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FPN 7 - EXPLORACIÓN DE PARES CRANEALES II
TRIGÉMINO (V)
ANATOMÍA
Núcleos:
- Mesencenfálico
- Motor → puente / medial
- Sensitivo → puente / lateral
- Espinal → bulbo raquídeo
Componente sensitivo
Tiene 3 ramas que se encargan de la sensibilidad térmica, táctil, dolorosa, propioceptiva de la
hemicara ipsilateral:
- V1: oftálmica
- V2: maxilar
- V3: mandibular
Los nervios periféricos que se encuentran en la cara llegan al Ganglio de Gasser donde se
encuentran los cuerpos neuronales, y luego penetran en el puente. Al llegar al puente las fibras toman
dos vías:
• La mitad de las fibras terminan en el núcleo propio sensitivo
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• La otra mitad desciende por toda el bulbo y hasta los segmentos medulares cervicales
superiores (C1, C2) formando el tracto trigémino espinal. En este tracto las fibras tienen una
división somatotópica: Las fibras de V1 terminan en la parte inferior del núcleo espinal, las fibras
de V2 terminan en la parte media, y las fibras de V3 terminan en la parte superior. Luego las
fibras decusan y ascienden contralateralmente formando el tracto trigémino talámico, el cual
llega al tálamo y luego alcanza la corteza sensitiva primaria.
Componente motor
- Núcleo: Núcleo motor ubicado en el puente medial al núcleo propio del trigémino
- Todas las fibras motoras viajan a través de V3
- Inerva:
•
•
•
•
•
Mm. de la masticación: Masetero, Pteriogoideos laterales
Tensor del tímpano
Tensor del velo del paladar
Milohiodeo
Vientre anterior del digástrico
Componente propioceptivo
Núcleo: Núcleo mesencefálico
Recibe fibras propioceptivas de los músculos de la masticación que llegan al núcleo mesencefálico y
luego descienden y llegan al núcleo motor
Este núcleo participa en el reflejo de la graduación de la fuerza de la masticación según sea el
estímulo de lo que se está comiendo
ENFERMEDADES
Neuralgia del trigémino
- Es muy frecuente que se produzca dolor debido a que algún nervio roza con arterias que lo
acompañan en su recorrido o por compresión. El dolor producido es de corta duración (de
segundos) pero es sumamente fuerte, es una descarga dolorosa insoportable.
- Al explorar la cara no se encuentra ningún déficit sensitivo
Lesión de los núcleos
- Cuando hay lesión del núcleo espinal se produce una neuralgia en patrón de capas de cebolla o
concéntrica. Esto se debe a que dentro del núcleo hay una distribución somatotópica.
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- Si la lesión es del tracto trigémino espinal el déficit se manifiesta ipsilateral
- Si la lesión es del tracto trigémino talámico el déficit se manifiesta contralateral
Migraña por el trigémino
- Produce una migraña alternante: un día duele de un lado de la cara, otro día duele del otro lado,
etc.
- Se cree que esta migraña se produce porque los vasos intracraneales se inflaman y liberan
sustancias las cuales irritan a las ramas del trigémino que inervan las meninges y luego el trigémino
conduce la sensación de dolor.
EXAMEN CLÍNICO
- Sensación de las tres porciones de la cara: Evalúa V1, V2, V3
- Reflejo corneal: Evalúa V1
- Cierre de la boca simétrico y fuerza al oponer resistencia al cierre: Evalúa componente motor de V3
FACIAL (VII)
FUNCIONES
-
Inerva músculos de la expresión facial
Gusto de los 2/3 anteriores de la lengua
Glándulas salivales submandibular y sublingual
Glándula lacrimal
ANATOMÍA
Núcleos:
- Núcleo motor principal → puente
- Núcleo del tracto solitario → puente
- Núcleo salival superior y lacrimal → puente
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Componente motor
- El núcleo motor también tiene una división somatotópica. Está dividido a la mitad: la mitad superior
inerva la región orbicular y frontal de la cara, y la mitad inferior el resto inferior de la cara.
- La mitad superior del núcleo recibe fibras cortico-bulbares y cortico-pontinas de la corteza
contralateral y de la ipsilateral.
