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ALTERACIONES DE LA MICROCIRCULACION QUE LLEVAN A LA ULCERA VENOSA
Dr. JUAN CARLOS KRAPP
Doctor en Medicina.
Ex Jefe de Servicio de Flebología y Linfología del Hospital Militar Central de Buenos Aires-Argentina.
Presidente de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología.
La Insuficiencia Venosa Crónica, con su diversidad de síntomas y signos, está relacionada no solamente con la
hipertensión venosa, sino también con una cascada de eventos bioquímicos que provocan el deterioro de las
válvulas venosas, la remodelación de la pared venosa y la reestructuración con disfunción de la microcirculación.
Estos eventos conducen al reflujo venoso, las vÁrices y finalmente, a los cambios en la piel y a la úlcera. Estos
procesos subyacentes perduran durante toda la progresión de la enfermedad venosa crónica.
Recientes estudios inmuno-cito-químicos y de tipo histológicos de las úlceras venosas, sugieren que las
lesiones observados en las diferentes etapas de la insuficiencia venosa crónica pueden estar relacionadas con
un proceso inflamatorio. Este “proceso inflamatorio” es el que conduce a los cambios tróficos que comienzan
con la fibro-esclerosis, continúan con la remodelación de la piel y culminan luego con la úlcera venosa.
La inflamación produce cambios Microcirculatorios y la mayoría de las redes vasculares de las capas
superficiales de la piel son objeto de esta reacción inflamatoria. La densidad capilar puede tener variaciones en la
piel con lipoesclerosis y en algunas zonas de atrofia blanca, pueden mostrar una pérdida completa de los capilares,
mientras que en otras zonas, aparecen los capilares dilatados, alargados, espiralados, tortuosos, con evidencia
directa sobre el tejido y con reestructuración microvascular.
Capilares normales
Capilares dilatados con edema
En el nivel microvascular, se observa microlinfangiopatía con dilatación de los grandes vasos linfáticos, con oclusión
de múltiples capilares por microtrombos rojos o blancos. Se produce además, reducción del número de capilares
funcionantes, incremento de la filtración capilar con fuga de plasma rico en proteinas y eritrocitos, lo que conduce al
acúmulo de hierro en el interticio, dando lugar a la dermatitis ocre por depósito de pigmentos férricos con
acumulación de fibrina y fibroblastos.
Aunque existen varias teorías, la causa fundamental del daño de la piel en la IVC por hipertensión venosa es
atribuido al atrapamiento de leucocitos, su adhesión al endotelio y su posterior activación. (Coleridge Smith y col)‫‏‬
La activación leucocitaria es caracterizada por la síntesis y liberación de múltiples citoquinas y factores de
crecimiento que facilitan la migración leucocitaria hacia el interticio. Las citoquinas actúan regulando las moléculas
peri-inflamatorias, y además perpetúan la reacción inflamatoria de otras.
Un elemento destacado entre las citoquinas es el factor de necrosis tumoral (TNF), cuya expresión esta elevada en
otras reacciones inflamatorias y estimula la expresión de moléculas de adhesión inflamatoria, la síntesis y liberación
de otras citoquinas y la quimiotaxis de neutrófilos y macrófagos. La expresión de Factor de Necrosis Tumoral, (TNF)
esta aumentada en pacientes con úlcera venosa y la curación de la úlcera reduce su nivel.
La estásis sanguínea producto de la hipertensión, según algunos estudios provocaría una disminución de oxígeno
en la piel lo que produciría un estado de hipoxia tisular, que llevaría a la necrosis y ulceración. Existe la hipótesis de
que los shunts A-V y los manguitos de fibrina presentes en la IVC grave, serían responsables de la falta de oxígeno,
aunque esto ha sido refutado por C. Smith y otros, quienes han demostrado que el oxígeno en piel y en las venas
varicosas de pacientes con úlceras no disminuye sino que se encuentra aumentado.
Por otra parte, cada vez hay mas evidencia de que las fuerzas hemodinámicas, y especialmente la fuerza
tangencial (Shear Stress) producida por la sangre en movimiento, que actúan sobre la superficie endotelial, y que
varían segun el flujo y la viscocidad, juegan un papel importante en la activación de los leucocitos y células
endoteliales y en la reacción inflamatoria de base de la IVC, induciendo el desarrollo de fibroesclerosis de la piel y la
ulceración.
Otros estudios, han investigado el papel de anticuerpos anti-célula endotelial en pacientes con úlceras venosas,
mediante la comparación de la expresión de estos anticuerpos en pacientes con úlceras “versus” pacientes con
enfermedades autoinmunes y controles sanos. Estos sugieren que los pacientes con úlceras venosas presentaban
aumento de anticuerpos comparados con enfermedades autoinmunes y controles. Estos resultados pueden
considerarse como la consecuencia de una reacción inflamatoria crónica lo que podría ser un factor importante en la
cronicidad de la úlcera.
Al igual que en las enfermedades autoinmunes, la unión de anticuerpos con las células endoteliales interviene en la
activación de los leucocitos, la expresión de moléculas de adhesión inflamatoria y la liberación de diversas citoquinas
pro-inflamatorias. Su papel también puede estar implicado en un aumento excesivo en el sistema de coagulación
que conduce a la trombosis de los capilares y al deposito de fibrina en los espacios peri-capilares.
Tambien ha sido investigado el papel que cumple la activación de las Metaloproteinasas de la matrix ( MMP) las que
se han considerado como parte integrante del proceso inflamatorio en la aparición de liposclerosis y de la formación
de la úlcera. Una mayor expresión de MMP1, MMP2, y del inhibidor tisular de la metaloproteinasa1 (TIMP1), con
disminución del inhibidor tisular de la metaloproteinasa 2 (TIMP2), se encuentran presentes en la
lipodermatoesclerosis.
CONCLUSIONES. Alteraciones Microcirculatorias que llevan a la úlcera.
•
Hipertension venosa = estasis = atrapamiento leucocitario
•
Proceso inflamatorio = liberación de citoquinas ( F.N.Tumoral)‫‏‬
•
Reestructuracion de la microcirculación con elongación, tortuosidad y oclusión capilar por microtrombos.
(hipoxia… ?)‫‏‬
•
Disminución de capilares funcionantes.
•
Aumento de fibrina pericapilar y fibrina interticial. (hipoxia… ?)‫‏‬
•
Aumento de la presencia de fibroblastos.
•
Apertura de shunts A.V. ( hipoxia …?)‫‏‬
•
Presencia y aumento de anticuerpos anticelulas endoteliales.
Fibroesclerosis
Atrofia Blanca
Ulcera Venosa
Las causas y el desarrollo de la IVC, la fibroesclerosis, y la ulceración venosa tienen como punto fundamental una
reacción inflamatoria que se origina en las fuerzas hemodinámicas como la hipertensión venosa, el estasis
circulatorio y las condiciones modificadas del shear stress, que producen un atrapamiento leucocitario y activación
del endotelio. Esta reacción inflamatoria se perpetua a si misma llevando a la reestructuracion de la microcirculación
lo que produce la lipoesclerosis de la piel y del tejido subcutáneo con la remodelación característica de la IVC, con el
epifenómeno final, que es la úlcera venosa.
BIBLIOGRAFÍA.
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-Chronic Venous Disease and the Leukocyte-Endothelium Interaction: From Symptoms to Ulceration A. N.
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