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TIROIDES
CESAR GARCIA CASALLAS
MEDICINA INTERNA
FARMACOLOGIA CLINICA
Metabolismo de Yodo
Indispensable para la biosíntesis de
hormonas tiroideas
Fuente depende exclusivamente de la
ingesta.
Absorción en intestino delgado proximal.
Requerimientos de 200ug/día.
Tanto un déficit como un exceso pueden
producir bocio.
Eliminación renal.
Hormonosintesis tiroidea
Fase inicial es la captación de yodo
Formación de tiroxina (T4) y triyodotironina (T3).
Regulación: TSH – yodo
Transporte: - TBG(thyroxine binding globuline)
- albúmina
T4 libre 0,03 %(5-9 ugr) - T3 libre 0,3(0.08-0.12 ugr).
30% de T4 se transforma en T3 fuera de la glándula
tiroides.(80% de T3 circulante)
T3 es más rápida y más potente que T4 en sus
acciones en los órganos blanco.
la vida 1/2 de T4 es de 6-7 días y de T3 es de30 hrs.
En 1891 George Redmayne Murray (1865-1939) trató con éxito una
paciente con mixedema inyectándole un extracto de tiroides de oveja
HORMONAS TIROIDEAS
Tiroxina (T4)
Triyodotironina (T3)
Las hormonas tiroideas se sintetizan fuera de las células
Las células del tiroides captan yoduro
II-
Las células del tiroides captan yoduro
I-
I-
I-
El yoduro es oxidado por un enzima
I-
I-
I-
I0
Las células sintetizan la proteína tiroglobulina
OH
I-
I-
I-
I0
El yodo se añade a la tiroglobulina
OH
I-
I-
I-
I0
El aminoácido tirosina está en el interior del folículo
formando parte de una proteína
tirosina
OH
OH
Se añade yodo a los residuos de tirosina
I
I
OH
I
I
OH
Los residuos de tirosina se unen dos a dos
I
I
OH
I
I
OH
Los residuos de tirosina se unen dos a dos
I
I
OH
I
I
OH
Los residuos de tirosina se unen dos a dos
I
I
OH
I
I
OH
Los residuos de tirosina se unen dos a dos
I
I
OH
I
I
OH
Los residuos de tirosina se unen dos a dos
I
I
O
I
I
OH
La proteína se rompe liberando la hormona T4
I
I
O
I
T4
I
OH
Las células captan porciones de tiroglobulina
I
I
O
I
I
Las células captan porciones de tiroglobulina
I
I
O
I
I
Las células captan porciones de tiroglobulina
I
I
O
I
I
Las células captan porciones de tiroglobulina
I
I
O
I
I
La tiroglobulina se hidroliza liberando las hormonas
tiroideas
I
I
O
I
I
La tiroglobulina se hidroliza liberando las hormonas
tiroideas
I
I
O
I
I
I
I
I
O
I
T4
OH
La tiroglobulina se hidroliza liberando las hormonas
tiroideas
I
I
O
I
I
I
O
I
OH
T3
Las hormonas tiroideas son liberadas
T3
T3
I
I
I
I
I
O
O
I
I
Las hormonas tiroideas ajustan el
nivel de actividad basal de las
células,
Glucosa
Ácidos grasos
energía
Las hormonas tiroideas se unen a
receptores intracelulares y modifican la
expresión de genes en el núcleo celular
T3, T4
T3, T4
receptor
T3, T4
Efectos de las hormonas tiroideas:
AUMENTO DE:
Actividad de la bomba de sodio-potasio
Producción de calor
Consumo de oxígeno, hidratos de carbono y de
lípidos
Degradación de proteínas
Actividad del sistema nervioso simpático
La síntesis de hormonas tiroideas está controlada por el
hipotálamo a través de la hipófisis
inhibición
TRH
inhibición
TSH
T3, T4
En el plasma, la mayor parte de las hormonas tiroideas
están unidas a proteínas
T4
T3
T4
T
T4 4 T 3
T4
T3
T
T4 3
T3
T4
T3
T4
T3
T3
T3
T3
T4
T4 T3
T3 T4
T4
T4
T4
T3
T3
La unión a proteínas amortigua los cambios en la
concentración plasmática de hormona
T4
T3
T4
T4
T3
T4
T4
T3
T
