Download Alteraciones de los tendones - Facultad de Medicina de la UANL

Alteraciones de los
tendones
Dr Juancarlos Blanco Rivera R3
TyO
Dr Ángel Arnaud Franco
Dr. Jorge Elizondo Rodríguez
Tendones extensores
•  Laceración o ruptura?
•  Primer paso de tratamiento es el
diagnóstico
•  Incidencia del 2%
Extensor largo de los dedos
•  Es superficial y se lesiona con el trauma
•  Función principal es extensión de la
articulación MTF. Eversión del pie y
dorsiflexión
–  Lesión puede ocasionar dedos en garra
•  Px con dificultad para ponerse calcetas
o zapatos
•  Origen en la cresta anterior del peroné,
cóndilo lateral de la tibia y membrana
interósea.
•  Inserción en la base del 2 al 5 ortejo
•  Invervado por el nervio peronéo común
•  Después del
retináculo superior
se divide en dos
tendones mediales
al 2 y 3 ortejo y 2
laterales
•  Cada tendón se
une lateralmente
con el tendón del
extensor corto.
Exploración física
•  Ausencia de extensión de los ortejos
•  Debilidad a la extensión, eversión y
dorsiflexión
•  Se puede palpar un gap
•  El extensor corto puede sustituir su
función
Tratamiento •  Sutura de Kessler
modificada
•  Bunnel o Krackow
•  Tobillo por 3 a 4
semanas en posición
neutra
•  Seguido por
movimientos pasivos
y férula nocturna
Extensor largo del 1 ortejo
•  Origen: porción anterior media
del peroné y membrana
interósea •  Inserción: la base de la falange
distal del 1 ortejo
•  Inervación: peronéo profundo
•  Se conecta a la base de la
falange proximal por la
aponeurosis del extensor
•  A nivel del tobillo se vuelve
tendón mientras pasa a través
del retináculo superior e inferior
Exploración física
•  Px puede sentir un
chasquido súbito
•  Equimosis y dolor en la
región del tendón
•  Incapacidad para
dorsiflexionar el 1 ortejo
•  Dolor es raro
•  Puede haber cierta
función preservada
•  Laceraciones anteriores
pueden dañar el tibial
anterior
Tratamiento •  Si hay laceración extender la herida
•  Reparación con sutura no absorbible
con Kessler o Krackow
•  Dorsiflexionar el pie para aproximar
bordes
•  Férula por 4 semanas seguido de
movimientos pasivos
•  Bell et al no encontró limitaciones si el
tendón no se repara
•  Depende del sitio de lesión
•  Si es antes de la expansión se maneja
conservadoramente
•  Lesiones de más de 6 semanas
requieren transferencia tendinosa
(gaps mayores a 5 mm)
–  Peronéo anterior
Tibial anterior
•  Sus rupturas son raras
•  Principal dorsiflexor del
tobillo. Inversión del pie
•  Se origina de la mitad
proximal de la tibia,
cóndilo lateral tibial y
membrana interósea
•  Se inserta en la 1 cuña y
la base del 1
metatarsiano
•  Inervado por el peronéo
•  A nivel del tercio
inferior se vuelve
tendón
•  Pasa debajo del
retináculo extensor
–  Zona de menor
vascularidad
–  Sitio de lesiones 5 a
30 mm de la
inserción
•  Tercer ruptura más
común después del
rotuliano y del
Aquiles
•  Masculinos •  Sexta o séptima
década (50 a 79
años)
•  Mecanismo:
supinación con
flexión plantar
abrupta contra
resistencia
•  Abierta, cerrada o
•  Asociado a: artritis
reumatoide, gota,
esteorides, diabetes
mellitus
•  Síntoma inicial es un dolor
agudo en 42% en pacientes
jóvenes
•  Px ancianos sólo pueden
quejarse de pie péndulo
•  A la doriflexión no se palpa
o se encuentra gap
•  Dx se puede retrasar hasta
71 días
•  Fuerza disminuida a la
dorsiflexión
Exploración física
•  Edema en tobillo
•  Sensación de chasquido
•  Se puede palpar una masa
•  Pacientes dorsiflexionan usando el FHL
y el ELD
•  Marcha con pie
péndulo
•  10 a 15 grados de
pérdida de
dorsiflexión
•  Se puede confundir
con lumbalgia o
parálisis
•  Si es por herida hay
que realizar
exploración
Imagen
•  US es dependiente del operador
•  RMN revela o confirma la ruptura
Tratamiento •  Paciente joven y caso agudo se debe
de realizar reparación aguda.
