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Reseña Club de Revista
Medicina de la Actividad Física y del Deporte
FUCS
Articulo
Intolérance à l’effort de la personne obèse : modalités
d’évaluation et conséquences pour la prescription de l’activité
physique
Autor
M.. Mendelson · A.S. Michallet · J. Tonini · A. Favre-Juvin · M. Guinot · V.A. Bricout · B. Wuyam
· P. Flore
Referencia
Obésité (2012) 7:222-227
DOI 10.1007/s11690-012-0344-7
La obesidad es considerada la enfermedad del siglo XXI por el elevado número de personas afectadas y
el riesgo cardiovascular atribuible. Es de consenso médico que pilar de su tratamiento están
consideradas una dieta con restricción calórica y la actividad física definida como cualquier
movimiento corporal que produzca en el músculo esquelético un aumento substancial del gasto
energético por encima del gasto de energía en reposo; por lo que el enfoque dado al artículo a sido para
evaluar los factores que contribuyen a la intolerancia al esfuerzo físico en el obeso y precisar las
modalidades de evaluación, con el fin de proporcionar actividades físicas adaptadas.
Obstáculos a la actividad física ligadas a la obesidad
La intolerancia al ejercicio es muy frecuente en obesos. Es importante el porcentaje (80%) de pacientes
obesos que presentan disnea con el ejercicio, frente al 16% de personas con peso normal. Los factores
que imposibilitan la actividad física en obesos debe ser tenida en cuenta durante la evaluación médica y
de tolerancia al ejercicio.
La intolerancia al esfuerzo es clásicamente atribuida a un aumento en los requerimientos energéticos
necesarios para desplazar la masa de los sujetos y a una disminución en la eficiencia de producción.
Sin embargo la disminución de la aptitud aeróbica (VO2max) reportado durante actividad física sin
llevar peso (cicloergómetro) sugieren u anomalía intrínseca ajena a las demandas de energía por
transporte de masa.
Factores respiratorios e intolerancia al esfuerzo
La obesidad en especial mórbida (IMC > 40)se asocia con un aumento del trabajo respiratorio. Hay
varios factores que explican esto. El primero es disminución de la capacidad elástica del tórax por el
acumulo de grasa al rededor de costillas diafragma y abdomen.
Por otra parte la capacidad pulmonar en reposo se ve afectada con una disminución de la capacidad
vital y del volumen de reserva espiratorio, anormalidades que se traducen en un aumento de la
ventilación, consumo de O2 y explicarían disnea en reposo. Este ultimo puede aumentar en caso de
debilidad o fatiga de músculos respiratorios.
Las restricciones pulmonares y compliance torácica pueden ser mayores durante el ejercicio,
impidiendo un rendimiento óptimo.
En efecto se ha demostrado que los paciente obesos que tienen alteraciones en la espirometría de
reposo (capacidad vital) y en ejercicio ( relación volumen corriente y capacidad vital) tuvieron un
menor rendimiento durante el esfuerzo.
Datos espirométricos son relacionados indirectamente con la capacidad cardiovascular (pulso de
oxígeno o Vo2max/Cfmax). Al parecer un comportamiento restrictivo es característico en bajos
rendimientos.
Factores cardiovasculares y metabólicos de la intolerancia al esfuerzo
Factores cardíacos
En un estudio se evaluá la capacidad diastólica disminuida en obesos y en otro incluso es comparable la
capacidad aeróbica con la de pacientes con insuficiencia cardiaca NYHA II-IV (VO2max:
16ml/kg/min) y evidencia de anormalidades estructurales de ventrículo izquierdo.
Finalmente un estudio encontró asociación entre la acumulación de grasa pericárdica, la disminución
del llenado diatólico y el gasto cardíaco y por consiguiente disminución de capacidad aeróbica.
Está posición se apoya en una disminución de la reserva cardíaca debido a un aumento de la frecuencia
cardíaca de reposo y una disminución de la frecuencia cardíaca máxima atribuido en parte a la falta de
respuesta de las catecolaminas para ejercer ante una actividad cardíaca alterada.
Esta incompetencia cronotrópica podría reflejar un deterioro en la función simpática, cuyo trabajo ya
puede estar afectado por las apneas obstructivas del sueño que sueles acompañar a la obesidad.
La sobrestimulación del sistema nervioso simpático resultaría en una subexpresión de los receptores Badrenérgicos cardíacos, al darse cuenta una incompetente función cronotrópica en esfuerzo máximo.
