Download Uso Lightsheer para lesiones pigmentadas

El uso del láser de diodo Lightsheer™ para el tratamiento de
Lesiones Pigmentadas Benignas.
SUZANNE KILMER, MD, VERA A. CHOTZEN, MD, MARLA MCCLAREN, MD
Centro de láser y cirugía de la piel de California del Norte, Sacramento, California
Resumen facilitado por Coherent Medical, Inc.
ANTECEDENTES. El tratamiento con láser de las
lesiones pigmentadas benignas se está convirtiendo
en una alternativa cada vez más popular con
respecto a métodos tradicionales como la
dermoabrasión, electrodesecación, peelings
químicos,
blanqueamientos
químicos
o
extirpaciones quirúrgicas. Actualmente hay
numerosos equipos láser disponibles que ofrecen
diferentes métodos para proteger la epidermis del
daño térmico durante el tratamiento.
OBJETIVO. Estudiar la efectividad del láser de
diodo 800-nm LigthSheer de Coherent© con
enfriamiento de contacto en el tratamiento de
lesiones pigmentadas benignas en pacientes con
variedad de tipos de piel.
MÉTODOS. Se ha usado un láser de diodo 800nm de pulso largo y alta energía con enfriamiento
de contacto para suministrar tratamiento de las
lesiones pigmentadas benignas en sujetos con
variedad de tipos de piel. Se usó un láser de diodo
LightSheer con fluencias de 30-40 J/cm2 y
amplitudes de pulso de 15-30 ms para tratar una
variedad de lesiones pigmentadas de la piel,
incluyendo nevos melanocíticos congénitos y de
unión. Los pacientes recibieron hasta 2
tratamientos en intervalos de 4 a 6 semanas.
CONCLUSIÓN. Un mes después del segundo
tratamiento el 57% de los pacientes tenían al
menos el 75% de reducción de la lesión,
incluyendo al 20% que tuvo una reducción de más
del 95%. El porcentaje de seguridad fue excelente.
Sólo se observaron efectos secundarios menores.
Introducimos descripciones detalladas del uso del
láser LightSheer pa ra lesiones pigmentadas de la
piel.
INTRODUCCIÓN
LAS
LESIONES
PIGMENTADAS
BENIGNAS DE LA PIEL son un problema
dermatológico extremadamente común. Más de
10 billones, sólo en la población estadounidense
[1]. Los pacientes consideran un gran número de
estas lesiones como cosméticamente indeseables
debido a su localización, color, tamaño u otras
características clínicas.
Por
conveniencia,
las
lesiones
pigmentadas se pueden dividir en 3 tipos según
la localización de pigmento que tengan. Las
lesiones pigmentadas epidérmicas incluyen
lesiones melanocíticas benignas tales como el
lentigo solaris, el nevus letiginous moteado
(nevus spilus), manchas de café-au-lait,
queratosis seborréica, efelides (pecas)
y nevi benigno compuesto. Las lesiones
pigmentadas
epidérmicas-dérmicas
con
componentes epidérmicos y dérmicos incluyen
el nevo compuesto, nevo de Becker, y
desordenes
tales
como
melasma
e
hiperpigmentación postinflamatoria. Lesiones
pigmentadas dérmicas incluyen el nevo azul, el
nevo de Ota o Ito y el nevo nevomelanocítico
(adquirido o congénito).
Antes de la introducción de los láser, las
opciones de tratamiento para las lesiones
pigmentadas variaban con la modalidad,
dependiendo principalmente de la profundidad
del pigmento. Las lesiones dérmicas no eran
normalmente tratadas excepto por extirpaciones
quirúrgicas. Para otras lesiones se han usado
agentes químicos despigmentantes como la
hidroquinona tópica o la tretinona [2]. Las
lesiones epidérmicas en particular se han tratado
con éxito usando una modalidad destructiva para
eliminar la epidermis que tiene la lesión. Las
modalidades destructivas han incluido la
crioterapia, dermoabrasión, electrodesecación y
peelings químicos [3,4]. Debido a que tales
métodos son esencialmente no específicos en la
destrucción de la epidermis, pueden aparecer
efectos secundarios como hiperpigmentación
permanente, atrofia, formación de costra y
1
cambios de textura en la superficie de la piel.
