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Diagnóstico del Hipotiroidismo Congénito Septiembre, 2015 Diego Botero, MD. Universidad de Antioquia • • • • • Desarrollo embriológico de la g. tiroidea Fisiología tiroidea en el recién nacido Signos clínicos del hipotiroidismo congénito Estrategias de diagnóstico Tratamiento Regulación de la funcion tiroidea • La TSH pituitaria es el mayor regulador. • Mecanismo de retroalimentación (-) • T4 inhibe TSH y TRH TRH + TSH + T4 • TSH es el test mas sensitivo en la evaluación de la función tiroidea. Síntesis de Hormonas Tiroideas Pendrin Superficie basal Lumen (superficie apical) • Atrapamiento del Iodo (NIS) • Síntesis de TG • Oxidación & urbanificación del I2 (TPO, THOX) • Acoplamiento: MIT & DIT T4, T3 • Hidrolisis y exocitosis de Tg. Fisiología Tiroidea Fetal • Concentración de Iodo: 10 sem. • Secreción de T4: 12 sem. • Maduración del eje hipotalámico/pituitarico 25-27 sem. • Receptor de la TSH: 25-27 sem. * Bebes prematuros tienen tiroides inmaduras Pico post-natal de TSH, T4 ,T3 Niveles de Hormonas Tiroideas • Postnatal: • TSH en el día 1 y gradualmente para el día 4 • Valores normales de TSH • <25 mIU/L día 1; • <20 mIU/L días 1-4; • T4L normal: 0.4-2.8 ng/dL, 1os 4 días de vida • Al nacimiento los niveles de TSH, T3 y T4 son mas bajos en el prematuro. Esoterix, Ca 2003 Dependencia por Edad de la Hormona Tiroidea ‼ SNC Sistema Esquelético Desarrollo Sexual 1 3 Edad (años) 10 16 El Hipotiroidismo Congénito es Asintomático al Nacimiento • Fundamental hacer un diagnóstico de laboratorio y tratamiento TEMPRANOS • Por este motivo se desarrolló el tamizaje neonatal • CAUSA PREVENIBLE DE RETARDO MENTAL ! Hipotiroidismo Congénito – Incidencia 1:3.500 • Disparidad étnica (Afro-Americanos < Asiáticos) • Factores etiológicos genéticos y ambientales – Permanente vs. transitorio – La mayoría de los casos son detectados tempranamente con los programas de tamizaje • Mejor entendimiento de factores genéticos (NKX-2, FOXE1, PAX8, etc) J Clin Endocrinol Metab.2011;96:2422. Hipotiroidismo Congénito -incidenciaEtiología Prevalencia Disgenesia Tiroidea 1:3.500 Dishormonogenesis Tiroidea 1:40.000 Hipotiroidismo Central 1:100.000 Hipotiroidismo Transitorio 1:40.000 Causas de Hipotiroidismo Congénito (La mayoría son permanentes) Dyshormo nogenesis. Transient Congen. Hypopit. Dysgenesis 10 % 10% 80% Hipotiroidismo Congénito • Etiología – Causas permanentes (~90%) • • • • Disgenesias y agenesias tiroideas Tiroides ectópica Dishormonogenesis Hipotiroidismo central – Causas transitorias (~10%) • Paso transplacentario de ac. maternos vs. receptor TSH • Exposición a compuestos con Iodo • Medicaciones anti-tiroideas en la madre Causas de Hipotiroidismo Congénito Permanente • Disgenesias Tiroideas • (85-90%) • Glándula ausente, pequeña o ectópica • * Usualmente esporádico • Defecto genético raramente presente (2%). • Dishormonogenesis • (10-15%) • Glándula eutópica, bocio • * Usualmente autosómico recesivo • Defecto genético diagnosticable. Hipotiroidismo Central . • Niveles de T4 son bajos, TSH es baja, “normal” o poco elevada para lo esperado en un paciente con hipotiroidismo primario. • Causa principal: hipopituitarismo • Menos común: mutaciones inactivadoras del gen codificador del receptor de la TRH Causas de Hipotiroidismo Congénito Transitorio (10%) – Drogas anti-tiroideas maternas – Deficiencia o exceso de Iodo – Ac. Maternos vs. receptor TSH • Sospecharla si la madre es hipotiroidea y/o si hay un hermano previamente afectado. Brown RS, Bellisario RL, Botero D, J Clin Endocrinol Metab. 