Download Se incluye su kit de solicitud individual

UniCare Life & Health Insurance Company
Solicitud de inscripción individual para Texas
Se incluye su kit de solicitud individual
Gracias por presentar una solicitud para
inscribirse en UniCare.
Si usted va a elegir un plan PPO UniCare Consumer Choice,
puede escoger esta opción de beneficios de plan de seguro
de salud Consumer Choice la cual no proporciona, total o
parcialmente, beneficios de salud obligatorios por parte del
estado, que normalmente se requieren en pólizas de seguro
para accidentes o enfermedades en Texas. Este plan de
beneficios de salud estándar puede ofrecerle una póliza de
seguro de salud más rentable, aunque puede proporcionarle
menos beneficios de salud que los que normalmente se
incluyen como beneficios de salud requeridos por el estado,
en las pólizas, en Texas.
Si usted elije este plan de beneficios de salud estándar,
consulte a su agente de seguros, si es aplicable, para
averiguar qué beneficios de salud requeridos por el estado
se excluyen de esta póliza. Las regulaciones del estado de
Texas requieren que usted llene y presente un aviso de
divulgación Consumer Choice, al presentar su solicitud, y
cada año, subsecuentemente.
Tenga en cuenta que:
• Los consumidores de tabaco y los candidatos que
tienen ciertas afecciones médicas pagan una prima
adicional. En el caso de las solicitudes familiares, si
cualquiera de los miembros de una familia que desea recibir
cobertura de seguro fuma o consume tabaco, o tiene una
afección médica determinada (“persona(s) calificada(s)”),
se aplicará una prima adicional a la(s) persona(s)
calificada(s) y a toda la familia. Para evitar que se aplique la
prima adicional a los otros miembros de la familia, usted
tendrá la opción de pedir que la(s) persona(s) calificada(s)
se incluya(n) en otra póliza, para que se le(s) presente(n)
facturas por separado. Vea información detalla bajo “Opción
de solicitud familiar dividida”, en la Sección K.
• No hay cobertura disponible si:
— Cualquier miembro de la familia está embarazada
(ya sea que se liste o no en la solicitud), o si está
adoptando un hijo;
— Cualquier persona listada en la solicitud no ha vivido en
los Estados Unidos durante los últimos tres meses
consecutivos; o
— Cualquier persona listada en la solicitud es elegible para
Medicare.
• L
a cobertura no se garantiza hasta que UniCare la
apruebe por escrito. No cancele su cobertura de
seguro actual hasta que se le informe que ha sido
aprobado por UniCare y su cobertura UniCare haya
entrado en vigor.
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Instrucciones
No llene esta solicitud hasta que haya leído el folleto actual
del producto.
Siga las instrucciones que se proporcionan abajo para
asegurarse de que su solicitud se procese correctamente.
• Para su protección, usted, el solicitante, debe llenar esta
solicitud. Usted es exclusivamente responsable de que sea
precisa y de que esté completa.
• Toda la información debe declararse con exactitud.
• Todas las preguntas deben responderse completamente o
la solicitud se le puede devolver, lo cual retrasará el
procesamiento.
• Para proporcionar información o explicaciones adicionales,
adjunte hojas suplementarias, si es necesario. Todas las
hojas adicionales deben firmarse y tener la fecha.
• Escriba con claridad, utilizando tinta azul o negra (por favor,
no utilice líquido corrector) a menos que llene la solicitud
por Internet, en cuyo caso, aceptamos solicitudes llenadas
por medio de un teclado.
• Esta solicitud debe ser recibida por UniCare Medical
Underwriting dentro de un plazo de treinta (30) días, a
partir de la fecha de firma.
• Los panes de Salud y Dentales de UniCare están
disponibles únicamente en áreas en las que existe la red
UniCare. Por favor, consulte los Directorios de proveedores
para obtener información más detallada.
• Aún si esta solicitud se aprueba, las consecuencias de
cualquier falsificación u omisión pueden ser el rechazo de
futuras reclamaciones y la anulación del plan.
• Su cobertura de seguro entrará en vigor únicamente si esta
solicitud se aprueba tal como se presente, si la prima
apropiada se adjunta y si se cumplen otras condiciones
específicas. (Vea información detallada bajo la Sección
K – Términos, condiciones y autorizaciones
importantes).
• Regrese esta solicitud y su elección de método de pago a
su agente, preséntela por Internet o envíela por correo
postal a la dirección que se indica en la sección Dirección
postal.
• Por favor, incluya el pago de su cuota de solicitud, no
reembolsable, de $25. Solamente se requiere una cuota
de solicitud para las familias que envíen más de una
solicitud al mismo tiempo, en el mismo sobre. La cuota de
la solicitud se exonera para las solicitudes presentadas a
través de un proceso de Internet, apoyado por UniCare.
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Instrucciones (continuación)
• S
i usted efectúa algún cambio al llenar este
formulario, o si tacha algo que ha escrito, asegúrese
de escribir sus iniciales junto a esos cambios.
• Si se requiere cualquier corrección, o si el formulario está
incompleto, puede ser necesario devolverle la solicitud, o
quizá intentemos ponernos en contacto con usted para
obtener la información necesaria. En ese caso,
registraremos su información en un formulario que
adjuntaremos a la solicitud.
• Usted puede pedir una fecha en la que desee que su
membresía entre en vigor, la cual puede ser cualquier
día del mes después de la fecha en que recibamos su
solicitud. Su solicitud debe ser recibida por UniCare antes
de la fecha en la que desee que su membresía entre en
vigor, para que esa fecha quede confirmada.
Información sobre el cobro
Dirección postal
• Solicitante: Por favor, devuelva esta solicitud a su agente
(si es aplicable).
• Agente: Por favor, envíe esta solicitud a la siguiente
dirección:
UniCare Life & Health Insurance Company
Attn: Individual Medical Underwriting Department
P.O. Box 5030
Bolingbrook, IL 60440-5030
O, si se utiliza un servicio de entrega en 24 horas:
UniCare Life & Health Insurance Company
Attn: Individual Medical Underwriting Department
233 S. Wacker Drive, Suite 3900
Chicago, IL 60606-6309
• También se puede presentar por Internet, visitando
www.unicare.com
Lea detenidamente las instrucciones que se incluyen con
cada método de cobro y asegúrese de que su pago se
presente junto con la solicitud.
• Giro bancario automático (únicamente con
autorización para giros bancarios mensuales): Envíe un
cheque o pague su primera prima mensual por medio de
un giro bancario. Debe llenar la sección, Autorización para
giros bancarios mensuales, de este formulario.
• Cobro trimestral: Envíe el pago correspondiente a las
primas de tres meses (trimestralmente).
Causas más comunes del retraso de una
suscripción
• Información que falta, que es incorrecta o que está
incompleta, por ejemplo:
— Peso y estatura
— Número de Social Security de cónyuge
— Número de Social Security de dependiente
— Fecha de nacimiento
— Dirección física, número telefónico y número de fax
• Información incompleta o ilegible, por ejemplo, cuando la
dirección postal no incluye la ciudad, el estado o el código
postal ZIP.
• NO TODAS las preguntas de las Secciones I y J se han
respondido. Si una pregunta no se aplica a usted, la
respuesta debe ser “No”. No deje ninguna pregunta en
blanco.
• El formulario no ha sido firmado, o la fecha no ha sido
escrita, por el solicitante, su cónyuge o todos los
dependientes mayores de 18 años (si es aplicable).
