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Diagnóstico del
Hipotiroidismo
Congénito
Septiembre, 2015
Diego Botero, MD.
Universidad de Antioquia
•
•
•
•
•
Desarrollo embriológico de la g. tiroidea
Fisiología tiroidea en el recién nacido
Signos clínicos del hipotiroidismo congénito
Estrategias de diagnóstico
Tratamiento
Regulación de la funcion
tiroidea
• La TSH pituitaria es el
mayor regulador.
• Mecanismo de
retroalimentación (-)
• T4 inhibe TSH y TRH
TRH +
TSH
+
T4
• TSH es el test mas
sensitivo en la
evaluación de la función
tiroidea.
Síntesis de Hormonas
Tiroideas
Pendrin
Superficie basal
Lumen (superficie apical)
• Atrapamiento del
Iodo (NIS)
• Síntesis de TG
• Oxidación &
urbanificación del I2
(TPO, THOX)
• Acoplamiento: MIT &
DIT T4, T3
• Hidrolisis y
exocitosis de Tg.
Fisiología Tiroidea
Fetal
• Concentración de Iodo:
10 sem.
• Secreción de T4:
12 sem.
• Maduración del eje
hipotalámico/pituitarico
25-27 sem.
• Receptor de la TSH:
25-27 sem.
* Bebes prematuros tienen tiroides inmaduras
Pico post-natal de TSH, T4 ,T3
Niveles de Hormonas Tiroideas
• Postnatal:
• TSH  en el día 1 y gradualmente  para el
día 4
• Valores normales de TSH
• <25 mIU/L día 1;
• <20 mIU/L días 1-4;
• T4L normal: 0.4-2.8 ng/dL, 1os 4 días de vida
• Al nacimiento los niveles de TSH, T3 y T4 son
mas bajos en el prematuro.
Esoterix, Ca 2003
Dependencia por Edad de
la Hormona Tiroidea
‼
SNC
Sistema Esquelético
Desarrollo Sexual
1
3
Edad (años) 10
16
El Hipotiroidismo Congénito es
Asintomático al Nacimiento
•
Fundamental hacer un diagnóstico de
laboratorio y tratamiento TEMPRANOS
•
Por este motivo se desarrolló el tamizaje
neonatal
•
CAUSA PREVENIBLE DE RETARDO MENTAL !
Hipotiroidismo Congénito
– Incidencia 1:3.500
• Disparidad étnica (Afro-Americanos < Asiáticos)
• Factores etiológicos genéticos y ambientales
– Permanente vs. transitorio
– La mayoría de los casos son detectados
tempranamente con los programas de tamizaje
• Mejor entendimiento de factores genéticos (NKX-2,
FOXE1, PAX8, etc)
J Clin Endocrinol Metab.2011;96:2422.
Hipotiroidismo Congénito
-incidenciaEtiología
Prevalencia
Disgenesia Tiroidea
1:3.500
Dishormonogenesis Tiroidea
1:40.000
Hipotiroidismo Central
1:100.000
Hipotiroidismo Transitorio
1:40.000
Causas de Hipotiroidismo Congénito
(La mayoría son permanentes)
Dyshormo
nogenesis.
Transient
Congen.
Hypopit.
Dysgenesis
10 %
10%
80%
Hipotiroidismo Congénito
• Etiología
– Causas permanentes (~90%)
•
•
•
•
Disgenesias y agenesias tiroideas
Tiroides ectópica
Dishormonogenesis
Hipotiroidismo central
– Causas transitorias (~10%)
• Paso transplacentario de ac. maternos vs. receptor
TSH
• Exposición a compuestos con Iodo
• Medicaciones anti-tiroideas en la madre
Causas de Hipotiroidismo
Congénito Permanente
• Disgenesias
Tiroideas
• (85-90%)
• Glándula ausente,
pequeña o ectópica
• * Usualmente
esporádico
• Defecto genético
raramente
presente (2%).
• Dishormonogenesis
• (10-15%)
• Glándula eutópica,
bocio
• * Usualmente
autosómico
recesivo
• Defecto genético
diagnosticable.
Hipotiroidismo Central
.
• Niveles de T4 son bajos, TSH es baja, “normal” o
poco elevada para lo esperado en un paciente con
hipotiroidismo primario.
• Causa principal: hipopituitarismo
• Menos común: mutaciones inactivadoras del gen
codificador del receptor de la TRH
Causas de Hipotiroidismo
Congénito Transitorio (10%)
– Drogas anti-tiroideas maternas
– Deficiencia o exceso de Iodo
– Ac. Maternos vs. receptor TSH
• Sospecharla si la madre es
hipotiroidea y/o si hay un
hermano previamente afectado.
