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Reseña Club de Revista Medicina de la Actividad Física y del Deporte FUCS Articulo Intolérance à l’effort de la personne obèse : modalités d’évaluation et conséquences pour la prescription de l’activité physique Autor M.. Mendelson · A.S. Michallet · J. Tonini · A. Favre-Juvin · M. Guinot · V.A. Bricout · B. Wuyam · P. Flore Referencia Obésité (2012) 7:222-227 DOI 10.1007/s11690-012-0344-7 La obesidad es considerada la enfermedad del siglo XXI por el elevado número de personas afectadas y el riesgo cardiovascular atribuible. Es de consenso médico que pilar de su tratamiento están consideradas una dieta con restricción calórica y la actividad física definida como cualquier movimiento corporal que produzca en el músculo esquelético un aumento substancial del gasto energético por encima del gasto de energía en reposo; por lo que el enfoque dado al artículo a sido para evaluar los factores que contribuyen a la intolerancia al esfuerzo físico en el obeso y precisar las modalidades de evaluación, con el fin de proporcionar actividades físicas adaptadas. Obstáculos a la actividad física ligadas a la obesidad La intolerancia al ejercicio es muy frecuente en obesos. Es importante el porcentaje (80%) de pacientes obesos que presentan disnea con el ejercicio, frente al 16% de personas con peso normal. Los factores que imposibilitan la actividad física en obesos debe ser tenida en cuenta durante la evaluación médica y de tolerancia al ejercicio. La intolerancia al esfuerzo es clásicamente atribuida a un aumento en los requerimientos energéticos necesarios para desplazar la masa de los sujetos y a una disminución en la eficiencia de producción. Sin embargo la disminución de la aptitud aeróbica (VO2max) reportado durante actividad física sin llevar peso (cicloergómetro) sugieren u anomalía intrínseca ajena a las demandas de energía por transporte de masa. Factores respiratorios e intolerancia al esfuerzo La obesidad en especial mórbida (IMC > 40)se asocia con un aumento del trabajo respiratorio. Hay varios factores que explican esto. El primero es disminución de la capacidad elástica del tórax por el acumulo de grasa al rededor de costillas diafragma y abdomen. Por otra parte la capacidad pulmonar en reposo se ve afectada con una disminución de la capacidad vital y del volumen de reserva espiratorio, anormalidades que se traducen en un aumento de la ventilación, consumo de O2 y explicarían disnea en reposo. Este ultimo puede aumentar en caso de debilidad o fatiga de músculos respiratorios. Las restricciones pulmonares y compliance torácica pueden ser mayores durante el ejercicio, impidiendo un rendimiento óptimo. En efecto se ha demostrado que los paciente obesos que tienen alteraciones en la espirometría de reposo (capacidad vital) y en ejercicio ( relación volumen corriente y capacidad vital) tuvieron un menor rendimiento durante el esfuerzo. Datos espirométricos son relacionados indirectamente con la capacidad cardiovascular (pulso de oxígeno o Vo2max/Cfmax). Al parecer un comportamiento restrictivo es característico en bajos rendimientos. Factores cardiovasculares y metabólicos de la intolerancia al esfuerzo Factores cardíacos En un estudio se evaluá la capacidad diastólica disminuida en obesos y en otro incluso es comparable la capacidad aeróbica con la de pacientes con insuficiencia cardiaca NYHA II-IV (VO2max: 16ml/kg/min) y evidencia de anormalidades estructurales de ventrículo izquierdo. Finalmente un estudio encontró asociación entre la acumulación de grasa pericárdica, la disminución del llenado diatólico y el gasto cardíaco y por consiguiente disminución de capacidad aeróbica. Está posición se apoya en una disminución de la reserva cardíaca debido a un aumento de la frecuencia cardíaca de reposo y una disminución de la frecuencia cardíaca máxima atribuido en parte a la falta de respuesta de las catecolaminas para ejercer ante una actividad cardíaca alterada. Esta incompetencia cronotrópica podría reflejar un deterioro en la función simpática, cuyo trabajo ya puede estar afectado por las apneas obstructivas del sueño que sueles acompañar a la obesidad. La sobrestimulación del sistema nervioso simpático resultaría en una subexpresión de los receptores Badrenérgicos cardíacos, al darse cuenta una incompetente función cronotrópica en esfuerzo máximo. Una evaluación en el laboratorio o campo debe ser hecha para estudiar