Download 1 Esófago – Aspecto normal

1
Esófago – Aspecto normal
Roberto Palmeira Tenório
■
Mário Brito Ferreira
OROFARINGE E HIPOFARINGE NORMALES
Antes de iniciar la endoscopia digestiva alta, la boca y la faringe deben
ser inspeccionadas en relación con la presencia de anormalidades, como:
tumores, deformidades quirúrgicas, cicatrices, procesos inflamatorios o
infecciones, especialmente en pacientes portadores de tumores de cabeza y cuello, previo a efectuar la gastrostomía endoscópica.
Al introducir el endoscopio en la cavidad oral del paciente, a través de la lengua, se visualiza ésta, el paladar y la úvula (Figs. 1-1 y 1-2).
Se continúa con la hipofaringe, que puede ser evaluada al introducir o
retirar el endoscopio, se deben identificar las siguientes estructuras: la
epiglotis (Figs. 1-3 y 1-4); la laringe con las cuerdas vocales, los cartílagos
aritenoides (Fig. 1-5), los senos piriformes (Fig. 1-6), en ambos lados de
la laringe, y el esfínter superior esofágico, que está localizado posterior
a la laringe, cerca de 15 a 18 cm de la arcada dentaria superior (ADS).
El músculo cricofaríngeo se encuentra cerrado en reposo y se abre
durante la deglución. La dificultad en su trasposición ocurre principal-
Fig. 1-1. Lengua y paladar. Lengua en la parte
superior y paladar en la inferior.
Rodrigo César de Carvalho
B
C
■
José Maurício Aragão
mente en los portadores de espolones de la columna cervical, divertículo
faringoesofágico de Zenker, tumores, estenosis, anatomía modificada
quirúrgicamente y función neurológica anormal.
A pesar que la evaluación endoscópica de estas estructuras no es
función específica de la endoscopia digestiva alta, se deben describir algunas anormalidades, esencialmente abultamientos, pólipos, nódulos,
úlceras, micosis, tumores y alteraciones de la motilidad de las cuerdas
vocales, el paciente debe ser remitido a otorrinolaringología o cirugía de
cabeza y cuello para la evaluación específica de estos hallazgos.
ESÓFAGO NORMAL
El esófago es un órgano tubular con extensión media de 25 cm, que
puede ser dividido en tres partes: cervical, torácico y abdominal. Comienza en la abertura en forma de incisura del esfínter esofágico superior entre 15 y 18 cm de ADS, a nivel del cartílago cricoides y la quinta o
sexta vértebra cervical. El cuerpo del esófago se extiende en el mediasti-
Fig. 1-2. Lengua, úvula y paladar. Lengua en
la parte superior, úvula en la región central y
paladar en la inferior.
A
Fig. 1-4. Epiglotis en primer plano.
■
Fig. 1-3. Parte posterior de la hipofaringe y
epiglotis.
A
B
C
Fig. 1-5. Vista frontal de la laringe. (A) Pliegues
vocales. (B) Aritenoides. (C) Senos piriformes.
Fig. 1-6. Seno piriforme.
3
4
Parte I
no posterior, por detrás de la tráquea y el bronquio principal izquierdo,
gira hacia la izquierda, pasando por detrás del corazón y frente a la
aorta. Termina en la unión esofagogástrica, que está localizada 2 a 3 cm
abajo del músculo diafragmático, a la altura de la 11ª vertebra torácica
y cerca de 40 cm de la ADS.
Su diámetro interno tiene, aproximadamente, 25 mm, pero sufre la
influencia directa de las estructuras contiguas, a través de la compresión
o protrusión de las mismas en dirección a su luz. Los primeros 3 a 4 cm
del esófago cervical, donde se localiza el esfínter esofágico superior,
son relativamente colapsados en razón de la presión externa del músculo cricofaríngeo (Figs. 1-7 y 1-8).
El esófago cervical termina 20 cm cerca de la ADS, a nivel de la
horquilla esternal, sitio donde inicia el esófago torácico.
Cerca de 23 cm de la ADS se observa una constricción pulsátil en
la pared anterolateral izquierda promovida por el arco aórtico (Fig. 1-9
y 1-10). La carina no produce impresión esofágica visible y se localiza
a 25 cm de la ADS, con esta topografía termina el esófago torácico
superior.
En algunos pacientes se puede identificar en la pared posterior, la
constricción del bronquio fuente izquierdo, a 28-30 cm cerca de la ADS.
Derivado de la proximidad de la aurícula izquierda con el esófago,
la transmisión de sus latidos puede ser percibida a 30 y 35 cm de la
ADS.