T4 3
T3
T3
T4
T3
T4
T3
T4
T4
T3
T4
T4 T3
T3
T4
T3
T3
T4
T4
T3
T3
T4
T3 T4
T4
T4
T4
T4
T3
T3
La unión a proteínas amortigua los cambios en la
concentración plasmática de hormona
T
T4T4 4
T3
T4
T3
T
T4 3 T4
T3
T4
T3
T3
T4
T3 T3
T T
T4 3 3
T3
T4
T3
T4
T
T
T3 4 3
T4
T3
T4
TT34T4
T
T34
T4
T4
T
T4 T4 3
La unión a proteínas amortigua los cambios en la
concentración plasmática de hormona
T
T4T4 4
T3
T4
T3
T
T4 3 T4
T
T3 3 T 4
T3
T4
T3 T3
T T
T4 3 3
T3
T4
T3
T4
T
T
T3 4 3
TT34T4
T
T34
T4
T4
T
T4 T4 3
La unión a proteínas amortigua los cambios en la
concentración plasmática de hormona
T
T4T4 4
T T
T4 3 3
T3
T4
T3
T4
T
T3 4
T3
T4
T3
T
T4 3
T4
T
T3 3 T 4
T4
T3 T3
T3
T3
TT34T4
T
T34
T4
T4
T
T4 T4 3
La producción de hormonas tiroideas aumenta en
un clima frío
FRÍO
CALOR
TRH
energía
TSH
T3, T4
El metabolismo de las hormonas tiroideas a una forma
inactiva puede servir para ahorrar energía en una
situación de desnutrición
T4
En el ayuno o desnutrición
T3
(activa)
T3 inversa (rT3)
inactiva
La falta de yodo disminuye la secreción de hormonas
tiroideas
inhibición
TRH
inhibición
TSH
T3, T4
La falta de yodo disminuye la secreción de hormonas
tiroideas
inhibición
TRH
inhibición
TSH
T3, T4
La disminución de hormonas tiroideas induce un
aumento compensador de TRH y TSH
desinhibición
TRH
inhibición
TSH
T3, T4
El aumento de TRH y TSH devuelve la secreción de
hormonas tiroideas a la normalidad
desinhibición
TRH
inhibición
TSH
T3, T4
El aumento de TSH provoca un crecimiento del tiroides
desinhibición
TRH
inhibición
BOCIO
TSH
T3, T4
Si la falta de yodo es acentuada, además se produce
hipotiroidismo
desinhibición
TRH
inhibición
TSH
T3, T4
La falta de hormonas tiroideas en la infancia produce
retraso en el crecimiento y en el desarrollo mental
(cretinismo)
cretinismo
Enanismo hipofisario
(falta de hormona de crecimiento)
Mecanismos de acción de
Hormonas Tiroideas:
Penetración a célula por difusión pasiva o
transporte específico.
En citoplasma T4 pasa a T3, para unirse a
receptores específicos hTR- 1.
Complejo T3-receptor se enlaza a DNA y
aumenta expresión de genes a través de
m-RNA
Tejido blanco
Efecto
Mecanismo
Corazón
Cronotrópico
Aumenta Nº y afinidad de receptores β
Inotrópico
Aumenta respuesta a catecolaminas.
Aumenta la proporción de cadena pesada αde miosina
Tejido
adiposo
Catabólico
Estimula la lipólisis
Músculo
Catabólico
Aumenta desdoblamiento proteíco
Hueso
En el desarrollo
y metabólico
Estimula desarrollo y crecimiento esquelético normal y recambio oseo
SNC
En el desarrollo
Promueve desarrollo normal
Intestino
Metabólico
Aumenta velocidad de absorción de carbohidratos
Lipoproteína
Metabólico
Estimula formación de receptores de LDL
Otro
Calorigénico
Estimula el consumo de O2 por tejidos metabólicamente activos.
Aumenta metabolismo basal.
FISIOPATOLOGÍA:
DISFUNCIONES
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Bocio
Pruebas de disfunción de tiroides
anormal en paciente clínicamente
eutiroideo.
HIPERTIROIDISMO
Exposición de tejidos a cantidades elevadas de
hormonas tiroideas.
Cualquier causa de hipertiroidismo se
acompaña de aumento de H Tiroideas, tiroxina
libre(FT4), aunque un 5-10% es normal y T3 se
encuentra aumentada.
En el hipertiroidismo 1º TSH está disminuida,
no así en los casos 2º y 3º en que está
aumentada.