• La sección de la solicitud correspondiente al agente no se
ha llenado o firmado, o la fecha indicada en esta sección
no es la misma fecha en la que el solicitante ha firmado o
no es posterior a ésta (si es aplicable).
• Se requiere documentación o información adicional.
• No se ha incluido el pago de la cuota de solicitud, no
reembolsable, de $25.
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Por favor, utilice tinta azul o negra solamente.
Sección A – Información sobre la cobertura
Tipo de solicitud:
ueva cobertura
N
Cambio de cobertura de póliza individual UniCare
No. de póliza ijo(s) solamente (incluya a su hijo menor como solicitante principal)
H
Agregue dependiente(s) a la cobertura actual
No. de póliza Fecha solicitada para que la membresía entre en vigor:
Si su solicitud es aprobada, su cobertura puede comenzar cualquier día del mes, después de la fecha en la que recibamos
su solicitud.
Por favor elija la fecha en la que desea que comience su cobertura: MM/DD/AA
¿Han vivido todos los solicitantes en los Estados Unidos durante los últimos 3 meses consecutivos?
Si la respuesta es No, indique el (los) nombre(s) y explique:
Sí
No
Sección B – Información del solicitante
Apellido
Nombre
Inicial del segundo nombre
Número de Social Security*
Domicilio (se requiere su dirección de residencia; no se acepta P.O. Box)
Ciudad
Estado civil
Soltero/a
Estado
Casado/a
Número telefónico
durante el día
(
)
Código postal (ZIP)
Estatura (pies/pulg.)
/
Peso (libras)
Sexo
M
Edad
Número telefónico
durante la noche
(
)
¿Desea que se le envíe un aviso por correo electrónico, de ser posible?
Sí
No E-mail*:
F
Fecha de nacimiento (MM/DD/AA)
/
/
Dirección postal (si es diferente de la que se indica arriba) (P.O. Box o No. de buzón personal)
A cargo de (si es aplicable)
Ciudad
Estado
Preferencia de idioma (opcional)
Seleccione una opción:
Inglés
Español
Código postal (ZIP)
Coreano
Chino
Asegurar a todos los solicitantes elegibles
Código de plan de salud FamilyFlex® (vea la Sección E)
|
|
Polaco
No. de fax
(
)
Otro (Especifique):
o asegurar a nadie, a menos que todos se
N
acepten para recibir cobertura
|
* Esta información es para uso interno únicamente y no se divulgará.
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Sección C – Información del cónyuge que desea que se cubra (Deben llenarse todos los campos).
Apellido
Nombre
Inicial del segundo nombre
Número de Social Security* Estatura (pies/pulg.) Peso (libras) Sexo
/
M
F
Código de plan de salud FamilyFlex® (vea la Sección E)
|
|
Edad
|
Relación
Cónyuge
Fecha de nacimiento (MM/DD/AA)
/
/
Sección D – Información de los hijos dependientes que desea que se cubran
(Deben llenarse todos los campos. Adjunte una hoja, si es necesario).
Debe llenarse información de dependientes para cada uno de los hijos dependientes que desea que se incluyan en esta
cobertura. (Haga una lista de todos los dependientes, comenzando con el menor).
Nombre, inicial del
Número de
segundo nombre (apellido, Social
si es diferente al suyo)
Security*
Fecha de
Código de plan de
nacimiento
Estatura
Peso
salud FamilyFlex®
Edad (MM/DD/AA) (pies/pulg.) (libras) (vea la Sección E)
Sexo
M
F
/
/
/
|
|
|
M
F
/
/
/
|
|
|
M
F
/
/
/
|
|
|
M
F
/
/
/
|
|
|
M
F
/
/
/
|
|
|
* Esta información es para uso interno únicamente y no se divulgará.
Sección E – Selección de cobertura médica
Puede elegir un plan de salud diferente para cada miembro de la familia, utilizando la opción FamilyFlex®. Para hacerlo,
consulte los códigos de plan de salud de cuatro dígitos, que aparecen en paréntesis abajo, e indique sus selecciones de
cobertura de cuidado de la salud en la Sección B para el solicitante, en la Sección C para el cónyuge y en la Sección D
para los hijos dependientes.
Opción de cobertura individual UniCare
niCare SolauraSM
U
HSA Plan 1a** (Z177)
niCare SolauraSM
U
HSA Plan 2a** (Z178)
Enhanced FIT 1000 (Z118)
Enhanced FIT 1500 (Z119)
Enhanced FIT 2500 (Z120)
niCare SolauraSM
U
HIA Plus 1 (Z181)
Enhanced FIT 3500 (Z121)
niCare SolauraSM
U
HIA Plus 2 (Z182)
Saver 2000 (Z169)
niCare Solaura
U
HIA Plus 3 (Z183)
SM
Enhanced FIT 5000 (Z122)
SA-Compatible VariableH
Deductible Plan** (Z188)
onsumer Choice $5000
C
(Z187)
SA-Compatible
H
$2600/$5200) Plan 2**
(Z189)
onsumer Choice $2000
C
(Z186)
SA-Compatible Variable
H
Contribution Plan** (Z191)
onsumer Choice $1000
C
(Z185)
SA-Compatible
H
5000/$10 000) Plan 3**
(Z190)
niCare SolauraSM
U
HIA 1 (Z179)
niCare SolauraSM
U
HIA 2 (Z180)
** Para los planes UniCare HSA, seleccione lo siguiente:
Sí, deseo establecer una cuenta de ahorro de salud con el socio bancario de UniCare. Favor de enviar mi información al
socio bancario de UniCare. Entiendo que esto incluye mi nombre, dirección y número de Social Security (requerido).
No deseo establecer una cuenta de ahorro de salud con el socio bancario de UniCare. Favor de no enviar mi información
al socio bancario de UniCare.
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Sección F – Selección de cobertura dental
D
ental (H031)
Solicitante solamente
Solicitante, cónyuge y todos los hijos dependientes listados
Cónyuge solamente
Solicitante y cónyuge solamente
Hijo(s) solamente
Solicitante y todos los hijos dependientes listados, solamente
Cónyuge y los hijos listados, solamente
Sí, aún si se niega cobertura médica para mí o para cualquiera de los miembros de mi familia listados, inscriban a todos los
miembros de mi familia seleccionados arriba para que reciban cobertura dental, si son elegibles.
Sección G – Selección de seguro de vida a plazo fijo
Plazo fijo
í, además de mi cobertura médica, deseo solicitar cobertura de seguro de vida a plazo fijo (a un costo adicional por
S
individuo).
¿Tiene usted, el solicitante, alguna póliza de seguro de vida existente o un contrato de anualidad? (Seleccione una opción)
Sí
No
Si respondió “Sí” a la pregunta anterior, infórmele al agente, si es aplicable, quien le proporcionará un “Aviso
importante: Sustitución de seguros de vida o anualidades”, que usted deberá leer y llenar.
Al solicitar esta póliza de vida propuesta, ¿tiene intenciones de sustituir, cancelar o cambiar cualquier póliza de seguro de
vida o contrato de anualidad existente? (Seleccione una opción)
Sí
No
Proporcione la siguiente información.
Los solicitantes deben cumplir con las pautas de suscripción de UniCare para recibir cobertura de seguro de vida a plazo
fijo. Los solicitantes menores de un año no son elegibles para recibir cobertura de seguro de vida. Todas las pólizas de
seguro de vida a plazo fijo concluyen a los 65 años de edad.