Una evaluación en el laboratorio o campo debe ser hecha para estudiar las adaptaciones
cardiovasculares centrales (incluyendo frecuencia cardíaca) y tenerse en cuenta para una
individualización del programa de actividad física.
Factores vasculares
Las alteraciones vasculares pueden dar origen a una alteración en la perfusión del músculo.
Las anomalías de la circulación venosa incluyendo el retorno venoso pueden disminuir el llenado
cardíaco, el volumen sistólico y por tanto el gasto cardíaco.
Factores metabólicos
El desarrollo de anormalidades como diabetes mellitus tipo 2 promovido por la obesidad puede
perturbar el metabolismo oxidativo durante el ejercicio.
Los obesos tienen una dificultad para la utilización de lipidos. Este defecto en la oxidación de lípidos
puede ser debido a la disminución de la actividad enzimática en el ciclo de krebs, la fosforilación
oxidativa, de la beta oxidación, de la actividad de la carnitin palmitol tranferasa. Estás limitaciones en
los procesos oxidativos pueden propiciar un conjunto de procesos anaeróbicos.
Factores osteoarticulares
La obesidad se asocia con dolores articulares principalmente de miembros inferiores
La artrosis y patologías epificiarias son el resultado de el exeso de peso y alteraciones biomecánicas de
la marcha. Estos dolores articulares pueden ocasionar un mayor riesgo de sedentarismo, por lo que
tratamientos analgésicos deben ser tenidos en cuenta al momento de la prescroción de actividad física.
Modalidades de evaluación
Evaluación cardiorespiratoria
la presencia de disnea en obesos requiere una evaluación sistemática, en busqueda de alteraciones
respiratorias tanto en reposo como en ejercicio, en especial en busqueda de presencia de asma y
SAHOS.
Ademas de una exploración de la función respiratoria (incorporar la fuerza muscular inspiratoria) una
prueba de esfuerzo, medición en laboratorio de la curva flujo-volumen con el esfuerzo, debe evaluar si
los síntomas están asociados con una limitación del flujo espiratorio debido a un volumen respiratorio
bajo.
Evaluación de la fuerza muscular periférica
Una perdida de masa muscular puede acompañar al enevejecimiento en sujetos obesos o ser secundaria
a la restricción calórica; pudiendo ocasionar un deterioro en la caqpacidad funcional, por lo tanto la
evaluación de la fuerza muscular aparece necesaria en la evaluación del paciente obeso. La fuerza
máxima voluntaria de un grupo muscular se puede medir con un dinamómetro o un captor de fuerza
siendo estás sujeto dependiente. Hay algunas formas de medir la fuerza que no dependen de la
colaboración del sujeto ( estimulación magnética y eléctria) sin embargo se ven limitadas por el
panículo adiposo, sin permitirse una estimulación nerviosa supramáxima, subestimandose la tensión de
contracción realizada.
Por ultimo la determinación dinámica de 1RM sobre un banco determinada por un peso levantado una
sola vez puede ser suficiente para desarrollar un entrenamiento de la fuerza individualizado.
Recomendaciones para la prescripción del ejercicios
Aunque el ejercicio de fuerza muscular por si solo no ha evidenciado resultados optimos como si se
ven con el entrenamiento aeróbico con restricción de calorías o el aeróbico con restricción y fuerza; el
entrenamiento de fuerza muscular con restricción calórica si puede jugar un papel primordial en el
entrenamiento preservando la masa magra y evitando las reducciones de la tasa metabólica basal que
acompañan a la perdida de peso en obesos. Este entrenamiento a permitido aumentar nivlees de HDL y
sensibilidad a la insulina junto a disminución de lLDL, disminución de trigliceriods y de presión
arterial.
Un entrenamiento de fuerza debe ser dado con el fin de disminuir dolores articulares y disminuir estrés
cardiorespiratorio. En cuanto a los problemas osteoraticulares es conveniente también adaptar las
actividades al estatus doloroso , enfocandose en segmentos no dolorosos y actividades sin carga
(ciclismo, natación, remo) que reduzcan el estres principalmente a miembros inferiores. Los ejercicios
de salto, trote, caminata, deben evitarse los priemros tiempos.
El entrenamiento de músculos de la respiración también es recomendado en especial en aquellos
pacientes que muestran flujo espiratorio reducido, se vería una disminución de la disnea. Tambien el
fortalecimiento de músculos inspiratorios permite mejorar los volumenes pulmonares, traduciendose en
un mayor rendiemiento.
Elaborado por:
Mauricio Ruiz
Medicina de la Actividad Física y del Deporte
FUCS