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Controversias y nuevos tratamientos en linfoma de Hodgkin Dr. Antonio Rueda Domínguez Á Área d Oncohematología de O h l í Hospital Costa del Sol Marbella Controversias Controversias • TTratamiento t i t combinado bi d versus quimioterapia i i t i exclusiva en estadios iniciales. • BEACOPPesc versus ABVD en estadios avanzados. avanzados Controversias • TTratamiento t i t combinado bi d versus quimioterapia i i t i exclusiva en estadios iniciales. • BEACOPPesc versus ABVD en estadios avanzados. avanzados • Utilización del PET en el linfoma de Hodgkin clásico: – Estadificación. – Evaluación de la respuesta al final de tratamiento tratamiento. – Seguimiento. Controversias • TTratamiento t i t combinado bi d versus quimioterapia i i t i exclusiva en estadios iniciales. • BEACOPPesc versus ABVD en estadios avanzados. avanzados • Utilización del PET en el linfoma de Hodgkin clásico: – – – – – Estadificación. Evaluación de la respuesta al final de tratamiento tratamiento. Seguimiento. PET interino. Remisión metabólica completa previa al TAMO en pacientes R/R. Objetivos del PET “interino” interino Objetivos del PET “interino” interino • Demostrar que el linfoma es sensible al tratamiento: quimiosensibilidad. • Obtener información pronóstica de forma temprana. Objetivos del PET “interino” interino • Demostrar que el linfoma es sensible al tratamiento: quimiosensibilidad. • Obtener información pronóstica de forma temprana. • Adaptar el tratamiento de forma evolutiva e individualizada: Objetivos del PET “interino” interino • Demostrar que el linfoma es sensible al tratamiento: quimiosensibilidad. • Obtener información pronóstica de forma temprana. • Adaptar el tratamiento de forma evolutiva e individualizada: – PET “interino” negativo: • EEstadios t di iiniciales: i i l evitar it lla iirradiación. di ió • Estadios avanzados: disminuir la intensidad/duración de la QT. Objetivos del PET “interino” interino • Demostrar que el linfoma es sensible al tratamiento: quimiosensibilidad. • Obtener información pronóstica de forma temprana. • Adaptar el tratamiento de forma evolutiva e individualizada: – PET “interino” negativo: • EEstadios t di iiniciales: i i l evitar it lla iirradiación. di ió • Estadios avanzados: disminuir la intensidad/duración de la QT. – PET “interino” interino positivo: • Estadios iniciales: irradiar +/- intensificar la QT. • Estadios avanzados: intensificar la QT/nuevos agentes. Criterios cualitativos de evaluación del PET “interino” en el linfoma de Hodgkin Meignan M, et al. Leuk Lymphoma 2009; 50: 1257-1260 Criterios cualitativos de evaluación del PET “interino” en el linfoma de Hodgkin + Meignan M, et al. Leuk Lymphoma 2009; 50: 1257-1260 Criterios cualitativos de evaluación del PET “interino” en el linfoma de Hodgkin + Meignan M, et al. Leuk Lymphoma 2009; 50: 1257-1260 Deauville 1 (PET pretratamiento) Deauville 1 (PET interino) Deauville 5 Deauville 3 Kostakoglu L, Gallamini A. J Nucl Med 2013; 54: 1082-1093 Valor predictivo del PET “interino” en estadios avanzados Gallamini A et al. J Clin Oncol 2007; 25: 3476 Biggi A, et al. J Nucl Med 2013; 54: 683-690 Valor predictivo del PET “interino” en estadios avanzados Gallamini A et al. J Clin Oncol 2007; 25: 3476 Biggi A, et al. J Nucl Med 2013; 54: 683-690 Valor predictivo del PET “interino” en estadios iniciales Connors JM JM. Hematology 2011 Valor predictivo del PET “interino” en estadios iniciales Connors JM JM. Hematology 2011 Evolución del LHc estadio I-II no bulky en remisión completa radiológica tras ABVD x 2 Bartlett NL. ASCO Educational Book 2013: 374-380. Evolución del LHc estadio I-II no bulky en remisión completa radiológica tras ABVD x 2 Bartlett NL. ASCO Educational Book 2013: 374-380. Evolución del LHc estadio I-II no bulky en remisión completa radiológica tras ABVD x 2 Bartlett NL. ASCO Educational Book 2013: 374-380. Evolución del LHc estadio I-II no bulky en remisión completa radiológica tras ABVD x 2 Bartlett NL. ASCO Educational Book 2013: 374-380. Ensayo RAPID