Brown RS, Bellisario RL, Botero D, J Clin Endocrinol Metab. 1996;81:1147.
Signos y Síntomas del
Hipotiroidismo Congénito
• Ictericia prolongada
(73%)
• Edema (50%)
• Dificultad en la
alimentación (40%)
• Hipotermia (38%)
• Fontanela posterior
grande (32%)
• Ninguno (90%)
Before tx Antes
&
Aftertratamiento
tx
Después del
Diagnóstico
Emergencia Pediátrica
• TSH, T4 libre, tiroglobulina
– *Indispensable usar valores de referencia apropiados a
la edad.
• Edad ósea
• Escenografía tiroidea con 123I o 99mTc
• Ultrasonografía Doppler de color
• Otros (opcionales):
– Ac. contra el receptor de la TSH (Trab, TBII)
– Iodo urinario
Hipotiroidismo Congénito
• Abordaje Inicial
– Programas de tamizaje neonatal (1970s)
• El tiempo ideal para la colección del
espécimen inicial para todos los
neonatos es a las 48-72 horas de
edad, o mas pronto si el bebé va a ser
dado de alta mas temprano.
– Larson, et al. J Peds, 2003. 143:587-91
Programas de Tamizaje
Neonatal
Tamizaje Tiroideo Neonatal
T4 en papel de filtro
T4 < 10%il
T4 >10 %il
TSH
Normal
<20 mU/L
Pediatrics. 2006;117:
2290.
Repetir
>20 mU/L
Confirmar
Estudios Imagenológicos
• Escenografía con Iodo Radioactivo
– Detecta la presencia de tejido tiroideo
– Uso limitado si el paciente está
recibiendo L-T4.
– Uso limitado si hay ac. maternos contra
el receptor de la TSH.
• Test de descarga del perclorato
– Evalúa los defectos de urbanificación
Estudios Imagenológicos
• Rol de ultrasonido
– Es menos sensitivo en detectar tejido
ectópico (21%)
– Util en localizar una glándula normal y en
delinear su arquitectura.
– Método no invasivo para determinar la
presencia de una glándula normalmente
localizada.
Cuando se requiere
un segundo tamizaje ?
•
•
•
•
•
Neonatos prematuros con edad gestacional <37 semanas.
Neonatos de peso bajo para la edad gestacional
Neonatos enfermos, admitidos a la UCI
Colección del espécimen en las primeras 24 horas
Embarazos gemelares.
• Colectar la segunda muestra a las 2 semanas de edad o a
las 2 semanas del primer tamizaje
J Clin Endocrinol Metab, 2014, 99:363
Decisión Terapéutica Según
los Niveles de TSH y T4L
• TSH capilar neonatal >40 mU/L: tratamiento inmediato luego de
tomar una muestra de sangre venosa.
• TSH capilar <40 mU/L: tomar muestra se sangre venosa
inmediatamente. No comenzar tratamiento a menos que los
resultados demoren >24-48 h
• TSH sangre venosa >20 mU/L: comenzar tratamiento inmediatamente
• T4L sangre venosa↓: comenzar tratamiento inmediatamente
• TSH sangre venosa 6 to 20 mU/L luego de las 3 primeras semanas de
edad con una T4L normal: tratar o medir hormonas en 2 semanas.
J Clin Endocrinol Metab, 2014 (9):363
Tratamiento del Hipotiroidismo
Congénito
• Confirmar en 24 horas
• Comenzar tratamiento inmediatamente:
– Neonato de término:10-15 mcg/kg/día
– Prematuro: 8 mcg/kg/día
• Objetivo: normalizar la T4 in 1-2 semanas
y la TSH en 1 mes
• Proporcionar material educativo
• Seguimiento estricto
Conclusiones
• El hipotiroidismo congénito es una de las causas
mas frecuentes prevenibles de retardo mental.
• La determinación de su etiología permite una
asesoría genética precisa.
• Para un desarrollo cerebral optimo se requiere
de un tratamiento temprano y adecuado.
•
Por ende: El Hipotiroidismo
Congénito es una Emergencia
Médica!
Conclusiones
• Rararamente hay errores en los
programas de tamizaje, por ello hay que
reevaluar el paciente si se sospecha el
diagnóstico.
• Los valores de referencia de las
hormonas tiroideas son diferentes en el
neonato. Por ello se deben usar rangos
de referencia apropiados a la edad.
Conclusiones
• Efecto crítico de las hormonas tiroideas
– Cerebro : primeros 3 años de vida
• Dependiendo de la edad, hipotiroidismo
prolongado en la infancia puede producir
efectos  irreversibles en el SNC y en el
crecimiento.