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IV. LARÍNGE ÁRBOL TRAQUEO-BRONQUIAL
Capítulo 118
FONOCIRUGÍA. TIROPLASTIAS
Joaquín Lloréns Navarro, José Horno López, José Manuel Amador García.
Hospital Universitario Virgen De Las Nieves. Granada
FONOCIRUGÍA. HISTORIA E INTRODUCCIÓN
Desde el primer llanto de una persona al nacer, hasta sus últimas palabras en vida, las
cuerdas vocales soportan un esfuerzo continuado en sus movimientos para hacer posible el
portento fisiológico de la fonación. Hoy día, una voz saludable resulta imprescindible en la
inmensa mayoría de facetas sociolaborales, y constituye una de nuestras cartas de presentación
más significativas, única e irrepetible para cada individuo.
El estudio de la voz y de los órganos fonatorios se encuadra dentro del ámbito de la
Laringología, adquiriendo en los últimos años destacada relevancia debido a la progresión desde
el abordaje clásico de patologías infecciosas u oncológicas laríngeas, hasta el creciente énfasis
por la preservación y restauración funcional como objetivo principal; con esta corriente han ido
apareciendo multitud de refinamientos diagnósticos y terapéuticos enfocados a dicho fin.
Desde que en 1855 el profesor de canto Manuel García legase para la historia la
visualización de las cuerdas vocales mediante su flamante descubrimiento del espejo para
laringoscopia indirecta (cuya técnica exploratoria fue más tarde adaptada para la práctica clínica
por Türck y Czermak), muchos acontecimientos han marcado el devenir de la laringología en
estos dos últimos siglos. La cirugía por vía directa parte de los avances en la exploración
laríngea directa de Kirstein (1885) y Brünings (1910), y crece con el posterior desarrollo del
laringoscopio directo de Chevalier Jackson (1910), y las mejoras que sobre el mismo diseño
proponen Killian (1910, laringoscopia en suspensión) y Seiffert (1920, laringoscopio de apoyo
torácico). La microlaringoscopia de apoyo torácico, que deja al operador ambas manos libres,
sigue patente hoy día como método indispensable para una mejor observación de las lesiones
endolaríngeas, permitiendo maniobras quirúrgicas de alta precisión.
El término FONOCIRUGÍA fue acuñado por Hans Von Leden y Godfrey Arnold en 1963
para distinguir los procedimientos quirúrgicos diseñados específicamente para mejorar o
restaurar las características de la voz. Sabemos que una óptima producción del sonido requiere
la coaptación de los bordes libres de las cuerdas vocales, cuya mucosa debe permanecer lisa y
con su elasticidad conservada para generar una vibración eficaz. La oscilación de las cuerdas
vocales (onda mucosa) es mantenida gracias a la presión aerodinámica procedente del árbol
traqueobronquial, mientras que la faringe, la cavidad oral y las fosas nasales hacen las veces de
caja de resonancia por encima de la válvula glótica. El laringoestroboscopio que Toepler y
Oertel impulsan ya desde finales del siglo XIX es un instrumento imprescindible en todo
laboratorio de la voz, que sincroniza la frecuencia de la luz proyectada con la frecuencia
fonatoria, produciendo un efecto óptico de enlentecimiento que permite al clínico valorar el
comportamiento de la microestructura de las cuerdas vocales.
Así, el progreso de la Fonocirugía se ha beneficiado de los continuos avances en el
conocimiento de la estructura y el funcionamiento de la laringe como órgano fonatorio. La
descripción del japonés Hirano (1974) de la conformación en capas y el comportamiento
mecánico de los distintos planos de las cuerdas vocales durante el ciclo vibratorio, se une al
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empeño de auténticos científicos de la voz como Von Leden, Gould o Kirchner, cuyas obras en
los años setenta y ochenta descubren nuevos hitos de la fisiología vocal y de la interpretación
estroboscópica. Payr realiza en 1915 la primera intervención quirúrgica sobre el esqueleto
laríngeo como técnica correctiva de la parálisis cordal, que denomina laringoplastia, pero no es
hasta 1974 cuando Isshiki sistematiza para el mundo las cuatro técnicas básicas de tiroplastias
para acortar o alargar las cuerdas vocales y comprimir o expandir la endolaringe. Hoy día, una
visión actualizada de los últimos progresos implica la revisión de trabajos publicados en todo el
mundo por eminentes fonocirujanos como Iwamura, Maragos, Laccourreye o Zeitels, siendo
éste quien describe la subluxación cricotiroidea como nueva arma para tratar la disfonía por
parálisis recurrencial.
Con todos estos antecedentes no es de extrañar el auge de revistas monográficas como
“Journal of Voice”, dirigido por el prestigioso laringólogo Robert Thayer Sataloff, los avances
conseguidos en técnicas de inyección cordal, y las prometedoras investigaciones sobre
reinervación laríngea, hechos todos que no hacen sino confirmar el firme asentamiento de la
patología derivada de la voz y sus repercusiones en la esfera O.R.L. Este aumento de los
recursos diagnósticos y formativos ha acrecentado el interés general por los trastornos de la voz,
lo que conlleva un aumento de la demanda por parte de los pacientes en busca de una mejorada
calidad vocal. Según la Federación Internacional de Sociedades de Otorrinolaringología, un 5%
de la población mundial padece alguna alteración de la voz que precisa asistencia especializada.
Las comisiones de Foniatría de nuestra especialidad alientan una intensa colaboración
entre médicos y cirujanos de la voz, con el equipo multidisciplinar de logopedas, rehabilitadores
y psicólogos, entre otros, para potenciar el desarrollo de nuevos recursos frente a los problemas
fonatorios. Como muestra de la dimensión social y la implicación que se quiere impregnar en la
población general, se viene celebrando desde 1999 el Día Mundial de la Voz cada dieciséis de
abril, promovido por la Federación Internacional de Sociedades de Otorrinolaringología y
auspiciado en nuestro país por la S.E.O.R.L.