Estadios I-IIA sin enfermedad masiva mediastínica Dos tercios de los casos incluidos con pronóstico favorable Evaluación de respuesta por PET con revisión centralizada PET positivo 25 % (n=145) 571 pacientes ABVD x 3 ABVD x 1 + RT IF PET RT IF PET negativo 75 % (n=420) No más tratamiento Razon de riesgo: Para la supervivencia libre de progresión: 1.51 a favor de RT IF (p=0,23) Para la supervivencia global: 0.15 a favor de no tratar más (p=0,07) Supervivencia a 3 años: lib de libre d progresión: ió 90% Global: 96% Supervivencia a 3 años: libre de progresión: 94% Global: 97% Supervivencia a 3 años: libre de progresión: 91% Global: 99.5% Radford J, et al. ASH 2012. Abstract 547 Ensayo y EORTC/LYSA/FIL / / H10 Raemaekers JMM, et al. J Clin Oncol 2014; 32 (on line) Ensayo y EORTC/LYSA/FIL / / H10 Raemaekers JMM, et al. J Clin Oncol 2014; 32 (on line) Ensayo y EORTC/LYSA/FIL / / H10 Raemaekers JMM, et al. J Clin Oncol 2014; 32 (on line) Ensayo y EORTC/LYSA/FIL / / H10 Raemaekers JMM, et al. J Clin Oncol 2014; 32 (on line) Ensayo y EORTC/LYSA/FIL / / H10 Raemaekers JMM, et al. J Clin Oncol 2014; 32 (on line) Ensayos fase III que evalúan PET interino en estadios avanzados Ensayo Estadios Brazo control Brazo experimental i l PET negativo PET positivo RATHL IIB-IV No ABVD x 2 ABVD x 4 vs AVD x 4 BEACOPPesc x6 ILL HD 0801 IIX-IV No ABVD x 2 ABVD x 4 vs ABVD x 4 +RT Bex4 + Bbx4 +// rituximab GHSG HD 18 IIX-IV BEACOPPesc x6 BEACOPPesc x2 BEACOPPesc 2 vs 4 BEACOPPesc x 6 +/rituximab LYSA AHL 2011 IIX-IV BEACOPPesc x6 BEACOPPesc x 2-4 ABVD x 2-4 BEACOPPesc x4 EORTC PL RG H11 III-IV III IV BEACOPPesc x6 ABVD x 1 ABVD x 5 BEACOPPesc x6 Ensayos fase III que evalúan PET interino en estadios avanzados Ensayo Estadios Brazo control Brazo experimental i l PET negativo PET positivo RATHL IIB-IV No ABVD x 2 ABVD x 4 vs AVD x 4 BEACOPPesc x6 ILL HD 0801 IIX-IV No ABVD x 2 ABVD x 4 vs ABVD x 4 +RT Bex4 + Bbx4 +// rituximab GHSG HD 18 IIX-IV BEACOPPesc x6 BEACOPPesc x2 BEACOPPesc 2 vs 4 BEACOPPesc x 6 +/rituximab LYSA AHL 2011 IIX-IV BEACOPPesc x6 BEACOPPesc x 2-4 ABVD x 2-4 BEACOPPesc x4 EORTC PL RG H11 III-IV III IV BEACOPPesc x6 ABVD x 1 ABVD x 5 BEACOPPesc x6 Resultados preliminares sobre PET interino en estadios avanzados Gallamini A, et al. Br J Haematol 2011; 152: 551-60 Johhson P, P et al. al Hematol Oncol 2013; 31: 138. 138 Dann EJ, et al. Am J Hematol 2012; 87: 32-36. Zinzani PL, et al. Hematol Oncol 2013; 31: 102. Resultados preliminares sobre PET interino en estadios avanzados • En pacientes con PET negativo tras BEACOPPesc x 2 el cambio a ABVD no compromete p la eficacia. Gallamini A, et al. Br J Haematol 2011; 152: 551-60 Johhson P, P et al. al Hematol Oncol 2013; 31: 138. 138 Dann EJ, et al. Am J Hematol 2012; 87: 32-36. Zinzani PL, et al. Hematol Oncol 2013; 31: 102. Resultados preliminares sobre PET interino en estadios avanzados • En pacientes con PET negativo tras BEACOPPesc x 2 el cambio a ABVD no compromete p la eficacia. • En pacientes con PET positivo tras ABVD x 2 el cambio a BEACOPPesc consigue PFS a 2 años superiores al 65%. Gallamini A, et al. Br J Haematol 2011; 152: 551-60 Johhson P, P et al. al Hematol Oncol 2013; 31: 138. 138 Dann EJ, et al. Am J Hematol 2012; 87: 32-36. Zinzani PL, et al. Hematol Oncol 2013; 31: 102. Resultados preliminares sobre PET interino en estadios avanzados • En pacientes con PET negativo tras BEACOPPesc x 2 el cambio a ABVD no compromete p la eficacia. • En pacientes con PET positivo tras ABVD x 2 el cambio a BEACOPPesc consigue PFS a 2 años superiores al 65%. • Los pacientes con PET negativo tras ABVD x 2 que siguen con ABVD alcanzan PFS a 2 años superiores al 85%. 85% Gallamini A, et al. Br J Haematol 2011; 152: 551-60 Johhson P, P et al. al Hematol Oncol 2013; 31: 138. 