•  Pacientes ancianos puede considerarse
manejo conservador
•  Markarian et al encontraron que no
hay diferencia significativa en tx
conservador en ancianos.
•  Individualizar el caso
Manejo agudo
•  Con laceración el segmento
proximal se retrae
•  Buscar debajo del retináculo
•  Ruptura distal puede requerir
reinserción al escafoides
•  Defectos de menos 4 cm
requieren tenoplastía de aumento
y mayores de 4 cm el uso de
injerto o transferencia (extensor
del 1 o 5 ortejo, peroneo corto y
anterior)
•  Post operatorio: bota
corta en dorsiflexión
máxima
–  Descarga de peso 2 a 3
semanas
–  Movilización a las 6-8
semanas
Retraso en el diagnóstico
•  Cuatro opciones de manejo
–  Reparación primaria
–  Reconstrucción con transferencia de
tendón adyacente
–  Reparación no anatómica
–  Manejo conservador
•  Si tendón de Aquiles está
contracturado realizar enlongación
Caso clínico
Tendones flexores
Tenosinovitis del flexor largo de
los dedos (FLD)
•  Principal flexor plantar
del pie. Inversión
•  Inervado por el n. tibial
•  Origen: región posterior
de la tibia
•  Inserción: falange distal
del 2 al 5 ortejo
Exploración física
•  No se han reportado casos ruptura
espontánea
•  Laceración •  Px se paró sobre vidrio u objeto punteagudo
•  Casos crónicos llevan a dedos en martillo
Tratamiento •  Explorar la laceración
•  Reparación con Bunnel, Kessler o
Krackow
•  Post operatorio
–  Bota corta por 4 a 6 semanas si la lesión es
proximal
–  Lesión distal se deja el dedo en tracción y se
inmoviliza con férula
•  Zona de lesión determina el tx
–  Distal al nodo de Henry deja al px sin flexión
plantar
–  Proximal al nodo puede quedar funcional
debido a que el FLH compensa
•  Lesión más de 4 a 6 semanas dificulta tx
qx
Tenosivitis del Flexor largo del
1 ortejo (FHL)
•  Flexor plantar 1
ortejo
•  Se origina de los 2/3
inferiores al peroné y
membrana interósea
y discurre posterior.
•  Tendón viaja debajo
del sustentaculum tali
•  Se inserta en la
falange distal del 1
ortejo
•  Inervado por el
Nervio tibial
•  Se desarrolla a nivel
del sustentaculum
donde entra por un
túnel fibro óseo
•  Bailarinas de ballet
•  Se asocia a
hipertrofia del
tendón, adherencias
sinoviales, inserción
más distal,
nodularidad a nivel
del túnel
Exploración física
•  Dolor en zonas de
estenósis, región
medial en articulación
subastragalina
•  Sensibilidad,
debilidad al pararse
de puntas o correr
•  Tendón engrosado,
doloroso a la flexión
plantar
Imagen Tratamiento
•  Conservador: Reposo, rehabilitación,
AINES, medios físicos
•  Si falla requiere manejo quirúrgico
•  Resecar zona hipertrofiada de tendón
(1-2mm)
•  Post operatorio: bota corta por 7 a 14
días sin apoyo. Ruptura del FHL
•  3 zonas –  Zona 1: distal a los
sesamoideos
proximal a la
inserción
–  Zona 2: entre los
sesamoideos y el
nodo de Henry
–  Zona 3: proximal al
nodo de Henry
(asociada a
retracción)
•  El nervio digital común y el digital
propio discurren medial y lateral al
tendón
–  60 a 75% de lesión nerviosa en
laceraciones
Exploración física
•  Incapacidad para flexionar el ortejo
•  Historia de flexión forzada contra
resistencia o practicar actividad
repetitiva
•  Dolor y edema a nivel de la lesión
Imagen Tratamiento •  Casos con hiperextensión del ortejo
•  Opciones:
–  Conservador
–  Reparación primaria
–  Tenodésis al FLD o FHC
•  Explorar la lesión y reparar el tendón
•  Post operatorio: bota corta en flexión
plantar con el ortejo extendido
–  5-8 sem se permite flexión plantar y tobillo
neutro
–  12 sem se remueve ortésis
Tendones peronéos Peronéo largo
•  Se origina en el cóndilo
lateral de la tibia y la
cabeza y tercio medio
del peroné
•  Se inserta en la 1 cuña y
la región inferolateral del
1 metatarsiano.