Para comprender la materia del capítulo que nos ocupa, es necesario reseñar que bajo el
concepto de FONOCIRUGÍA se pueden incluir todas las intervenciones encaminadas a:
- Resecar lesiones que perturben el correcto funcionamiento de las cuerdas
vocales
- Modificar el volumen, la tensión o la posición de estructuras laríngeas
- Mejorar las características del tejido de los pliegues vocales
Actualmente, la mayoría de los autores coinciden en considerar como Fonocirugía:
1) Cirugía del esqueleto laríngeo - Tiroplastias
2) Técnicas de Microcirugía Endolaríngea
3) Inyección intracordal
4) Reinervación laríngea.
En el presente capítulo abordaremos de manera específica el primer apartado.
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CIRUGÍA DEL ESQUELETO LARÍNGEO. TIROPLASTIAS
Este grupo de procedimientos quirúrgicos (Laryngeal Framework Surgery en voz
anglosajona) consisten en modificar la estructura de la laringe, actuando fundamentalmente
sobre el cartílago tiroides para variar la posición, la longitud y la tensión de las cuerdas vocales,
con el fin de conseguir una transformación de la voz en cuanto a su tono e intensidad. El
japonés Nobuhiko Isshiki, apoyado en su experiencia como cirujano plástico de la Universidad
de Kyoto, fue el primero en introducir el término tiroplastia en 1974; es reconocido como el
principal promotor de estas técnicas, que populariza para el mundo definitivamente desde 1989.
Desde el punto de vista operatorio, resulta fundamental poder realizar las distintas
tiroplastias bajo anestesia local y con el paciente despierto (o bien con un grado de sedación
controlado), así como bajo control endoscópico directo conectado a un monitor de televisión.
De esta manera es posible calibrar la calidad de la voz y observar la posición de la cuerda vocal
hasta que se logre el resultado deseado. Otra gran ventaja es la ausencia del tubo endotraqueal,
con lo que evitamos la distorsión que supone éste para el movimiento de la glotis posterior.
Partiendo de los cuatro tipos originales descritos ampliamente por Isshiki, el Comité de
Fonocirugía de la Sociedad Europea de Laringología propuso una nueva clasificación y
nomenclatura para las tiroplastias publicada en 2001, que es la siguiente:
- LARINGOPLASTIA DE APROXIMACIÓN
o Tiroplastia de Medialización (Isshiki I)
o Aducción de Aritenoides (Isshiki)
o Tracción del músculo cricoaritenoideo lateral (LCA-PULL)
- LARINGOPLASTIA DE EXPANSIÓN
o Tiroplastia de Lateralización (Isshiki II)
o Abducción de cuerda vocal. Cordopexia (Ëjnell)
- LARINGOPLASTIA DE RELAJACIÓN
o Tiroplastia de Acortamiento (Isshiki III)
- LARINGOPLASTIA DE TENSIÓN
o Tiroplastia de Elongación
o Aproximación Cricotiroidea (Isshiki IV)
Estudiaremos los cuatro grupos de procedimientos como entidades individuales, si bien
prestaremos especial atención a la Tiroplastia de Medialización, la más reconocida de todas
(muchas veces se hace mención al término “tiroplastia” simplemente para referirse a este tipo I)
y la que sigue marcando la pauta en cuanto a los avances fonoquirúrgicos en todo el mundo.
1. LARINGOPLASTIA DE APROXIMACIÓN
Bajo este epígrafe se abarca un conjunto de procedimientos cuyo objetivo es alterar la
forma y tensión del pliegue vocal para conseguir un mayor cierre glótico y tono vocal. Son
técnicas que modifican la posición y tensión de la cuerda, intentado un avance en aducción de la
misma, aumentando la resistencia que ofrece al paso del aire y originando una mejora en la
fonación del paciente al disminuir el escape glótico.
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Entre todos los tipos de intervenciones existentes, la tiroplastia de medialización sigue
siendo la técnica más ampliamente utilizada en el marco de las laringoplastias de aproximación
cordal.
INDICACIONES:
Disfonía por parálisis cordal unilateral en abducción
Aquí la tiroplastia de aproximación cordal debe considerarse como tratamiento de
elección. Podemos considerar como indicación un cuadro de incompetencia glótica con
déficit fonatorio (p.ej. TMF de 10 segundos) y/o deglutorio o clínica de
microaspiraciones o aspiraciones importantes. La causa más habitual de este tipo de
parálisis suele ser una lesión recurrencial o del vago homolateral como consecuencia de
una cirugía cervical, torácica o de base de cráneo (si el origen es una denervación se
producirá progresivamente una atrofia de la cuerda y un aumento en la disfonía).
Se aconseja intervenir por regla general pasados los 6-12 meses, en espera de
recuperación espontánea o compensación contralateral, recibiendo el paciente
reeducación vocal prequirúrgica durante dicho plazo. También está indicada la
intervención en aquel paciente que sufre una parálisis cordal y no puede esperar a
recuperarse espontáneamente debido a compromisos sociales o laborales.
1.1. TIROPLASTIA DE MEDIALIZACIÓN (TIPO I DE ISSHIKI)
OBJETIVO
Esta técnica tiene como finalidad la aducción –desplazamiento hasta la línea media– de la
cuerda vocal, mediante la introducción de un implante a través de una vía de abordaje externa.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
Descrita inicialmente desde principios del siglo XX, la tiroplastia es desarrollada por Payr
en 1915 medializando la cuerda paralizada gracias a la interposición en el interior de la laringe
de un colgajo cartilaginoso de ala tiroidea con charnela anterior.
Para conseguir una mayor corrección, entre 1942 y 1952, Seiffert y Meurmann
respectivamente modifican esta técnica colocando un injerto cartilaginoso, de cadáver fresco el
primero y autólogo el segundo, entre el ala tiroidea y el espacio paraglótico accediendo por
tiroidotomía paramedial. Los resultados fueron positivos aunque surgieron complicaciones tales
como la efracción mucosa, edema laríngeo y la infección o extrusión del injerto.
