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Anatomía del complejo esfinteriano anal y perirrectal. Dr Herraiz 1 Dr Luis Herraiz ANATOMÍA DEL COMPLEJO ESFINTERIANO ANAL Y PERIRRECTAL El canal anal consiste en una superposición de estructuras musculares tubuliformes parcialmente superpuestas (esfínter interno de señal intermedia en T2 y el esfínter externo de baja señal respecto al interno) entre los cuales existe un espacio graso interesfinteriano, casi virtual, pero importante para la clasificación de la patología fistulosa y que se identifica claramente con RM 3.0T. (Fig 1) El canal anal se divide en tres segmentos: canal anal superior que está rodeado por el músculo puborrectal como un refuerzo posterior; canal anal medio, donde se visualiza el mayor grosor del esfínter anal interno rodeado por completo por las fibras del esfínter externo; canal anal inferior, localizado entre el extremo caudal del esfínter interno y el orificio anal. El esfínter interno es involuntario compuesto por músculo liso concéntrico y es responsable de aproximadamente el 85% del tono muscular en reposo. El esfínter externo es músculo voluntario estriado que conjuntamente con los músculos puborrectal y elevador del ano se opone activamente a la defecación. Tanto el esfínter externo como el interno se unen posteriormente al ligamento anococcígeo y anteriormente al cuerpo fibroso perineal. Externamente al esfínter externo una serie de refuerzos y estructuras de sostén, como el músculo puborrectal (al que se une el esfínter externo en su margen craneal) y el músculo elevador del ano, anclan el canal anal a estructuras pélvicas. El elevador del ano tiene una forma en embudo, insertándose medial e inferiormente al músculo puborrectal, craneal y lateralmente al músculo obturador interno y en su margen posterior al cóccix. El elevador del ano es el componente principal del diafragma pélvico y un marcador anatómico importante en patología fistulosa y tumoral. Anatomía del complejo esfinteriano anal y perirrectal. 2 El límite entre el canal anal y el recto consiste en una línea mucosa de transición entre epitelio escamoso y estratificado irregular conocida como línea pectínea o dentada situada a unos 2 cm de la apertura anal. En esta línea se localizan las glándulas intramurales en las criptas o recesos anales que son el origen de la mayoría de los trayectos fistulosos. Fig 1. Anatomía del canal anal. Se presentan dos imágenes potenciadas en T2, en plano coronal arriba a la derecha y en plano axial en canal anal superior. Se señalan con flechas los componentes del esfínter anal (interno y externo) con sus músculos de refuerzo (elevador del ano y puborrectal). Las flechas negras señalan los espacios isquioanales. Flechas blancas cortas señalan los espacios isquiorrectales. Existe una comunicación libre entre estos espacios. Sobre el elevador del ano se localizan los espacios supraelevadores. Anatomía del complejo esfinteriano anal y perirrectal. 3 Craneal, posterior y lateral al elevador del ano se localizan ambos espacios supraelevadores. Caudalmente se abren las fosas isquiorrectales que rodean por completo el canal anal superior y tienen una comunicación libre con la fosa isquioanal caudalmente, pudiendo extenderse fácilmente cualquier proceso inflamatorio hacia el periné. Fig 2. Anatomía rectal. a) Imagen sagital potenciada en T2; b) y c) imágenes en axial de secuencia potenciada en T2. Las flechas rojas finas en a) indican la localización de la reflexión peritoneal. Flecha blanca gruesa en a) y b) señala la fascia de Denonvilliers, que es un refuerzo retroprostático central de la fascia del mesorrecto. La fascia del mesorrecto se puede identificar en c) señalado por flechas gruesas amarillas. El espacio presacro está delimitado por un refuerzo fascial posterior indicado por flechas blancas finas. El espacio mesorrectal es rico en tejido linfático (pequeña imagen ganglionar no patológica identificada con fecha negra) y vascular (plexo hemorroidal señalizado por flechas finas amarillas). La fosa isquiorrectal tiene su importancia por el paso de nervios y vasos pudendos y la rama de S4 que inerva sensitivamente el periné, pudiendo ser causa de cuadros dolo- Anatomía del complejo esfinteriano anal y perirrectal. 4 rosos. El espacio isquioanal tiene su importancia por su libre comunicación con estructuras perineales como los genitales externos. El recto se extiende superiormente desde el margen craneal del músculo puborrectal aproximadamente por unos 15 cm. Se divide a su vez en tres segmentos de forma arbitraria. El recto superior alcanza y supera la reflexión peritoneal (localizada anteriormente a nivel del fondo de saco rectouterino de forma variable y posteriormente más constante a la altura de los niveles sacros S2-S3). El recto se encuentra englobado por el espacio graso perirrectal donde abundan tejido linfático y venoso), a su vez rodeado por la fascia mesorrectal, por tanto con un morfología tubuliforme. (Fig 2) La fascia mesorrectal tiene una importancia capital en la valoración prequirúrgica de la patología tumoral primaria rectal (véase en este mismo congreso la presentación electrónica “Utilidad de la RM de 3.0T con protocolo de alta resolución en cáncer de recto y canal anal” del mismo autor). Anteriormente limita en las mujeres con el espacio rectovaginal o rectouterino caudal a la reflexión peritoneal. Este espacio casi virtual es asiento de patología ginecológica como la endometriosis. En el hombre existe un refuerzo anterior de la fascia mesorrectal que se denomina fascia de Denonvilliers, que separa el espacio perirrectal de la próstata periférica y glándulas seminales. Posteriormente se encuentra separado del espacio presacro que se extiende anterior al sacro y el cóccix. Los límites de este espacio virtual son superiormente la reflexión peritoneal pélvica (nivel S2-S3), lateralmente por los ligamentos sacros, uréteres y vasos iliacos, y caudalmente por el elevador del ano y musculatura coccígea. Este espacio contiene plexos nerviosos y tejido conectivo, pero puede ser origen de multitud de tipos tumorales diversos puesto que es un área compleja de fusión de multiples elementos embrionarios, óseos, nerviosos, intestino primitivo, etc.