Solicitantes
Solicitante
Cónyuge
Hijo(s)
Cantidad de cobertura
(seleccione una)*
Beneficiario**
$15,000
$25,000
$50,000
Principal:
$15,000
$25,000
$50,000
Principal:
$15,000
$25,000
$50,000
Principal:
Relación
Dirección del beneficiario
Ciudad/Estado/Código postal (ZIP)
Contingente:
Contingente:
Contingente:
* Las cantidades superiores a $25 000 no están disponibles para los solicitantes menores de 19 años. Si éstas son
seleccionadas por un solicitante aprobado menor de 19 años, la selección cambiará automáticamente a $25 000.
** Si no se indica un beneficiario y se emite una póliza, los beneficios por muerte se pagarán según las estipulaciones del
beneficiario de la póliza.
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Sección H – Opciones de cobro
La solicitud debe ir acompañada del pago de la prima y el pago de la cuota de solicitud, no reembolsable, de $25.
Elija el método de pago inicial en la sección 1 y el método de pago permanente en la sección 2. La cuota de la
solicitud se exonera para las solicitudes presentadas a través de un proceso de Internet, apoyado por UniCare. Solamente
se requiere una cuota de solicitud para las familias que envíen más de una solicitud al mismo tiempo.
1. Prima inicial
La cantidad de la prima puede cambiar durante el proceso de suscripción si se lo coloca en un nivel de tasa más alto, lo cual
causará que las cantidades que pague por sus primas, inicial y permanentes, correspondan a la tasa de primas más alta.
Cantidad total incluida/cobrada $ Cheque adjunto (Si paga con un cheque, asegúrese de hacer el cheque pagadero a UniCare. Esta opción no está
disponible si presenta su solicitud por Internet*).
Cheque electrónico (primer pago solamente; llene la Sección 1A)
Giro bancario (llene la Sección 2B)
Tarjeta de crédito (llene la Sección 2C)
A. Cheque electrónico: En lugar de que envíe un cheque físico, podemos presentar la información de su cheque
electrónicamente. Tendrá que llenar la siguiente información. Necesitamos la cantidad exacta y el número del cheque que
esté utilizando. Por favor anule este cheque para evitar que se utilice en el futuro. No se aceptan cheques comerciales.
Seleccione una opción:
1 mes y cuota de solicitud de $25
3 meses y cuota de solicitud de $25
Nombre de la cuenta de cheques
(LETRA DE IMPRENTA)
Código del banco de
nueve dígitos
No. de cuenta de
cheques
Monto total:
$
No. de
cheque
2. Método
A
. A domicilio: Si usted elige el método de cobro con facturas impresas presentadas trimestralmente, se aplicará una
cuota administrativa de $5 a cada factura impresa que se le envíe. Las facturas trimestrales se le enviarán a su dirección
postal, a menos que se proporcione una dirección de cobro diferente abajo.
Nombre
Dirección (calle y P.O. Box, si se aplica) Ciudad
Estado
Código postal (ZIP)
B
. Giro bancario automático (las primas se retiran automáticamente cada mes): Al proporcionar la información de su
cheque, usted nos autoriza a que realicemos deducciones electrónicamente de su cuenta bancaria. Si usted no ha enviado
su pago inicial, se deducirá la prima de un mes de su cuenta bancaria, un día después de la aprobación. Esto incluirá todos
los productos seleccionados, incluyendo cobertura dental o de vida, y la cuota de solicitud, no reembolsable, de $25. Las
cantidades de las primas posteriores se deducirán de su cuenta de cheques, el día que usted solicite abajo.
Deduzcan dinero de mi/nuestra cuenta por (seleccione una opción):
Mi primer pago y pagos posteriores
Mis pagos posteriores, solamente (el primer pago se realiza con otro método)
Autorizo a UniCare a que comience a hacer deducciones correspondientes a mis primas, de la cuenta de cheques
que se indica, y a la institución financiera designada para realizar deducciones de la misma cuenta. Entiendo que
esta autorización estará vigente hasta que yo le informe por escrito a UniCare que ya no deseo dicho servicio,
proporcionándoles suficiente tiempo para que respondan a mi aviso. Entiendo que UniCare y mi institución
financiera tienen derecho a suspender los retiros de mi cuenta, si desean hacerlo.
Nombre del titular de la cuenta (escribir con letra de imprenta)
Firma del titular de la cuenta (si no es el solicitante)
X
X
Día de deducción solicitado: 1 8 15 22 de cada mes
Si no se solicita un día, sus primas se deducirán el primer día de cada mes.
Si selecciona un día para los giros que no sea el primero, las primas se
deducirán con un mes de anticipación (antes de la fecha límite).
Proporcione el código del banco de
Código del banco
No. de cuenta del banco
de nueve dígitos
nueve dígitos y de su cuenta aquí.
J. L. Webb
123 Main Street
Anytown, USA 12345
PAY TO THE
ORDER OF
MEMO
1175
DATE
SAMPLE
$
DOLLARS
| :123456789 | :1234567890123 || 1175
* Al enviar su cheque en papel, usted autoriza a UniCare a que convierta su cheque en una transferencia de fondos electrónica,
única. Si es aprobado para recibir cobertura, se deducirá de su cuenta bancaria la cantidad indicada en el cheque. So no
califica para recibir cobertura, su cheque no será presentado para que se efectúe una transferencia de fondos. Tenga en
cuenta que su cheque no se le devolverá. Esta opción no está disponible para las solicitudes presentadas por Internet. Los
cheques comerciales no son elegibles para ser procesados electrónicamente.
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Sección H – Opciones de cobro (continuación)
C
. Si prefiere pagar con tarjeta de crédito: Se puede utilizar una tarjeta de crédito solamente para cubrir el pago de la
prima inicial.
Seleccione una opción:
1 mes y $25 de cargo por solicitud
3 meses y $25 de cargo por solicitud
Cargar a mi tarjeta de crédito (seleccionar):
1er pago
Si el solicitante utiliza la tarjeta de crédito de otro titular: Al firmar este formulario, el solicitante declara y garantiza que
él/ella cuenta con la autorización del titular de la tarjeta de crédito para utilizar esta tarjeta de crédito y, si no es así, él/ella será
completamente responsable de este pago y de cualquier cargo que se acumule en la cuenta de dicha tarjeta de crédito.
Información de la tarjeta de crédito:
Nombre del titular (tal como aparece en la tarjeta de crédito): Dirección del titular:
Tipo de tarjeta de crédito:
VISA
MasterCard
Número de la tarjeta de crédito: Fecha de expiración (MM/AA):
Autorización: Autorizo a UniCare para que se realicen cargos a la tarjeta de crédito indicada Pagos de primas.
Firma del solicitante:
X
D
. Nuevo descuento en nómina: Cobro por medio de una entidad tercera (esta opción debe haber sido preaprobada y
requiere que se llenen formularios de descuento en nómina por separado y que se envíen junto con esta solicitud).
E
. Cambio a descuento en nómina existente
Número de acuerdo de descuento en nómina: Sección I – Otra cobertura de salud
¿Es usted o cualquier persona que esté solicitando cobertura elegible para Medicare actualmente?
Sí
No
Si la respuesta es Sí, proporcione el (los) nombre(s). Favor de identificar a todas las personas elegibles. Nota: Todo
solicitante que sea elegible para Medicare Parte A o Parte B no es elegible para recibir esta cobertura.
¿Han tenido, usted o sus dependientes elegibles, cobertura acreditable en los últimos 63 días?