■
Esófago..
Cerca de 37 a 40 cm de la ADS, el esófago se curva levemente hacia
la izquierda y anteriormente, donde se localiza la porción proximal de la
última constricción, denominado esfínter esofágico inferior. En esta topografía, el esófago se insinúa por el diafragma a través del hiato diafragmático. Endoscópicamente, el esófago termina en la unión escamocolumnar
a nivel del cardias, el cual se encuentra alrededor de 41 a 42 cm de la ADS.
La línea imaginaria que atraviesa la mitad de la distancia entre la
carina y el cardias define la transición entre el esófago torácico medio
y el inferior.
El origen anormal de la arteria subclavia derecha de la aorta descendente puede cruzar el esófago por detrás y producir compresión anterior contra la tráquea, ocasionando disfagia a nivel de la cervicotorácica,
denominada disfagia lusoria.
En los pacientes mayores, es posible observar el aumento de la
tortuosidad del órgano, denominado presbiesófago.
El esófago está revestido por epitelio escamoso estratificado de coloración blanco-grisácea o gris-rosada (Figs. 1-11 y 1-13).
La luz esofágica normalmente no contiene residuos. Distalmente,
hay cerca de 4 a 6 pliegues longitudinales de mucosa, que se aplanan
con la distensión del lumen por la insuflación. Además de los pliegues
longitudinales, ocasionalmente, se pueden visualizar pliegues transversales en todo el trayecto endoscópico, especialmente antecediendo episodios de vómito.
Fig. 1-7. Esfínter esofágico superior.
Fig. 1-8. Esfínter superior del esófago.
Fig. 1-9. Constricción del arco aórtico en la
pared anterolateral izquierda del esófago.
Fig. 1-10. Constricción del arco aórtico en la
pared anterolateral izquierda del esófago.
Fig. 1-11. Epitelio escamoso estratificado de
coloración gris-rosada.
Fig. 1-12. Epitelio escamoso estratificado de
tinción blanco-grisácea.
Fig. 1-13. Epitelio escamoso estratificado de
coloración blanco-grisácea.
Fig. 1-14. Vasculatura submucosa del tercio
distal del esófago en forma de empalizada.
Fig. 1-15. Vasculatura submucosa del tercio
distal del esófago en forma de empalizada.
Capítulo 1
■
5
Esófago – Aspecto normal..
Fig. 1-16. Vasculatura submucosa del tercio
medio del esófago.
Fig. 1-17. Pliegues mucosos lisos simétricos
que delimitan el esfínter esofágico inferior.
Los vasos submucosos se observan como delicadas líneas irregulares de tinción roja con orientación longitudinal, son más evidentes en el
tercio distal del órgano (Figs. 1-14 a 1-16).
El margen proximal del esfínter esofágico inferior (EEI) está demarcado por una roseta constituida por 4 a 6 pliegues mucosos lisos y simétricos. La extensión total del EEI en la endoscopia es de 2 a 3 cm (Figs.
1-17 a 1-19).
El primer centímetro de la porción proximal del EEI es el segmento
predominante de presión, se localiza en el anillo esofágico inferior A,
que puede observarse ocasionalmente en el esofagograma.
El margen distal del EEI, en individuos normales, está demarcado
por la unión escamocolumnar (UEC), también denominada línea dentada, borde aserrado o línea Z (zeta) (Fig. 1-20).
La UEC normalmente se encuentra a nivel o por debajo del hiato
diafragmático y se aproxima a la unión muscular del esófago con el estomago, se denomina unión esofagogástrica (UEG).
La unión esofagogástrica generalmente está bien delimitada, se visualiza como una línea transversal regular, discretamente ondulada (Figs.
1-20 a 1-21) o, más común, de forma irregular o aserrada (Fig. 1-22), que
proporciona el nombre de línea Z, pero, en las proyecciones irregulares
de mucosa tipo columnar o digitaciones, se debe sospechar de un segmento corto del esófago de Barrett.
Fig. 1-19. Esfínter esofágico inferior.
Fig. 1-18. Esfínter esofágico inferior.
Durante la deglución, como resultado del acortamiento del esófago
o de la insuflación de aire durante la endoscopia, puede ocurrir migración cefálica de ambas UEC y UEG de hasta 2 cm, como máximo.
La UEG, endoscópicamente, está localizada en el nivel del margen
proximal de los pliegues mucosos longitudinales del cardias gástrico
(Fig. 1-23).
Tres variantes de normalidad de hallazgo incidental, generalmente
asintomáticos y sin significado clínico, pueden estar presentes en el esófago con la endoscopia: acantosis glucogénica, heterotopia de mucosa
gástrica y flebectasia.