-
El mitad inferior del núcleo recibe fibras solo de la corteza contralateral
Luego las fibras salen del núcleo y rodean el núcleo del abducens.
Luego salen del tallo e ingresan en el conducto auditivo interno
Gira hacia posterior e ingresa en el canal del facial en la pared medial de la cavidad timpánica
Emerge por el agujero estilomastoideo e inicia su recorrido extracraneal
Ingresa en la glándula parótida donde se forma un plexo
De la parótida salen 5 ramas: temporal, cigomática, bucal, mandibular y cervical. Estas ramas van a
inervar los músculos de la expresión facial
Componente sensitivo
- De los núcleos del tracto solitario y el salival superior salen fibras que forman el nervio intermediario
que lleva el componente sensitivo del facial.
- Este nervio no tiene recorrido extracraneal
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- Participa en la producción de lágrimas y saliva, y en la información sensitiva del gusto de los 2/3
anteriores de la lengua
ENFERMEDADES
Parálisis facial periférica
- Se daña el nervio en la vía de salida se dañan todas las fibras motora, por lo que al paciente se le
tuerce toda la cara del lado del daño y no puede cerrar el párpado.
- La parálisis producida es de toda la cara ipsilateral a la lesión
- Puede ser causada por:
• Cuadro viral
• Isquemia como en la DM II
• Cambios de temperatura
- Para esta lesión no hay tratamiento, lo que se hace es que se estimulan los músculos de la cara
para evitar atrofia muscular. Puede pasar que se revierta el proceso y se logre la reinvervación pero
de forma aberrante, por lo que al estimularse el núcleo motor se estimula también el núcleo
salivatorio superior y lacrimal, entonces cuando el paciente está haciendo gestos o comiendo
empieza a llorar. Esto se puede corregir con botox.
Parálisis facial central
- Si hay un infarto que produzca daño cortical se comprometen las fibras superiores que viajan hasta
el núcleo motor del facial.
- La parálisis facial producida va a ser contralateral y solo de la parte inferior. Esto se debe a que la
parte superior del núcleo motor recibe fibras de ambas cortezas, entonces si se daña una vía, hay
otra que mantiene la función.
- El paciente va a tener parálisis de la parte inferior de la cara, pero va a poder cerrar el ojo y arrugar
la frente
Lesión del tallo
- Produce síndromes alternos
- Se daña también el abducens porque está en relación con la rodilla del facial
- Paciente va a tener parálisis facial ipsilateral y parálisis del músculo recto lateral ipsilateral
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VESTIBULOCOCLEAR (VIII)
ANATOMÍA
Vía auditiva
Llegan ondas de presión → mueven la membrana timpánica → mueve al martillo, luego yunque, y
luego estribo → se mueve la ventana oval → se mueve la perilinfa → se mueve la endolinfa → se
estimula el órgano de Corti → se envía el impulso hasta los núcleos cocleares →las fibras decusan
hasta el cuerpo trapezoide contralateral → se envían fibras al cuerpo geniculado medial → se llega a
la corteza auditiva primaria que están en los giros transversos de la corteza temporal
- Como la vía auditiva decusa y además tiene fibras ipsilaterales, para quedar sordo por una lesión
cortical la lesión debe ser bilateral
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Vía vestibular
El sáculo, utrículo y canales semicirculares sensan los cambios de posición → sale el nervio
vestibular → llega a los núcleos vestibulares que están en relación con el piso de 4to ventrículo
- Hay cuatro columnas de núcleos vestibulares en relación con el 4to ventrículo. Estos núcleos son
muy grandes y sus fibras bajan casi hasta los segmentos medulares
- Estos núcleos están conectados con:
•
•
•
•
Cerebelo: a través del pedúnculo cerebeloso inferior
Médula espinal: a través del tracto vestíbulo-espinal
Fascículo longitudinal medial: para la integración con los movimientos oculares
Tálamo: genera la consciencia de dónde estamos ubicados
- Como los núcleos son tan grandes y abarcan tantos segmentos en el tallo, la evaluación de este
núcleo se utiliza para saber qué tan extendida está la lesión en un paciente comatoso
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EVALUACIÓN DEL PACIENTE EN COMA
- Cuando un paciente está en coma hay que evaluar las funciones del tallo cerebral para saber qué
tan extendida está la lesión. Para esto se puede evaluar el reflejo corneal, o desconectar al
paciente de la ventilación para ver si ventila solo. Además de esto, se debe evaluar el núcleo
vestibular, porque como es tan extenso, si está dañado la lesión en el tallo es muy amplia.
