,
standing, transfer to chair by
walking, sitting in the chair
Transient episodes of altered
SBP or HR in six patients. No
deterioration in clinical status.
SpO2 signifi cantly increased
after mobilization
La MP en UCI: es segura? es
beneficiosa?. Evidencia actual. RCTs.
• William D Schweickert, et al. . Early physical and
occupational therapy in mechanically ventilated,
critically ill patients: a randomised controlled trial.
Lancet 2009.
• Burtin et al. Early exercise in critically ill patients
enhances short-term functional recovery*. Crit Care
Med 2009.
La MP en UCI: es segura? es
beneficiosa?. Evidencia actual.
Study Design
RCT
Medical ICUs
N = 104
Intervention /
Control
Main Findings
Limitations
Early Mobilization
Improved
Patients with
during interrupted
Independent
baseline functional
sedation vs. Standard
neuromuscular
impairment
Rehabilitation
function at hospital
excluded.
discharge
(59% vs. 35%)
Medical ICU only
Less Delirium
( 2 vs. 4d)
Shorter Mechanical
ventilation duration
( 3.4 vs. 6.1 d)
William D Schweickert, et al. . Early physical and occupational therapy in mechanically
ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. Lancet 2009; 373: 1874–
82.
La MP en UCI: es segura? es
beneficiosa?. Evidencia actual.
William D Schweickert, et al. . Early physical and occupational therapy in mechanically
ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. Lancet 2009; 373: 1874–82.
La MP en UCI: es segura? es
beneficiosa?. Evidencia actual.
Study Design
Intervention /
Control
Main Findings
Limitations
RCT Medical &
Surgical ICUs
Bedside Cycle
Ergometer vs.
Standard
Rehabilitation
Greater 6MWD at
hospital discharge .
( 196m vs. 143m)
Time to
intervention 14d
N = 90
Higer subjective
feeling of functional
well-being.
No difference in
Weaning time, 1
year mortality, ICU
or hospital stay
Ward rehab not
controlled
Blinding of
outcome assessors
not reported
Early exercise in critically ill patients enhances short-term functional recovery*.
Burtin et al. Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 9: 2499- 2505
La MP en UCI: es segura? es
beneficiosa?
•
•
•
•
•
Beneficios
Mejor nivel de consciencia.
Mejoría de la función
pulmonar y del estado
cardiovascular.
Mejora los efectos del
encamamiento.
Disminución de los días de
VM y de la estancia media.
Mejoría del estado de
animo.
•
•
•
•
•
Riesgos
Retirada accidental de
catéteres, TET…….
Deterioro gasométrico y
hemodinámico.
Dolor, disconfort.
Riesgo de TEP si TVP.
Riesgo de caídas.
(1-2%)
La MP en UCI: es beneficiosa?
Geetha Kayambu, et al(Crit Care Med 2013; 41:1543–1554)
Physical Therapy for the Critically Ill in the ICU:A Systematic Review and Meta-Analysis
Tipos de tratamientos de movilización
disponibles en UCI
Totalmente pasivos
• Movilización de
extremidades.
• Cambios posturales.
• Sentar en la cama.
Activos-asistidos
Activos - independientes
• En cama (pesas, ciclismo). • Deambulación
independiente.
• Sentar en el borde de la
cama.
• Trasferencia de la cama a
sillón (de pie).
• Electroterapia.
• Deambulación asistida.
Movilización precoz. Criterios de
exclusión.
• Patologías que contraindiquen la movilización:
–
–
–
–
Trauma o cirugía de mm.ii, pelvis o la columna lumbar.
Heridas abdominales abiertas.
Obesidad extrema (índice de masa corporal > 35 kg/m2).
Escaras graves o úlceras venosas.
• Pacientes moribundos.
• Alteraciones graves de la coagulación :(INR >1,5 o
plaquetopenia < 50.000 mm 3).
• Hipertensión intracraneal: PIC > 20 mm Hg.
• Agitación severa.
Movilización precoz. Criterios de
exclusión.
• Inestabilidad respiratoria:
– Fracción inspiratoria de oxígeno (FIO2) >55%.
– Presión parcial arterial de oxígeno (PaO 2)< 65 mm Hg.
– Ventilación por minuto >150 ml / kg de peso corporal.
– Frecuencia respiratoria de> 30 respiraciones / min
con soporte ventilatorio adecuado.
• Inestabilidad hemodinámica:
– Necesidad de apoyo vasopresor significativo
(Noradrenalina > 0,2µ g /kg / min , Dobutamina > 8µg/
kg/min).
Ejemplo de protocolo de movilización precoz
(1).
Ejemplo de protocolo de movilización
precoz (2).
Recursos
Recursos
Recursos
Recursos
MP. Barreras
• Barreras institucionales:
–
–
–
–
•
Falta de protocolos / Guías.
Equipo insuficiente.
Personal insuficiente.
Consultas a fisioterapeutas insuficientes.
Barreras relacionadas con los pacientes:
– Inestabilidad clinica.
– Sedación excesiva.
– Dispositivos invasivos.
• Barreras relacionadas con profesionales sanitarios:
–
–
–
–
Conocimiento insuficiente.
Habilidades insuficientes.
Excesivas preocupaciones por la seguridad de los pacientes.
Retrasos en la valoración de los pacientes adecuados.
MP. Facilitadores.
•
Institucionales
–
–
–
–
Liderazgo / Campeones.
Apoyo administrativo.
Elaboración de protocolos / guías.
Recursos suficientes (personal y equipos).
• Pacientes
– Interrupción Sedación: Escalas, Auditoría y retroalimentación.
– Delirium Screening.
– Buscar la cooperación de los pacientes.
• Sanitarios:
– Educación: seminarios, cursos, docencia en la cabecera de la cama.
– Entrenamiento cruzado