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Status Convulsivo
CONVULSIÓN: Funcionamiento neurológico anormal, causado por una excesiva anormal activación
eléctrica neuronal ya sea en corteza cerebral o en el sistema límbico. Descarga sincrónica de un grupo de
neuronas que se expresa a través del movimiento o no en un paciente, definido por actividad encefálica.
EPILEPSIA: Dos o más convulsiones no desencadenadas por una causa conocida común entre ellas;
determinadas por un factor genético o por un desorden cerebral adquirido.
Epidemiología
•
6% de la población experimenta al menos una convulsión no asociada a fiebre en la vida
•
incidencia anual en adultos de 84/100000
•
50% desarrollan epilepsia
•
1% de las consulta en emergencias
•
Incidencias y causas van cambiando conforme avanza la edad
Causas
•
En una gran parte del tiempo la causa es desconocida.
•
Se debe tener en consideración trastornos metabólicos, los cuales se deben descartar rápidamente, por lo
que es importante valorar electrolitos (sodio) y glicemia.
41% idiopáticas
3% tumor
19% alcohol
3% metabólico
8% trauma de cráneo
3% EVC
7% epilepsia
1% neurocistecercosis
Clasificación
Existen
muchas
clasificaciones
para
las
convulsiones, pero principalmente hay que tener
en cuenta que se dividen en dos grandes grupos
desde el punto de vista de que haya pérdida de la
conciencia como es el caso de las convulsiones
GENERALIZADAS, o que no se presente dicha
condición
como
en
las
PARCIALES
(si
se
generalizan sí podrían eventualmente presentar
pérdida de la conciencia).
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STATUS EPILÉPTICO (SE)
Convulsiones prolongadas o recurrentes que duran al
menos 5 minutos sin que el paciente vuelva a recobrar
la memoria; paciente con nueva crisis sin recuperación
del post-ictal que puede ser tan prolongado como 24 a
48 horas, evidenciado por EEG.
Anteriormente se hablaba de 30 minutos en pacientes
adultos, sin embargo se empezó a ver que ya a los 5
minutos presentaban alteraciones cambios metabólicos como hipoglucorraquia y el paciente empezaba a
tener mayor compromiso neurológico. En el paciente pediátrico aún se mantiene el valor de 30 minutos.
•
Incidencia en niños de 18-41/100000 al año
•
25% de la CF se presenta en SE
•
17% de los SE con fiebre presentan meningitis bacteriana
•
Mortalidad del 2-3%, en adultos hasta 20%, considerar que medicamentos y colocación de TET
pueden aumentar la mortalidad
Causas: Entre las posibles causas para el desarrollo de SE se tienen los trastornos metabólicos, abstinencia,
infecciones del SNC, EVC, epilepsia, trauma, toxicidad, hipoxia, fiebre.
SE refractario: cuando no hay respuesta a benzodiacepinas, fenitoína o fenobarbital, es decir a las tres líneas
de tratamiento. Necesitan monitoreo constante y son muy difíciles de tratar.
SE no convulsivo: paciente que no se despierta del post-ictal,
que no se recupera, que no responde a estímulos, se debe
sospechar de SE no convulsivo. No hay evidencia externa de
convulsión; se da porque el neurotransmisor y/o el músculo se
ha agotado. Trastorno de estado de conciencia con activación
epiléptica a nivel encefálico sin movimientos convulsivos.
Diagnóstico por sospecha en paciente que no se despierta, se
pueden evaluar las pupilas y FC.
Convulsión febril: convulsión más frecuente en pediatría (2-5%),
especialmente de los 6 meses a los 5-6 años. Convulsiones
asociadas a fiebre o a historia de fiebre, en ausencia de foco en
SNC y trastornos electrolíticos. Se relaciona más con el cambio de temperatura que con la fiebre en sí.
Fisiopatología:
•
Típicamente autolimitadas, con una explicación basada en la cantidad de neurotransmisor en espacio
sináptico, que en teoría puede generar 10000 despolarizaciones, por lo que podría cesar y limitar la
actividad convulsiva, pero siempre recordando que aunque no hayan movimientos convulsivos puede
estar en SE.
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•
Aumentada actividad eléctrica de las neuronas que se propaga a través de otras neuronas
•
Mutaciones en canales irónicos donde se limita el paso intracelular de potasio generando
despolarizaciones prolongadas
•
Malformación del desarrollo cortical y células gliales
•
Si son generalizadas comprenden ambos hemisferios, mientras que las parciales no cruzan línea media
Diagnóstico:
•
¿Es realmente una convulsión?: diferenciar con pseudocrisis, por consumo de medicamentos;
sospechar en pacientes con parpadeo de Charcot, MEO evidentes, prueba de caída de brazo
negativa; por lo general no responden a BZD por excesivo uso en tratamiento de crisis anteriores,
pero al revisar el expediente se puede ver que el paciente está en estudio por pseudocrisis.