Por lo tanto, se prefiere el tratamiento de las
lesiones pigmentadas con selección de las
células que contienen el pigmento.
Los recientes avances en la tecnología
láser han proporcionado una alternativa eficaz y
segura para el tratamiento de muchos tipos de
lesiones pigmentadas de la piel [5,7]. La
destrucción
selectiva
de
las
lesiones
pigmentadas ha sido la vía mejor conseguida de
la fototermolisis selectiva [8] con el uso de
lásers pulsados específicos para pigmentación.
Mediante la selección prudente de los
parámetros del láser (por ejemplo: la longitud de
onda, la duración del pulso, la fluencia y el
tamaño del spot ) un cromoforo subcelular se
puede eliminar directamente con la destrucción
selectiva del pigmento mientras protegemos la
piel de alrededor y minimizamos los efectos
secundarios no deseados cosméticamente.
El cromoforo objetivo presente en
muchas lesiones pigmentadas mencionadas
anteriormente es la melanina. Aunque la
absorción de la melanina disminuye cuando la
longitud de onda aumenta
es todavía
significativa con longitudes de onda de 600 a
1200 nm, mientras que la absorción del
cromoforo competente de oxihemoglobina es
relativamente baja. Además, las longitudes de
onda relativamente largas penetran a una
profundad significativa en la dermis. De manera
que las lásers que funcionan en la escala de 600
a 1200 nm son ideales para reducir los
melanosomas.
Para obtener la selectividad máxima, la
energía del láser se aplica con una duración de
pulso que es aproximadamente igual al tiempo
de relajación termal del objetivo. De esta
manera el calor es predominantemente
conducido
al
objetivo
seleccionado
minimizando por lo tanto el daño térmico
colateral. Para las lesiones epidérmicas que
consisten de melanosomas distribuidos de
manera dispersa con tamaño de 0.5 a 1ìm, las
duraciones de pulso del orden de 1ìs o menos
producen fractura melanosomal selectiva [9].
Para las lesiones dérmicas, especialmente
aquellas con densidad de melanosomas
concentrados, las duraciones de pulso más
largas permiten usar fluencias más altas y
efectivas haciendo que parte de la energía
absorbida por la melanina epidérmica se disipe,
protegiendo de este modo a la epidermis de
daño.
Ambos, los lásers de pulso corto (10100 ns) y los de pulso largo (ms) se han usado
para el tratamiento de lesiones pigmentadas. Los
lásers de pulso corto, como el láser decolorante
pulsado (504-510 nm, 300-500 ns), el láser
YAG, Q-switched Nd con doble frecuencia (532
nm, 4-20 ns) [10], el láser de rubí Q-switched
(694 nm, 20-40 ns) [11] y el láser de Alejandrita
Q-switched (755 nm, 45-100 ns) son
particularmente útiles para tratar las lesiones
epidérmicas y algunas lesiones dérmicas donde
la melanina se dispersa uniformemente. El láser
de Neodimio YAG Q-switched (1064 nm, 5-20
ns) es especialmente útil en las lesiones
dérmicas.
Aunque penetran a menos profundidad,
las longitudes de onda más cortas de los lásers
de decoloración y de Neodimio YAG con doble
frecuencia son absorbidas enérgicamente por la
melanina. Éstos lásers son muy apropiados para
tratar lesiones en las que la pigmentación
anormal está limitada a la epidermis y a la
dermis superficial. Tales longitudes de onda
también son enérgicamente absorbidas por la
hemoglobina. Sin embargo las duraciones de
pulso relativamente cortas de nanosegundos a
microsegundos permiten alcanzar el objetivo de
pequeños melanosomas de manera más
selectiva. Las longitudes de onda más largas de
los lásers de rubí, Alejandrita y de Neodimio
YAG penetran más profundamente en la piel
con mucha menos absorción por la
hemoglobina, haciéndolos útiles para lesiones
pigmentadas de la epidermis y de la dermis. La
penetración más profunda es útil para tratar
melanocitos dérmicos como el nevo de Ota [12].
Los lásers de pulso largo como el láser
de rubí de pulso largo (6694 nm, 0.3-3ms) y el
láser de Alejandrita de pulso largo (755 nm, 240 ms) son particularmente apropiados para
tratar los nevos en los que la melanina está
altamente concentrada en grandes cantidades,
creando de esta manera un objetivo más extenso.