Sí
No
Por favor, proporcione la siguiente información sobre cualquier cobertura de seguro de salud que haya estado en
vigor durante los últimos 18 meses. Adjunte una hoja, si es necesario.
Nombres de las personas cubiertas. Si toda la familia ha estado cubierta,
escriba TODOS en el siguiente espacio.
Número(s) de póliza/identificación (opcional)
Tipo de cobertura
Colectiva
Individual
Fecha de cancelación de cobertura
Fecha de vigencia de cobertura
¿Cancelará alguna cobertura existente si se aprueba la cobertura de UniCare?
Sí
No
¿Ha asegurado UniCare a cualquiera de los individuos listado en esta solicitud, durante los últimos 5 años?
Sí
No
Si la respuesta es Sí, proporcione la siguiente información.
Nombre(s) del (los) asegurado(s)
Nombre del plan
TXIAPL0208
Ciudad
Estado
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Fecha de cancelación
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Sección I – Otra cobertura de salud (continuación)
Por favor, indique si alguno de los individuos identificados en esta solicitud ha sido rechazado o aplazado; o si se le ha
aplicado una exoneración; o si se le ha cobrado una prima adicional por cobertura de seguro de vida, incapacidad o salud;
o si dichos seguros se han anulado:
Sí
No
Si la respuesta es Sí, proporcione la siguiente información.
1. Nombre del solicitante
Explicación
2. Nombre del solicitante
Explicación
3. Nombre del solicitante
Explicación
¿Ha presentado una reclamación de compensación por incapacidad o Indemnización laboral, cualquiera de los individuos
identificados en esta solicitud, durante los últimos
18 meses?
Sí
No
Si la respuesta es Sí, proporcione la siguiente información.
Nombre del solicitante
Fecha en la que entra en vigor la
reclamación
Fecha de conclusión de la
reclamación
Sección J – Historial de salud (IMPORTANTE: Esta sección consta de dos pasos)
PASO 1:
• Las preguntas del historial de salud deben responderse para cada solicitante o la solicitud puede regresarse o
rechazarse. Cada solicitante mayor de 18 años debe responder personalmente las preguntas sobre su historial.
• Proporcione detalles completos en el Paso 2, para todas las preguntas cuya respuesta sea “Sí”.
AVISO PARA TODOS LOS SOLICITANTES LISTADOS EN ESTA SOLICITUD: Debe proporcionar respuestas verdaderas
y completas a las siguientes preguntas, lo mejor que pueda. Nos basaremos en la información que usted proporcione
para determinar si usted, y cualquier dependiente elegible, serán elegibles para recibir cobertura. Si no está seguro de su
condición médica actual, o de la condición médica actual de sus dependientes elegibles, le recomendamos con insistencia
que le pida al (los) médico(s) correspondiente(s), o a otros proveedores de cuidado de la salud, que le aclaren la condición
específica. Tenemos derecho a revisar todos los expedientes médicos para verificar la precisión de la información, durante los
primeros 24 meses de cobertura. Sin embargo, no asuma que revisaremos todos los expedientes médicos correspondientes
antes de aprobar su solicitud. Si proporcionamos cobertura y posteriormente descubrimos que usted falsificó u omitió
intencionalmente información que conocía, al responder a una pregunta, podremos anular su cobertura, aún si ésta se le
ha proporcionado. Eso significa que usted puede perder sus beneficios de salud, incluyendo la cobertura de tratamientos
que ya haya recibido. La anulación puede ocurrir aún si revisamos los expedientes médicos o si pedimos que se confirme
médicamente la información sobre su salud o la de cualquiera de sus dependientes, como parte del procesamiento de su
solicitud. Usted debe divulgar completamente su historial de salud, así como responder a todas las preguntas relacionadas,
aún si actualmente tiene cobertura de seguro de salud, o si ha recibido cobertura por parte de UniCare, anteriormente.
Preguntas sobre el historial médico – SE DEBE RESPONDER A TODAS LAS PREGUNTAS O LA SOLICITUD PUEDE
SER DEVUELTA O RECHAZADA. Si responde “Sí” a cualquiera de las preguntas de la Sección J, debe proporcionar
detalles completos en el Paso 2.
Indique si alguna de las personas listadas en esta solicitud ha tenido síntomas, claros y marcados, que ocasionarían que
una persona prudente y ordinaria obtenga asesoramiento o tratamiento; o si se le ha recomendado que obtenga tratamiento
o asesoramiento, si ha recibido tratamiento, o si ha sido hospitalizada o se le ha diagnosticado cualquiera de las siguientes
condiciones, que se indican en las preguntas 1 a 26, durante los últimos 10 años:
1.Migraña, ataques, epilepsia, esclerosis
múltiple, parálisis, ataques de parálisis, el
mal de Parkinson, esclerosis lateral
amiotrófica (mal de Lou Gehrig), dolores
de cabeza frecuentes o severos, o cualquier otro trastorno o condición
neurológica o del sistema nervioso.
TXIAPL0208
Sí
No
2.Mareos, debilidad, desmayos, entumecimiento/hormigueo, lesiones de la cabeza,
confusión, pérdida de la memoria, pérdida
del conocimiento, narcolepsia, mal de
Alzheimer, demencia, o cualquier otro
síntoma similar.
Continúa en la próxima página
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Sí
No
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Sección J – Historial de salud (continuación)
3.Dolores en el pecho, presión sanguínea
alta o baja, enfermedad cardiaca, ataque
cardiaco, soplo cardiaco, palpitaciones,
marcapasos, fiebre reumática, o cualquier
otro trastorno o afección del corazón.
4.Mala circulación, coágulos de sangre,
venas varicosas, trastornos sanguíneos/de
sangrado, anemia, hemofilia, o cualquier
otro trastorno o afección relacionada con
la sangre o la circulación.
5.Alergias, dificultad para respirar, asma, tos
crónica, presencia de sangre al escupir/
toser, infecciones respiratorias/pulmonares,
sinusitis, bronquitis, pulmonía, enfermedad
reactiva de las vías respiratorias, pulmonía
pneumocystis carinii (PCP), enfermedad
pulmonar crónica obstructiva (COPD),
tuberculosis, enfisema, o cualquier otro
trastorno o afección respiratoria.
6.Enfermedad, trastorno o problema de la
nariz, sangrados de la nariz, pólipos,
desviación del tabique nasal, ronquidos
excesivos, apnea del sueño o utilización de
un dispositivo de monitoreo del sueño.
7.Enfermedad, trastorno o problema de la
boca/encías, garganta/al tragar, amígdalas,
adenoides, mandíbula/al masticar o TMJ.
8.Reflujo gástrico, úlceras, hernias, problemas intestinales, diverticulitis, colitis (de
Crohn, ulcerosa, etc.), diarrea frecuente o
persistente, vómito frecuente, acidez
estomacal frecuente, dolor estomacal/
abdominal, problemas rectales, sangrado
gastrointestinal, síndrome de malabsorción, pólipos, hemorroides, o cualquier otro
trastorno o afección digestiva.
9.Ictericia, adelgazamiento o aumento de
peso inexplicable, pancreatitis, o cualquier
enfermedad, trastorno o afección de la
vesícula biliar, del bazo, del páncreas o
del hígado.
10.Infecciones de los riñones/vesícula/vías
urinarias, cálculos, incontinencia, sangre
en la orina, o cualquier otra enfermedad,
afección o trastorno de los riñones o del
sistema urinario.
