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Artroscopia del hombro
CONSIDERACIONES GENERALES
La artroscopia del hombro es un procedimiento quirúrgico que, a partir de los avances
ocurridos en la década de 1980, ha sido cada vez mas empleada en el tratamiento del
síndrome de impactación, en las lesiones del manguito rotador y en la inestabilidad
glenohumeral, con menor morbilidad y resultados clínicos iguales o mejores en relación a la cirugía convencional abierta. Es también un poderoso instrumento diagnostico, dado que casi todas las estructuras de la articulación glenohumeral y del espacio
subacromial pueden ser visualizadas.
La correlación entre las imágenes de la RM y las imágenes artroscópicas suele ser
de extremo valor para los ortopedistas, pues permite una localización y comprensión
más exacta de las lesiones labrum-ligamentarias y tendinosas, ayudando en la planificación del acceso para tratar la lesión y aportando informaciones valiosas en relación
al pronóstico. En las rupturas del manguito rotador, por ejemplo, la identificación de
una lesión más anterior o posterior puede alterar la elección del acceso quirúrgico,
y en el caso de lesiones extensas del manguito con atrofia y grandes retracciones, el
ortopedista tiene una expectativa previa del pronóstico y de la dificultad de fijar la
lesión, así como de la eventual necesidad de release (liberación quirúrgica). Además se
pueden presentar algunas dificultades en la correlación entre las dos técnicas, no sólo
en virtud que la RM presenta imágenes estáticas en dos dimensiones y la artroscopia
imágenes dinámicas en tres dimensiones, sino también debido a que los planos anatómicos parten de referencias y posición distintas del paciente.
CONSIDERACIONES TÉCNICAS
Posicionamiento del paciente
En la RM del hombro, el paciente es colocado en decúbito dorsal con el brazo en
posición neutra o leve rotación externa, como fue visto en el Capítulo 1. En la artroscopia, las dos posiciones básicas del paciente son la posición de «silla de playa» y el
decúbito lateral (Figs. 2-1 y 2-2), cada una presentando ventajas y desventajas. Hay una
tendencia a considerar la posición en «silla de playa» ventajosa en las reparaciones del
manguito rotador, mientras que la posición en decúbito lateral facilitaría las cirugías
de inestabilidad glenohumeral. Sin embargo, ambas posiciones permiten la reparación
de las principales lesiones en el hombro, no existiendo hasta el momento un consenso
en relación a adoptar una posición en vez de la otras en todas las cirugías o escoger
una de ellas de acuerdo con el tipo de lesión a ser reparada, hasta porque las lesiones
del labrum y del manguito rotador pueden coexistir. De esa manera, la elección de
la posición depende generalmente de las preferencias y del entrenamiento de cada
cirujano.
CONTENIDO
CONSIDERACIONES GENERALES
CONSIDERACIONES TÉCNICAS
Posicionamiento del paciente
Portales
Portal posterior
Portal anterior
Portal lateral
LECTURAS SUGERIDAS
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Capítulo 2
Fig. 2-1. Posicionamiento del paciente en posición de «silla de
playa». (A) Visión lateral del posicionamiento del paciente. (B) Visión
posterior, mostrando que en la silla apropiada para artroscopia del
hombro es posible la retirada de la porción superior del respaldo en
el lado a ser operado, para facilitar el abordaje quirúrgico. (C) Visión
lateral, después de la colocación de los campos quirúrgicos.
Fig. 2-2. Posición del paciente en la artroscopia del hombro en
decúbito lateral.
Artroscopia del hombro
Por cuestiones didácticas, todas las fotos de procedimientos artroscópicos de este libro son con los pacientes en
decúbito lateral, para facilitar la comprensión de las imágenes
y de las referencias anatómicas. En la posición en decúbito lateral, el paciente queda inclinado alrededor de 10º a 15º posteriormente, de modo que la escápula quede perpendicular, y
la glenoides paralela al suelo (Fig. 2.3). El brazo a ser operado
es colocado en abducción y con leve tracción lateral para promover la separación de las superficies articulares de la cabeza
humeral y de la glenoides (Fig. 2-4). Esta mayor abertura de la
articulación glenohumeral facilita la visualización y reparación
de las lesiones labrum-ligamentarias.