138 Dann EJ, et al. Am J Hematol 2012; 87: 32-36. Zinzani PL, et al. Hematol Oncol 2013; 31: 102. Respuesta metabólica completa previa a TACPH Moskowitz AJ, et al. Blood 2010; 116: 4934-37. Conclusiones PET “interino” interino • N No se recomienda i d su utilización tili ió rutinaria ti i para escalar/desescalar el tratamiento. • Los resultados en estadios avanzados son muy preliminares. Conclusiones PET “interino” interino • N No se recomienda i d su utilización tili ió rutinaria ti i para escalar/desescalar el tratamiento. • Los resultados en estadios avanzados son muy preliminares. • Los datos en estadios inciales parecen indicar que la RT puede evitarse en los pacientes con PET negativo tras el 2º-3º ABVD. • En situaciones clínicas en las que queramos evitar la irradiación mamaria de una mujer joven, parece razonable apoyarse p y en el PET interino. Conclusiones PET “interino” interino • N No se recomienda i d su utilización tili ió rutinaria ti i para escalar/desescalar el tratamiento. • Los resultados en estadios avanzados son muy preliminares. • Los datos en estadios inciales parecen indicar que la RT puede evitarse en los pacientes con PET negativo tras el 2º-3º ABVD. • En situaciones clínicas en las que queramos evitar la irradiación mamaria de una mujer joven, parece razonable apoyarse p y en el PET interino. • No es “obligatoria” la obtención de una remisión metabólica completa para indicar un TACPH en un paciente en recaída quimiosensible quimiosensible. Nuevos tratamientos Eficacia de los nuevos tratamientos en pacientes R/R tras TACPH o ≥ 2 líneas previas Batlevi CL, Younes A. ASH Educational Book 2013. Brentuximab Vedotin en líneas previas a su indicación actual BV + ABVD/AVD en cHL avanzado sin tratamiento previo (fase I) Younes A, et al. Lancet Oncol 2013; 14: 1348-56 BV + ABVD/AVD: efectos adversos ≥ grado 3 Younes A, et al. Lancet Oncol 2013; 14: 1348-56 BV + ABVD/AVD: efectos adversos ≥ grado 3 Younes A, et al. Lancet Oncol 2013; 14: 1348-56 BV + ABVD/AVD: toxicidad pulmonar Younes A, et al. Lancet Oncol 2013; 14: 1348-56 BV + ABVD/AVD: neuropatía Younes A, et al. Lancet Oncol 2013; 14: 1348-56 BV + ABVD/AVD: neuropatía Younes A, et al. Lancet Oncol 2013; 14: 1348-56 BV + ABVD/AVD: neuropatía Younes A, et al. Lancet Oncol 2013; 14: 1348-56 BV + ABVD/AVD: respuestas p completas p Younes A, et al. Lancet Oncol 2013; 14: 1348-56 Ensayo fase III: ECHELON ECHELON-1 1 Targeted BEACOPP variants: interim results of a GHSG randomized phase II trial Borchmann P, et al. Haematologica 2013; 98 (Suppl 2) Targeted BEACOPP variants: interim results of a GHSG randomized phase II trial Borchmann P, et al. Haematologica 2013; 98 (Suppl 2) Targeted BEACOPP variants: interim results of a GHSG randomized phase II trial Borchmann P, et al. Haematologica 2013; 98 (Suppl 2) Targeted BEACOPP: dose levels Targeted BEACOPP: dose levels Targeted BEACOPP: grade 3-4 toxicity and efficacy Regimen Hematological Organs Neurotoxicity BEACOPPesc 90.4% 14.3% 8.5% BRECAPP 90.4% 13% 3% BRECADD 94% 0% 0% Targeted BEACOPP: grade 3-4 toxicity and efficacy Regimen Hematological Organs Neurotoxicity BEACOPPesc 90.4% 14.3% 8.5% BRECAPP 90.4% 13% 3% BRECADD 94% 0% 0% Brentuximab Vedotin en segunda g línea Moskowitz et al. MSKCC Otros ensayos Otros ensayos • AETHERA: – BV versus placebo en pacientes con alto riesgo de enfermedad residual tras TACPH. Otros ensayos • AETHERA: – BV versus placebo en pacientes con alto riesgo de enfermedad residual tras TACPH. • Fase II BV + AVD en estadios iniciales. Otros ensayos • AETHERA: – BV versus placebo en pacientes con alto riesgo de enfermedad residual tras TACPH. • Fase II BV + AVD en estadios iniciales. • SNG 35-015: – BV en monoterapia en primera línea de pacientes con cHL > 60 años. Fase II. Otros ensayos • AETHERA: – BV versus placebo en pacientes con alto riesgo de enfermedad residual tras TACPH. • Fase II BV + AVD en estadios iniciales. • SNG 35-015: – BV en monoterapia en primera línea de pacientes con cHL > 60 años. Fase II. • SNG 35-016: 35 016: – BV + bendamustina en cHL R/R. Fase I-II. Conclusiones • La actividad de brentuximab en el tratamiento de primera linea del linfoma de Hodgkin es prometedora. • La combinación con AVD parece muy efectiva y bien tolerada. • Podemos encontrarnos ante el futuro t t i t estándar tratamiento tá d del d l LHc. LH