ACANTOSIS GLUCOGÉNICA
La acantosis glucogénica es una lesión de apariencia nodular u oval,
con coloración blanco-grisácea, discretamente elevada y con diámetro
promedio de 2 a 15 mm, pero, generalmente, con menos de 5 mm. La
lesión emerge de la mucosa normal y se relaciona con engrosamiento
epitelial, producido por hiperplasia e hipertrofia de las células más superficiales, efecto secundario al aumento de glucógeno intracelular.
Incide alrededor de 5 a 28% de las series endoscópicas y en un 15 a
100% de las evaluaciones en necropsias. Esta incidencia aumenta con la
edad, no tienen relación con el sexo.
Fig. 1-20. Unión escamocolumnar
discretamente ondulada.
Fig. 1-21. Unión escamocolumnar regular.
B
A
Fig. 1-22. Unión
escamocolumnar
discretamente irregular.
C
Fig. 1-23. Unión
escamocolumnar
discretamente
ondulada. (A) Fijación
diafragmática. (B)
Unión esofagogástrica,
caracterizada por
margen proximal de
los pliegues gástricos
del cardias. (C) Unión
escamocolumnar.
6
Parte I
HETEROTOPIA DE MUCOSA GÁSTRICA
La heterotopia de mucosa gástrica es una anormalidad congénita del desarrollo, secundaria al fracaso en el proceso de epitelización que inicia en
la región media del esófago y se extiende en dirección proximal y distal
al órgano, resultando en la presencia de epitelio columnar gástrico remanente. Microscópicamente, se presenta en forma de mucosa gástrica
tipo antral, fúndica, transicional o mixta, la mucosa tipo oxíntica, contiene células principales o parietales, en algunos casos puede mantener la
capacidad de secretar ácido. Igual que en la mucosa gástrica, la mucosa
heterotópica puede estar infectada por el helicobacter pylori.
Los datos de prevalencia son escasos, pero en algunas series con
diagnóstico endoscópico, estos números varían entre 0,1 y 10%.
Endoscópicamente, la heterotopia de la mucosa gástrica se presenta como una lesión única o múltiple, con superficie plana, levemente
deprimida o elevada, de coloración rojiza o rojo-salmón, de aspecto
aterciopelado, el tamaño varía entre 0.2 y 4 cm (Figs. 1-26 a 1-28). Se
Esófago..
Fig. 1-25. Acantosis
glucogénica. Varias
placas de color
blanco grisáceo,
ligeramente elevadas,
no confluentes.
Fig. 1-24. Acantosis
glucogénica. Múltiples
placas de color
blanco-grisáceo,
ligeramente elevadas,
no confluentes.
Al examen endoscópico estas lesiones pueden ser únicas o múltiples y, eventualmente, confluentes (Figs. 1-24 y 1-25). Aunque son más
frecuentes en el tercio distal, pueden ocupar todos los segmentos esofágicos, pueden ser transparentes, cuando el esófago no está adecuadamente insuflado.
■
puede encontrar en varias partes del aparato digestivo, pero, con mayor frecuencia, en el esófago proximal, por debajo del esfínter esofágico superior.
Aunque estas lesiones normalmente son asintomáticas y no se
asocian con enfermedad, en casos raros pueden producir disfagia, odinofagia o evolucionar a carcinoma, de acuerdo con la referencia de 15
casos. Hay, también, informes de asociación con membrana esofágica,
estenosis o úlcera, esta última complicación puede terminar en sangrado y perforación.
FLEBECTASIA
Se trata de una dilatación venosa focal, con formato nodular, que se presenta con superficie elevada, regular y recubierta por mucosa lisa, con
color púrpura, de diámetro pequeño. Aunque se puede presentar como
una lesión única, comúnmente es múltiple (Figs. 1-29 a 1-31).
La mayor prevalencia de la flebectasia es en pacientes añosos. A
pesar de que es más frecuente en el esófago, también puede estar presente en el recto.
Fig. 1-26. Heterotopia de mucosa gástrica. Dos
lesiones planas, rojizas, de diámetro pequeño.
Fig. 1-27. Heterotopia de mucosa gástrica.
Lesión plana, única.
Fig. 1-28. Heterotopia de mucosa gástrica.
Lesiones contralaterales en esófago cervical.
Fig. 1-29. Flebectasia. Dilatación venosa focal,
de coloración característica.
Fig. 1-30. Flebectasia. Dilatación venosa focal,
de coloración característica.
Fig. 1-31. Flebectasia.