En 1955, Opheim utiliza una pieza cartilaginosa obtenida del borde superior del ala
tiroidea introducida en el espacio paraglótico pero el hematoma postoperatorio limita sus
buenos resultados.
Guerrier en 1962 sistematiza la laringoplastia usada en la actualidad; la medialización
cordal se consigue gracias a un fragmento rectangular cartilaginoso que se obtiene del ala
tiroidea, colocado en el espacio paraglótico bajo el pericondrio interno y fijado con una pieza de
cartílago extraída del borde superior del tiroides.
Finalmente, Isshiki incluye en su clasificación (1974) la tiroplastia de medialización y la
define como tipo I. Conjuntamente, modifica la técnica y utiliza un implante de silicona para
fijar el fragmento de cartílago.
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TÉCNICA QUIRÚRGICA
Anestesia local y sedación, siempre que sea posible.
Paciente en decúbito supino con leve extensión cervical (ayudada por un rodillo
situado bajo los hombros) y con la cabeza girada al lado opuesto de la hemilaringe
paralizada.
Abordaje mediante incisión cutánea horizontal de unos 4cm de longitud, a
media altura y lateral al ala tiroidea. (Fig. 1)
-
Exposición del ala tiroidea:
Para exponer el ala tiroidea primero se secciona el músculo esternocleidohioideo lo más
caudal posible y se desplaza cranealmente, despegando luego el músculo esternotiroideo y
desplazándolo posteriormente. De esta manera quedará completamente expuesto el cartílago
tiroides. (Fig. 2)
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-
Localización del nivel de la cuerda vocal:
Isshiki localiza la cuerda sobre una línea horizontal a medio camino entre la escotadura y
el borde inferior del ala. Koufman sitúa esta línea como la marca del borde superior de la cuerda
vocal. Emíteles la considera en la línea que avanza desde la mitad del cartílago sobre la línea
media horizontal hasta la unión de los dos tercios superiores y del tercio inferior del borde
posterior del ala. (Fig. 3)
También se ha propuesto la localización por medio de agujas finas que penetran en la luz
laríngea perforando el ala tiroidea y visualizándolas ayudado por nasofibroendoscopia.
Si la ventana queda craneal a la cuerda, la prótesis quedará impactada en banda o
ventrículo. Si es demasiado caudal, se medializa el cono elástico en subglotis.
-
Situación y dimensiones de la ventana cartilaginosa:
Se secciona con bisturí o sierra fina la ventana de cartílago rectangular sobre la
línea situada a media altura entre el ángulo de la escotadura y el borde inferior del ala,
con medidas aproximadas de unos 10 y 12 mm de longitud y 4 y 5 mm de ancho en la
mujer y el hombre respectivamente, quedando el borde superior de la ventana frente al
borde superior de la cuerda vocal. (Fig. 4)
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Isshiki relaciona las medidas con el implante de silicona: 5 mm de anchura y 10
mm de longitud. Koufman diferencia entre mujer: 4-5 mm de anchura y 10-12 mm de
longitud; y hombre: 5-6 mm de anchura y 12-15 m. de longitud. Guerrier describe una
ventana de 3’5 mm de anchura y 15 mm de longitud.
El límite anterior de la ventana debe estar a 5-7 mm de la línea media del ala.
(Fig. 5)
La corrección del escape de aire se consigue primordialmente con la medialización del
tercio posterior cordal. La medialización excesiva en tercio anterior puede llevar a un desgarro.
-
Medialización de la cuerda:
Con la cabeza en posición neutra y la laringe en posición
fisiológica verificaremos la luz glótica vía endoscópica. Se libera
la ventana ayudado por un disector romo y tras comprobar con
distintos medidores (Fig. 6) cuál es la forma y tamaño que se
acompaña de mayor corrección fonatoria y menor escape glótico
(ajustaremos el grado de impactación en función de obtener una
óptima fonación pidiendo al paciente que vocalice) se adapta el
implante de silicona dentro del marco cartilaginoso fijándose por
elasticidad. (Fig. 7)
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-
Tipos de injerto / implante:
Actualmente utilizamos los implantes de
silicona, asimétricos, de diferentes tamaños y
formas triangulares para medializar prioritariamente
el tercio posterior cordal (Fig. 8). Pueden estar
prefabricados o recortarse de un molde de Silastic
intraoperatoriamente. Se puede incluir otros
materiales como bandas de politetrafluoretileno
expandido, hidroxiapatita cálcica y titanio.
Como alternativa, clásicamente se ha utilizado el fragmento rectangular extraído de la
propia ventana cuya impactación se realiza por medio de otros 2 fragmentos cartilaginosos
seccionados del borde superior del ala tiroidea y con dimensiones adaptadas a la ventana. Se
introducen tras despegar el pericondrio interno de la ventana, en posición vertical y
empujándolos cranealmente. Tras insertarlos totalmente se desplazan caudalmente ayudados por
una punta o microgancho quedando bloqueados por un dispositivo en cruz. Este material es bien
tolerado pero tiene el inconveniente de ser poco maleable en volumen y forma y se absorben
parcialmente.
-
Cierre por planos:
Los músculos esternohioideos se aproximan en la línea media y se suturan con hilo
reabsorbible de 3-0 o 4-0, el platisma y los planos subcutáneos y cutáneo se suturan igualmente
dejando un drenaje aspirativo.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS:
- Se recomienda la administración de corticoterapia intravenosa:
Prednisolona: bolo intraoperatorio de 250 mgs. y posterior mantenimiento con 6080 mgs. cada 12 o 24 horas.
- Realizar profilaxis antibiótica como prevención de infección perioperatoria:
Ceftriaxona 1gramo o Clindamicina fosfato 600 mgs. intravenosa preoperatoria y repetir
la dosis a las 12 u 8 horas respectivamente.
- Es importante mantener un umbral importante de analgesia:
Paracetamol 1 gramo intravenoso cada 8 horas junto con Metamizol de rescate.
- La tolerancia oral se iniciara a las 2 horas aproximadamente manteniendo al paciente
con dieta blanda durante las primeras 24 horas.