•  Inervado por el nervio
peronéo
•  Flexión plantar y
eversión del pie
Tenosinovitis del peroneo
largo
•  Se asocia a hipertrofia del tubérculo
peronéo
•  Px con dolor vago en la región
posterolateral que aumenta con la
actividad física
•  Tras esguince lateral de tobillo,
trauma sobre el tubérculo,
•  Engrosamiento del tendón
Imagen Tratamiento •  Conservador
–  Ortésis, terapia física, –  Bota corta por 3 a 4 semanas para
disminuir síntomas
–  Eliminar factores desencadenantes
–  Esteroides intralesionales seguido de
inmovilización
•  El manejo quirúrgico requiere una
división de la vaina tendinosa y
desbridar zonas hipertrofiadas
–  Bota corta o férula.
–  Movilizar 2 a 4 semanas después de la
cirugía Ruptura del peronéo largo
•  Presencia de os peroneum predispone
a formación de laceraciones
•  Asociado a psoriasis, artritis
reumatoide, diabetes, uso de
esteroides
•  Dolor tras episodio de trauma en la
región plantar lateral
•  Casos crónicos: esguinces laterales de
repetición
Imagen •  Rx AP, lateral y oblicua de pie y tobillo
Tratamiento •  Conservador
–  Depende de la magnitud de síntomas
–  Uso de bota corta, órtesis, taping,
rehabilitación
–  Si el caso es crónico poca eficacia (20%)
•  Si no mejora la sintomatología manejo
quirúrgico
–  Reparación de desgarros
–  Resecar os peroneum
–  Bota corta con pie neutro y ligera eversión
del tobillo. –  Bota tipo walker 2 a 4 semanas tras
cirugía.
–  Movilización a las 6 semanas.
Peronéo corto
•  Origen: porción media
del peroné
•  Inserción: base 5
metatarsiano
•  Inervado por el nervio
peronéo superficial
•  Evierte y da flexión
plantar al pie
•  Con 15 a 20 grados de flexión plantar
se presiona sobra la punta del maleólo
lateral
•  Grado 1: tendón disecado
•  Grado 2: split de espesor parcial de
menos de 1 cm
•  Grado 3: split de espesor completo, de
1 a 2 cm
•  Grado 4: split de espesor completo de
más de 2 cm
•  Tenosinovitis, hipertrofia del peronéo
corto, inserción anómala, laxitud del
retináculo peronéo superior
Exploración física •  Edema, equimosis, dolor en región del
maleólo lateral
•  Historial de esguinces laterales
•  Disminución de fuerza a la eversión
•  Subluxación: conforme dorsiflexióna y
evierte se siente un click doloroso.
•  Examen de compresión al peronéo
Imagen •  Radiografias pueden
no mostrar datos
•  RMN: desgarro
longitudinal,
hipertrofia, inserción
distal, o un cuarto
peronéo.
Tratamiento •  Conservador
–  AINES, reposo, uso de plantillas
–  Uso bota corta puede disminuir síntomas
–  Puede llegar a fallar hasta un 83%
•  Dos tipos de desgarros
–  Longitudinal único
–  Múltiples zonas de desgarro
–  Realizar tenódesis, desbridar defectos
grandes, tubulizar el tendón
–  Post operatorio: bota corta sin apoyo por
2 semanas. 2 a 4 semanas con apoyo con
bota. Ejercicios de estiramiento a las 8
semanas.