11.Dolor en los huesos, articulaciones o
músculos, lesiones o trastornos de articulaciones/tendones/ligamentos/discos,
lesiones o trastornos de la espalda/espina/
cuello, ciática, fracturas, esguinces, fibromialgia, artritis, gota, síndrome del túnel
carpiano o cualquier otro trastorno
muscoloesquelético.
12.Diabetes, prediabetes, niveles altos o
bajos de azúcar en la sangre, síndrome
metabólico, niveles altos de colesterol,
niveles altos de triglicéridos, así como
problemas en la tiroides y la pituitaria,
y trastornos o afecciones adrenales,
metabólicos o endocrinos.
TXIAPL0208
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
Sí
No
No
13.Trastornos inmunológicos, lupus, esclerodermia, mononucleosis, lesión de los vasos
linfáticos, síndrome de fatiga crónica, o
artritis reumatoide.
14.Infecciones de la piel, cáncer, melanoma,
lesiones, psoriasis, queratosis, verrugas,
úlceras, marcas de nacimiento, quemaduras severas, acne, infecciones micóticas,
sarcoma de Kaposi, eczema, dermatitis,
hiperhidrosis, herpes, herpes Zoster,
cicatrices/queloides, cirugía cosmética y
de reconstrucción, o cualquier otro tipo de
afección de la piel.
15.Enfermedades transmitidas sexualmente,
tales como herpes, verrugas genitales,
clamidia, etc.
16.Solicitante(s) masculino(s)
A. Problemas de la próstata, testículos que
no han descendido, infertilidad, baja
cuenta de esperma, impotencia, disfunción sexual, trastorno o condición del
pecho incluyendo, en forma enunciativa
y no limitativa, aumento en el tamaño del
pecho, bultos, quistes o cáncer.
B. ¿Espera un hijo cualquiera de los
solicitantes masculinos listados en esta
solicitud, está por adoptar a un hijo o va
a tener un hijo a través de un embarazo
con una madre sustituta, ya sea que la
madre esté o no listada en esta
solicitud?
17.Solicitante(s) femenina(s)
A. Un trastorno o afección del pecho,
incluyendo, en forma enunciativa y no
limitativa, un bulto, un quiste, enfermedad fibroquística de los senos, un tumor,
inyecciones de silicona.
B. Dolores pélvicos, trastornos menstruales, incluyendo, en forma enunciativa y
no limitativa, períodos o ciclos menstruales irregulares, endometriosis,
fibromas uterinos, quistes ováricos,
infertilidad o abortos espontáneos.
C. Resultados anormales de exámenes
pélvicos/pruebas de Papanicolaou, o
HPV.
D. ¿Está embarazada cualquiera de las
solicitantes femeninas listadas en esta
solicitud, está por adoptar a un hijo o va
a tener un hijo a través de un embarazo
con una madre sustituta?
18.Enfermedad o problema con los ojos o la
vista, glaucoma, cataratas, desprendimiento de retina, visión borrosa o estrabismo.
19.Enfermedad o problema de las orejas o
del oído.
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No
Sí
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No
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Sí
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MIDFR5093USP (11/08)
UniCare Life & Health Insurance Company
Solicitud de inscripción individual para Texas
Sección J – Historial de salud (continuación)
20.Depresión, ansiedad, trastorno alimenticio,
trastorno bipolar, desequilibrio químico,
ADD o ADHD, trastorno espectroautista,
incluyendo el trastorno de Asperger,
esquizofrenia, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de pánico, insomnio, se ha
recibido asesoramiento/terapia, o cualquier
otro problema conductual o de salud
mental.
21.Afección o trastorno congénito, por
ejemplo, la enfermedad cardiaca congénita,
labios/paladares leporinos, otros defectos
de nacimiento o retrasos en el desarrollo.
22.¿Ha tenido cualquier enfermedad, lesión
física, síntomas persistentes o nuevos, o
problemas de salud que no se mencionan
en otras secciones de esta solicitud, ya
sea que hayan sido evaluados o no por
un profesional de la salud?
23.¿Ha visitado a un médico, psiquiatra,
quiropráctico, asistente de médico,
enfermero, terapeuta físico u otro profesional de la salud para cualquier servicio, que
no sea cuidado preventivo, que no se haya
divulgado en otras secciones de esta
solicitud?
24.¿Ha sido hospitalizado o recibido tratamiento en una clínica de cuidado urgente o
sala de urgencias para cualquier afección
excepto un embarazo?
25.¿Ha tenido un Bypass gástrico o una
cirugía de banda laparoscópica?
26.¿Ha recibido resultados anormales
después de un examen físico, pruebas
de laboratorio, radiografía, EKG, MRI,
termografía computarizada, o se le ha
recomendado que se someta a más
pruebas, cirugía, tratamiento u otros
servicios de asesoramiento o evaluación
con otro profesional de cuidado de la
salud?
TXIAPL0208
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Con respecto a las preguntas 27–32, indique si alguna
de la personas listadas en esta solicitud:
27.Ha tenido alguna vez cáncer, tumores/
quistes o leucemia.
28.Ha necesitado o ha recibido un transplante de órganos o de la médula ósea.
29.Se le ha diagnosticado hepatitis (A, B, C,
D, E o de otros tipos).
30.Se le ha diagnosticado SIDA (Síndrome
de Inmunodeficiencia Adquirida) o ARC
(Complejo relacionado con el SIDA),
o ha recibido tratamiento para estas
enfermedades proporcionado por un
médico o un profesional del cuidado de
la salud, o los resultados de pruebas han
indicado que es VIH positivo (Virus de
Inmunodeficiencia Humana).
31.Alguna de las personas listadas en esta
solicitud tiene implantes de los senos,
ojos/miembros prostéticos, implantes
cocleares, audífonos, marcapasos,
desfibriladores, válvulas reemplazadas,
derivaciones, endoprótesis, bombas
implantables, articulaciones reemplazadas,
implantes para fijación interna (clavos,
placas, varillas, etc.), neuroestimuladores,
o cualquier otra prótesis o implante (que
no sea dental).
32.Se le ha diagnosticado polio
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Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
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UniCare Life & Health Insurance Company
Solicitud de inscripción individual para Texas
Sección J – Historial de salud (continuación)
Otras preguntas sobre la salud:
33.¿Ha fumado o consumido productos
de tabaco, alguna vez, alguno de los
solicitantes, por ejemplo, cigarrillos,
puros, pipas, tabaco en polvo o tabaco
de mascar?
Sí
No
Si se han fumado cigarrillos, marque la
casilla que corresponda, en base a la
cantidad de cigarrillos fumados por día.
Si hay varios solicitantes que fuman
cigarrillos, responda en base al solicitante
que fuma la mayor cantidad de cigarrillos
por día.
34.¿Han dejado de consumir productos de
tabaco, de todo tipo, todos los solicitantes?
1-10
11-20
21-39
40-49
5
0 o más
Si la respuesta es sí, ¿cuántos meses han
transcurrido desde la última vez que se
consumió tabaco? Si varios solicitantes
consumían tabaco, y han dejado de
hacerlo, responda en base al solicitante
que dejó de consumir tabaco más
recientemente.
35.¿Ha consumido alguno de los solicitantes
sustancias ilegales o fármacos controlados tales como la marihuana, cocaína,
anfetaminas, durante los últimos 10 años,
o se le ha diagnosticado farmacodependencia o alcoholismo?
36.¿Ha consumido alguno de los solicitantes,
alguna vez, alguna sustancia ilegal
o controlada, administrada por vía
intravenosa?
37.¿Ha consumido alguno de los solicitantes
bebidas alcohólicas durante los últimos
seis meses?