Clasificación etiológica
Mecanismo patogénico
Sobreproducción de H Tiroídea:
Enf de Graves
Bocio multinodular tóxico
Adenoma folicular
Adenoma hipofisiario
Insensibilidad hipofisiaria
Enfermedad hipotalámica
Tu de células germinales(mola
o coriocarcinoma)
Ca tiroideo folicular
metastasico
Ac estimulante del receptor de TSH
Hiperfunción autónoma
Idem
Hipersecreción de TSH(rara)
Resistencia a H Tiroidea
Exceso de TRH(rara)
Estimulación de HCG
Metástasis funcionales
Destrucción de glándula tiroides
Tiroiditis linfocítica
Tiroiditis granulomatosa
subaguda
Tiroiditis de Hashimoto
Liberación de H almacenada
Idem
Idem
ENFERMEDAD DE GRAVES
Principal causa de hipertiroidismo.
Descrita en 1786.
Incidencia (USA) 0,4% de la población.
Predomina en el sexo femenino
ENFERMEDAD DE GRAVES
Se asocia a bocio difuso del 90% de los
enfermos tienen Ac TSH-R(estimulante) contra
receptores de membrana folicular.
Se asocia a: HLA-B8 y DR3
Asociación a otros trastornos autoinmunitarios
Trastorno endocrino
–
–
–
–
DM
Enf. de Addison
Orquitis u ooforitis autoinmunes.
Hipoparatiroidismo idiopático.
Clínica
Triada diagnostica:
– Hipertiroidismo
– Bocio difuso
– Oftalmopatia
Clínica-Graves
Hipertiroidismo
General:
– Aumento de temperatura y sudoración
– Perdida de peso, aumento de apetito.
Piel y fanereos:
–
–
–
–
Piel sudorosa y aumento de temperatura local.
Hipo pigmentación (autoinmunidad y no TSH)
Mixedema pretibial y dermopatìa infiltrativa.
Pelo fino y quebradizo, uñas de Plummer.
Cardiovascular:
– Aumento de receptores ß determinando mayor sensibilidad
a las catecolaminas, aunque estas están normales.
– Aumento de frec. Cardiaca, contractilidad miocárdica y
baja resistencia periférica: puede llevar a TPSV y FA e ICC
de alto gasto cardiaco.
Clínica-Graves
Hipertiroidismo
Sistema digestivo:
– Aumento del tránsito intestinal.
Sistema osteotendineomuscular:
– Hiperrreflexia osteotendinea con fase de relajación rápida.
– Debilidad y atrofia muscular:miopatía hipertiroidea.
– Aumenta reabsorción ósea con posibilidad de osteopenia,
con hipercalcemia e hipercalciuria.
Trastornos hematopoyeticos:
– Anemia perniciosa.
Sistema nervioso:
– Nerviosismo, irritabilidad, inquietud, manía y psicosis.
Clínica-Graves
Hipertiroidismo
Sistema endocrino:
– Hiperglicemia posprandial precoz y de corta duración y
aumento de requerimientos de insulina en DM.
– Trastornos menstruales inconstantes: oligomenorrea y
disminución de la fertilidad. En el varón, impotencia y baja
en la fertilidad por alteración de metabolismo de hormonas
esteroidales.
Metabolismo:
– Colesterol total bajo asociado a aumento de receptores
hepáticos.
– Aumento en la degradación de las proteínas con balance
nitrogenado negativo.
Clínica-Graves
Bocio
Aumento uniforme de la glándula tiroides.
Palpación: superficie lisa, blanda y firme.
Nunca produce compresión.
Aumento de la vascularizacion.
Clínica-Graves
oftalmopatia
Oftalmopatia no infiltrativa
– Oftalmopatia palpebrorretractil – benigna y
proporcional a hipertiroidismo.
Oftalmopatia infiltrativa
– No vinculado al grado de hipertiroidismo.
– Patogenia autoinmune.
– Infiltración del tejido retroorbitario
– Afectación de modo desigual a ojos.
Crisis tirotòxica
Complicación de extraordinaria gravedad.
Complicación propia del Graves.
Comienzo brusco, con taquicardia o
fibrilación auricular, diarrea profusa más
deshidratación, ansiedad, agitación
psicomotora, coma y muerte.
Mortalidad 20%
Diagnostico-Graves
Clínica
Laboratorio: T4 libre y TSH.
Hipotiroidismo
Niveles bajos de T3 y T4 séricas, T4 libre
siempre está bajo.