- Para evaluar el núcleo vestibular se echa agua de hielo en un oído. Normalmente el agua fría
apaga los núcleos vestibulares del lado donde se echó el agua, y los núcleos del otro lado quedan
activos, por lo que los ojos se tiran hacia el lado donde se echó el agua.
• Si el paciente mueve los ojos hacia el lado donde se le echó el agua fría, significa que el núcleo
vestibular está conservado
• Si el paciente corrige ese movimiento produciendo un nistagmo, indica que además de que el
tallo está bien, está conservada la función cortical, porque esta corrección la realiza el área 8 en
corteza
• Si al echar el agua los ojos no se mueven, se debe revalorar en 6 horas. Si a la hora de revalorar
sigue sin haber respuesta, se declara muerte cerebral.
- En cuanto al movimiento hay una jerarquía. La corteza es la que lleva el movimiento voluntario en
cualquier persona sana. Si se apaga la corteza, los núcleos rojos toman el mando, y producen
movimientos de flexión. Si se apagan los núcleos rojos, los núcleos vestibulares toman el mando, y
producen movimientos de extensión.
• Si se estimula al paciente en el pecho y contrae los brazos, se dice que hay una postura de
descorticación → La lesión va a estar en los núcleos rojos
• Si al estimular al paciente en el pecho más bien extiende los brazos, es una posición de
descerebrado → La lesión está en los núcleos vestibulares
ENFERMEDADES
Síndrome alterno de Wallenberg
- Es un síndrome bulbar lateral, y como los núcleos vestibulares son tan grandes y llegan al bulbo, se
ven afectados
- El paciente tiene hipoestesia facial de un lado, hipoestesia corporal contralateral, con nistagmo, con
disartria
- Es causado principalmente por isquemia
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Lesión de la corteza área 8
- Si se daña la corteza 8 los ojos se van del lado de la lesión, porque el área 8 del otro lado está
buena y tira los ojos.
- Si un paciente tiene desviación de la mirada conjugada hacia la derecha por ejemplo, entonces la
lesión está en corteza 8 del lado derecho
GLOSOFARÍNGEO (IX)
Funciones
- Participa en el reflejo nauseoso
- Gusto del tercio posterior de la lengua
- Participa en la fonación
Núcleos
- Núcleo ambiguo: en bulbo
- Núcleo salivatorio inferior: en puente
- Núcleo del tracto solitario: en bulbo
Examen clínico
- Se examina por medio del reflejo nauseoso
VAGO (X)
Funciones
-
Fonación
Deglución
Gusto del área de epiglotis
Inervación parasimpática de vísceras abdominales, corazón, y árbol traqueobronqueal
Información sensitiva de laringe y faringe
Barorreflejo y quimiorreflejo
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Núcleos:
- Núcleo ambiguo: envía fibras que inervan los músculos constrictores de la faringe y los músculos
intrínsecos de la laringe
- Núcleo dorsal del vago: recibe fibras del hipotálamo y fibras del glosofaríngeo provenientes del
seno carotídeo. De aquí se envían fibras parasimpáticas eferentes a bronquios, corazón, estómago,
intestino delgado y colon.
- Núcleo del tracto solitario: recibe información sensitiva sobre el gusto del área de la epiglotis, e
información sensitiva de la faringe, laringe, esófago, tráquea, vísceras toracoabdominales y de los
barorreceptores y quimiorreceptores.
ESPINAL ACCESORIO (XI)
Funciones:
- Inervación del esternocleidomastoideo y del trapecio
- Eleva los hombros y gira la cabeza
- Da otras fibras que van al nervio laríngeo recurrente que tiene que ver con las cuerdas vocales
HIPOGLOSO (XII)
Funciones:
- Inervación motora ipsilateral a la lengua
• Recibe fibras corticales solo de la corteza contralateral
• Cuando se daña el nervio la lengua se va para el lado de la lesión
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