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PELVIS
HIPOGÁSTRICO
Uno de los componentes del plexo hipogástrico, el componente motor-visceral sale de S2,S3 y S4. A esos nervios
los llamábamos nervios esplácnicos pélvicos que llevan el componente parasimpático y la sensibilidad visceral de
las vísceras pélvicas más el colon izquierdo incluyendo el colon sigmoide. Por esa vía ascendente que había ahí
hasta el plexo mesentérico inferior.
De
esos
ramos
nerviosos que son los
ramos anteriores de S2,
S3 y S4 además de salir
esos nervios motores
viscerales vegetativos,
salen
unas
fibras
nerviosas
pequeñas
que van a constituir el
plexo pudendo. Ese
plexo
es
motor
somático y tiene alguna
sensibilidad. De ese
plexo
pudendo
se
desprenden
algunas
fibras que son los
nervios
esplácnicos
pélvicos.
Podemos ver las fibras
que van a formar el
nervio coccígeo que va
al musculo elevador del
ano, es decir, a los
músculos que están
formando el suelo de la pelvis. Y además un nervio que es el
nervio rectal inferior que va al musculo esfínter externo del
ano. Este esfínter externo del ano es uno de los dos
esfínteres que tiene el ano y no lo vemos en la imagen
porque está por debajo, es como un añadido.
-
Esfínter externo: voluntario
Esfínter interno: involuntario
Además de eso lleva nervios como el perineal y el dorsal del
pene o del clítoris, que va a tener funciones sensitivas.
Finalmente queda una fibra nerviosa que es el nervio
sacrococcígeo y que es sensitivo. Va desde S4 hasta las
coccígeas que haya que son un número variable.
En la imagen podemos ver los nervios ciáticos mayor y
menor que están ligados al miembro inferior. Esos nervios
están formando parte de las paredes de la pelvis. Están
saliendo por el agujero que se formaba por debajo del
músculo
piramidal
inmediatamente por encima
de la espina ciática. Si una
estructura pélvica como un
nódulo linfático o cualquiera
de las vísceras pueden
comprimir esos nervios y la
primera clínica que se
manifestaría sería un dolor
o una falta de movimiento
ligado al ciático mayor y
menor. Salen desde dentro
de la pelvis y van ligado al
musculo piramidal.
El plexo prevertebral entra
en la pelvis en forma de dos
nervios hipogástricos, uno a
cada lado, que cruzan la
abertura
superior
medialmente a los vasos
ilíacos internos. Los nervios
iliacos se forman mediante
la separación de las fibras
del
plexo
hipogástrico
superior (nervio presacro)
en los ramos izquiedo y
derecho.
El
plexo
hipogástrico superior se
sitúa por delante de la
vértebra L5 entre el
promontorio del sacro y la
bifurcación de la aorta.
Vemos como el plexo hipogástrico se va formando en torno a la curvatura vertebral, que en esa zona es convexa
hacia delante y las raíces media y lateral del plexo hipogástrico mayor subirán por ésta. Los nervios hipogástricos
están pegados al promontorio, desde donde se separan y se abren hacia ambos lados. Cuando esta situado
justamente por delante de la confluencia de los nervios para formar el ciático mayor, esos nervios hipogástricos
se van a desplegar, a incorporarse por el orificio medio esplácnico y se van a conformar como una malla nerviosa
que irá a uno y otro lado de la pelvis .
En la imagen vemos una pelvis masculina y observamos que en la última porción del recto, la parte final de la
ampolla rectal y después la próstata por encima del plano perineal.
Cuando lo vemos de perfil, el plexo hipogástrico, en la imagen de la pelvis femenina, observamos que se está
distribuyendo a ambos lados de las vísceras y va formando una malla. Cuando los nervios hipogástricos se unen
con los nervios esplácnicos pélvicos que transportan las fibras parasimpáticas preganglionares de S2 a S4 se
forman los plexos hipogástricos inferiores (plexo pélvico). Esta malla lleva un componente simpático,
parasimpático y ligada al parasimpático, la sensibilidad visceral, cambia de nombre y dependiendo de la víscera
en la que nos encontremos. De este modo podríamos hablar de plexo rectal, ureteral, vesical, diferencial
(conducto deferente), prostático, uterino, vaginal y cavernoso. Todos estos plexos forman parte del plexo
hipogástrico inferior.
PUDENDO
Lo más importante es saber de
dónde sale que es de S2, S3 y S4
donde tenemos un componente
motor que ira desde el musculo
coccígeo hacia el músculo
esfínter externo del ano. Un
nervio que va a llegar al
musculo que en la imagen
veríamos por transparencia que
es el músculo esfínter del ano. El
componente sensitivo lo llevan
el nervio perineal y el nervio
dorsal del pene o del clítoris
(exactamente igual que el dorsal
del clítoris pero más corto).