Luxación-subluxación del tendó
peronéo
•  Se diagnostican como esguinces
laterales
•  Episodio traumático. Atletas
•  Se asocia a esquiar •  Se asocia a
desgarros del
retináculo peronéo
superior
•  Dorsiflexión e
inversión súbita
con una
contracción
violenta de los
peroneos
•  Subluxación
crónica en px con
•  Grado I: retináculo elevado del
maleólo lateral con los tendones
debajo del hueso (51%)
•  Grado II: fibrocartílago se eleva con el
retináculo insertado y los tendones
desplazados hacia abajo (33%)
•  Grado III: avulsión de la cortical (16%)
Exploración física •  Antecedente de trauma
•  Dolor retromaleolar localizado
•  Casos crónicos: esguinces de
repetición
•  Rara vez se dx. Edema, equimosis,
dolor
•  Realizar pruebas de estrés
•  Dolor al dorsiflexionar y evertir el pie. Imagen •  Ap, lateral y mortaja
•  TAC para valorar
avulsión
•  RMN revela lesión
tendinosa
Tratamiento: casos agudos
•  Conservador:
–  Alta tasa de falla
–  Bota corta de yeso bien moldeada por 5 a
6 semanas (hasta 75% de efectividad)
–  Taping 40% efectividad
•  Se recomienda reparación aguda
•  Reinserción del retináculo superior al periosteo
posterior
•  Seguido bota corta con ligero equino y eversión
•  A las 2 semanas recambio a bota plantígrada con
apoyo por 4 semanas
Tratamiento en luxaciones
crónicas
•  Reparación directa
•  Reconstrucción del retináculo
–  Tendón de Aquiles
–  Peronéo corto
•  Bloqueo óseo
–  Osteotomía al maleolo lateral
•  Profundización del surco peroneo •  Cambio de ruta debajo del ligamento
calcáneo peroneo.
Tendón de Aquiles
•  Formado por la unión
tendinosa del
gastronemio y el sóleo
•  Inervado por el nervio
tibial
•  Más largo y fuerte del
cuerpo
•  Se inserta sobre la
tuberosidad del
calcáneo
•  Bursa retrocalcánea y
la bursa del tendón de
Aquiles
•  Cubierto por peritenon pero sin vaina
sinovial
•  Aporte vascular: arteriolas intraóseas
(distal) y arterias intramusculares
(proximal)
•  Zona avascular 2 a 6 cm proximal a su
inserción
Tendinitis
•  Atletas en deportes de
impacto
•  Incidencia de 11 a 18%
en atletas
•  Puede llegar a
soportar de 2000 a
7000 N
•  Aguda: menos de 2
semanas
•  Subaguda 2 a 6
semanas
•  Crónica: más de 6
semanas
•  No insercional: proximal al tendón en
su periferia
•  Insercional: dentro del tendón a nivel
de su inserción (deformidad de
Haglund)
•  Peritendinitis (estadio 1): cambios
inflamatorios localizados al peritenon.
–  Peritenon engrosado
•  Peritendinitis con tendinosis (estadio
2): engrosamiento macroscópico del
tendón, nodularidad, fibrilación,
coloración amarilla.
•  Tendinosis (estadio 3): lesiones
degenerativas sin evidencia de
peritendinitis.