- El personal de enfermería realizará una cuidadosa vigilancia de la respiración y correcta
deglución del paciente y registrará las cantidades obtenidas por el drenaje.
- El drenaje aspirativo se eliminará a las 24 horas y se procederá al alta en este período
siempre que no se produzcan complicaciones.
El paciente deberá guardar reposo vocal durante un mínimo de tres días y reposo en
actividad física intensa durante tres semanas. Se requiere rehabilitación vocal por el área de
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foniatría, a fin de ayudar al paciente a adaptarse rápidamente a la prótesis y eliminar malos
hábitos que éste creó para compensar su insuficiencia glótica, secundaria a la parálisis cordal.
Se realizará una cura local de la herida quirúrgica a la semana de la operación y además
seguirá un número protocolizado de revisiones por parte del especialista ORL transcurrido un
mes, 3 meses, a los 6 meses de la operación y al año.
COMPLICACIONES
En general, el riesgo quirúrgico aumenta en relación con la edad, la cantidad y la
gravedad de las enfermedades padecidas. Las complicaciones son poco frecuentes, destacar:
POSTOPERATORIAS
PERIOPERATORIAS
INMEDIATAS
TARDÍAS
Sangrado
Dificultad estabilización
implante
Enfisema cervical
Desplazamiento
implante en intubación
posterior2
Edema-hematoma
leve
Edema-hematoma
grave1 (disnea obstructiva)
Rotura margen
Cicatriz antiestética /
2-5%
cartilaginoso inf.
dolorosa
Disfunción deglutoria
5-6%
No conseguir buena
Desplazamiento / extrusión / intrusión implante
fonación
(10%)
1
Rara vez requiere traqueotomía (1%).
2
Siempre debe entregarse un informe al paciente para posibles intervenciones ulteriores.
RESULTADOS
La valoración pre y postquirúrgica de la función fonatoria del paciente se basa en pruebas
de carácter subjetivo y objetivo.
-
Valoración subjetiva:
Es primordial la percepción que el paciente tiene de su propia voz y las variaciones
que presenta tras la cirugía. Para evaluar estas opiniones existen escalas analógicas visuales
o cuestionarios de calidad vocal y de calidad de vida, como el Voice Handicap Index (VHI)
o el Voice Performance Questionnarie, sencillo y con pocos apartados, orientados al
paciente.
En muchas áreas de evaluación de resultados existe una pobre correlación entre la
percepción del paciente de su propia voz y lo que el médico opina por lo que existen otros
cuestionarios orientados al profesional, como el método GRBAS propuesto por Hirano en
1985, que evalúa el grado de disfonía (G), la rugosidad (R), la presencia de escape aéreo
(B), la astenia o fatiga vocal (A) y la voz constreñida (S).
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-
Valoración objetiva:
La visualización con técnicas de endoscopia de la posición cordal, corrección del
defecto de cierre obtenido tras cirugía, movilidad de pliegue mucoso y registro de la señal
laringográfica mediante estroboscopia, se une a la medición de diferentes parámetros
aerodinámicos y fonéticos gracias al análisis acústico y espectrográfico de la voz del
paciente. Las variables de mayor trascendencia en la valoración de resultados son:
frecuencia fundamental (F0), Jitter o perturbación en la frecuencia o tono, Shimmer o
perturbación en la amplitud, Harmonic-to-Noise Ratio (HNR) relación armónico-ruido o
cantidad de ruido en voz normal y la medición del tiempo máximo de fonación (TMF) que
consiste en la prolongación de una vocal sostenida, habitualmente la vocal a lo máximo
posible en un tono e intensidad confortables.
Tras la tiroplastia de medialización tipo I de Isshiki, diversos estudios demuestran que en
una escala de calidad vocal el paciente se encuentra satisfecho de su voz postoperatoria en un 90
% de los casos (Kumar y Reddy, 2001). Describen una mejora significativa en la intensidad y
disminuye la fatigabilidad vocal. Laccourreye y cols. (2005) en una serie de 96 pacientes con un
seguimiento mínimo de 6 meses, publican un 94’8% de éxito, y un 97’9% tras realizar una
tiroplastia secundaria a tres pacientes.
Sin embargo, puede persistir un escape glótico en un porcentaje similar. A largo plazo
existe un leve deterioro vocal en los meses subsiguientes, debido a una retracción progresiva de
la cuerda medializada apareciendo una abertura mínima posterior.
1.2. MEDIALIZACIÓN POR ADUCCIÓN ARITENOIDEA
Este procedimiento consiste en movilizar el cartílago aritenoides hacia la línea media
consiguiendo así un desplazamiento de la cuerda en toda su longitud. De esta forma reponemos
la tensión y corregimos la diferencia de nivel bajando la apófisis vocal de la cuerda paralizada.
Morisson en 1949 describe la intervención inversa de King que permite el desplazamiento
y posterior fijación del aritenoides en posición medial.
Montgomery realiza a continuación una artrodesis cricoaritenoidea mediante abordaje por
tirotomía media. Esta técnica cae en desuso por sus complicaciones.
En 1978 Isshiki propone una nueva técnica de aducción a través de la rotación medial del
aritenoides. Es una técnica delicada sólo indicada en pacientes con gran escape posterior o un
desfase de altura de ambas cuerdas vocales.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Se realiza bajo anestesia local con el objetivo de modular el grado de medialización en
función de la voz del paciente. La intubación endotraqueal esta contraindicada pues impide la
rotación del aritenoides.
La incisión cutánea se realiza de forma similar a la tiroplastia tipo I, pero se debe extender
más lateralmente.
Tras seccionar la mitad del músculo esternohioideo y desplazar el constrictor medio, se
expone el borde posterior del ala tiroidea y se desliza anteriormente con un gancho, mientras se
secciona el pericondrio paralelamente al borde. Se puede seccionar el cuerno inferior o el
superior del tiroides para tener un mejor acceso al aritenoides. Maragos en 1999 describe un
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abordaje alternativo mediante la sección de la ventana posterior clásica de la tiroplastia tipo I,
preservando así la unión cricotiroidea, la rama anterior del nervio recurrente laríngeo y
accediendo con mayor facilidad a las estructuras internas de la laringe.