En ese trayecto final
del periné el nervio
pudendo va a estar
ligado a las paredes de
la pelvis. Va a estar en
un
desdoblamiento
que
hay
en
la
aponeurosis que hay
en
el
músculo
obturador interno.
Podemos ver la fascia que está ligada al obturador interno. En ella estamos viendo como se inserta el músculo
elevador el ano. Esta fascia en la parte de abajo se nos abre y luego se une a las demás fascias que hay. En el
espacio que está por debajo de la fascia vemos tres componentes que son el nervio pudendo interno, la arteria
pudenda interna y las dos venas pudendas internas. Ese es el paquete vasculonervioso pudendo que llega al
nervio dorsal del pene o del clítoris. Está el trayecto inmediatamente por encima del plano perineal.
En la imagen podemos ver el espacio perivisceral, que es una línea blanca. También observamos la fosa
isquiorectal. Vemos el musculo obturador interno y el elevador del ano.
EL RECTO
Está
situado
en
el
segmento posterior de la
pelvis. Una parte queda en
la concavidad del sacro,
tanto en el sexo femenino
como en el masculino. Otra
parte queda por debajo del
coccis. Está colocada por
delante
del
triangulo
posterior del periné que
viene
inclinado.
Para
poder desembocar en el
triangulo posterior del
perine tiene que tener un
conducto de drenaje que
se abra al exterior pero
que esté formando un
ángulo. Importante.
Cuando exploramos la
próstata lo hacemos a
través del recto con un
guante y podemos tocarla.
Lo que ocurre es que
tenemos que saber cómo
está situado ese ángulo, ya
que si no lo sabemos
podemos hacer daño al
paciente y hacerle un
agujero.
Sabemos
que
está
recubierto
parcialmente
por peritoneo y que este
peritoneo forma un fondo
de saco tanto el varones
como en mujeres. El fondo
de saco rectouterino está
llegando hasta el extremo
superior de la vagina.
PARTES
Tiene una parte grande que es cóncava hacia delante y se adapta a la curvatura del sacro. Ese nivel empieza en
S3, donde se divide la arteria rectal superior de la mesentérica superior. Este también es el punto donde empieza
la ampolla rectal, que es como se llama la parte superior dilatada del recto.
La zona donde empieza el recto, por tanto también es la zona donde termina el colon sigmoide. Es el nivel de
terminación del mesocolon sigmoide. De esa porción que es vertical y está dispuesta sagitalmente del colon
sigmoide.
A continuación de esa porción viene otra que es la porción anal. Es una porción angosta y estrecha. Esta una vez
que hemos atravesado el plano del musculo elevador del ano y por fuera de éste encontramos el músculo
esfínter externo del ano.
Entre ambas partes está el ángulo anorectal, ya descrito, que es de 90º abierto hacia atrás. Ese ángulo se forma
por la tracción del musculo puborrectal, que es uno de los fascículos que hemos explicado de la porción profunda
del elevador del ano. Por fuera de esta fascículo describimos otro por fuera de la porción profunda que es
pubococcigeo que esta conteniendo lateralmente a la porción inferior de la ampolla rectal.
Las relaciones de la ampolla rectal son:
-
En las mujeres está relacionada con la vagina, separada de la parte alta de la vagina separada de ella por
el fondo de saco de la vagina.
En los varones está relacionada con la próstata y un poco por encima de las vesículas seminales. Es
importante saber esto ya que al hacer una exploración de la próstata podemos tocar las vesículas
seminales por detrás y provocar una eyaculación.
Por delante del músculo esfínter del ano vemos una zona azul donde se juntan todas las fascias que están
compartimentando el periné y donde se insertan también muchos músculos del periné. Es lo que llamamos
centro tendinoso de periné, que queda inmediatamente por delante de la porción anal.
Internamente es una sección coronal de la ampolla rectal y del conducto anal que queda muy bien diferenciada
porque la ampolla rectal está por encima del musculo elevador del ano. Forma un ángulo con ambos fascículos
anterior y posterior dando lugar al fascículo puborrectal. Este fascículo poborrectal viene desde delante del
pubis.
La imagen que vemos es una visión anterior. Esto podemos saberlo porque en el fondo estamos viendo el sacro y
el promontorio. También observamos el hueso de la cadera y la cabeza del fémur. Sabemos que es la cabeza del
fémur y el musculo elevador del ano porque es una buena referencia para realizar los cortes. Cuando veamos en
un corte la cabeza del fémur ya sabemos dónde estamos.
