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CIRUGÍA DEL TRAUMATISMO RENAL PREPARACIÓN PREOPERATORIA •Profilaxis antimicrobiana: Tobramicina (TOBRADISTIN) 100 mg im seguidos de otra dosis a las 8 h. En caso de IRC se cambia la Tobramicina por Ceftriaxona (ROCEFALIN) 1 g im. POSICIÓN DEL PACIENTE Y VÍA DE ACCESO •Posición: Decúbito supino con ligera hiperextensión por encima del hueso iliaco. •Vía de acceso: Laparotomía media infra y supraumbilical (habitualmente no suelen ser lesiones aisladas). TÉCNICA QUIRÚRGICA •Incisión mediante bisturí de hoja por la línea media abdominal. Sección del tejido subcutáneo con bisturí eléctrico hasta alcanzar la fascia de los rectos. •Apertura de la fascia de los rectos con bisturí de hoja. La incisión se amplía en sentido craneal y caudal con tijera de Mayo. •Se separan los vientres musculares del recto anterior a través de la línea blanca. De esta manera queda expuesta la grasa preperitoneal y el peritoneo, que se incide con tijera de Mayo entre dos pinzas de disección. Se accede a la cavidad abdominal. •En primer lugar se realiza una exploración del riñón o del retroperitoneo 56 afecto mediante incisión latero-cólica de la línea de Toldt (Fig. 1) y desplazamiento medial del colon. Posteriormente se deben aislar los vasos del pedículo renal. Si la hemorragia es severa se exponen éstos como primera medida. •Para la exposición de los vasos, se realiza una incisión del peritoneo posterior sobre la aorta, medial a la vena mesentérica inferior. Se diseca la vena renal izquierda que cruza por encima de la aorta y de las arterias renales subyacentes (Fig. 2). Se colocan vessels loops. Los vasos renales (arteria renal) se clampan únicamente en caso de compromiso vital. •Se procede entonces a la exploración completa del riñón (Fig. 3). Se debe realizar una disección cuidadosa del mismo para exponer otras posibles lesiones. •Lesiones del polo renal: -Resección del polo renal caudal con bisturí a nivel de parénquima sano, eliminando todo el tejido no viable (necrótico). La cápsula renal debe ser conservada para la reconstrucción renal posterior (Fig. 4). -Se ligan los vasos sangrantes del parénquima con puntos sueltos reabsorbibles de 4/0 de ác. poliglicólico (DEXON®). -La vía urinaria abierta se repara con sutura continua de 4/0 de ác. poliglicólico (DEXON®). ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA CIRUGÍA DEL TRAUMATISMO RENAL Figura 1 Figura 2 Figura 3 Figura 4 57 •Para el cierre del defecto la cápsula renal se reaproxima con puntos sueltos reabsorbibles de 3/0 de ác. poliglicólico (DEXON®) y suele ser definitiva para el control de la hemostasia. Se puede realizar sobre material reabsorbible hemostático (SURGICEL®) o sobre la interposición de un flap pediculado de grasa renal (Fig. 5). También se puede utilizar pegamentos biológicos como el adhesivo de fibrina (TISSUCOL®) aplicados sobre el lecho tras realizar el procedimiento hemostático descrito. Otra posibilidad para aproximar el parénquima una sutura de colágeno simple (PARENQUIMA-SET®) junto al resto de las maniobras descritas. Cuando la hemostasia no se consigue por los métodos convencionales descritos, pueden utilizarse esponjas de colágeno (TACHOSIL®) o matriz de gelatina con trombina tópica (FLOSEAL®). •Lesiones a nivel medio: -Se reseca en cuña a nivel de la lesión sobre el parénquima sano. -Se ligan los vasos sangrantes y se cierra el sistema colector como se ha descrito anteriormente. -Para el cierre del defecto se aproxima la cápsula con puntos de 3/0, interponiendo material reabsorbible hemostático (SURGICEL®), grasa autóloga o epiplon (Fig. 6). Pueden usarse también los pegamentos biológicos descritos. •Lesiones vasculares: -Tras exponer y colocar un clamp en la arteria renal, si se identifica la lesión arterial, se realiza una sutura continua de 5/0 de polipropileno monofilamento (PROLENE®) (Fig. 7). Las lesiones venosas se suturan con el mismo material, tras colocación de un clamp en la arteria. Las venas segmentarias se ligan si son el origen del sangrado. •Si la hemorragia es incoercible a pesar de las maniobras descritas, se procede a la nefrectomía. •Se coloca un drenaje en el lecho y se cierra por planos: Cierre parcial del peritoneo con ác. poliglicólico (DEXON LOOP ®) del 1. Fascia muscular con sutura interrumpida de ác. poliglicólico (DEXON LOOP®) del 2 o con puntos interrumpidos del mismo material. Plano subcutáneo con ác. poliglicólico (DEXON®) de 3/0 y piel con agrafes. CUIDADOS POSTOPERATORIOS •Se retira el drenaje cuando ha cesado el débito, lo más precoz posible para evitar la sobreinfección del hematoma. •Inicio de tolerancia oral cuando exista presencia de peristaltismo con control periódico de hematocrito y función renal. BIBLIOGRAFÍA 1 McAninch JW et al. Traumatismo renal. En Hohenfellner R, Castiñeiras J, Gillitzer R, y Fichtner J. Innovaciones en cirugía urológica. Caronte ������������������������ 2000: 1.75-1.81. 58 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA CIRUGÍA DEL TRAUMATISMO RENAL Figura 5 Figura 6 Figura 7 59