TSH está elevado(>20mU/L) y con secreción
nocturna intacta , salvo en caso de enfermedad
hipofisiaria o hipotalámica, en que está
disminuida y con la secreción nocturna normal
ausente.
TSH entre 5-20 revelan hipotiroidismo
incipiente, usualmente con T3 yT4 normal.
Hipotiroidismo
CAUSAS:
Etiología
Congénito
Adquirido
Tiroiditis de Hashimoto
Deficit de yodo
Tiroiditis linfocítica
Ablación tiroidea por
cirugía, radioterapia con
I 131, por radioterapia
por cáncer.
Patogenia
Aplasia o hipooplasia de tiroides.
Defectos de biosítesis o acción de hormonas.
Destrucción autoinmune
Baja en sintesis y liberación
Idem
Idem
Hipotiroidismo
CAUSAS:
Etiología
Patogenia
Adquirido
Fármacos
- Yodo inorgánico
- Yodo orgánico(amiodarona)
- Tioamidas(PTU,Metimazol)
- Litio
- Tiocianato
- Perclorato de potasio
Hipopituitarismo
Enf hipotalamica
Disminución de síntesis y liberación de hormonas.
Secreción deficiente de TSH
Secreción deficiente de TRH
Hipotiroidismo
El hipotiroidismo idiopatico es la forma mas
común de esta patología en el adulto y
representa la etapa final de una tiroiditis
autoinmune. Proceso similar a la tiroiditis
crónica de Hashimoto en su etapa final.
Enfermedad altamente subdiagnosticada.
Clínica hipotiroidismo
General:
Hipotermia e intolerancia al frío.
Tendencia a subir de peso.
Piel y fanereos:
Piel seca y fría, turgente sin fovea, en forma difusa. Puede presentar
tono amarillento por depósito de caroteno que depende de H
tiroideas para su transformación a vitamina A.
Pelo quebradizo, sin brillo, es característico la caída desde cuero
cabelludo y cola de cejas.
Sistema cardiovascular:
Miocardiopatía relacionada al depósito de mucopolisacárido con
reducción global de función ventricular izquierda. Disminución de
voltaje al ECG.
Vasoconstricción periférica.
Clínica hipotiroidismo
Aparato respiratorio:
Tendencia a la apnea del sueño.
Baja respuesta a la hipercapnea e hipoxia.Debilidad de
musculatura diafragmática que puede llevar a
hipoventilación alveolar: Ins. Respiratoria Global Crónica.
Aparato digestivo:
Estreñimiento es común. Aclorhidria existe si se asocia a
anemia perniciosa.
Macroglosia, hinchazón y palidez de las encías.
Riñón:
Se reduce el flujo plasmático renal sin alteración de la
creatinina.
Hiponatremia dilucional.
Clínica hipotiroidismo
Sangre:
Anemia normo-normo.
Puede haber megaloblastocis por baja de absorción de
B12.
Sistema nervioso y muscular:
Bradipsiquis, baja en audición, ataxia, hasta demencia
reversible; neuropatías por compresión. En lactantes
lleva a retardo mental(cretinismo) por trastorno de
mielinización.
ROT torpes con fase de relajación prolongada.
Debilidad muscular, calambres y rigidez.
Depresión mayor.
Clínica hipotiroidismo
Endocrino:
Crecimiento enlentecido con retardo del cierre de los
cartílagos de crecimiento, más depresión de nivel de H
de crecimiento que depende de H tiroideas.
Puede haber ciclos anovulatorios, menstruación escasa o
amenorrea 2ª, eventualmente más galactorrea con
hiperprolactinemia por aumento de TRH. En hombres,
ginecomastia e infertilidad.
Metabolismo:
Colesterol y triglicéridos aumentados por menor actividad
de lipoproteinlipasa y menor cantidad de receptores de
LDL en hígado.
Coma mixedematoso
Grave complicación de aparición infrecuente y
que representa una emergencia medica.
Alteración de conciencia, bradicardia,
hipoventilación alveolar,piel y facies típica.
Baja de temperatura (32).
Aumento de la secreción de ADH(hiponatremia)
Puede representar el ultimo estadio de un
mixedema de largo tiempo.
Diagnostico - hipotiroidismo
Subdiagnosticada.
TSH – invariablemente elevada.
Hipotiroidismo secundario y terciario
infrecuentes – T4 libre.
Bocio
Aumento de la glándula tiroidea.
La principal causa es un déficit en la formación
y secreción de hormonas tiroideas.