•
¿Tiene el paciente historia de convulsiones?
HISTORIA: inicio abrupto, breve duración, alteración del estado de conciencia, movimientos asincrónicos
no provocados (febriles, abstinencia, emocional), estado post-ictal.
ABORDAJE DIAGNÓSTICO:
•
Amnesia retrógada, pérdida de conciencia, mordedura de lengua, micción, defecación
•
Acidosis metabólica, aumento en lactato; 2 horas después han revertido estos valores sin medida
terapéutica adicional a anticonvulsivante
EXAMEN FÍSICO: hipertensión, taquicardia, taquipnea, daño tisular muscular, acidosis láctica,
rabdomiolisis, vómitos, mordedura de lengua, incontinencia de esfínteres, dislocación de hombros, déficit
focal (siempre considerarlo).
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
•
Demostrado que siempre se debe considerar: Glicemia, Sodio y Subunidad beta (en mujeres de edad
reproductiva).
•
Otros estudios de menor utilidad, a no ser de que hayan datos que orienten a la necesidad de los mismos:
nivel de anticonvulsivantes, PFR, PFH, análisis toxicológico dirigido, punción lumbar, hemograma, EEG
en paciente con sospecha de status epiléptico no convulsivo, TAC.
TAC en crisis convulsivas de novo, clínica de déficit focal, historia de
malignidad, trauma, historia de cistecercosis, edad superior a 65 años,
duración de la crisis mayor a 15 minutos.
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TOMOGRAFIA: muestra un hematoma epidural
(forma biconvexa) en una paciente con historia de
trauma de cráneo, examen neurológico íntegro en
SEM, donde posteriormente hace colapso súbito o
crisis convulsiva.
Diagnóstico Diferencial: simuladores de Convulsiones que se deben descartar
Causas:
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NEMOTECNIA <Otis Campell> para síndromes tóxicos y de abstinencia:
O
Organofosforados, hipoglicemiantes orales
T
Tricíclicos
I
Insulina, Isoniazina
S
Simpaticomiméticos, estricnina, salicilatos
C
Codeína, canfor, CO, hidrocarburos
A
Anticolinérgicos, anfetaminas
M
Metilxantinas, metanol
P
Propanolol Phenciclidina
B
Benzodiacepinass
E
Etanol
L
Litio, lidocaína
L
Lindano, plomo
Antidepresivos Tricíclicos:
•
Principales efectos cardiovasculares: prolongación del complejo QRS y prolongación del QT.
•
Pueden sensibilizar la membrana a nivel neuronal aumentando su polaridad o hacer trastornos de ritmos
que puede ser la causa de la convulsión.
•
Manejo más difícil con anticonvulsivantes, especialmente fenitoína y fenobarbital, por que actúan a nivel
de canales de sodio, por lo que podría prolongar aún más el QT, desencadendo taquicardia ventriculares
o su máxima expresión como torsión del puntas (primer ECG), arritmias por onda U que prolonga el QT
(segundo ECG), o patrón de Brugada (tercer ECG).
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MANEJO Y TRATAMIENTO:
•
Principal es la protección de la vía aérea y medidas generales de
estabilización.
•
Primera Línea: empezar con BZD en todos los pacientes; actúan sobre
canales de GABA, dando u resultado inhibitorio. Recordar que el
midazolam solamente se tiene IM, diazepam se cuenta con vía rectal
(pacientes pediátricos). La mejor BZD para el manejo de estos pacientes
es Lorazepam (demostrado).
•
Segunda Línea: fenitoína o fosfenitoína, varían por medio de dilución. no
sobrepasar 50 mg/min de velocidad de infusión.
•
Tercera Línea: fenobarbital.
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En caso de SE Refractario se debe intubar al paciente, monitorizarlo, vigilar patrón hemodinámico por
medicamentos hipotensores como el Midazolam, barbitúricos. Se manejan en centros neuromonitoreo o en
UCI.
INICIO DE TRATAMIENTO ANTIEPILEPTICO EN EMERGENCIAS:
Por lo general no se inician tratamientos en primera convulsión, a menos de que haya una causa
documentada que lo amerite, como: ECV, lesión espacio ocupante, trauma.
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Extra de la presentación, no especificado en clases:
Doctor mostró al final videos de Buggie, entubación retrógrada, secuencia rápida de entubación
(recomienda saberla para las guardias), Fastrach.
Transcripción por Jorge Rodríguez Rodríguez
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