Para localizar la apófisis muscular podemos exponer la articulación cricotiroidea que está
situada a menos de 1 cm. También podemos guiarnos por la proyección de la cuerda sobre el ala
o el borde superior del cricoides, pues están al mismo nivel; palpando podremos apreciar la
prominencia de la apófisis muscular. Las fibras del músculo cricoaritenoideo posterior y del
tiroaritenoideo lateral convergen hacia la articulación cricoaritenoidea y ayudan así a localizarla.
Debe tenerse cuidado de mantener hacia arriba la mucosa del seno piriforme, que puede
llegar a recubrir la articulación, mientras la seccionamos y pasamos en profundidad un hilo no
reabsorbible de 3-0 ó 4-0 a través del músculo y cartílago. Un segundo hilo suturado a la
porción posterior del aritenoides y el cricoides o cuerno inferior tiroideo aumentará la
medialización.
Los orificios a realizar en el cartílago tiroides deben situarse, uno en el tercio anterior y
otro en mitad del ala tiroidea (5-10 mm de la línea media), a 1-2 mm por debajo del nivel de la
cuerda.
Se repone el ala tiroidea medialmente y se evalúa por nasofibroendoscopia. Se traccionará
hasta conseguir una mejora de la voz y una disminución del escape glótico. Para ayudar puede
comprimirse el ala tiroidea lateral y anteriormente o realizar una aproximación cricotiroidea.
Si no conseguimos el efecto deseado asociaremos una medialización de la cuerda vocal
mediante una Tiroplastia Tipo I.
COMPLICACIONES
Debe procurarse no abrir la mucosa del seno piriforme, manteniendo el mismo en
posición craneal. Maragos (2006) describe la sutura de estabilización del seno piriforme
asociada al abordaje con ventana tiroidea posterior para disminuir el riesgo de obstrucción
postoperatoria de la vía aérea, si bien no encuentra diferencias significativas con el abordaje
clásico de Isshiki en cuanto a dicha complicación.
Otra posible complicación intraoperatoria es la dislocación del tiroides durante la
maniobra de desplazamiento anterior con la que pretende un mejor acceso al aritenoides.
RESULTADOS
Son excelentes en casos con buena indicación. La manipulación del aritenoides en la
técnica de aducción o en la cricoaritenoidopexia, de la que hablaremos en el siguiente apartado,
es considerada como el procedimiento más eficaz en la corrección de disociaciones tensionales
del pliegue vocal en subunidades posteriores, y también en casos donde exista desnivel entre las
cuerdas.
No existen diferencias significativas entre los resultados fonéticos (jitter, shimmer,
mediciones aerodinámicas de flujo de aire, presión subglótica y resistencia glótica) de los
pacientes operados mediante Aducción Aritenoidea y los intervenidos mediante Tiroplastia de
Medialización (Bielamowicz y cols., 1995).
La medialización por aducción aritenoidea puede acompañarse de técnicas de inyección
intracordal en casos de retracción de la porción membranosa de la cuerda o asociarse con una
Tiroplastia Tipo I, aunque hay opiniones contrapuestas respecto al beneficio obtenido según
diversas series publicadas (Chester y Stewart, 2003).
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La subluxación cricotiroidea en una innovación descrita por Zeitels (1999) que se
combina con la tiroplastia de medialización o la aducción aritenoides para mejorar los
resultados fonéticos en casos de parálisis recurrencial. Este nuevo procedimiento persigue
aumentar la distancia entre la articulación cricoaritenoidea y la comisura anterior, para así
incrementar la longitud y la tensión viscoelástica de la cuerda denervada, mejorando sus
propiedades biomecánicas. A falta de conclusiones a largo plazo, los datos publicados por
Zeitels (una serie de 13 pacientes) parecen satisfactorios.
1.3. TRACCIÓN DEL MÚSCULO CRICOARITENOIDEO LATERAL (LCA-PULL) /
CRICOARITENOIDOPEXIA
Por último mencionar una técnica de reciente aparición que consigue la medialización
cordal gracias a la sutura del músculo cricoaritenoideo lateral (LCA) y a la tracción para aducir
el aritenoides.
El músculo LCA se origina en la cara externa del borde superior del arco del cricoides y
se inserta en la cara anterior de la apófisis muscular del aritenoides. Su contracción produce un
desplazamiento anterior de la apófisis muscular y posterior de la vocal consiguiendo una
aducción cordal. Su inervación corre a cargo del nervio recurrente laríngeo.
TÉCNICA OPERATORIA
Se procede abriendo una mínima ventana en la zona posteroinferior del ala tiroidea y a 23 mm en dirección craneal al borde inferior del cartílago.
La capa de pericondrio interno es cuidadosamente disecada con el fin de exponer el
músculo cricoaritenoideo lateral que se sutura con hilo de 4-0; se fija el cuerpo aritenoideo o la
apófisis muscular al borde posterior de cricoides y se traccionará hasta conseguir un nivel de
aducción del aritenoides adecuada.
RESULTADOS:
Sus resultados son muy positivos en indicaciones bien asentadas; como antes se ha
comentado soluciona en gran medida los efectos producidos por un defecto de cierre glótico
posterior.
Según los trabajos publicados por Sonoda y cols. (2006), consigue una mayor longitud en
el pliegue musculomembranoso vocal, un incremento en la resistencia al aire y una posición de
rotación aritenoidea semejante a la fisiológica en mayor medida que la conseguida con la
técnica clásica de aducción del aritenoides.
Kanebayashi y cols., en 2006, realizan la cricoaritenoidopexia asociada a tiroplastia tipo I
en 5 pacientes con TMF preoperatorio menor de 5 segundos consiguiendo un aumento del TMF
de hasta 13 segundos con un mínimo escape glótico tras la intervención.