0-6
6-12
12-24
M
ás de 24
Si la respuesta es Sí, seleccione la casilla
correspondiente en base a su promedio
de consumo de alcohol semanal, durante
los últimos 6 meses. Una bebida equivale
a 12 onz. de cerveza, 6 onz. de vino o
1 onz. de licor. Si varios solicitantes
consumen bebidas alcohólicas, responda
en base al solicitante que consuma más
bebidas alcohólicas por semana.
TXIAPL0208
Sí
Sí
No
Sí
No
No
Sí
No
Sí
No
Sí
38.¿Se le ha recomendado al solicitante
que reduzca su consumo de alcohol, ha
estado en tratamiento para alcoholismo
o ha participado en reuniones del grupo
Alcohólicos Anónimos durante los últimos
10 años?
39.¿Se le ha recetado a cualquiera de los
solicitantes, o ha consumido cualquier
medicamento, durante los últimos 12 meses, con excepción de medicamentos
para el control de la natalidad o antibióticos a corto plazo (10 días o menos)?
No
0-3
4-7
8-14
15-20
21-26
27 o más
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Sección J – Historial de salud (continuación)
Medicamentos recetados
Haga una lista de todos los medicamentos recetados o tomados durante los últimos 12 meses por alguno de los miembros
de la familia listados en esta solicitud (si no se indica en el Paso 2)
Miembro de
la familia
Medicamento/dosis/
frecuencia
(por ejemplo,
Lopressor/100mg/
diariamente)
Enfermedad
Fecha de la
para la cual se
receta
ha recetado el
(MM/DD/AA)
medicamento
Fecha de
conclusión
(MM/DD/AA)
Nombre, No. telefónico
del médico u hospital
Nombre: Teléfono: Nombre: Teléfono: Nombre: Teléfono: Nombre: Teléfono: Nombre: Teléfono: Nombre: Teléfono: Nombre: Teléfono: Nombre: Teléfono: Nombre: Teléfono: TXIAPL0208
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Sección J – Historial de salud (continuación)
PASO 2: Si respondió “SÍ” a alguna de las preguntas sobre el historial de salud, proporcione detalles completos
(vea el ejemplo siguiente)
Número
de la
pregunta
a la
que se
respondió “SÍ”
Ejemplo
#17
TXIAPL0208
Nombre y
dosis del
medicamento y
fechas de uso
¿Se ha
efectuaDescripción
Nombre y
Diagnóstico
do una
de la ciruNombre
teléfono
y
cirugía? gía/procedidel
del médico
tratamiento
mientos y
paciente (con código
CoConCoConespecífico
fecha(s)
de área)
mienzo clusión mienzo clusión Sí No
mm/aa
Mary
Dr. John Doe
555-555-1000
Amigdalitis
mm/aa
Amoxicilina
250 mg. 4x día
08/02
09/02
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Duración de
la afección
mm/aa
mm/aa
08/02
09/02
X
Amigdalectomía
09/02
Estado
actual
Bueno
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Solicitud de inscripción individual para Texas
Sección K – Términos, condiciones y autorizaciones importantes (TÉRMINOS)
Yo, el suscrito, entiendo que, bajo el plan UniCare que estoy
solicitando, puedo tener derecho a menos beneficios si acudo
a un hospital, médico u otros proveedores que no participen,
que si recibo los servicios de un hospital, médico u otros
proveedores contratados independientemente por UniCare,
que participen.
Todos los solicitantes que tengan 18 años o más deben leer,
aceptar, y firmar personalmente los siguientes términos y
condiciones. Si un solicitante no lee inglés, el traductor debe
firmar y presentar la Declaración de responsabilidad, Sección
N, para traducir esta solicitud completamente.
Fecha de vigencia
Si actualmente usted tiene cobertura de salud, le
recomendamos con insistencia que conserve su cobertura
actual y que nos permita asignar su fecha de vigencia
DESPUÉS DE LA APROBACIÓN. Sin embargo, si desea
solicitar una fecha de vigencia específica, le recomendamos
con insistencia que deje un margen de 60 a 75 días para
la suscripción. Esto nos ayudará a asegurarnos de que su
solicitud se procese antes de que anule su seguro actual
y evitará que sea necesario que usted pague dos pólizas.
Por favor, tenga en cuenta que si anula su otra cobertura
antes de la aprobación de una póliza UniCare, podría
quedarse sin cobertura si la solicitud de UniCare se rechaza.
NOTA: Si va a agregar a un nuevo dependiente a una póliza
existente, la fecha de vigencia siempre será el primer día del
mes posterior a la aprobación.
La fecha de vigencia debe ser DESPUÉS de la fecha de
firma, pero no después de más de 75 días, a partir de la fecha
de firma de esta solicitud.
LA SOLICITUD DE UNA FECHA DE VIGENCIA NO
GARANTIZA QUE LA SUSCRIPCIÓN SE LLEVARÁ A
CABO ANTES DE LA FECHA SOLICITADA. COMPRENDO
QUE SI SELECCIONO UNA FECHA DE VIGENCIA, SÓLO
UNICARE PODRÁ CAMBIAR DICHA FECHA.
X
Iniciales del solicitante
que la(s) persona(s) que tenga(n) el nivel más alto esté(n) en
una solicitud y el resto de los solicitantes se procesen por
separado.
Esta división puede causar que haya diferentes fechas de
vigencia, diferentes facturas y, en el caso de las solicitudes
familiares, diferencias en las primas. Además, si se emite más
de una póliza, será necesario cumplir con deducibles
familiares anuales y máximos de desembolso individuales.
Con respecto a los planes compatibles con HSA (cuentas de
ahorro de salud), la emisión de varias pólizas puede ocasionar
que el máximo de contribución de las cuentas de ahorro de
salud sea más bajo. Por favor, póngase en contacto con su
asesor fiscal, si planea abrir una cuenta de ahorro de salud
para utilizarla en conjunto con el plan compatible con HSA, que
está solicitando bajo la Opción de solicitud familiar dividida.
Si, después de considerar y hablar detenidamente sobre
estas opciones con su agente, desea aprovechar esta oferta,
por favor escriba sus iniciales a continuación.
He leído la información anterior y entiendo que, al plasmar mis
iniciales a continuación acepto que, si a una o a más de las
personas listadas en mi solicitud se les asigna un nivel de tasa
más alto, mi solicitud será dividida y, si es aprobada, se emitirá
más de una póliza. He hablado sobre esta opción con mi
agente, y entiendo que esto afectará la cantidad de mi prima,
mi deducible anual y mi máximo de desembolso anual.
Además, entiendo que mi familia y yo podemos recibir
facturas por separado y diferentes fechas de vigencia.
X
Iniciales del solicitante
Acuerdo (todos los solicitantes)
Yo, el suscrito, acepto lo siguiente:
1.Entiendo que esto es obligatorio y prometo informarle
a UniCare, por escrito y de inmediato, si yo (el
solicitante), o cualquier otra persona listada en esta
solicitud, recibimos tratamiento médico,
asesoramiento, cuidado o una diagnosis que no estén
relacionados con el cuidado preventivo, después de la
fecha en que se firme esta solicitud, pero antes de la
fecha de vigencia de la cobertura. UniCare tiene
derecho a revisar mi solicitud, utilizando la nueva
información, para determinar si se aprobará la solicitud
de cobertura y, si ésta es aprobada, para determinar las
fecha adecuadas para el pago de las primas.