Por este motivo, estos lásers están entre los más
usados para la eliminación de pelo.
El láser LightSheer de Coherent es un
láser de diodo de alta energía y pulso largo que
libera una luz pulsada casi infrarroja con una
longitud de onda de 800 nm. Se puede
seleccionar la duración de pulso 5-100 ms y la
fluencia entre 10-60 J/cm2 . Se ha demostrado
que el láser LightSheer es muy efectivo para la
eliminación de pelo[13]. Como otros lásers de
pulso largo, el LightSheer funciona siguiendo
las bases de la termolipolisis selectiva que daña
de manera efectiva el tejido objetivo mientras
limita el daño en el tejido. El daño epidérmico
se limita especialmente con el LightSheer
mediante el uso de una ventana de zafiro helada
2
(Chilltip™). La presión de la Chilltip sobre la
piel no sólo proporciona un contacto térmico
excelente para enfriar conductivamente la
superficie de la piel durante el tratamiento, sino
que también ejerce presión en la sangre de la
venas superficiales y fuerza a las estructuras
objetivo a venir más cerca de las superficies. De
esta manera el uso de la Chilltip permite que se
usen frecuencias más altas, minimiza la
interferencia de la hemoglobina y proporciona
anestesia parcial minimizando la subida de
temp eratura en la epidermis [14].. La longitud
de onda de 800nm, las amplitudes de pulso más
largas y el enfriamiento efectivo de la epidermis
también permite el tratamiento de los pacientes
de piel oscura con efectos secundarios mínimos
en la epidermis [15].
ESTUDIO CLÍNICO
Resumen
Este estudio investigó la seguridad y
efectividad del láser de diodo LightSheer de
Coherent para el tratamiento de lesiones
pigmentadas benignas.
Diseño del estudio
El estudio fue realizado en 24 pacientes
( 2 hombres y 22 mujeres) con tipos de piel
Fitzpatrick I-IV. Los pacientes con historial o
familiar de melanoma fueron excluidos. No se
trataron nevos displásticos. Se trataron un total
de 69 nevos , localizados en diferentes partes del
cuerpo y con diámetros de menos de 6mm.
Estos nevos incluían nevos melanocíticos de
unión y nevos melanocíticos congénitos.
Los pacientes fueron tratados con lásers
de diodo LightSheer de 800-nm equipados con
Chilltip de zafiro de 9x9mm (Coherent Medical,
Santa Clara, California). Las investigaciones del
pre-estudio indicaron que tratando con el
enfriamiento Chilltip operativo protegía la
epidermis que rodea al nevo, previniendo
cambios de pigmentación. El uso de la Chilltip
no parecía reducir la eficacia de los tratamientos
individuales.
Los tratamientos iniciales se realizaron
con fluencias de 30-40 J/cm2 , duración de pulso
15-30 ms, y un pulso doble. Los parámetros de
inicio exactos dependieron del tipo de piel de los
pacientes. La duración de pulso de 30 ms se usó
en pacientes de piel más oscura. Fluencias de
hasta un máximo de 60 J/cm2 se usaron más
tarde en este estudio cuando el uso de fluencias
más altas fue posible.
Figura 1. Porcentaje de reducción del nevo después
del tratamiento con el láser de diodo LightSheer de
800nm de Coherent
Un objetivo clínico apropiado era el
oscurecimiento del nevo. El tratamiento
adecuado estaba también indicado para los
eritemas y edemas de suaves a moderados que
aparecían alrededor del nevo varios minutos
después del tratamiento.
Cada paciente recibió 2 tratamientos
con intervalos de 4 –6 semanas. Si la respuesta
del paciente al tratamiento inicial era
satisfactoria, se incrementaba la fluencia hasta
un máximo de mayores, y el número de pulsos
se subió hasta 3 en los tratamientos posteriores.
El porcentaje de reducción fue gradual y los
efectos secundarios quedaron registrados
después de cada tratamiento y 1 mes después del
segundo tratamiento. Los parámetros de
tratamiento
eran
los
mismos
independientemente del tamaño y el grosor del
nevo. Sin embargo, los nevos más gruesos
necesitaron más tratamientos que los más finos.
Teníamos a nuestra disposición
anestesia tópica, pero no fue requerida por
ningún paciente del estudio en ninguna sesión
de tratamiento.