2. LARINGOPLASTIA DE EXPANSIÓN
2.1. TIROPLASTIA DE LATERALIZACIÓN (TIPO II DE ISSHIKI)
- Objetivos:
Lateralización de las cuerdas vocales
Disminuir la fuerza de cierre glótico
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- Indicaciones:
Disfonía espasmódica
Cualquier tipo de disfonía que curse con hiperaducción
- Contraindicaciones
Enfermedades pulmonares crónicas (donde la tos supone un importante
mecanismo defensivo que puede verse afectado al modificar el cierre glótico)
TÉCNICA QUIRÚRGICA
- Anestesia local y sedación
- Paciente en decúbito supino con una leve extensión cervical
- Abordaje mediante incisión horizontal arciforme aprovechando un pliegue
cutáneo, a media altura del cartílago tiroides
- Levantamiento de colgajo musculocutáneo (por debajo del plano del platisma
colli) hasta el hueso hioides en el límite superior y el cartílago cricoides en el límite
inferior
- Separación de los músculos esternohioideos en la línea media, y retracción
lateral de los mismos, exponiendo así el esqueleto cartilaginoso laríngeo
- Incisiones verticales paramedianas a 5mm de la línea media del cartílago
tiroides. Puede emplearse una fresa cortadora esférica de 1mm o, preferiblemente, una
cortadora cilíndrica de 1mm (Cobeta y cols., 1996)
- Disección del pericondrio interno a lo largo de toda la incisión
- Retracción hacia fuera de las alas tiroideas laterales, “en libro abierto”, y
acabalgamiento del segmento anterior entre ellas
- Fijación de los segmentos tiroideos con monofilamento o nylon 2-0
- Cierre por planos
- Para conseguir mayor lateralización pueden interponerse cuñas de cartílago
entre las alas tiroideas y el segmento anterior, que pueden fijarse con miniplacas
El trabajo de rehabilitación foniátrica tras la intervención es imprescindible para mejorar
la calidad de la voz y evitar problemas de recurrencia.
2.2. TIROPLASTIA TIPO II EN LA LÍNEA MEDIA (Midline Type II)
Una reciente incorporación a este grupo de operaciones es esta técnica (Midline
Lateralization Thyroplasty), variación de la Tiroplastia Tipo II, que es propuesta de nuevo por
Isshiki (2000) para el tratamiento de la disfonía espasmódica en aducción, tras los trabajos
previos de Honjo y Tucker.
Esta variante consigue el ensanchamiento de la comisura anterior, creando tras una
primera incisión de abordaje en línea media del
cartílago tiroides, una pequeña perforación
(3x2mm) en el tejido blando de la comisura
anterior (Fig. 9). La confirmación topográfica
se logra pasando una fina aguja a través del
lugar que pensamos que ocupa la comisura
anterior, comprobando por fibroendoscopia la
salida de la aguja en la endolaringe. Para la
apertura de la comisura no es necesario incidir
el tejido blando, sólo forzar la tracción de las
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Fonocirugía. Tiroplastias
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alas tiroideas, separándolas lateralmente (en el caso descrito por Isshiki, 4mm de separación
crearon un desgarro de 3x2mm). Éste es el paso que define la intervención, y queda decidido
cuando tras probar el efecto de la lateralización de las alas tiroideas en la fonación, se cree
necesaria una mayor separación del tejido blando (mediante la apertura de la comisura anterior)
para asegurar una correcta producción vocal.
Posteriormente la perforación ha de
cubrirse con un injerto (habitualmente un
fragmento del mimo ala tiroidea, conservando
pericondrio por ambas caras) y se mantiene la
separación entre los extremos cartilaginosos
colocando unas cuñas de silicona entre ellos
(siendo otra alternativa las miniplacas con
tornillos). (Fig.10). Un delgado colgajo
muscular obtenido del esternohioideo se rota
para cubrir el injerto en íntimo contacto, con el
fin de dotarlo de mayor viabilidad y separarlo
de la cuña de silicona.
Se trata de una técnica quirúrgica que requiere mucha delicadeza, así como experiencia en
el campo de la fonocirugía. La precisión al abrir la comisura anterior debe ser máxima y
perfectamente calibrada para permitir al paciente una fonación normal y cómoda; la sutura del
injerto a los bordes de la perforación exige aún más equilibrio (y es la parte que conlleva más
tiempo quirúrgico), pues debe ser firme para evitar una fistulización – con el consiguiente riesgo
de infección - y a la vez cuidadosa para no producir retracción o deformidad del extremo
anterior de las cuerdas.
RESULTADOS. CONCLUSIONES.
Actualmente la Tiroplastia de Lateralización es poco utilizada, pues los resultados a largo
plazo no son satisfactorios, y ha sido ampliamente superada por la inyección con toxina
botulínica, hoy por hoy el gold standard en el tratamiento de la disfonía espasmódica.
La serie de Chan y Baxter (2004) sobre 13 pacientes y tras un periodo de seguimiento
superior a 12 meses, describe estadísticas muy pobres en cuanto a la mejoría subjetiva de los
síntomas (22’2%) y el esfuerzo vocal (33’3%). Esto no hace sino confirmar que los posibles
candidatos deben ser seleccionados con mucha cautela, sopesando las posibles alternativas
terapéuticas a cada problema individual.
En cuanto a la Tiroplastia Tipo II en Línea Media, Isshiki y cols. (2000) sostienen que
logra una lateralización más directa del extremo anterior de las cuerdas vocales que la
Tiroplastia Tipo III modificada (Tucker, 1985; ver más adelante), para el tratamiento de la
disfonía espasmódica. Aunque mantiene que la toxina botulínica sigue estando por delante, esta
nueva técnica está pensada para conseguir resultados funcionales más duraderos, menores
efectos adversos y evitar recurrencias. Hasta el momento, el paciente de mayor tiempo de
seguimiento permanece tras diecisiete meses con la voz restaurada y sin signos de recurrencia;
los resultados, según Isshiki, parecen prometedores.
