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Form # NGPG 01495 (08/26/2015)
Expedientes médicos de NGPG: 770-219-0326 (teléfono)/770-219-1073 (fax)/ correo electrónico: [email protected]
Northeast Georgia Physicians Group
Solicitud de expediente médico
Nombre
COMPLETO del paciente
Fecha de
nacimiento del paciente
Nombre del solicitante
(Escriba “n/a” si el paciente
es el solicitante)
Relación con el paciente
(Escriba “n/a” si el
paciente es el solicitante)
Por este medio autorizo al proveedor o grupo indicado a continuación:
Nombre del proveedor/
grupo
Teléfono:
Dirección, ciudad
estado, código postal:
Fax:
para divulgar información de salud protegida del expediente médico del paciente indicado arriba, tal como se indica aquí
(solamente marque UNA casilla):
Expediente médico
completo:
esto incluye permiso específico para divulgar TODOS LOS REGISTROS y otra información con respecto a:
notas psicológicas, notas sobre drogadicción o alcoholismo, información relacionada con el SIDA y otras
enfermedades de transmisión sexual (STD) relacionadas, todos los informes de laboratorio y radiografías,
informes de consultas, informes quirúrgicos y otros informes de tratamiento como paciente ambulatorio.
Solo información
específica/por un
tiempo específico:
Esta información será divulgada a:
Nombre del paciente/
proveedor/grupo:
Dirección, ciudad
estado, código postal:
Teléfono:
Fax:
(solamente marque UNA casilla)
El propósito de esta divulgación es:
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Continuación de atención médica
Finalidad legal
Seguro
Personal
Transferencia con otro médico
Entiendo que la información divulgada conforme a esta autorización podría estar sujeta a una nueva divulgación por parte del receptor de la información
y podría ya no estar protegida por las regulaciones federales de privacidad.
Entiendo que esta autorización es específica a la información solicitada arriba.
Entiendo que tengo derecho a obtener una copia de esta autorización por medio de una solicitud por escrito a NGPG y a obtener una copia de cada
proveedor de atención médica, centro de atención médica o plan de salud al que se presente la autorización.
Entiendo que esta autorización vencerá automáticamente en un plazo de 90 días a partir de la fecha indicada arriba. Entiendo que puedo revocar esta
autorización por escrito en cualquier momento antes de dicha fecha; sin embargo, mi revocación no tendrá vigencia hasta que se reciba y no se aplica
a la información que ya se haya entregado antes de que la revocación entrara en vigencia.
Ninguno de los beneficios de atención de la salud depende de si firmo o no la autorización.
Un original, así como una fotocopia de esta autorización autoriza la divulgación de la información que he autorizado que se divulgue. Entiendo que la
información se puede divulgar por correo o por fax.
Entiendo que podría haber un cobro por las copias y si lo solicito puedo obtener una lista de precios.
He leído y entiendo esta autorización y he firmado de forma voluntaria dicha autorización.
Me gustaría recibir mi expediente médico:
impreso
electrónicamente
Si lo quiere electrónicamente,
proporcione el correo electrónico:
*
Firma
Nombre en letra de molde
*
La persona que firma es:
El paciente
El representante autorizado
Fecha:
*******ASEGÚRESE DE LLENAR TODAS LAS ÁREAS SOMBREADAS YA QUE NO
PODEMOS PROCESAR FORMULARIOS INCOMPLETOS*******