Resultados.
Después de un tratamiento, 46 (67%)
de las lesiones se redujeron menos del 50% pero
18 (26%) tuvieron una reducción de más del
75%, incluyendo 8 (12%) que se redujeron más
del 95%. Un mes después del segundo
tratamiento, sólo 22 (32%) de los nevos tuvieron
una reducción menor del 50%, pero 39 (57%) se
redujeron en más del 75%, incluyendo 12 (17%)
que tuvieron una reducción de más del 95%
(Fig. 1). Los resultados preliminares indicaron
que la eliminación de la mayoría de los nevos
mejorando después de un tratamiento adicional,
o 3 meses después de 2 tratamientos.
3
Discusión.
En la Fig. 2. se presentan fotografías
representativas de las lesión de la piel antes y
después del tratamiento. No se noto que hubiera
repigmentación en los 3 meses de seguimiento si
se consideró que la lesión tenía un 100% de
reducción.
El porcentaje del perfil de seguridad
fue excelente. Inmediatamente después del
tratamiento las lesiones se volvían en color de
blanco a gris ó se oscurecían. En los primeros 3
minutos se desarrollaron edema y a veces
eritema. Los efectos secundarios incluían
hipopigmentación temporal en 5 nevos tratados,
que desaparecía en 2 meses (Fig. 3.). Los
pacientes que experimentaron hipopigmentación
estaban bronceados. Una anécdota de
observación interesante fue que en estos
pacientes el nevo se eliminó con menos
tratamientos que en los pacientes que no estaban
bronceados. En tres pacientes notamos
hiperpigmentación suave, que se redujo con
hidroquinina y un tratamiento de protección
solar.
El láser de diodo LightSheer de alta
energía 800-nm y pulso largo con enfriamiento
de contacto proporciona un tratamiento seguro y
eficaz de los nevos melanocíticos. La mayor
eficacia se observó cuando se usaron altas
fluencias y amplitudes de pulso cortas. Los
nevos más oscuros y finos tuvieron altos niveles
de reducción, así como los nevos de la
piel que habían tenido exposición reciente al sol.
Se observaron efectos secundarios
mínimos, y éstos fueron de corta duración y
fácil tratamiento.
Los resultados de este estudio son
comparados favorablemente con los resultados
obtenidos de estudios con otros lásers. Por
ejemplo, el uso del láser de rubí Q-switched
para tratar nevos congénitos en 18 niños tuvo un
porcentaje del 57% de reducción de la
pigmentación después de 4 tratamientos y una
reducción máxima total del 76% después de 8
tratamientos [16]. Una reducción mayor al 90%
se observó en 5 pacientes. Sin embargo, hubo
repigmentación parcial en 11 de los 12 pacientes
después de 2 a 9 meses.
Los lásers Q-switched han probado ser
efectivos en el tratamiento de pequeñas máculas
y nevos de unión ligeramente abultados. Sin
embargo, los lásers como el láser de rubí de
pulso largo y el láser de diodo LightSheer, que
tienen duraciones de pulso más largas, pueden
logran una destrucción activa de los melanocitos
y pueden ser mejores en alcanzar objetivos de
mayores nidos celulares.
Figura 2. Un nevo en el antebrazo de una paciente
femenina de 19 años con el tipo de piel Fitzpatrick
Tipo III (a) antes del tratamiento y (b) 10 semanas
después de un tratamiento con el láser de diodo
LightSheer usando 40 J/cm2 y una amplitud de pulso
de 30ms. La eliminación fue del 95%.
La experiencia continuada con el láser
de diodo LightSheer, más allá de la descrita
anteriormente en este estudio ha averiguado que
las fluencias más altas (hasta 60 J/cm2 )
incrementaban la eficacia y disminuían el
número de tratamientos requeridos. Se han
tratado con éxito los tipos de piel más oscuros,
incluyendo
los
asiáticos,
hispanos
y
afroamericanos de piel más clara, con mínima
hiperpigmentación. El uso del láser de diodo
LightSheer está siendo investigado para el uso
de otras lesiones pigmentadas en la dermis y
epidermis. Los resultados iniciales también han
sido prometedores en el tratamiento del nevo de
Becker, lentigos y manchas de café con leche.
4
Selección de pacientes.