1996;81:1147. Signos y Síntomas del Hipotiroidismo Congénito • Ictericia prolongada (73%) • Edema (50%) • Dificultad en la alimentación (40%) • Hipotermia (38%) • Fontanela posterior grande (32%) • Ninguno (90%) Before tx Antes & Aftertratamiento tx Después del Diagnóstico Emergencia Pediátrica • TSH, T4 libre, tiroglobulina – *Indispensable usar valores de referencia apropiados a la edad. • Edad ósea • Escenografía tiroidea con 123I o 99mTc • Ultrasonografía Doppler de color • Otros (opcionales): – Ac. contra el receptor de la TSH (Trab, TBII) – Iodo urinario Hipotiroidismo Congénito • Abordaje Inicial – Programas de tamizaje neonatal (1970s) • El tiempo ideal para la colección del espécimen inicial para todos los neonatos es a las 48-72 horas de edad, o mas pronto si el bebé va a ser dado de alta mas temprano. – Larson, et al. J Peds, 2003. 143:587-91 Programas de Tamizaje Neonatal Tamizaje Tiroideo Neonatal T4 en papel de filtro T4 < 10%il T4 >10 %il TSH Normal <20 mU/L Pediatrics. 2006;117: 2290. Repetir >20 mU/L Confirmar Estudios Imagenológicos • Escenografía con Iodo Radioactivo – Detecta la presencia de tejido tiroideo – Uso limitado si el paciente está recibiendo L-T4. – Uso limitado si hay ac. maternos contra el receptor de la TSH. • Test de descarga del perclorato – Evalúa los defectos de urbanificación Estudios Imagenológicos • Rol de ultrasonido – Es menos sensitivo en detectar tejido ectópico (21%) – Util en localizar una glándula normal y en delinear su arquitectura. – Método no invasivo para determinar la presencia de una glándula normalmente localizada. Cuando se requiere un segundo tamizaje ? • • • • • Neonatos prematuros con edad gestacional <37 semanas. Neonatos de peso bajo para la edad gestacional Neonatos enfermos, admitidos a la UCI Colección del espécimen en las primeras 24 horas Embarazos gemelares. • Colectar la segunda muestra a las 2 semanas de edad o a las 2 semanas del primer tamizaje J Clin Endocrinol Metab, 2014, 99:363 Decisión Terapéutica Según los Niveles de TSH y T4L • TSH capilar neonatal >40 mU/L: tratamiento inmediato luego de tomar una muestra de sangre venosa. • TSH capilar <40 mU/L: tomar muestra se sangre venosa inmediatamente. No comenzar tratamiento a menos que los resultados demoren >24-48 h • TSH sangre venosa >20 mU/L: comenzar tratamiento inmediatamente • T4L sangre venosa↓: comenzar tratamiento inmediatamente • TSH sangre venosa 6 to 20 mU/L luego de las 3 primeras semanas de edad con una T4L normal: tratar o medir hormonas en 2 semanas. J Clin Endocrinol Metab, 2014 (9):363 Tratamiento del Hipotiroidismo Congénito • Confirmar en 24 horas • Comenzar tratamiento inmediatamente: – Neonato de término:10-15 mcg/kg/día – Prematuro: 8 mcg/kg/día • Objetivo: normalizar la T4 in 1-2 semanas y la TSH en 1 mes • Proporcionar material educativo • Seguimiento estricto Conclusiones • El hipotiroidismo congénito es una de las causas mas frecuentes prevenibles de retardo mental. • La determinación de su etiología permite una asesoría genética precisa. • Para un desarrollo cerebral optimo se requiere de un tratamiento temprano y adecuado. • Por ende: El Hipotiroidismo Congénito es una Emergencia Médica! Conclusiones • Rararamente hay errores en los programas de tamizaje, por ello hay que reevaluar el paciente si se sospecha el diagnóstico. • Los valores de referencia de las hormonas tiroideas son diferentes en el neonato. Por ello se deben usar rangos de referencia apropiados a la edad. Conclusiones • Efecto crítico de las hormonas tiroideas – Cerebro : primeros 3 años de vida • Dependiendo de la edad, hipotiroidismo prolongado en la infancia puede producir efectos irreversibles en el SNC y en el crecimiento.