Internamente el recto no tiene los pliegues que encontrábamos antes en el colon ascendente, transverso,
descendente y sigmoide. Lo que hay son tres pliegues que se llaman válvulas de Houston. Tampoco encontramos
haustras ni tenias. En el colon sigmoide recordamos que las tenias iban empezando a desaparecer. Tampoco
encontraremos los pliegues omentales que eran esas bolitas de grasa porque solo hay peritoneo en el tercio
superior del recto, tercio superior de la ampolla rectal y está subiendo lateralmente y por delante al recto, por
detrás no, ya que está pegado a la pared posterior. El tercio medio del recto solo está cubierto por delante,
lateralmente se encuentra pegado a la pared posterior. El tercio inferior del recto todo es una estructura
infraperitoneal, lo que quiere decir que si el recto desciende por esa zona lo que tenemos es lateralmente hasta el
tercio medio una fosa laterorrectal a cada lado en el tercio superior. Tambien sabemos que por delante del recto
hay un fondo de saco que es el fondo de saco rectouterino o fondo de saco de Douglas que baja 1/3 más por
delante que lateralmente.
El recto, por dentro lo vemos según la imagen de la
endoscopia, con unos pliegues semilunares que ni
siquiera llegan al cuarto de luna, estos pliegues se
denominan válvulas de Houston. Estas válvulas son
importantes en la endoscopia ya que podemos chocar
con ellas y nos pueden ocultar lo que hay detrás.
Es importante saber que son tres, dos en el lado
izquierdo y una en el lado derecho. Es importante
saber el número porque cuando estemos haciendo
una endoscopia debemos de saber cómo meter el
tubo para no chocar con los pliegues.
En esta imagen estamos mirando desde arriba. Es la
pelvis de una mujer vista desde arriba y desde atrás..
Podemos ver la vejiga, un trozo de vagina, el útero
con las trompas que van hacia atrás, el ligamento
redondo que va hacia delante buscando el conducto
inguinal, por detrás el recto con las fosas
laterorrectales izquierda y derecha y vemos que se
está continuando con el colon sigmoide. Esta imagen es para que veamos que el recto está peritonizado y que
está peritonización desciende más por delante que lateralmente.
CONDUCTO ANAL
No
es
un
conducto
cilíndrico
sino
que es alargado y
con forma de
hendidura
anteroposterior
ondulada,
fruncida,
pero
siempre
hendidura desde
delante
hacia
atrás,
no
transversalmente
. Está orientada
hacia abajo y
hacia atrás, que
es la orientación
que
tiene
el
triángulo
posterior
del
periné.
Vemos que por
delante está ligado al centro tendinoso del periné y por detrás está ligado al ligamento anococcigeo, que es lo que
le mantiene en posición junto con la relación con el músculo puborrectal y la disposición lateral del músculo
pobucoccigeo que fija lateralmente al segmento interior de la ampolla recta, inmediatamente por encima de la
porción media del músculo elevador del ano, que es como una V.
El fascículo pobucoccigeo viene a los lados donde esta conteniendo lateralmente, evitando el cabeceo de la
ampolla rectal. Esos músculos son los que mantienen el ángulo y son los que fijan en su posición el fascículo
pouborrectal al canal anal.
El canal anal queda fijado por delante al centro tendinoso del periné y hacia atrás va unido al coccis mediante el
ligamento anococcigeo.
La musculatura del recto es la misma que la del intestino. Tenemos unas fibras circulares que se van a engrosar
en la parte baja. Aquí sucede exactamente igual que con la formación del píloro, se va a engrosar la musculatura y
se va a formar un esfínter que es el musculo esfínter interno del ano. Ese musculo esfínter interno del ano esta
inervado por el simpático y es por tanto un esfínter de contracción involuntaria. Se debe a la musculatura circular
propia del intestino.
Por fuera hay otro esfínter que es el externo que tiene características de musculatura voluntaria. Esto quiere
decir que podemos contraer y dilatar esas fibras cuando queramos. Esto depende del nervio rectal que depende
selectivamente de la raíz S4. Muchas veces se crean incontinencias que a veces tienen su origen ahí, ya que la
médula sacra está a nivel lumbar alto y una presión ahí puede afectar a la salida de la médula a nivel S4.
El esfínter voluntario está por debajo del músculo elevador del ano. En la imagen de la sección coronal podemos
ver el músculo elevador del ano, la musculatura propia del ano tenemos el esfínter externo del ano que tiene tres
partes:
-
-
-
Subcutánea: se está insertando por delante en el centro tendinoso del periné y por delante y por detrás
manda extensiones hasta el músculo puborrectal que es la parte del elevador del ano que está
contorneando más íntimamente al recto.