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3. LARINGOPLASTIA DE RELAJACIÓN (TIROPLASTIA TIPO III DE
ISSHIKI)
- Objetivos:
Disminuir la longitud anteroposterior del cartílago tiroides
Rebajar la tensión de las cuerdas vocales
- Indicaciones:
Tono vocal agudo, que puede ser debido a:
• Excesiva rigidez congénita de las cuerdas
• Fracaso de la mutación vocal en varones jóvenes. Como
resultado fisiológico del crecimiento de la laringe, la voz masculina
baja de tono aproximadamente una octava durante la pubertad; el
fracaso de la mutación vocal provoca que el varón postpuberal continúe
hablando con un tono de voz muy por encima de la media de los
varones de su edad.
Disfonía Espasmódica (se beneficia de relajar la tensión de las cuerdas)
- Contraindicaciones:
Enfermedades pulmonares crónicas
TÉCNICA QUIRÚRGICA
- Anestesia local y sedación
- Paciente en decúbito supino con leve extensión cervical
- Abordaje mediante incisión cutánea horizontal arciforme, a nivel del punto
medio entre la quilla y el borde inferior del tiroides
- Levantamiento del colgajo musculocutáneo y separación de los músculos
esternotiroideos, exponiendo la porción anterior de las alas tiroideas
- Incisiones verticales paramedianas (con una fresa cortadora), dos paralelas en
cada ala tiroidea, a unos 5mm de la línea media.
- Extirpación del cartílago entre las incisiones (una banda vertical de 2-3mm de
ancho)
- Cierre de los defectos cartilaginosos con monofilamento 3-0 o fijación con
miniplacas, completando de esta manera el acortamiento del esqueleto laríngeo
- Puede extirparse una banda de 4-5mm de uno de los lados si se requiere un
mayor acortamiento unilateral
- Cierre por planos
La variante descrita por Tucker (1985) consiste en seccionar verticalmente cada ala
tiroidea a unos 5mm de la línea media, y encajar el fragmento anterior por detrás de las alas.
Así se produce la retrusión de la comisura anterior, consiguiendo acortamiento a la vez que
lateralización (expansión de la glotis), por lo que se propuso como tratamiento de la disfonía
espasmódica.
CONCLUSIONES. RESULTADOS.
Numerosos trabajos han demostrado que un tono de voz anormalmente agudo debido a
patologías que cursen con una excesiva tensión en las cuerdas vocales, puede ser tratado con
efectividad mediante cirugía del esqueleto laríngeo (Isshiki et al., 1974; Tucker, 1985, 1989).
Aun así la Tiroplastia Tipo III debe indicarse tras una cuidadosa anamnesis y exploración; el
diagnóstico de un fracaso en la mutación vocal debe ser de exclusión, tras descartar otras causas
orgánicas que justifiquen un tono de voz agudo/chirriante en varones jóvenes, como pueden ser
cicatrices de los pliegues vocales, atrofia cordal o sulcus vocalis (Isshiki, 1983; Aronson, 1990).
Capítulo 118
Fonocirugía. Tiroplastias
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Antes de sentar la opción quirúrgica definitiva, es imperativo que el paciente lleve a cabo
previamente un periodo de reeducación vocal, de al menos cuatro meses de duración.
Guo-Dong y cols. (1999), después de una evaluación acústica objetiva postoperatoria,
concluyen que la Tiroplastia de Relajación es capaz de reducir la frecuencia fundamental de la
voz en pacientes con anomalías de la mutación vocal, sin afectar su intensidad ni el mecanismo
vibratorio de las cuerdas, y que el resultado exitoso de la cirugía es independiente del tiempo de
evolución de los síntomas.
4. LARINGOPLASTIA DE TENSIÓN
4.1. APROXIMACIÓN CRICOTIROIDEA (ISSHIKI TIPO IV)
- Objetivos:
Aproximar los cartílagos tiroides y cricoides
Elongación de las cuerdas vocales
Aumentar la frecuencia fundamental de la voz (agudizar el tono)
- Indicaciones:
Parálisis del músculo cricotiroideo
Androfonía:
• Enfermedad Addison, Síndrome Adrenogenital, Acromegalia
• Tratamiento prolongado con andrógenos
Cirugía de la transexualidad
- Contraindicaciones:
Labilidad emocional o problemas psicológicos
TÉCNICA QUIRÚRGICA
- Anestesia local y sedación
- Paciente en decúbito supino con leve extensión cervical
- Incisión horizontal de unos 4mm a nivel del borde inferior del cartílago tiroides
- Levantamiento del colgajo musculocutáneo y separación de los músculos
esternotiroideos, exponiendo los cartílagos tiroideo y cricoideo en su totalidad
- Suturas con monofilamento en cuatro puntos desde el tiroides hacia el cricoides,
pasando los hilos por debajo del cricoides y fijando las suturas en el tiroides. Se pueden
emplear materiales de refuerzo para evitar que los puntos se deslicen o se rompan
debido al contacto en tensión con el borde cartilaginoso.
- La distribución de los puntos ha de ser de dos a cada lado de la línea media, y
paralelos entre sí horizontalmente; de esta manera reproducen la contracción del
fascículo anterior del músculo cricotiroideo.
- Aproximación tanta comos sea posible, pues lo normal es que tras la
intervención el tono de voz baje levemente respecto al conseguido intraoperatoriamente,
ya que las suturas tienden a ceder un poco.
- Cierre por planos
Una intensa terapia vocal y un apoyo psicológico adecuado son fundamentales en el
postoperatorio, para que el paciente se adapte mejor a su nuevo tono de voz.
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RESULTADOS. CONCLUSIONES.
La Laringoplastia de Tensión constituye una opción quirúrgica más factible que los tipos
II y III, siempre que la selección de pacientes sea adecuada (puede considerarse
estadísticamente como la segunda más realizada, aunque a gran distancia de la Tiroplastia de
Medialización). De todas formas, hay que tener presente que el resultado de este tipo de
intervención no es fácilmente controlable, por lo que el paciente que acepta y firma el
consentimiento informado debe estar preparado emocionalmente para dicha circunstancia.