Fecha
Fecha de cobro
Las primas de UniCare deben pagarse el primer día de cada
mes. A los asegurados que tengan una fecha de vigencia que
no sea el primer día de cada mes se les prorratearán sus
saldos, de manera que en el futuro sus fechas límite sean el
primer día del mes.
Opción de solicitud familiar dividida
UniCare ofrece diferentes niveles de primas. A los solicitantes
que tienen ciertas afecciones médicas se les puede ofrecer
cobertura a una tasa o a un nivel más alto.
Su nivel de tasa se determina durante el proceso de
suscripción. Aunque cada familiar que se incluye en la
solicitud se suscribe individualmente, el nivel de tasa se aplica
a la póliza de toda la familia.
Sin embargo, si usted lo desea, puede elegir que se “divida”
la solicitud. Si elige esta opción, una vez que se haya
determinado que a uno o a varios solicitantes se les asignará
un nivel de tasa más alto, la solicitud se dividirá, de manera
TXIAPL0208
Fecha
2.Entiendo y acepto que debo pagar una cuota de solicitud,
no reembolsable, de $25, individual, así como la cantidad
de la prima requerida para esta solicitud. El pago de la
prima es un depósito que se devolverá si mi solicitud es
rechazada, o se aplicará a los cargos de prima si mi
solicitud es aceptada.
3.Si mi solicitud de cobertura UniCare es aceptada, tal
como se presente, la fecha de cobertura será la solicitada,
pero acepto que no tendré cobertura bajo esta solicitud
hasta que UniCare me informe por escrito que mi solicitud
ha sido aceptada.
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MIDFR5093USP (11/08)
UniCare Life & Health Insurance Company
Solicitud de inscripción individual para Texas
Sección K – Términos, condiciones y autorizaciones importantes (TÉRMINOS) (continuación)
4.Entiendo que UniCare tiene derecho a rechazar mi
solicitud y, si la rechaza, se me informará por escrito y el
pago de la prima no se procesará.
5. H IJOS MENORES DE EDAD: Declaro que he realizado
las averiguaciones necesarias para confirmar la veracidad
y precisión de todas las declaraciones hechas en esta
solicitud, con respecto a mis hijos menores de edad.
6.ACERCA DE DEPENDIENTES QUE TENGAN 18 AÑOS Y
MAYORES: Declaro que (1) mis dependientes de 18 años
y mayores han leído esta solicitud y han proporcionado la
información, completa y precisa, necesaria para llenar esta
solicitud, (2) he hablado con ellos acerca de todas las
disposiciones de esta solicitud, especialmente la Sección J,
y (3) acepto que toda la información que contiene esta
solicitud acerca de ellos es completa y exacta.
7.Entiendo y acepto que si UniCare rechaza mi solicitud, no
se pagará ningún beneficio, bajo ninguna circunstancia,
para ninguna de las personas listadas en esta solicitud. El
hecho de que UniCare reciba dinero, deposite mi cheque
o realice cargos a mi tarjeta de crédito no constituye la
aprobación de mi solicitud ni la emisión de cobertura por
parte de UniCare.
8.Si soy aceptado, esta solicitud se convertirá en parte del
acuerdo entre UniCare y yo.
9.Certifico que mi empleador no contribuirá, directa o
indirectamente, al pago de ninguna de las primas de esta
póliza, incluso si éste se realiza por medio de un arreglo
de reembolso de salud (HRA) o del plan 125 del Código
de Rentas Internas (plan médico de “cafetería”).
10.Puede ser necesario que UniCare le solicite a mi proveedor
información médica adicional, y eso puede retrasar el
procesamiento de esta solicitud. Si el proveedor de
cuidado de la salud cobra una cuota por proporcionar
esta información, UniCare determinará el pago y yo seré
responsable de cualquier diferencia.
11.El agente de ventas no está autorizado para prometerme
cobertura ni para modificar las políticas de suscripción de
UniCare, ni los términos de cualquier tipo de cobertura
UniCare.
12. He leído y llenado personalmente esta solicitud. No se ha
omitido ninguna información acerca de la salud, anterior o
actual, de cualquiera de los individuos listados en esta
solicitud. Entiendo que ninguna de las personas listadas
será elegible para recibir beneficios si cualquier dato
proporcionado por medio de este formulario es falso, está
incompleto o se ha omitido. UniCare puede anular toda la
cobertura de todas las personas listadas en la solicitud, a
partir de la fecha de vigencia original del acuerdo, por
dicho tipo de falsificación u omisión material. Cualquier
fraude o falsificación en la solicitud puede causar la
anulación de la póliza y, si es aplicable, la posible
descalificación de la HSA, así como consecuencias
fiscales desfavorables. Si el miembro de la familia es
menor de edad, acepto toda responsabilidad legal y
financiera por la cobertura y la información proporcionada
en esta solicitud.
13. Mi agente UniCare puede recibir copias de cualquier
correspondencia acerca de mi historial médico cuando se
requiera correspondencia.
Algunos de los planes ofrecidos no incluyen todos los
beneficios de salud requeridos por el estado. Los planes
PPO Consumer Choice no proporcionan todos los beneficios
de salud requeridos por el estado. Los beneficios requeridos
por el estado que no se incluyen son: 1) trastornos mentales
o nerviosos incluyendo los relacionados con enfermedades
orgánicas; 2) utilización de medicamentos con fines no
especificados en la etiqueta; 3) medicamentos y dispositivos
anticonceptivos recetados y servicios relacionados; 4)
servicios de telemedicina y telesalud; 5) lesiones cerebrales
adquiridas. Además, las diferencias de coseguro entre los
proveedores participantes y los que no participan pueden ser
superiores al 30%. La compra de este plan puede limitar sus
opciones de cobertura futuras, si cambia el estado de su
salud y los beneficios necesarios no están disponibles bajo
este plan. No se cubren los embarazos bajo ninguno de los
planes PPO individuales o familiares de UniCare Life & Health
Insurance Company (UniCare).
Cualquier persona que, con la intención de defraudar o a
sabiendas de que está permitiendo que se cometa un fraude
contra un asegurador, presente una solicitud o una
reclamación que contenga declaraciones falsas o engañosas,
puede ser culpable de fraude.
Firma del solicitante*
Fecha
FIRME AQUÍ
X
Fecha
Firma del cónyuge (si desea que se cubra)
X
Firma del dependiente de 18 años o mayor (si desea que se cubra)
Fecha
X
Firma del dependiente de 18 años o mayor (si desea que se cubra)
Fecha
X
* (o firma del padre custodio o tutor, si el solicitante es menor de 18 años)
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UniCare Life & Health Insurance Company
Solicitud de inscripción individual para Texas
Sección L – Certificación del agente
Debe ser llenada por su agente asignado por UniCare
¿Tiene conocimiento de alguna información no divulgada en este formulario relacionada con la salud, los hábitos o la reputación
de cualquiera de las personas listadas en la solicitud, que pudiera tener relevancia con respecto a los riesgos? Sí
No
¿Vio usted al solicitante (y a su cónyuge, si también es solicitante) en el momento en el que se ejecutó esta solicitud?
Sí
No
Si la respuesta es No, favor de explicar: ¿Tiene el solicitante que desea obtener cobertura alguna póliza de seguro de vida o contrato de anualidad?
Sí
No
Al firmar abajo, confirmo que esta solicitud fue llenada por el solicitante, a menos que se haya llenado la Declaración de
responsabilidad (Sección N).