Exploración física
•  Dolor distal al tendón 2 a 6 cm proximal
a la inserción
•  Aumenta con el ejercicio
•  Conforme pasa el tiempo ejercicios más
leves desencadenan dolor
•  Px con pérdida de 5 grados de
dorsiflexión
•  Valorar atrofia y examen de Thompson
•  Sensibilidad, edema, eritema, aumento
de temp, nodularidad
Imagen •  Rx pueden demostrar erosión ósea •  Se puede visualizar deformidad de
Haglund
•  US o RMN pueden demostrar grados
de desgarro
•  Conservador Tratamiento –  50% con mejoría
–  Tiempo determina resultados
–  AINES, reposo, inmovilización, medios
físicos, plantillas
–  Aplicación de bupivacaína
–  Brace por 2 a 3 meses hasta que no haya
síntomas por 2 semanas
•  Si es atleta reposo por 7 a 10 días
hasta por 6 meses en casos crónicos
•  Ejercicios de estiramiento
•  Terapia de choques extracorpóreo con
efectividad de un 30%
•  Quirúrgico
–  Excisión de la deformidad de Haglund
–  Excisión de la bursa retrocalcánea y
osteotomía al calcáneo
–  Transferencia tendinosa: FLH, FLD
–  Descompresión retrocalcánea por
artroscopia
Ruptura del tendón de
Aquiles
• 
• 
• 
• 
• 
Incidencia de menos del 0.2%
2 a 8 década de vida con pico a la 3-4 década
Masculinos
Trauma directo, laceraciones, aplastamientos
Causa indirecta es más común
–  Dorsiflexión forzada, empujar con el pie en
apoyo y la rodilla en extensión, dorsiflexión
violenta sobre tobillo en flexión plantar
–  2-6 cm proximal a la inserción
•  Inflamación sistémica, disfunción endócrina,
infección (sífilis), tumoraciones,
fluroquinolonas, esteroides (50%)
Exploración física •  Sensación de patada
en el talón
•  Atletas •  Chasquido audible
•  Gap palpable,
equimosis, edema,
dorisflexión excesiva
•  Thompson positivo
•  Px no se para de
puntas
•  20 a 25% no se dx
Imagen •  Diagnóstico
clínico
•  Rx lateral puede
mostrar
alteración del
triángulo de
Kager
•  US y RMN útiles
Tratamiento conservador
•  Pie en equino aproxima bordes del
tendón
•  El tendón sana en posición enlongada
con pérdida del poder de flexión
plantar
•  Poco riesgo, bajo costo, menos trabajo
•  Mayor tasa de rerupturas (13 a 35%
media 18%), debilidad
Tratamiento quirúrgico
•  Dx tardío es indicación
•  Abordaje longitudinal medial, lateral o
directo
•  Reparación primaria
•  Post operatorio: bota en dorsiflexión.
4 semanas inicia apoyo. 6 semanas se
retira inmoviliación. Retorno a
deportes 14 a 16 semanas.
•  66 pacientes con ruptura aguda del
tendón
•  Seguimiento por 6 meses
•  38 años edad media
•  40 masculinos y 26 femeninos
•  Inmovilizados por 12 semanas
•  Abierto: 21% infecciones, 6% reruptura
•  Percutáneo: 9% dehiscencias, 3% re
ruptura
•  52 pacientes. •  Seguimiento 2 años
•  Tras cx bota corta plantígrada con apoyo
inmediato junto con ejercicios
isométricos
•  A las 2 sem se retiró e iniciaron con bota
tipo walker.
•  Rehabilitación a la semana 6. Retiro de
Walker en 8 semanas. Actividad completa
a las 12
•  AOFAS de 96, 90% regresó a sus
actividades, 11.5% complicaciones
Complicaciones Rupturas crónicas
•  Reto para médico •  Dalton más de 48 hrs
•  Gabel y Manoli: 4 semanas
•  Myerson más de 6 semanas: el
pronóstico es reservado
•  Gap ya no puede ser unido con simple
flexión plantar
•  Reestablecer la longitud del tendón
•  Px con problemas de marcha, dificultad
para subir escaleras, pararse de puntas.
Dolor es raro
•  EF: gap palpable, disminución de fuerza,
debilidad o incapacidad para pararse de
puntas
•  Considerar –  Contractura de piel: tensión puede disminuir
flujo sanguíneo
–  Gaps mayores a 2 cm requieren un aumento
Indicaciones
•  Disfunción o debilidad persistente
•  Contraindicado: calidad de piel, fumador,
sin deseo de operarse
•  Transferencia del FHL:
–  Mayor fuerza
–  Fácil acceso
–  Poca morbilidad
–  Mantiene el balance normal del tobillo(flexor
plantar)
Gaps de 2 a 5 cm se cubren bien con una
recessión del gastronemio o gastroplastia VY
Más de 10 cm un aloinjerto