Puede ocurrir también que en el postoperatorio temprano, la voz se muestre inestable y
aparezcan pérdidas de tono momentáneas algo llamativas (lo que se conoce como “gallos”).
El alargamiento de las cuerdas vocales que conlleve una elevación de la frecuencia
fundamental de la voz también podría conseguirse mediante otros procedimientos, como el
aumento de la longitud anteroposterior del cartílago tiroides o la creación de una sinequia
iatrogénica en el extremo anterior de las cuerdas. Sin embargo, comparada con éstos, la
aproximación cricotiroidea presenta unos resultados funcionales algo más estables.
CONSIDERACIONES FINALES
La cirugía del esqueleto laríngeo comprende una amplia serie de técnicas quirúrgicas,
generalmente desempeñadas bajo anestesia local, que requieren amplios conocimientos de la
anatomía y fisiología de las cuerdas vocales para su realización. Uno de sus objetivos
imprescindibles va a ser preservar la relación entre las cinco capas del pliegue vocal, para
permitir la génesis de una onda mucosa sana y una fonación correcta.
Se trata de una cirugía relativamente joven, los diferentes tipos de laringoplastia han ido
perfeccionándose en los últimos treinta años hasta establecerse con firmeza dentro del arsenal
terapéutico del otorrinolaringólogo, y como una alternativa conocida por los pacientes para
corregir los problemas derivados de la voz. El progreso continúa hoy día, principalmente en los
centros especializados en fonocirugía, repartidos por todo el mundo.
Hemos recalcado que este tipo de procedimientos requieren un exhaustivo estudio
preoperatorio, con una anamnesis cuidadosa, laringoscopia flexible y estroboscopia, y una
valoración foniátrica especializada. Una correcta selección de pacientes se nos antoja vital para
poder asegurar unos resultados funcionales satisfactorios, como también ha quedado
demostrado en las series publicadas al caso.
Por otro lado, también es posible la revisión quirúrgica de estas técnicas, opción que
defiende Maragos (2001) en un interesante trabajo en el cual recopila una de las casuísticas más
amplias de la literatura (625 tiroplastias en 331 pacientes). En caso de cambios inflamatorios
(edema, hematoma) o de posición de las estructuras laríngeas operadas, que causen persistencia
de la disfonía después de la primera cirugía, Maragos sostiene que una nueva tentativa
quirúrgica debe acometerse si la exploración nos sugiere que puede mejorarse el resultado
vocal. En 61 revisiones de tiroplastia, no encuentra inconvenientes llamativos durante la
reintervención para ninguna técnica, y sienta una mejoría subjetiva conseguida en el 80% de los
pacientes.
Como apunte final, no se nos debe olvidar que a todo paciente sometido a cirugía del
esqueleto laríngeo debe proporcionársele un informe detallado de los cambios realizados en la
endolaringe, en cuanto a posición corregida de las cuerdas vocales, portadores de implantes, etc,
para que en la necesidad de intubaciones endotraqueales futuras se actúe consecuentemente
gracias a una información completa.
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Fonocirugía. Tiroplastias
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Palabras clave: Fonocirugia, Tiroplastia, Medialización cordal, Lateralización cordal,
Aducción aritenoides, Cricoaritenoidopexia.
BIBLIOGRAFÍA:
- A comparison of type I thyroplasty and arytenoid adduction. Bielamowicz S, Berke GS,
Gerratt BR. Journal of Voice 1995; 9(4): 466-472.
- Arytenoid adduction combined with medialization thyroplasty: an evidence-based
review. Chester MW, Stewart MG. Otolaryngology Head and Neck Surgery 2003; 129(4):305310.
- Laryngeal framework surgery: a proposal for classification and nomenclature by the
Phonosurgery Committee of the European Laryngological Society. Friedrich G, de Jong FI,
Mahieu HF, Benninger MS, Isshiki N. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology 2001;
258(8): 389-396.
- Diagnóstico y tratamiento de los trastornos de la voz. García-Tapia R, Cobeta I.
Editorial Garsi, Madrid. Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial.
1996.
- Thyroplasty as a new phonosurgical technique. Isshiki N, Morita H, Okamura H,
Hiramoto M. Acta Otolaryngol 1974; 78:451-457.
- Aritenoid adduction for unilateral vocal cord paralysis. Isshiki N, Tanabe M, Sawada M.
Archives of Otolaryngology, 1978: 104: 555-558.
- Combination of direct pull of lateral cricoarytenoid muscle and thyroplasty type I for
severe unilateral vocal cord paralysis. Kanebayashi H, et al. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho
2006; 109(2):84-87.
- Thyroplasty type I with Montgomery implant among native French language speakers
with unilateral laryngeal nerve paralysis. Laccourreye O, et al. Laryngoscope 2005;
115(8):1411-1417.
- Revision thyroplasty. Maragos NE. Ann otol Rhinol Laryngol 2001; 110: 1087-1092.
- Pyriform sinus mucosa stabilization for prevention of postoperative airway obstruction
in arytenoids adduction. Maragos NE. Annals of ORL 2006; 115 (3): 171-174.
- Montgomery thyroplasty implante system. Montgomery WW, Montgomery SK. Annals
of ORL, 1997; 106(170): 1-16.
- Traction of lateral cricoarytenoid muscle for unilateral vocal fold paralysis: comparison
with Isshiki' s original technique of arytenoid adduction. Sonoda S, et al. Annals of ORL 2005;
114(2):132-138.
- Direct pull of lateral cricoarytenoid muscle for unilateral vocal cord paralysis.
Tokashiki R, Hiramatsu H, et al. Acta Oto-Layngologica 2005:125(7):753-758.
- New procedures for paralytic dysphonia: adduction arytenopexy, Goretex medialization
laryngoplasty, and cricothyroid subluxation. Zeitels SM. Otolaryngol Clin North Am 2000;
33(4): 841-854.
- Adduction arytenopexy for vocal fold paralysis: indications and technique. Zeitels SM,
Mauri M, Dailey SH. Journal Laryngol Otol 2004; 118(7):508-516.
18