Download Solicitud de Delegado para NCCJ de la Programa de ANYTOWN

The National Conference for
Community and Justice of
the Piedmont Triad, Inc.
Solicitud de Delegado para NCCJ de la Programa de ANYTOWN 2011
Para tener los requisitos para asistir a ANYTOWN como un Delgado tiene que ser un estudiante de la escuela
secundaria a punto de ser en el curso once o doce y asistir a un escuela en el condado de Guilford. En
ocasiones muy raras, solicitaciones de estudiantes a puntos de ser en el curso décimo o estudiantes que asisten
escuelas afuera del condado de Guilford pueden ser aceptado.
Por favor ponga un cheque por la dclaración que le corresponda:



Estoy solicitando para la reunión de junio (reunión 1) que será 26 de junio—1 julio, 2011.
Estoy solicitando para la reunión de agosto (reunión 2) que será 31julio—5 agosto, 2011.
Puedo asistir cualquier reunión.
Por favor escribe a maquina o escribe claramente.
Nombre ___________________________________ Nombre preferido_________________________
Apellido____________________________________________Curso estará en el otoño próximo
______________
Fecha de nacimiento______________________
Sexo: mujer
hombre
Colegio ________________________________________________________Año de graduación ___________
_______________________________________________________________________________________________
La dirección (dónde usted desea que su correo sea enviado)
Ciudad
Estado
Código postal
(_______)_________________________________
Número de teléfono de casa
(________)_______________________________________
Número de teléfono celular
Dirección de correo electrónico ____________________________________________Su talla de camiseta
_________
Nombre de de
Padres_____________________________________________________________________________
Dirección de Correo Electrónico de Sus Padres
_____________________________________________________________________
El Número de Teléfono de sus
Padres_______________________________________________________________________
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Para asegurar la diversidad en ANYTOWN, pedimos que por favor marquen cualquier o todos de los siguientes
que les apliquen a usted: (Esta información es confidencial y será visto sólo del personal de NCCJ. No será usada ni
revelada por ningún otra razón.)
1) Identidad Racial/ Étnica Y Patrimonio:
 Nativo Americano
 Asiano
 Bi-Racial / Multi-Racial (especifique, por favor)
 Negro / Africano Americano
 Latino / Español / Chicano
 Medio oriente or árabe
 Blanco / Caucásico / Europeo Americano
 Otro (especifique, por favor)
2) Afiliación Religiosa





Agnóstico
Ateísmo
Baha'i
Budismo
Cristiano
Denominación
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




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Hinduismo
Islam
Judaísmo
Nativo Americano
Seglar no religiosa
Sijismo
 Espiritismo
 Taoísmo
 Otro
_____________
Nombre de iglesia/Templo (si hay) ____________________________________________________
Preguntas para el solicitante
Por favor, conteste las siguientes preguntas a lo major de su capacidad. No hay respuestas correctas ni
incorrectas. Sólo queremos tener un comprensión mejor de quien eres. Si necesita mas espacio para sus
respuestas, por favor sujeta otra hoja de papel.

Como se enteró de ANYTOWN?
Que le gustaría ganar de su experiencia de ANYTOWN?

Si podria cambiar una cosa sobre cómo las personas tratan a uno y otro, qué cambiaría y por qué?
Por favor usa el siguiente espacio para decirnos información adicional acerca de su identidad que
le gustaría compartir.
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Respaldo de un Miembro de la Comunidad
Pedimos que cada solicitante obtiente un respaldo de un prfesor, principal, consejero, supervisor, o clero.
Al rspaldando esta estudiante, concuerdo que él/ella es fisicamente, emocionalmente, y mentalmente capaz
participar en ANYTOWN que desafía estudiantes a discutir sus experiencias y actitudes sobre las relaciones
humanas.
La Firma _________________________________ Escuela/operación_________________________________
Título _________________________________ Número de teléfono ____________________________________
Los Honorarios y La Ayuda Financiera


Un honorario de $50 que no es reembolsable es necesario para procesar su solicitud.
El honorario de campamento es $500. (El año pasado el costo para cada delegado fue más de $1000) Puede
recibir un descuento de 10% is se paga en total antes de 1 de mayo para el primer sesión o 1 de junio
para el segundo sesión.
o Hay Ayuda Financiera.
o Se dará un reembolso de 50% cuando un cancelación está hecho tres semanas antes de un sesión.
o Un reembolso completo será dado debido a un enfermedad. Una declaración escrita de un
médico de la incapacidad del delegado debe ser presentado con un petición escrito de un padre.
Presentar los peticiónes de reembolso antes de 1 agosto, 2011.
o No refund will be given for campers who leave sessions earlyNingún reembolsa será dado a las
campistas que salgan temprano.
Toda la información suministrada va a quedar confidencial. Por favor recuerda que los honorarios de
ANYTOWN y el honorario de matrícula es $550.00. Por favor complete uno o varios de los declaraciones
siguientes:
Yo no estoy solicitando ayuda financiera. He encerrado $___________con esta solicitud de delegado.
Quiero pedir $__________ en ayuda financiera. He encerrado $__________ con esta solicitud de
delegado y necesito un solicitud de ayuda financiera enviada a mi correo electrónico o a mi dirección.
 Estoy encerrando $____________. Por favor póngase en contacto conmigo para discutir pagos a
plazos.
 Además de pagar los honorarios de mi niño, quiero contribuir un adicional $___________ a NCCJ
para cubrir algunos o todos de la programa (más de $1000 para cada delegado).

Aceptamos dinero en efectivo, los cheques, los giros postales, y tarjetas de crédito. Para pagos de tarjetas de
crédito llama a nuestra oficina a 272-0359 o www.nccjtriad.org para pagar en el red. Pueda pagar los
honorarios en el red.
Firma de padre o guardiano
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Al firmar debajo, yo verifico que he leído la información de los secciónes de Los Honorarios y La Ayuda
Financiera. Doy mi permiso para que el joven mencionado arriba puede solicitor como un delegado para el
programa de NCCJ of the Piedmont Triad ANYTOWN 2011.
PADRE/GUARDIANO:________________________________
(Escribe el nombre)
PADRE/GUARDIANO:_____________________________________FECHA: __________________________
(Firma el nombre)
Envíe su solicitud a:
NCCJ ANYTOWN Delegate Application
NCCJ of the Piedmont Triad, Inc.
713 North Greene Street
Greensboro, NC 27401
Fax: (336)272-1814
Persona para contactar:
Hoyt Phillips, NCCJ Asistente Especial:
Número de teléfono: (336) 272-0359
Correo electrónico: [email protected]
Los solicitudes de los delegados de ANYTOWN serán aceptados hasta que los dos sesiónes
están llenos y podemos garantizar deversidad.
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