las adaptaciones cardiovasculares centrales (incluyendo frecuencia cardíaca) y tenerse en cuenta para una individualización del programa de actividad física. Factores vasculares Las alteraciones vasculares pueden dar origen a una alteración en la perfusión del músculo. Las anomalías de la circulación venosa incluyendo el retorno venoso pueden disminuir el llenado cardíaco, el volumen sistólico y por tanto el gasto cardíaco. Factores metabólicos El desarrollo de anormalidades como diabetes mellitus tipo 2 promovido por la obesidad puede perturbar el metabolismo oxidativo durante el ejercicio. Los obesos tienen una dificultad para la utilización de lipidos. Este defecto en la oxidación de lípidos puede ser debido a la disminución de la actividad enzimática en el ciclo de krebs, la fosforilación oxidativa, de la beta oxidación, de la actividad de la carnitin palmitol tranferasa. Estás limitaciones en los procesos oxidativos pueden propiciar un conjunto de procesos anaeróbicos. Factores osteoarticulares La obesidad se asocia con dolores articulares principalmente de miembros inferiores La artrosis y patologías epificiarias son el resultado de el exeso de peso y alteraciones biomecánicas de la marcha. Estos dolores articulares pueden ocasionar un mayor riesgo de sedentarismo, por lo que tratamientos analgésicos deben ser tenidos en cuenta al momento de la prescroción de actividad física. Modalidades de evaluación Evaluación cardiorespiratoria la presencia de disnea en obesos requiere una evaluación sistemática, en busqueda de alteraciones respiratorias tanto en reposo como en ejercicio, en especial en busqueda de presencia de asma y SAHOS. Ademas de una exploración de la función respiratoria (incorporar la fuerza muscular inspiratoria) una prueba de esfuerzo, medición en laboratorio de la curva flujo-volumen con el esfuerzo, debe evaluar si los síntomas están asociados con una limitación del flujo espiratorio debido a un volumen respiratorio bajo. Evaluación de la fuerza muscular periférica Una perdida de masa muscular puede acompañar al enevejecimiento en sujetos obesos o ser secundaria a la restricción calórica; pudiendo ocasionar un deterioro en la caqpacidad funcional, por lo tanto la evaluación de la fuerza muscular aparece necesaria en la evaluación del paciente obeso. La fuerza máxima voluntaria de un grupo muscular se puede medir con un dinamómetro o un captor de fuerza siendo estás sujeto dependiente. Hay algunas formas de medir la fuerza que no dependen de la colaboración del sujeto ( estimulación magnética y eléctria) sin embargo se ven limitadas por el panículo adiposo, sin permitirse una estimulación nerviosa supramáxima, subestimandose la tensión de contracción realizada. Por ultimo la determinación dinámica de 1RM sobre un banco determinada por un peso levantado una sola vez puede ser suficiente para desarrollar un entrenamiento de la fuerza individualizado. Recomendaciones para la prescripción del ejercicios Aunque el ejercicio de fuerza muscular por si solo no ha evidenciado resultados optimos como si se ven con el entrenamiento aeróbico con restricción de calorías o el aeróbico con restricción y fuerza; el entrenamiento de fuerza muscular con restricción calórica si puede jugar un papel primordial en el entrenamiento preservando la masa magra y evitando las reducciones de la tasa metabólica basal que acompañan a la perdida de peso en obesos. Este entrenamiento a permitido aumentar nivlees de HDL y sensibilidad a la insulina junto a disminución de lLDL, disminución de trigliceriods y de presión arterial. Un entrenamiento de fuerza debe ser dado con el fin de disminuir dolores articulares y disminuir estrés cardiorespiratorio. En cuanto a los problemas osteoraticulares es conveniente también adaptar las actividades al estatus doloroso , enfocandose en segmentos no dolorosos y actividades sin carga (ciclismo, natación, remo) que reduzcan el estres principalmente a miembros inferiores. Los ejercicios de salto, trote, caminata, deben evitarse los priemros tiempos. El entrenamiento de músculos de la respiración también es recomendado en especial en aquellos pacientes que muestran flujo espiratorio reducido, se vería una disminución de la disnea. Tambien el fortalecimiento de músculos inspiratorios permite mejorar los volumenes pulmonares, traduciendose en un mayor rendiemiento. Elaborado por: Mauricio Ruiz Medicina de la Actividad Física y del Deporte FUCS