Superficial: no es superficial de verdad ya que la más superficial es la subcutánea. Está insertándose en el
coccis por el ligamento anococcigeo y por detrás queda fijada al centro tendinoso del periné. El centro
tendinoso del periné es una zona que hay que salvar en los partos, si se desgarra llega hasta la porción
superficial del musculo esfínter externo del ano.
Profunda: es una parte que no se está insertando en nada.
Además de este mecanismo ligado a estos dos esfínteres también existe autores que dicen que hay un mecanismo
vascular que influye en estos procesos. Y es que en el canal anal vemos que hay como unos pliegues que se
forman porque hay una especie de glomérulo o dilatación vascular, que defecto está lleno. Esto quiere decir que
lo que está haciendo es bloquear la salida del recto y se vacía cuando tenemos que abrir el ano para la expulsión.
Lo que llega ese glomérulo es la arteria rectal superior, que es precisamente la arteria que deriva de la
mesentérica inferior. El parasimpático y el simpático del final del tubo digestivo van siempre ligados a esta
arteria.
En la imagen vemos como se están constituyendo las columnas rectales y viene una rama de la mesentérica
inferior que es la arteria rectal superior y tiene una salida que va a drenar a la vena mesentérica inferior. Todo
eso está por dentro de la musculatura rectal, que es musculatura lisa, con control del vegetativo. Inmediatamente
por dentro y cerca de la luz es donde está ese glomérulo rectal que levanta la mucosa para formarnos las
columnas rectales.
Las hemorroides se pueden curar mediante cremas y pomadas que se dan para las arterias rectales superiores
pero también hay procedimientos por laser u otras formas que son capaces de eliminar esas hemorroides
internas. Esas varices rectales internas se están generando en esa zona y se forman con más facilidad en mujeres
embarazadas. Ya que un embarazo es casi una causa justificada para que aparezcan hemorroides en la zona
interna del recto. Cualquier mecanismo que dificulte el retorno venoso de la sangre, las venas se van a dilatar en
esa zona.
MORFOLOGIA
En el canal anal tenemos varias zonas bien diferenciadas. Hay una zona que tiene como unas columnas que
coinciden con lo que antes se describía como los glomérulos rectales. A esa zona se la llama zona columnar y esas
columnas están unidas por abajo por unas válvulas que tienen importancia clínica.
Debajo de esto podemos ver una banda blanquecina que se llama pecten anal o zona alba. Ahí aparece una línea
azulada que se llama línea anocutánea. Es importante por varias cosas, pro encima de ella lo que tenemos es o
mucosa o epitelio de transición. Por debajo lo que hay es piel. Además la línea anocutánea lo que nos marca es la
separación entre el esfínter
interno y la porción más
superficial del
esfínter
externo que es el subcutáneo.
La separación entre ambos
esfínteres la establece la línea
ano-cutánea.
Eso
es
importante cara a saber
delimitar posible lesiones
desde fuera.
En la imagen vemos las
columnas anales (el número
es variable aunque suelen
encontrarse de 5 a 10). Se
denominan columnas de
Morgagni. Entre ellas hay
unas válvulas (verde) que
son como unos pliegues. Se
denominan válvulas anales.
En la parte interior del
pliegue si introducimos el dedo, nos encontraremos con los senos anales. Son importantes esos pliegues porque
por ahí se pueden quedar anclados los residuos que expulsamos, ya que es una zona anfractuosa (el seno anal).
Ahí una contaminación puede producir una infección que puede formar un acceso que fistulice hacia el exterior y
entonces nos encontramos con las fístulas anales que son muy dolorosas y se tardan mucho en limpiar.
En la base de las válvulas anales y de las columnas está la línea pectínea (flecha, no es la línea azul de la imagen
anterior). Es importante porque:
-
-
Marca la transición entre el ectodermo y el endodermo. No es el mismo tejido el que cubre a ambas zonas.
En el ectodermo es posible que nos aparezca un melanoma porque es casi piel (epitelio de transición). Si
ese melanoma es además apigmentario (no es un punto negro, que aparece como si fuera una herida) y va
creciendo, cuando el enfermo se dé cuenta de que tiene una ulcera ahí a lo mejor es un melanoma que no
tiene solución.
Marca la transición entre las zonas de irrigación que tenemos.
La línea anocutánea es de color azulado y a partir de ahí viene la zona cutánea, que al principio no tiene pelo y
más tarde, cuandolllegamos a la zona de piel si lo tiene. Esto tiene importancia porque debemos saber que a
partir de esa zona van apareciendo glándulas sebáceas, sudoríparas y al final en la parte de fuera aparecen los
pelos.
Eso
coincide
con
otro
plexo
venoso
superficial en
la zona cutánea
que vemos ahí
que es el plexo
venoso rectal
externo, que es
el que causa las
hemorroides
externas.
A
diferencia de
las
internas
que salen de
dentro.