El láser de diodo LightSheer es
apropiado para el tratamiento de lesiones
pigmentadas benignas en adultos y en niños con
todos los tipos de piel excepto los de piel muy
oscura. Los pacientes con historias de melanoma
personal o familiar no deberían experimentar
tratamiento de las lesiones de la piel con láser.
Descripción del láser de diodo LightSheer
Figura 3. Se observó hipopigmentación transitoria
2
en este paciente con tipo de piel III, usando 40 J/cm
y una amplitud de pulso de 20ms. La
hipopigmentación desapareció ´2 después del
tratamiento.
GUÍA CLÍNICA
Tipos de lesiones.
Aunque acaba de ser presentado para el
tratamiento de lesiones pigmentadas, el láser de
diodo LightSheer es similar a otros lásers que
han sido usados para tratar una variedad de
lesiones epidérmicas y dérmicas.
Los informes del porcentajes de éxito
de los tratamientos con láser de estas lesiones
varían mucho y dependen del tipo de lesión que
se trata, el tipo de láser usado, los parámetros de
tratamiento, y el número y duración de los
tratamientos.
El tratamiento con láser de los nevos
melanocíticos congénitos ha sido tema de
discusión debido al posible incremento de riesgo
de melanoma. Sin embargo, se han realizado
tratamientos con láser de nevos congénitos que
son clínicamente benignos y/o están localizados
en una zona donde la extirpación quirúgica no es
practicable. Se debería advertir a los pacientes
de que el nevo congénito puede reproducirse.
Se pueden tratar nevos ligeramente
pigmentados, pero puede ser difícil conseguir un
aclarado significativo. La baja densidad de
pigmento en estos nevos hace que el tratamiento
con pulsos largos sea efectivo.
Se pueden tratar nevos oscuros y
densos, pero deberían ser tratados con precaución.
Los nevos displásticos no se deberían
tratar.
El láser de diodo LightSheer está
formado por una consola, pedal y una pieza de
mano conectada a la consola con un cordón
umbilical. En el uso estándar, se presiona la
pieza de mano con la piel del paciente y se
libera un pulso cuando el gatillo presionado. La
punta de la pieza de mano es enfriada con agua
para proporcionar un enfriamiento activo de la
piel. Los parámetros del láser y otras
características del equipo se controlan desde la
pantalla digital.
Instrucciones preoperatorias.
Se les debería quitar a los pacientes
todo el maquillaje y la protección solar del área
que se va a tratar. La zona de alrededor del nevo
también se debería afeitar antes del tratamiento.
Se debería informar a los pacientes de que
podrían experimentar reducción de pelo
duradera o permanente en la zona expuesta al
rayo de tratamiento.
Se puede aplicar en la piel una fina
capa de gel de ultrasonido antes del tratamiento.
Si se usa un rotulador para anotar en la piel del
paciente cerca del nevo, no se debería utilizar
tinta negra porque absorbe la luz del láser y el
calor de la epidermis. Se puede usar tinta roja.
Técnicas operatorias y parámetros .
Los parámetros sugeridos para los
tratamientos iniciales y de seguimiento de las
lesiones pigmentadas benignas de la piel usando
el láser de diodo LightSheer se muestran en la
Tabla 1. Estos parámetros se basan en la
experiencia clínica, pero como con todas las
técnicas de láser, los parámetros exactos pueden
necesitar ser ajustados dependiendo de: (1) el
tipo de lesión (por ejemplo, una lesión muy
oscura y densa se debería tratar con fluencias
más bajas), (2) el tipo de piel del paciente (por
ejemplo, cuando se tratan pieles oscuras, se
deberían usar amplitudes de pulso más largas y
fluencias más bajas), (3) la presencia de
bronceado (al tratar pieles bronceadas se
deberían usar amplitudes de pulso más largas y
fluencias más bajas, y (4) las observaciones de
5
los objetivos clínicos durante e inmediatamente
después de la aplicación de los pulsos de
tratamiento.