Los planos básicos de las imágenes de la RM del hombro
son los planos axial, coronal oblicuo y sagital oblicuo en relación a la glenoides. A su vez, en la artroscopia es posible visualizar la misma estructura en varios planos diferentes, con una
simple modificación de la posición del artroscopio dentro de
la articulación. Otra diferencia entre las imágenes de la RM y
las imágenes artroscópicas deriva del hecho que, como en las
artroscopias realizadas en decúbito lateral, la glenoides queda
colocada paralela al suelo, buena parte de los ortopedistas
mantiene esta referencia anatómica, de forma que la glenoides ocupe la mitad inferior del monitor, y la cabeza humeral,
la porción superior. Eso sería el equivalente, por ejemplo, a
«girar» una imagen de RM en el plano coronal oblicuo 90º en
el sentido antihorario (Fig. 2-5).
Las referencias dependen también de la angulación de
la óptica, que aumenta el campo de visión del artroscopista
sin la necesidad de alterar significativamente la posición del
artroscopio. Los artroscopios con angulación de 30º son los
más frecuentemente utilizados y familiares a los cirujanos, pero cuando están disponibles también pueden ser utilizados
Fig. 2-3. Posición del paciente en decúbito lateral, con la inclinación
posterior alrededor de 10º a 15º. En esta posición, la escápula queda
perpendicular, y la glenoides paralela al suelo
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Fig. 2-4. Posición del paciente en el aparato de tracción. El brazo a
ser operado es colocado en abducción y se ejerce una tracción lateral
leve, de manera de permitir mayor alejamiento de la cabeza humeral
de la glenoides.
los artroscopios con angulación de 70º, principalmente en los
procedimientos más avanzados y complejos.
Portales
Los portales son las vías de acceso para la introducción del
artroscopio y de la instrumentación. Los portales básicos en
la evaluación artroscópica del hombro son la vía posterior,
anterior, y lateral o bursal (Fig. 2-6), a pesar de existir una
serie de portales accesorios que pueden ser utilizados en casos seleccionados. No está entre los objetivos de este libro
la descripción minuciosa de todos los portales que pueden
ser empleados en la artroscopia del hombro, y serán abordados, por cuestiones didácticas, sólo los tres portales principales. La elección de los portales depende de las alteraciones
presentes en cada paciente, pudiendo ser utilizados los tres
portales principales, solo uno o dos portales u otros portales
accesorios adicionales. De manera general, el portal posterior
es el ideal para el acceso de las estructuras más anteriores, el
portal anterior para las estructuras más posteriores y el lateral
para las estructuras localizadas en el espacio subacromial. Sin
embargo, debe recordarse que la artroscopia es un método
dinámico, y los artroscopios son pasibles de angulaciones: de
esa forma, a través del portal anterior es también posible la
individualización de algunas estructuras más anteriores y viceversa.
Antes de la introducción del equipo, se diseñan en la piel
del paciente algunas marcas anatómicas con bolígrafo dermográfico, que servirán como referencias para el cirujano, como
la clavícula, el acromion, el proceso coracoides y el ligamento
coracoacromial (Fig. 2.7).
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Capítulo 2
Fig. 2-5. Diferencias en el plano de las imágenes de la artroscopia y de la RM. (A) Imagen de artroscopia, mostrando la posición de la glenoides
paralela al suelo, identificada en la porción más inferior de la foto. (B) Imagen de RM ponderada en DP en el plano coronal oblicuo, girada 90º
en el sentido antihorario, para mostrar equivalencia aproximada con la visión artroscópica. El círculo delineado muestra el sitio evaluado en la
artroscopia (margen inferior de la glenoides). Observe el aumento del espacio articular glenohumeral en la artroscopia, secundario a la tracción
lateral ejercida, permitiendo la visualización también de parte de las porciones anterior y posterior de la glenoides simultáneamente.
Línea perpendicular al borde lateral del acromion
Fig. 2-6. Representación esquemática de los principales portales
utilizados en la artroscopia del hombro.
Fig. 2-7. Diseño de los límites anatómicos de referencia con un
bolígrafo dermográfico, antes de la introducción del artroscopio.
LCA = ligamento coracoacromial; PC = proceso coracoides; acr =
acromion; clv = clavícula.