Aumento de la TSH la cual produce una
hipertrofia e hiperplasia de la glándula tiroides.
Aguda – involucion de la glandula a su forma
normal
Crónica – manteciòn del bocio.
Cuadros agudos a repetición – bocio
multinodular.
Bocio
Causa
Patogenia
Asociado a Eu o Hipotiroidismo
Deficiencia de yodo
Exceso de yodo
Bociógeno en dieta: col, yuca, nabo
Fármacos bociógenos:
Tioamidasa:PTU,metimazol
Tiocianato:nitroprusiato
Derivado anilinico:sulfonilurea,
Sulfonamidas,fenilbutazona.
Litio
Falla de biosíntesis de H
Bloquea secreción de H
Falla biosíntesis de H
Idem
Bloquea secreción de H
Bocio
Causa
Asociado a Eu o Hipotiroidismo
Patogenia
Congénitas
Transporte defectuoso de yoduro
Organificación defectuosa
Síntesis de tiroglobulina anormal
Interrelación anormal de yodotirosina
Deterioro de proteolisis de tiroglobulina
Deyodación defectuosa de yodotirosina
Varios defectos de biosíntesis
Resistencia de hipofisis o periférica a H
tiroideas
Anormalidad del receptor o posreceptor
Bocio
Bocio con hipertiroidismo
Patogenia
Enfermedad de Graves
Bocio multinodular tóxico
(enf de Plummer)
Tumor de células germinales
Adenoma hipofisiario
Tiroiditis
Ac estimulador de TSH-R
Hiperfunción autónoma
Estimulación de tiroides por hCG
Sobreproducción de TSH
Crecimiento debido a infiltración y edema
Pruebas de laboratorio
Medición de hormonas totales:
– T4 Total: (5 – 9 ugs/dl)
– T3 Total: (0.08 – 0.12 ugs/dl)
– Las determinaciones de hormonas libres solo dan
una extrapolación de la real función de la glándula
tiroides.
– Las hormonas totales disminuyen en el
hipotiroidismo y aumentan en hipertiroidismo pero
si hay patología de TBG o síndrome de resistencia
a la acción de hormonas tiroideas esta situación no
es confiable
Pruebas de laboratorio
Hormona libre:
– Los niveles de T4 libre dan un fiel reflejo del
estado funcional de la glándula tiroides.
– T4 libre esta disminuida en hipotiroidismo y
elevada en el hipertiroidismo.
Hormona libre:
– La T3 libre aumente en el hipertiroidismo y solo
se encuentra disminuida en etapas avanzadas
de el hipotiroidismo.
Pruebas de laboratorio
TBG:
– Una modificación en la concentración de la
TBG puede alterar los niveles de T4t y en
menor medida los de T3t y conducir a errores.
Alteraciones de TBG
Fármacos: Estrógeno, clofibrato, embarazo, hepatitis aguda y
crónica, Porfiria intermitente, tumor productor de estrógeno.
TBG
T3,T4,RT3 total
en plasma
T3,T4,TR3 libre
en plasma
TSH en plasma
ESTADO
CLINICO
ALTA
ALTA
NORMAL
NORMAL
EUTIROIDEO
Alteraciones de TBG
Farmacos: (glucocorticoides, andrógenos), Acromegalia, Sd.nefrótico
Hipoproteinemia, Cirrosis, Tu productores de testosterona.
TBG
T3,T4,RT3 total
en plasma
T3,T4,TR3 libre TSH en plasma
en plasma
ESTADO
CLINICO
BAJA
BAJA
NORMAL
EUTIROIDEO
NORMAL
Función hipotálamo-hipofisiaria
TSH
TSH:
– Producida por la adenohipofisis.
– Concentraciones básales : 0,2-5 mU/dl
– Principal examen para pesquisar hipotiroidismo
primario (aumento de TSH).
– La disminución de T4 y TSH sugieren un
hipotiroidismo de origen hipotalàmico o hipofisiario.
– La existencia de hormonas tiroideas y TSH
aumentadas sugiere la producción autónoma de
TSH por la Adenohipofisis (adenoma)
Función hipotálamo-hipofisiaria
TSH
Prueba de estimulacion con TRH:
– Mide las variaciones de TSH después de la
administración de TRH.
– Respuesta disminuida en forma fisiológica en
los mayores de 65.
– En los casos de hipotiroidismo hipotalamico
existe una respuesta enlentecida de la
secreción de TSH y en la disfunción
adenohipofisiaria respuesta nula.