Tabla 1 : Parámetros sugeridos para el uso
del
láser
LightSheer
pigmentadas de la piela
para
lesiones
Tipo de piel Fluencia Duración de
Nº de
Fitzpatrick (J/cm2)
pulso (ms)
pulsos
Tratamiento inicial
I-III
40
20-30
2
IV-V
30-40
30
2
Tratamientos de seguimiento b
I-III
Hasta 60 30
3
IV-V
Hasta 60 30
3
a. Estos parámetros son para el láser de 800nm con punta de
zafiro 9x9mm
b. Los parámetros exactos de seguimiento dependerán de
cómo el paciente responda al tratamiento inicial.
c. Con los tipos de piel más oscuras, se debería llegar a las
fluencias más altas con precaución (por ejemplo, con
incrementos de 2-3 J/cm2 ).
la Tabla 1), y (3) levantar el Chilltip y limpiarlo.
Se puede usar la misma técnica para todos los
tamaños de nevos, pero los nevos más grandes
normalmente necesitan múltiples colocaciones
de la punta y tratamientos. Usar una técnica de
deslizamiento no es tan eficaz ya que se
acumula suciedad en la punta.
Objetivos.
En una sesión de tratamiento
individual, el objetivo clínico apropiado es el
oscurecimiento del nevo (fig. 4). La apariencia
de eritema y edema de suave a moderado
alrededor del nevo a los pocos minutos del
tratamiento normalmente indica un tratamiento
satisfactorio. Si el nevo ha desaparecido cuando
el área tratada se limpia, el resultado del
tratamiento es a menudo satisfactorio.
Si hace falta, se administran sesiones
de tratamiento adicionales hasta que la lesión se
ha eliminado por completo, o hasta que no se
produzcan más aclaramientos.
Normalmente, se necesitan de 2 a 5 tratamientos
en intervalos de 1 mes aproximadamente. Los
nevos más gruesos y claros normalmente
necesitan más tratamientos que los más finos y
oscuros.
Cuidado postoperativo.
El escozor postoperativo se puede
aliviar con la aplicación de bolsas de hielo,
gasas mojadas en agua fría o con un vendaje
oclusivo. La zona tratada debería lavarse
suavemente al menos dos veces al día con jabón
y agua. En el proceso se elimina epidermis, se
puede aplicar una pomada como Aquaphor o un
gel de aloevera y un vendaje oclusivo.
Se debería advertir a los pacientes de
que eviten excesiva exposición al sol y usen una
protección solar con óxido de zinc con una SPF
del 20 o más alto durante varios meses después
del tratamiento para evitar la posibilidad de
hiperpigmentación.
Figura 4. (a) Nevo en la cadera de una paciente de 35 años
con tip o de piel Fitzpatrick IV antes del tratamiento. (b) El
mismo nevo varios minutos después del tratamiento usando
40J/cm2 y una amplitud de pulso de 20ms. El nevo se ha
oscurecido mostrando el objetivo clínico apropiado.
Inmediatamente aparecen eritemas junto al nevo. Alrededor
del nevo, la piel que está en contacto con la Chilltip y
expuesta al rayo de tratamiento parece normal.
La técnica de tratamiento más eficaz es:
(1) colocar la punta del láser en el área a tratar,
(2) aplicar el pulso o pulsos (como se sugiere en
Conclusiones.
•
•
El láser de diodo LightSheer de 800nm
proporciona un tratamiento seguro y
efectivo de las lesiones pigmentadas
benignas.
Se observa mayor eficacia con las
fluencias más elevadas , las amplitudes
de pulso más cortas, los nevos más
oscuros y los más finos.
6
•
•
•
•
•
•
Se observaron efectos secundarios
mínimos, que fueron de corta duración
y fácil tratmiento.
La longitud de onda de 800nm es
absorbida eficazmente por la melanina
y permite una penetración más
profunda en la piel para tratar
melanocitos dérmicos.
El láser de diodo LightSheer es muy
eficaz
para
tratar
melanocitos
agrupados de varios tamaños debido a
su duración de pulso relativamente
larga y variable.
El mecanismo de enfriamiento con la
punta de zafiro ayuda a proteger la
epidermis y disminuye el riesgo de
cambios de pigmentación o textura en
la piel.
Todos, la longitud de onda de 800nm,
las amplitudes de pulso más largas y el
mecanismo
de
enfriamiento
contribuyen a hacer el LightSheer
seguro y efectivo en el tratamiento de
pacientes de piel oscura.
El tratamiento de las lesiones
pigmentadas benignas de la piel se
añade a las capacidades del láser de
diodo LightSheer, que también se usa
para la eliminación permanente de pelo
y el tratamiento de venas de las piernas.
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