Firma del agente
Fecha
X
Nombre del agente (escribir con letra de imprenta)
Dirección de correo electrónico del agente
No. de agente
No. de fax del agente
TXIAPL0208
No. de agencia
No. telefónico del agente
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Solicitud de inscripción individual para Texas
Sección M – Autorización para el uso de información de salud protegida
Doy mi autorización para que cualquier plan de salud, doctor, profesional del cuidado de la salud, hospital, clínica, laboratorio, farmacia
o administrador de beneficios de farmacia, centro médico, agencia de información médica, u otro proveedor de cuidado de la salud
(“Mis proveedores”) le divulguen a UniCare, incluyendo a UniCare y a su agente designado, información médica y sobre seguros,
así como cualquier otra información de salud protegida relacionada con servicios y suministros para la salud que se me hayan
proporcionado, así como los que se hayan proporcionado a otras personas cubiertas, o a personas que vayan a ser cubiertas. Esto
incluye información sobre el diagnóstico o el tratamiento de infecciones del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), así como
enfermedades transmitidas sexualmente. Esto también incluye información acerca del diagnóstico y el tratamiento de las
enfermedades mentales, y el consumo de alcohol, estupefacientes y tabaco, pero excluye la psicoterapia.
Al firmar abajo, acepto que cualquier acuerdo realizado para restringir la información de salud protegida no se aplica a esta
autorización e indico a cualquier médico, profesional del cuidado de la salud, hospital, clínica, centro médico, agencia de información
médica, u otro proveedor de cuidado de la salud que divulguen todos los expedientes médicos, e información relacionada con la
salud, sin restricción alguna.
Esta información de salud protegida debe divulgarse bajo esta Autorización, para que UniCare o sus afiliadas puedan: 1) asegurar
mi solicitud para obtener cobertura, efectuar determinaciones de elegibilidad, evaluación de riesgos, emisión de pólizas e inscripción;
2) volver a obtener cobertura de seguro; 3) administrar reclamaciones, así como hacer determinaciones de responsabilidad de
cobertura y proporcionar beneficios; 4) administrar cobertura; y 5) realizar otras actividades permitidas legalmente relacionadas con
cualquier cobertura que yo tenga o que haya solicitado de UniCare.
Esta autorización permanecerá vigente durante un período máximo de dos (2) años a partir de la fecha de la firma siguiente, y una copia
de esta autorización es tan válida como el original. Entiendo que tengo el derecho a revocar esta autorización por escrito, en cualquier
momento, proporcionando un aviso por escrito a la entidad que se identifica arriba. Entiendo que la revocación no tendrá efecto, en la
medida que cualquiera de Mis proveedores ya haya utilizado esta Autorización para divulgar información sobre mí o sobre cualquiera
de mis dependientes, que también estén solicitando cobertura, o en la medida que UniCare tenga el derecho legal de disputar una
reclamación bajo una póliza de seguro o a disputar la misma póliza. Entiendo que cualquier información que se divulgue según esta
autorización deja de estar cubierta por las reglas federales de privacidad y confidencialidad de la información sobre la salud, pero ésta
no será divulgada nuevamente por UniCare, excepto si yo lo autorizo o si la ley lo requiere.
Entiendo que Mis proveedores no pueden rehusarse a proporcionar tratamiento o a pagar servicios de cuidado de la salud si yo me
rehúso a firmar esta autorización. También entiendo que si me rehúso a firmar esta autorización de liberación de todos mis expedientes
médicos, es posible que UniCare no pueda procesar mi solicitud o, si se ha proporcionado cobertura, es posible que UniCare no pueda
realizar ningún pago de beneficios. Entiendo que cualquier representante autorizado o agente designado de UniCare, o yo, podemos
recibir una copia de esta autorización, en cualquier momento.
Entiendo y acepto todos los Términos, condiciones y autorizaciones importantes (TÉRMINOS) (Sección K). Entiendo que la cobertura
está sujeta a las estipulaciones del Recibo condicional. He leído y entiendo la declaración de divulgación anterior. He leído y entiendo
esta Solicitud completamente. He recibido una descripción de planes por escrito.
Nombre del solicitante escrito en letra de imprenta Firma del solicitante o su representante legal
Fecha de firma
FIRME AQUÍ
X
Nombre del cónyuge escrito en letra de imprenta
Firma del cónyuge o su representante legal
Fecha de firma
Firma del dependiente de 18 años o mayor o de su
representante legal
Fecha de firma
Firma del dependiente de 18 años o mayor o de su
representante legal
Fecha de firma
X
Nombre de dependiente de 18 años o mayor
escrito en letra de imprenta
X
Nombre de dependiente de 18 años o mayor
escrito en letra de imprenta
X
Si un representante legal firma en nombre del solicitante o su cónyuge, debe adjuntarse a esta solicitud una copia de la
autorización del representante legal.
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Solicitud de inscripción individual para Texas
Sección N – Declaración de responsabilidad Debe llenarse cuando el solicitante no puede llenar la solicitud.
Yo, en nombre del solicitante identificado abajo:
Porque el solicitante no lee inglés
, he leído y llenado personalmente esta Solicitud de inscripción individual
Porque el solicitante no habla inglés
Porque el solicitante no escribe inglés
Porque el solicitante es un(a) niño(a)
Por otra razón (explique): He traducido el contenido de este formulario y, según mi entender, he obtenido y he hecho una lista de todos los datos
personales y del historial médico solicitados, divulgados por: También traduje y expliqué completamente los “Términos, condiciones y autorizaciones importantes (TÉRMINOS) (Sección K)”.
Firma del traductor
Fecha del día de hoy (se requiere)
X
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Solicitud de inscripción individual para Texas
Recibo condicional – Debe ser llenado por el agente y debe entregarse al solicitante
Recibido de
$
como cuota de solicitud no reembolsable pagaderos a UniCare.
$
como prima, pagaderos a UniCare.
Sujeto a lo siguiente:
BAJO NINGUNA CIRCUNSTANCIA TENDRÁ RESPONSABILIDAD ALGUNA UNICARE CON EL SOLICITANTE, SI
LA SOLICITUD NO SE APRUEBA Y TAMPOCO EXISTIRÁ COBERTURA ALGUNA, NI TENDRÁ DERECHO EL
SOLICITANTE A BENEFICIO ALGUNO, A MENOS QUE Y HASTA QUE ESTA SOLICITUD SEA APROBADA POR UNICARE. SI USTED NO CALIFICA PARA RECIBIR COBERTURA, SU PAGO INICIAL DE PRIMA NO SE PROCESARÁ.
día de , 20
Firmado el El agente acusa recibo del dinero y reconoce la entrega del Recibo condicional.
Firma del agente
.
Número de identificación del agente
X
TXIAPLCR0305
Aviso de prácticas de información
Si usted solicita o está cubierto por un plan de cuidado de la salud UniCare, UniCare puede reunir información personal
acerca de usted, para evaluar su solicitud o para administrar los beneficios. Normalmente, esta información se limita a la
condición de su salud. UniCare también puede proporcionar información a un proveedor de cuidado de la salud para verificar
los beneficios. Si usted lo solicita, UniCare le informará en detalle la índole de la información personal que puede reunirse, las
circunstancias en las que ésta puede divulgarse sin autorización, y su derecho a obtener acceso y corregir esa información, si
usted considera que es incorrecta. UniCare puede decidir si le proporciona la información sobre sus expedientes médicos
directamente a usted o a un profesional médico designado por usted.
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UniCare Life & Health Insurance Company
Solicitud de inscripción individual para Texas
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